журнал «Дитячий лікар»
издательский дома «Здоровье Украины»
реклама на сайте
издательский дома «Здоровье Украины»

 

на главную | свежий номер | дайджесты | архив номеров | контакт
Рассылка: 
 
 подписаться отказаться
     

статья размещена в номере 2 за апрель 2013 года, на стр. 38-44

Функціональний закреп у дітей і підлітків
Г.В. Бекетова,
д.м.н., професор, завідувач кафедри дитячих і підліткових захворювань Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, головний підлітковий терапевт МОЗ України, заслужений лікар України


Останніми роками відзначається невпинне зростання частоти виявлення закрепів у пацієн­тів усіх вікових груп. Вони діагностуються у 30-50% дорослого населення та 3% дітей, які звертаються до лікаря. А при наявності хронічних захворювань органів травлення – у 10-25% хворих.

Закреп не є нозологічною формою чи симптомом. Це поліетіологічний, мультифакторіальний симптомокомплекс загальних та шлунково-кишкових розладів.

Зазвичай у дітей в 95% випадків закреп є функціональним (ФЗ). І лише у 5% виникнення закрепу пов’язане з органічними причинами – аномаліями розвитку товстої і прямої кишки (хвороба Гіршпрунга, доліхосигма, норицеві форми атрезії ануса, вроджені стриктури ануса та прямої кишки).

Закреп (шифр за МКХ – К59.0) (constipatio, obstipacio – нагромадження, непрохідність) – це стан, що характеризується порушенням функції товстої кишки і проявляється систематичним недостатнім її спорожненням або збільшенням інтервалів між дефекаціями (порівняно з індивідуальною нормою) з відходженням малої кількості калу підвищеної твердості і сухості.

Основними причинами закрепів є розлади рухової активності кишкових м’язів, ослаблення позивів до дефекації, зміни структури кишечника чи найближчих до нього органів, які перешкоджають нормальному просуванню кишкового вмісту за наявності невідповідності між об’ємами товстої кишки й кишкового вмісту.

Як не дивно, але нині термін «закреп» трактується дуже розпливчасто і може оцінюватися не тільки як порушення частоти випорожнень, але і як зміна їхньої консистенції. Такий підхід цілком логічний, оскільки консистенція випорожнень значною мірою корелює зі швидкістю кишкового транзиту. Тому для швидкої оцінки часу кишкового транзиту розроблена і широко використовується у світі Бристольська шкала форми випорожнень (рисунок), відповідно до якої для закрепу характерні 1 і 2-й типи форми.

Для розуміння механізмів формування закрепу коротко зупинимося на фізіологічних основах акту дефекації та деяких анатомо-фізіологічних аспектах регуляції діяльності товстої кишки.

У функціональному аспекті в товстій кишці розрізняють три відділи – проксимальний, дистальний і пряму кишку.

До проксимального відділу належать сліпа, висхідна та проксимальна частина ободової кишки. Основною функцією цього відділу є перемішування вмісту кишечника та оптимальний контакт хімусу зі слизовою оболонкою для досягнення максимального всмоктування води й електролітів.

Дистальний відділ кишечника, до якого належить дистальна частина ободової кишки, низхідна та сигмоподібна кишки, виконує функцію резервуара, в якому накопичуються, формуються та з якого видаляються калові маси.

Пряма кишка бере участь у процесі дефекації.

Для забезпечення нормального акту дефекації необхідна наявність його трьох основних параметрів:

– скорочення кишкової стінки;

– внутрішньокишкового тиску:

– нормальної евакуаторної функції кишечника.

Рухова активність товстої кишки характеризується пропульсивними та непропульсивними рухами 4 типів.

Пропульсивними є перистальтичні (3-6 разів на хв) та мас-скорочення (3-4 рази на добу). Такі рухи забезпечують просування калу по товстій кишці. Окрім цього, важливе значення має також наявність фізіологічного шлунково-кишкового чи так званого постпрандіального рефлексу, що виникає після їди та/або пиття і забезпечує просування калу на значні відстані.

До непропульсивних скорочень належать сегментувальні та антиперистальтичні рухи, що забезпечують перемішування вмісту кишечника та формування калу, однак не викликають його просування. В проксимальних відділах кишечника переважають сегментувальні та антиперистальтичні рухи, в дистальному – перистальтичні. Після досягнення калом прямої кишки, на тлі її розтягнення, внутрішній і зовнішній сфінктери задньопрохідного отвору розслаблюються; м’яз, що піднімає анус і поділяє кал на порції, рефлекторно скорочується, і відбувається акт дефекації. У нормі ці процеси гармонійно пов’язані і забезпечують фізіологічну роботу кишечника.

Найчастіше до виникнення закрепу призводять дискінетичні розлади кишечника, а саме посилення сегментувальних та антиперистальтичних рухів на тлі зниження його перистальтики. Нормальне планомірне проход­ження калових мас по кишечнику порушується внаслідок посиленої, невпорядкованої, а тому недоцільної перистальтики товстої кишки. При цьому спазми, як правило, розвиваються в тих місцях, які навіть у нормальних умовах перебувають в стані посиленого скорочення (перехід сліпої кишки у висхідну, сфінктер Пайра, О’Берна, Кеннона, Гірша, Баллі тощо).


Дискінетичні розлади кишечника є основою порушення кишкового транзиту. Первинні дискінезії є результатом дисбалансу в системі гастроінтестинальних гормонів, що стимулюють (гастрин, холецистокінін, енкефаліни) та гальмують (глюкагон, вазоактивний інтестинальний поліпептид, серотонін) моторику товстої кишки зі зміною чутливості її рецепторного апарату. Вторинні дискінезії виникають при ендокринній патології, пухлинах, системних і судинних захворюваннях, інтоксикаціях, ураженнях спинного мозку, прийомі певних препаратів та мікроекологічних розладах кишечника.


Що стосується акту дефекації, то він порушується при:

– слабкості мускулатури черевної стінки й таза;

– гальмуванні моторики сигмовидної кишки;

– наявності механічних перешкод.

У багатьох випадках дискінетичні порушення та розлади акту дефекації поєднуються.

Навичка спорожнення кишечника починає формуватися з перших місяців життя дитини і закріплюється як умовний рефлекс на час доби, звуки, світлові подразнення та ін. Повноцінні умовно-рефлекторні зв’язки на акт дефекації встановлюються з другого року життя. Створюючи умовні рефлекси на акт дефекації, їх слід регулювати. Необхідно прищеплювати дитині навик щоденної ранкової дефекації, як звичку умиватися, чистити зуби, мити руки перед їдою тощо. Отже, з 2-3 років життя дефекація у здорової дитини є усвідомленою, вольовою, тобто керованою.

Виокремлюють декілька типів дефекації:

    • одномоментний (70% здорових людей);
    • дво- чи багатомоментний (20%);
    • змішаний і невизначений тип (10%).

При одномоментній дефекації дитина двома-трьома напруженнями черевного пресу видаляє вміст прямої і сигмо­видної кишок. Весь процес триває 3-4 хв. Двомоментна дефекація полягає в тому, що спочатку виводиться з прямої кишки перша порція калових мас і у дитини залишається відчуття незакінченої дефекації. Вона намагається повторними, напруженими тривалими скороченнями черевного преса звільнити дистальний відділ товстої кишки. При цьому пряма кишка нерідко буває порожня, а вміст знаходиться в сигмоподібної кишці, поза центральною віссю тиску сил черевного пресу на органи таза. Через деякий час (5-10 хв і більше) чергова перистальтична хвиля переміщає кишковий вміст із сигмовидної кишки в пряму, і він виводиться через анальний отвір під час одного з чергових напружень черевного пресу. У деяких дітей кишковий вміст виводиться трьома-чотирма чи більше порціями (три-, чотири-, багатомоментна дефекація), і весь цей процес триває до 30 хв і більше.

Частота випорожнень залежить від віку і характеру харчування дитини. У новонароджених на природному вигодовуванні вона збігається з частотою годувань. Поступово кратність випорожнень зменшується, кал стає більш щільним, і після введення прикорму дефекація здійснюється не менше 2 разів на добу. У дітей на штучному вигодовуванні випорожнення можуть бути 1 раз на добу. У здорових дітей першого року життя вони повинні бути кашкоподібними, а фрагментований кал в цьому віці є ознакою закрепу.


У дітей від 3 років про закреп говорять, якщо частота випорожнень < 6 разів на тиждень, а також тоді, коли у дитини при нормальній віковій частоті дефекації є болючими, а кал щільний за консистенцією.



Про хронічний закреп у дітей можна говорити у тому разі, коли є стійке (понад 3 міс.) зменшення частоти випорожнень (< 6 разів за тиждень), яке супроводжується утрудненням акту дефекації, відчуттям неповного спорожнення кишки, зміною форми та характеру калових мас.
Підкреслимо, що навіть за наявності щоденних випорожнень у дитини такі ознаки, як натуга, відчуття непов­ного спорожнення, зміна характеру калу («овечий» кал, збільшений діаметр калового циліндру) також свідчать про хронічний закреп.


Утруднення просування калу по кишці у дітей буває при:

– ослабленні перистальтичних і мас-скорочень;

– посиленні сегментувальних і антиперистальтичних скорочень (при цьому формується фрагментований, «овечий» кал);

– гіпер- і гіпомоторній дискінезії кишок, яка може бути ізольованою чи поєднуватися з порушеннями дефекації та рецепторної чутливості кишок;

– слабкості внутрішньочеревного тиску.

Факторами ризику розвитку закрепів у дітей раннього віку є:

    • генетична схильність;
    • нераціональне харчування матері-годувальниці;
    • перинатальні гіпоксично-ішемічні ураження центральної нервової системи (ГІП ЦНС);

– м’язова гіпотонія (рахіт, дефіцит заліза, гіпотиреоз);

– непереносимість білка коров’ячого молока;

– недостатній питний режим;

– ранній (до 3 міс. життя) перехід на штучне вигодовування;

– використання молочних сумішей з високим вмістом заліза;

– часта зміна сумішей для вигодовування.

Закрепи у дитини раннього віку можуть розвиватися з різних причин. Найбільш часто вони є наслідками функціональних порушень моторно-евакуаторної функції товстої і прямої кишки. Такі порушення пов’язані з дискоординацією тонічних і пропульсивних м’язових скорочень стінки кишки на фоні психоемоційних і неврогенних розладів (перш за все, ГІП ЦНС, особливо з ознаками внутрішньочерепної гіпертензії), дисфункції гуморальних систем (кінінової, простагландинової, ентеринової), які регулюють моторику кишок. Важливо також пам’ятати про морфофункціональну незрілість дитини раннього віку, пізній старт кишкових ензимів та недосконалість рецепторного апарату травного тракту (ТТ).

Причиною закрепу може бути м’язова гіпотонія на тлі активного перебігу рахіту, при дефіциті заліза, коротколанцюжкових жирних кислот та карнітину.

Суттєву роль у розвитку ФЗ у дітей раннього віку відіграє порушення акту дефекації внаслідок відсутності своєчасного формування рефлексу при тривалому (до 3-4 років) використанні підгузків. Нерідко закрепи розвиваються у сором’язливих дітей в період адаптації до нових умов (ясла, дитячий садок). Постійне пригнічення рефлексу на дефекацію призводить до ущільнення калових мас, травматизації слизової оболонки прямої кишки, болю при дефекації, розвитку її запалення (прок­тит, проктосигмоїдит). Як результат цього виникає «боязнь горщика», поглиблюються невротичні порушення і посилюється закреп. Виокремлюють також так звані ятрогенні закрепи, що виникають на фоні прийому антацидів, спазмолітиків, протисудомних препаратів, діуретиків, психотропних засобів, антибіотиків чи тривалого дотримання механічно і термічно щадних дієт.

Класифікація закрепів

За етіологічним чинником закрепи поділяють на органічні (зумовлені структурною патологією кишечника) та функціональні:

– аліментарні;

– неврогенні (умовно рефлекторні; дискінетичні з переважанням спазму чи атонії, унаслідок пригнічення позивів на дефекацію [звичний закреп] та такі, що виникають при ураженні нервової системи);

– запальні;

– механічні;

– токсичні;

– ендокриногенні.

За стадією компенсації:

– компенсовані;

– субкомпенсовані;

– декомпенсовані.

За локалізацією в товстій кишці:

– правобