журнал «Дитячий лікар»
издательский дома «Здоровье Украины»
реклама на сайте
издательский дома «Здоровье Украины»

 

на главную | свежий номер | дайджесты | архив номеров | контакт
Рассылка: 
 
 подписаться отказаться
     

статья размещена в номере 5 за октябрь 2011 года, на стр. 78-85

Серцево-легенева реанімація та невідкладна допомога при серцево-судинних захворюваннях новонароджених
Рекомендації Американської кардіологічної асоціації1 (листопад 2010 р.)

Untitled

Рекомендації є інтерпретацією даних, представлених у науково-практичному керівництві «Міжнародний консенсус із серцево-легеневої реанімації і невідкладної допомоги при серцево-судинних захворюваннях із рекомендаціями з лікування» 2010 року. Вони здебільшого стосуються новонароджених у період переходу від внутрішньоматкового до позаутробного життя, але застосовуються і для немовлят після завершення перинатального періоду, які потребують реанімації протягом перших кількох тижнів або місяців після народження. Ці рекомендації слід узяти до уваги лікарям, які здійснюють реанімацію новонароджених при пологах або в будь-який момент під час початкової госпіталізації. В цих рекомендаціях термін немовля (newborn, neonate) означає будь-яку дитину під час первинної госпіталізації; термін новонароджений (newly born) – дитину безпосередньо під час пологів.

Близько 10% новонароджених потребують певної допомоги, щоб почати дихати при народженні, менше ніж 1% – значних реанімаційних заходів. Хоча переважній більшості новонароджених не потрібні втручання під час переходу від внутрішньоматкового до позаутробного життя, велика кількість пологів зумовлює потребу в певних реанімаційних заходах.

Чи потребує новонароджений реанімації, можна визначити шляхом швидкої оцінки відповідей на три питання:

  • Який термін вагітності?
  • Дитина плаче чи дихає?
  • Чи хороший м’язовий тонус?

Якщо відповідь на всі три питання «так», дитині не потрібна реанімація і її не слід забирати від матері, а треба обтерти, розмістити «шкіра до шкіри» з матір’ю та покрити сухим простирадлом для підтримки температури. Слід постійно спостерігати за її диханням, активністю й кольором шкіри.

Якщо відповідь на будь-яке з цих питань «ні», слід ужити заходів у такій послідовності:

А. Початкові кроки зі стабілізації (забезпечити тепло, прочистити дихальні шляхи за необхідності, обтерти, стимулювати).

Б. Вентиляція.

В. Масаж серця.

Г. Уведення адреналіну та/або збільшення об’єму крові.

Приблизно 60 секунд («золота хвилина») відведено для завершення початкових кроків, повторної оцінки та, у разі потреби, початку вентиляції легень (рисунок). Рішення щодо переходу до подальших (після початкових кроків) дій визначається результатами одночасної оцінки двох життєво важливих параметрів: дихання (апное, термінальне дихання, задишка або нормальне дихання) і частоти серцевих скорочень (ЧСС) (більше або менше 100 ударів на хвилину). ЧСС слід оцінювати періодичним вислуховуванням прекордіальної пульсації. Коли пульс можна виявити, пальпація пупкової артерії допомагає швидше й точніше оцінити його, ніж в інших місцях.

Використання пульсоксиметра (медичного контрольно-діагностичного приладу для неінвазивного вимірювання рівня сатурації киснем капілярної крові) може забезпечити постійну оцінку пульсу без переривання інших заходів реанімації, але його застосування потребує від 1 до 2 хвилин і він не може функціонувати за умов дуже малого серцевого викиду й перфузії. Після початку вентиляції з позитивним тиском (ВПТ) або введення додаткового кисню слід оцінювати стан за трьома життєво важливими параметрами одночасно: ЧСС, диханням та станом оксигенації. Останній оптимально визначається при застосуванні пульсоксиметра, як описано в розділі «Оцінка потреби в кисні та введення кисню». Найбільш чутливим показником успішної відповіді на кожний крок є збільшення ЧСС.

Прогнозування потреби в реанімації

Передбачення, адекватна підготовка, точна оцінка та швидкий початок підтримки мають вирішальне значення для успішної реанімації новонароджених. Під час пологів повинна бути присутня принаймні одна особа, основним обов’язком якої є піклування про новонародженого. Ця особа має бути готова розпочати реанімацію, включаючи застосування ВПТ і непрямого масажу серця. Ця ж або інша особа, яка може оперативно прибути, повинна мати навички, необхідні для виконання повної реанімації, зокрема інтубації трахеї та введення препаратів. У кількох дослідженнях було показано, що ризик виникнення потреби інтубації трахеї в дитини під час кесаревого розтину під місцевою анестезією з терміном вагітності 37-39 тижнів і без виявлених антенатально чинників не є більшим, ніж при вагінальних пологах у строк за аналогічних умов.

При ретельному розгляді факторів ризику більшість новонароджених, яким знадобиться реанімація, можуть бути визначені ще до народження. Якщо очікується можлива необхідність реанімації, слід залучити додаткові кваліфіковані кадри й підготувати необхідне обладнання. Якщо очікуються передчасні пологи (< 37 тижнів вагітності), потрібна спеціальна підготовка. Недоношені діти мають незрілі легені, проведення вентиляції яких може бути більш складним, а уразливість до травм при ВПТ більшою. Недоношені діти також мають незрілі кровоносні судини мозку, схильні до крововиливів; тонку шкіру й велику площу поверхні, що сприяє швидкій утраті тепла; підвищену сприйнятливість до інфекцій, а також підвищений ризик розвитку гіповолемічного шоку, пов’язаний із малим об’ємом крові.

Перші кроки

Першими кроками реанімації є забезпечення зігрівання завдяки поміщенню дитини під джерело теплового випромінювання; надання голові позиції «нюхання» для відкриття дихальних шляхів; звільнення дихальних шляхів за необхідності за допомогою аспіратора або аспіраційного катетера; обтирання дитини та стимулювання дихання. Деякі аспекти цих початкових кроків були розглянуті в нещодавніх дослідженнях, результати яких підсумовано нижче.

Контроль температури

У недоношених дітей із дуже низькою масою тіла при народженні (< 1500 г), ймовірно, розвинеться гіпотермія, незважаючи на використання традиційних методів для зменшення втрати тепла. Тому для них рекомендується застосування додаткових методів зігрівання (наприклад, завчасне прогрівання повітря в пологовому залі до 26 °С, покривання дитини термостійкою пластиковою плівкою (призначеною для продуктів харчування чи медичного застосування) (клас рекомендації I, рівень доказовості А), розміщення дитини на екзотермічному матраці (Ib, В) і під джерелом теплового випромінювання (IIb, С). Слід ретельно стежити за температурою тіла дитини, оскільки є невеликий (але описаний) ризик гіпертермії при використанні комбінації цих методів (IIb, B). Використовуються і рекомендуються також інші методи для підтримки температури під час стабілізації дитини в пологовому залі (наприклад, завчасне прогрівання білизни, обтирання і сповивання, розміщення дитини «шкіра до шкіри» з матір’ю і вкривання обох ковдрою), але вони не були спеціально вивчені (IIb, C). Усі реанімаційні процедури, зокрема інтубацію трахеї, масаж серця і внутрішньовенне (в/в) крапельне введення препаратів, можна виконувати одночасно із заходами з контролю температури (IIb, С).

Відомо, що в дітей, народжених матерями з гарячкою, частіше розвивається перинатальне пригнічення дихання, неонатальні судоми та церебральний параліч, а ризик смертності в них підвищений. Дослідження на тваринах свідчать, що гіпертермія під час або після ішемії пов’язана з прогресуванням мозкової травми. Зниження температури зменшує ураження нейронів, тож слід уникати гіпертермії (у тому числі ятрогенної) і прагнути досягти нормотермії (IIb, С).

Очищення дихальних шляхів

Коли амніотична рідина прозора

Доведено, що відсмоктування вмісту носоглотки може призвести до брадикардії під час реанімації, а відсмоктування вмісту трахеї в інтубованих дітей на штучній вентиляції легень у відділенні неонатальної інтенсивної терапії може бути пов’язане з погіршенням легеневої піддатливості та насиченості киснем, а також зі зниженням швидкості мозкового кровотоку, якщо ці процедури виконуються в плановому порядку (тобто за відсутності очевидних носових/ротових виділень). Однак доведено також, що відсмоктування за наявності виділень може зменшити опір диханню. Тому рекомендовано, щоб проведення відсмоктування (зокрема за допомогою аспіратора) відразу ж після народження було зарезервоване для немовлят, які мають очевидні перешкоди для спонтанного дихання або потребують ВПТ (IIb, С).

Коли в амніотичній рідині присутній меконій

Аспірація меконію до пологів, під час пологів або під час реанімації може викликати тяжкий синдром аспірації меконію (САМ). У минулому були рекомендовані різноманітні методи для зниження частоти САМ. Проведення відсмоктування вмісту ротоглотки до народження плечей вважалося плановим, поки в рандомізованому контрольованому дослідженні не було продемонстровано його неефективність. Елективна та рутинна інтубація трахеї і пряме відсмоктування її вмісту були рекомендовані для всіх новонароджених із забрудненням меконієм, поки в рандомізованих контрольованих дослідженнях не було показано, що виконання цієї процедури не має ніякої користі для енергійних при народженні дітей. Хоча ослаблені діти, народжені матерями із забрудненою меконієм амніотичною рідиною, мають підвищений ризик розвитку САМ, відсмоктування вмісту трахеї не було пов’язано зі зниженням захворюваності на САМ і смертності в цих дітей. Єдиний доказ того, що пряме відсмоктування меконію із трахеї може бути корисним, базувався на порівнянні дітей, яким воно було проведено, і дітей контрольної групи, але в дослідженнях припустилися очевидної систематичної помилки, пов’язаної з добором у групу інтубованих немовлят.

Оскільки дані рандомізованих контрольованих випробувань відсутні, на сьогодні недостатньо доказів, щоб рекомендувати змінити сучасну практику відсмоктування ендотрахеального вмісту в слабких дітей при забрудненні амніотичної рідини меконієм (IIb, С). Однак, якщо спроби інтубації тривалі й невдалі, слід розглянути можливість проведення штучної вентиляції легень мішком Амбу, особливо за наявності постійної брадикардії.

Оцінка потреби в кисні та введення кисню

Існує багато доказів того, що рівень кисню в крові дітей без аномалій, як правило, не досягає значення позаматкового протягом приблизно 10 хвилин після народження. Зазвичай після пологів насичення оксигемоглобіном на декілька хвилин залишається в межах 70-80%, що призводить до появи ціанозу протягом цього часу. Інші дослідження показали, що клінічна оцінка кольору шкіри є дуже поганим показником насичення оксигемоглобіном у період безпосередньо після народження і що відсутність ціанозу, очевидно, є дуже ненадійним індикатором стану оксигенації в дітей без аномалій після народження.

Оптимальний контроль вмісту кисню під час неонатальної реанімації стає особливо важливим, оскільки доведено, що як недостатнє, так і надмірне насичення киснем може бути шкідливим для новонародженої дитини. Гіпоксія та ішемія, як відомо, призводять до пошкоджень багатьох органів. І навпаки, зростає кількість експериментальних доказів, а також даних досліджень щодо реанімованих дітей, які свідчать, що несприятливі наслідки можуть виникнути в результаті навіть короткочасного впливу надлишку кисню під час і після реанімації.

Пульсоксиметрія

У численних дослідженнях визначено процентилі насичення крові киснем як функції часу з моменту народження у строк дітей без аномалій (див. табл. у складі рис.). Вони включають дані щодо насиченості, виміряної як у предуктальних, так і в постдуктальних сайтах, після як оперативних, так і вагінальних пологів, які відбувалися на рівні моря і вище нього.

Було показано, що нові пульсоксиметри з датчиками, розробленими спеціально для новонароджених, забезпечують надійне вимірювання в межах від 1 до 2 хвилин після народження. Ці оксиметри надійні для більшості новонароджених, доношених і недоношених, таких, які потребують реанімації чи ні, поки серцевий викид і кровотік шкіри в них є достатніми для застосування оксиметра, залежного від пульсу. Використовувати оксиметрію рекомендовано у випадках, коли можна очікувати проведення реанімації, коли позитивний тиск застосовується більш ніж для кількох вдихів, коли ціаноз є стійким або коли вводиться додатковий кисень (I, B).

Щоб відповідним чином порівняти показник насиченості киснем із аналогічними опублікованими даними, датчик слід приєднувати до предуктальної ділянки (тобто правої верхньої кінцівки, як правило, зап’ястка або медіальної поверхні долоні). Є дані щодо того, що приєднання датчика до дитини перед підключенням його до приладу сприяє найбільш швидкому виявленню сигналу (IIb, С).

Уведення додаткового кисню

У двох мета-аналізах декількох рандомізованих контрольованих досліджень, присвячених порівнянню неонатальної реанімації, яку розпочинали з використанням кімнатного повітря або 100% кисню, було показано, що виживаність є більшою в першому випадку. Поки що не проводилося досліджень щодо порівняння результатів реанімації в доношених дітей за умов використання інших концентрацій кисню, окрім 100% або притаманної кімнатному повітрю. В одному з досліджень було показано, що на початку проведення реанімації недоношених дітей із сумішшю кисню і повітря рідше виникала гіпо- або гіпероксемія, ніж тоді, коли реанімація була ініційована з кімнатним повітрям або зі 100% киснем (із подальшим титруванням змінної концентрації суміші повітря та кисню).

За відсутності досліджень, у яких порівнювали б результати неонатальної реанімації, розпочатої з іншими концентраціями кисню, або орієнтованих на різні рівні насичення оксигемоглобіном, рекомендується, щоб цільовий показник насичення киснем у дітей, які зазнали реанімації при народженні (як народжених у строк, так і передчасно), був у межах міжквартильного діапазону предуктальної насиченості (див. табл. у складі рис.), визначеного у здорових доношених дітей після вагінальних пологів на рівні моря (IIb, B). Цих цілей можна досягти, якщо розпочинати проведення реанімації з використанням повітря або його суміші з киснем і титрувати концентрацію кисню до досягнення значення насиченості периферичним киснем у межах цільового діапазону, як описано вище, з використанням пульсоксиметрії (IIb, С). Якщо застосування суміші кисню й повітря недоступне, слід починати реанімацію з використанням повітря (IIb, B). Якщо в дитини наявна брадикардія (ЧСС < 60 на хвилину) через 90 секунд реанімації при низькій концентрації кисню, останню слід збільшити до 100% і утримувати такою до відновлення нормального серцевого ритму (IIb, B).

Вентиляція легень із позитивним тиском (ВПТ)

Якщо в дитини залишається апное/утруднене дихання або якщо ЧСС залишається < 100 на хвилину після проведення початкових кроків, слід розпочати ВПТ.

Початкові вдихи і допоміжна вентиляція легень

Початкові роздування легень після народження, як спонтанні, так і зроблені з допомогою ззовні, створюють функціональну залишкову ємність легень (ФЗЄЛ). Оптимальний рівень тиску, час роздування і швидкість потоку повітря, необхідні для створення ефективної ФЗЄЛ при здійсненні ВПТ під час реанімації, не визначені. Дані, отримані в дослідженнях на тваринах, свідчать, що легені недоношених дітей легко пошкодити при надмірному роздуванні відразу після народження. Зазвичай використовується швидкість вентиляції від 40 до 60 вдихів за хвилину, але відносна ефективність при різних швидкостях не досліджувалася.

Головним показником адекватної початкової вентиляції є швидке поліпшення ЧСС. Якщо ЧСС не поліпшується, слід оцінити рухи грудної стінки. Початкові пікові значення тиску, необхідного для роздування, є мінливими і непередбачуваними; вони мають бути індивідуальними для досягнення збільшення ЧСС або швидкості рухів грудної клітки з кожним подихом. Тиск для роздування повинен контролюватися; початковий тиск 20 см вод. ст. може бути ефективним, але для деяких народжених у строк дітей без спонтанної вентиляції може знадобитися тиск ≥ 30-40 см вод. ст. (IIb, C). Якщо здійсненню контролю тиску щось перешкоджає, слід використовувати мінімальне роздування, необхідне для збільшення частоти серцевих скорочень. На сьогодні недостатньо даних для створення рекомендацій щодо оптимального часу роздування. Таким чином, допоміжну вентиляцію легень слід проводити зі швидкістю 40-60 вдихів за хвилину для швидкого досягнення або підтримки ЧСС > 100 на хвилину (IIb, С).

У публікаціях щодо використання колориметричних датчиків для виявлення CO2 під час штучної вентиляції легень мішком Амбу в невеликої кількості недоношених дітей у відділеннях інтенсивної терапії та в пологовому залі повідомляється, що такі детектори можуть допомогти виявити обструкцію дихальних шляхів. Проте не з’ясовано, чи забезпечує використання таких датчиків під час вентиляції додаткову перевагу порівняно з проведенням тільки клінічного оцінювання (IIb, С).

Тиск у кінці видиху

Багато фахівців рекомендують використовувати постійний позитивний тиск (ППТ) у дихальних шляхах дітей зі спонтанним, але утрудненим диханням після народження, хоча його застосування було вивчено тільки у немовлят, народжених недоношеними. Багатоцентрове рандомізоване клінічне дослідження немовлят із гестаційним віком 25-28 тижнів, які мали ознаки дихальної недостатності, не показало вірогідної різниці за показниками смертності або потреби в кисні у постконцептуальному віці 36 тижнів між дітьми, у яких застосовували ППТ у дихальних шляхах, та дітьми, інтубованими й переведеними на штучну вентиляцію легень у пологовому залі. При застосуванні ППТ рідше використовували інтубацію, штучну вентиляцію легень та введення сурфактанта, що призвело до зменшення тривалості вентиляції, але збільшення частоти пневмотораксу. Спонтанно дихаючі недоношені діти з респіраторним дистресом можуть бути підтримані застосуванням ППТ у дихальних шляхах або інтубації та штучної вентиляції легень (IIb, B). Для найбільш правильного вибору можна керуватися місцевим досвідом експертів і наявністю переваг. Докази, які підтверджували б або спростовували використання ППТ в пологовому залі для народженої в строк дитини з дихальною недостатністю, відсутні.

Хоча було продемонстровано клінічні переваги застосування позитивного тиску в кінці видиху (ПТКВ) і його використовують у плановому порядку під час штучної вентиляції легень новонароджених у відділеннях інтенсивної терапії, не було проведено досліджень для конкретного вивчення ефективності використання ПТКВ (порівняно з його відсутністю) для створення ФЗЄЛ після пологів. Тим не менше, застосування ПТКВ, ймовірно, є корисним і його слід використовувати за умови доступності відповідного обладнання (IIb, С). ПТКВ можна легко створити за допомогою мішка, який роздувається повітряним струмом, або респіратора з Т-подібним розгалужувачем; у разі використання самонадувного мішка необхідна наявність додаткового клапана для створення ПТКВ. Однак є кілька свідчень того, що такі клапани часто створюють невідповідний ПТКВ.

Пристрої для допоміжної вентиляції

Ефективної вентиляції можна досягти за допомогою мішка, який роздувається повітряним струмом, самонадувного мішка або Т-подібного механічного пристрою, призначеного для регулювання тиску. Робота випускних клапанів самонадувного мішка залежить від швидкості потоку вхідного газу і створюваний тиск може перевищувати норму, зазначену виробником. Цільові значення тиску роздування і тривалий час вдиху більш послідовно досягаються при використанні механічних моделей із Т-подібним пристроєм, а не мішків, хоча клінічне значення цих даних не зрозуміле (IIb, С). Цілком імовірно, що тиск роздування необхідно буде змінити, якщо розтяжність легеневої тканини після народження поліпшиться, але зв’язок між тиском для доставки об’єму і оптимальним об’ємом для доставки з кожним вдихом при створеній ФЗЄЛ не вивчений. Апарати для штучного дихання нечутливі до змін у розтяжності легеневої тканини незалежно від використовуваного пристрою (IIb, C).

Ларингеальні маски

Ефективність застосування ларингеальної маски, яка вводиться у вхід до гортані, було доведено для вентиляції легень немовлят із масою тіла більше 2 кг або гестаційним віком на момент народження ≥ 34 тижнів (IIb, B). Є обмежені дані щодо застосування цих пристроїв у недоношених дітей із малою масою (< 2 кг) або гестаційним віком < 34 тижнів (IIb, C). Застосування ларингеальної маски під час реанімації слід розглянути, якщо вентиляція з лицьовою маскою та інтубація трахеї виявилися невдалими (або ж останню неможливо здійснити) (IIa, B). Можливість застосування ларингеальної маски не була оцінена у випадках забруднення амніотичної рідини меконієм, при зовнішньому масажі серця або інтратрахеальному введенні препаратів при наданні невідкладної допомоги.

Розміщення ендотрахеальної трубки

Проведення інтубації трахеї може бути показане під час декількох моментів у ході неонатальної реанімації:

  • При первинному відсмоктуванні ендотрахеального вмісту у слабких немовлят із забрудненням меконієм.
  • Якщо вентиляція мішком Амбу є неефективною або тривалою.
  • При проведенні непрямого масажу серця.
  • Якщо реанімацію проводять за особливих умов, таких як вроджена діафрагмальна грижа або дуже низька маса тіла при народженні.

Вибір моменту здійснення інтубації трахеї може також залежати від майстерності та досвіду тих, хто її виконує.

Після інтубації трахеї і застосування переміжного позитивного тиску кращим показником того, що трубка знаходиться всередині трахеобронхіального дерева і забезпечує ефективну вентиляцію, є швидке збільшення частоти серцевих скорочень. Виявлення видихуваного СО2 також є ефективним для підтвердження розміщення ендотрахеальної трубки у немовлят, навіть із дуже низькою масою тіла (IIa, B). Позитивний результат тесту на виявлення видихуваного СО2 у пацієнтів із адекватним серцевим викидом підтверджує розміщення ендотрахеальної трубки в трахеї, у той час як негативний (CO2 не виявлено) швидше за все свідчить про інтубацію стравоходу. Виявлення видихуваного CO2 є рекомендованим методом підтвердження розміщення ендотрахеальної трубки (IIa, B). Проте слід зазначити, що за недостатнього або відсутнього легеневого кровотоку результат може бути хибно-негативним (тобто CO2 не виявлено, незважаючи на розміщення трубки в трахеї). Таким чином, хибно-негативний результат може призвести до непотрібної екстубації та реінтубації критично хворих дітей із низьким серцевим викидом.

Іншими клінічними показниками правильного розміщення ендотрахеальної трубки є конденсація всередині трубки, рухи грудної клітки та наявність однакових звуків дихання з обох її боків, але ці показники не були систематично оцінені в немовлят (IIb, C).

Непрямий масаж серця

Проведення непрямого масажу серця показане, якщо ЧСС залишається < 60 на хвилину, незважаючи на адекватну вентиляцію з додаванням кисню протягом 30 секунд. Оскільки вентиляція є найбільш ефективною дією в неонатальній реанімації новонароджених, а проведення непрямого масажу серця, так би мовити, становить конкуренцію ефективній вентиляції, реаніматологам слід переконатися, що допоміжну вентиляцію проведено оптимальним чином до початку непрямого масажу серця.

Непрямий масаж слід робити натисканням на нижню третину грудини на глибину, що дорівнює приблизно третині передньо-заднього діаметра грудної клітки (IIb, C). Описані два методи: натискання обома великими пальцями у той час, як усі інші пальці охоплюють грудну клітку й підтримують спину (метод «2 великих пальців – обхват руками») або ж натискання вказівним і середнім пальцями у той час, як інша рука підтримує спину. Оскільки застосування першого методу може викликати більш високий піковий систолічний і коронарний перфузійний тиск, саме він рекомендований для проведення непрямого масажу серця в новонароджених (IIb, C ). Другому методу можна віддати перевагу, коли потрібен доступ до пупка при введенні пупкового катетера, хоча метод «2 великих пальців – обхват руками» можна застосовувати в інтубованих дітей, якщо реаніматолог стоїть збоку голови дитини, що забезпечує адекватний доступ до пупка (IIb, С).

Компресії та вентиляції повинні бути скоординованими, щоб уникнути одночасного нагнітання. Не слід перешкоджати розширенню грудної клітки до вихідного положення під час релаксації, однак пальці реаніматолога повинні залишатися на ній (IIb, С). Кількість компресій і вентиляцій у співвідношенні 3:1 повинна становити 90 стиснень і 30 вдихів (тобто приблизно 120 подій) на хвилину для забезпечення максимальної вентиляції при досяжній швидкості. Таким чином, на кожну подію буде виділено близько 1/2 секунди разом із видихом, що відбувається під час першого натискання після кожної вентиляції (IIb, С).

Є дані, отримані в дослідженнях тварин і популяцій дітей постнеонатального віку, які свідчать, що співвідношення стиснень і вдихів 15:2 (або навіть 30:2) може бути більш ефективним, коли зупинка серця зумовлена первинною кардіальною етіологією. В одному з досліджень із участю дітей показано, що серцево-легенева реанімація зі штучним диханням ефективніша за самий лише непрямий масаж серця, коли зупинка серця зумовлена не кардіальною етіологією. При неонатальній реанімації, первинною причиною проведення якої майже завжди є порушення вентиляції, рекомендовано дотримуватися співвідношення стиснень до вентиляцій 3:1. Однак слід розглянути можливість використання більш високих співвідношень (наприклад 15:2), якщо вважається, що зупинка серця зумовлена кардіальною причиною (IIb, С).

Слід періодично оцінювати дихання, ЧСС і оксигенацію та продовжувати узгоджувати ритм стиснень грудної клітки й вентиляції, поки спонтанна ЧСС не досягне значення < 60 на хвилину (IIb, С). Однак слід уникати частих призупинень стиснень, оскільки вони порушуватимуть штучну підтримку системної перфузії і коронарного кровотоку (IIb, С).

Медикаментозна терапія

У реанімації новонароджених рідко показане застосування препаратів. Брадикардія у немовлят, як правило, є результатом неадекватного роздування легень або глибокої гіпоксемії, і створення адекватної вентиляції є найважливішим кроком для корекції цього стану. Однак, якщо частота серцевих скорочень залишається < 60 на хвилину, незважаючи на адекватну вентиляцію (як правило, при інтубації трахеї) з 100% киснем і непрямий масаж серця, може бути показане введення адреналіну або збільшення об’єму крові, або те й інше разом. Зрідка після реанімації може бути корисним застосування буферних розчинів, антагоністів наркотичних анальгетиків або судинозвужувальних препаратів, але це не рекомендовано в пологовому залі.

Частота введення та дозування адреналіну

Адреналін рекомендовано вводити в/в (IIb, С). Раніше пропонувалося вводити початкові дози адреналіну через ендотрахеальну трубку, оскільки цей шлях більш швидкий, ніж в/в введення. Однак у дослідженнях на тваринах, в яких було показано позитивний ефект ендотрахеального введення адреналіну, використовували значно більш високі дози, ніж рекомендовано на сьогодні, а застосування в одному з цих досліджень адреналіну в рекомендованих на сьогодні дозах при введенні через ендотрахеальну трубку було неефективним. Враховуючи це, слід використовувати в/в введення адреналіну одразу після встановлення венозного доступу (IIb, С).

Рекомендована доза для в/в уведення становить 0,01-0,03 мг/кг. Застосування більш високих доз не рекомендоване, оскільки дослідження тваринних моделей і педіатричної популяції показали розвиток тяжкої гіпертензії, зниження функції міокарда і погіршення неврологічних функцій після в/в введення дози в діапазоні від 0,1 мг/кг. Ендотрахеальне введення дози 0,01-0,03 мг/кг, очевидно, буде неефективним. Таким чином, перевагу слід віддавати внутрішньовенному введенню в дозі 0,01-0,03 мг/кг. Може бути розглянута можливість уведення більш високої дози (0,05-0,1 мг/кг) через ендотрахеальну трубку, але безпека й ефективність такої практики не були оцінені (IIb, С). Концентрація адреналіну, незалежно від способу введення, має становити 1:10 000 (0,1 мг/мл).

Збільшення об’єму крові

Можливість застосування збільшення об’єму крові слід розглянути у випадку очевидної або підозрюваної (блідість шкірних покривів, погана перфузія, слабкий пульс) крововтрати та відсутності адекватного реагування ЧСС дитини на інші реанімаційні заходи (IIb, C). Для збільшення об’єму крові в пологовому залі рекомендовано застосовувати ізотонічні розчини кристалоїдів або кров (IIb, С). Рекомендована доза, яку, можливо, доведеться повторити, становить 10 мл/кг. При реанімації недоношених дітей необхідно уникати швидкого збільшення об’єму крові, оскільки є небезпека внутрішньошлуночкового крововиливу (IIb, С).

Післяреанімаційний догляд

Для дітей, які потребують проведення реанімації, існує ризик погіршення стану після того, як їхні життєві показники нормалізувалися. Після досягнення адекватної вентиляції та відновлення циркуляції дитину слід залишити в реанімаційному відділенні або перевести в інше, щоб забезпечити ретельний моніторинг та надання прогнозованої допомоги.

Налоксон

Уведення налоксону немовлятам із пригніченим диханням у рамках первинних реанімаційних заходів у пологовому залі не рекомендоване. ЧСС і оксигенацію слід відновлювати за рахунок підтримки вентиляції.

Рівень глюкози

Новонароджені зі зниженим рівнем глюкози в крові піддаються підвищеному ризику ушкоджень головного мозку і несприятливих результатів після гіпоксично-ішемічного інсульту, хоча конкретний рівень глюкози, пов’язаний із тяжкими наслідками, не ідентифікований. Як показали результати останніх досліджень педіатричної популяції та тваринних моделей, підвищені рівні глюкози після гіпоксії або ішемії не пов’язані з несприятливими ефектами і можуть мати протективну дію. Однак рандомізовані контрольовані дослідження, присвячені вивченню цього питання, відсутні. Через недостатність даних на сьогодні не можна визначити конкретний цільовий діапазон концентрації глюкози. Можливість внутрішньовенного введення глюкози з метою уникнення гіпоглікемії має розглядатися якомога швидше після проведення реанімації (IIb, С).

Індукована терапевтична гіпотермія

У кількох рандомізованих багатоцентрових контрольованих дослідженнях було показано, що застосування індукованої гіпотермії (33,5-34,5 °C) у новонароджених із гестаційним віком ≥ 36 тижнів, які страждали на помірну та важку гіпоксично-ішемічну енцефалопатію, визначену за жорсткими критеріями, достовірно зменшувало смертність та частоту порушень розвитку нервової системи протягом 18-місячного періоду спостереження. Аналогічні результати були отримані в рандомізованих дослідженнях із використанням різних методів охолодження (лише голови порівняно з загальним). Рекомендовано, щоб для дітей із гестаційним віком на момент народження ≥ 36 тижнів, у яких гіпоксично-ішемічна енцефалопатія розвивається від помірної до тяжкої, було запропоновано проведення терапевтичної гіпотермії. Лікування слід здійснювати відповідно до протоколів, в яких на сьогодні рекомендовано розпочати проведення гіпотермії протягом 6 годин після народження, продовжувати протягом 72 годин і потім повільно зігрівати дитину протягом не менше 4 годин. Терапевтичну гіпотермію слід призначати в рамках чітко визначених протоколів, використовуваних у клінічних випробуваннях, і за можливості надання багатопрофільної медичної допомоги та забезпечення тривалого спостереження (IIa, A). Результати досліджень свідчать про можливість розвитку таких побічних ефектів, як тромбоцитопенія і підвищена потреба в інотропній підтримці.

Рекомендації щодо відмови від проведення реанімації та її припинення

Підходи й методи, застосовувані для немовлят на межі життєздатності або з предикторами високого ризику смертності чи захворюваності, варіюють залежно від регіону та наявних ресурсів. Дослідження показують, що батьки бажають більше впливати на прийняття рішень щодо початку реанімаційних заходів і продовження підтримки життєзабезпечення немовлят із серйозними порушеннями. Спеціалісти-неонатологи висловлюють різні думки з приводу переваг і недоліків агресивної терапії в таких немовлят.

Відмова від проведення реанімації

Можна визначити умови, пов’язані з високою смертністю і несприятливими результатами, за яких відмову від проведення реанімації можна вважати обґрунтованою, особливо коли є можливість узгодити її з батьками (IIb, C).

Важливою метою є досягнення послідовного та скоординованого підходу до конкретних випадків акушерами, неонатологами і батьками. Відмова від проведення реанімації та припинення життєзабезпечення під час або після реанімації етично еквівалентні, і лікарям не слід соромитися відмовляти в підтримці, коли функціональна виживаність вкрай маловірогідна. Наведені нижче рекомендації слід інтерпретувати відповідно до розвитку подій у конкретному випадку:

  • Проведення реанімації не показане, коли протікання вагітності, маса тіла при народженні або вроджені аномалії вірогідно пов’язані з ранньою смертю, а частота захворюваності серед тих поодиноких, що вижили, швидше за все є неприйнятно високою. Прикладами є випадки надмірної недоношеності (гестаційний вік < 23 тижнів або маса тіла при народженні < 400 г), аненцефалії і деяких значних хромосомних аномалій, таких як трисомія за 13 хромосомою (синдром Патау) (IIb, С).
  • Реанімація майже завжди показана в умовах, пов’язаних із високим рівнем виживання і прийнятною захворюваністю. Це, як правило, стосується дітей із гестаційним віком ≥ 25 тижнів і з більшістю вроджених вад розвитку (IIb, С).
  • В умовах, пов’язаних із невизначеністю прогнозу, коли виживаність є граничною, рівень захворюваності відносно високий, а очікувані наслідки для здоров’я дитини є тяжкими, слід урахувати бажання батьків щодо початку реанімації (IIb, С).

При оцінюванні ризиків захворюваності та смертності слід брати до уваги наявні дані, які можна розширити за рахунок опублікованих програм, що базуються на даних досліджень певних популяцій. Приймаючи рішення, слід також брати до уваги зміни в медичній практиці, які можуть виникнути з часом.

Відомості щодо залежності смертності та захворюваності від гестаційного віку, отримані на основі даних, зібраних у перинатальних центрах США та інших країнах, можна знайти на веб-сайті NRP (Neonatal Resuscitation Program – програма неонатальної реанімації, розроблена AAP/AHA) www.aap.org/nrp. На цьому сайті є посилання на комп’ютерну програму для оцінки захворюваності та смертності в популяції дітей із надмірно низькою масою тіла, народжених у мережі регіональних перинатальних центрів. Однак, окрім випадків, коли зачаття здійснювалося шляхом штучного запліднення, методи, за якими акушери визначають термін пологів, забезпечують точність лише до ± 3-4 днів, якщо застосовуються у першому триместрі вагітності, і лише до ± 1-2 тижнів у більш пізній строк. Точність оцінки за масою плоду становить лише ± 15-20%. Навіть невеликі розбіжності на 1-2 тижні між розрахунковим і фактичним гестаційним віком або 100-200 г різниці у масі тіла при народженні можуть мати наслідки для виживання і віддаленої захворюваності. Крім того, маса плоду може ввести в оману при обмеженому внутрішньоматковому рості і результати можуть бути менш передбачуваними. Ці невизначеності підкреслюють важливість утримування від однозначної відмови від реанімації або її здійснення, поки не з’явиться можливість оцінити стан дитини після народження.

Припинення реанімаційних заходів

За відсутності серцевого ритму у новонародженої дитини доцільно розглянути зупинку реанімації, якщо серцевих скорочень немає протягом 10 хвилин (IIb, C). Приймаючи рішення щодо продовження реанімаційних заходів через 10 хвилин відсутності будь-яких серцевих скорочень, слід брати до уваги такі чинники, як передбачувана етіологія зупинки серця, перебіг вагітності, наявність або відсутність ускладнень, потенційна роль терапевтичної гіпотермії і висловлювані раніше батьками почуття з приводу прийнятного ризику захворюваності.

Структура освітніх програм для навчання проведенню неонатальної реанімації

Дослідження показали, що використання для навчання методології імітаційного моделювання підвищує ефективність проведення реанімації як у реальних клінічних, так і в змодельованих ситуаціях, хоча в декількох дослідженнях не було виявлено відмінностей порівняно з результатами стандартних або інших неімітаційних тренінгів. Крім того, дослідження з вивчення результатів інструктивних нарад (брифінгів) або підсумкових звітів (дебрифінгів) реанімаційних бригад загалом показали поліпшення знань і навичок. Інтерпретація даних ускладнюється через неоднорідність та обмежену кількість досліджень, зокрема через брак даних щодо клінічних результатів. На підставі наявних фактичних даних рекомендовано, щоб до програми NRP було включено застосування імітаційного моделювання та методів проведення брифінгів і дебрифінгів для розробки освітніх програм із придбання та підтримки навичок, необхідних для ефективної реанімації новонароджених (IIb, С).

Реферативний огляд підготувала Наталія Купко на основі матеріалів J. Kattwinkel, J.M. Perlman, K. Aziz, et al. «Special Report – Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care» Circulation. 2010; 122: S909-S919

1American Heart Association – AHA.

 

статья размещена в номере 5 за октябрь 2011 года, на стр. 78-85




на главную | свежий номер | дайджесты | архив номеров | контакт

Все права на материалы, размещенные на сайте, охраняются в соответствии с законодательством Украины.
Использование материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции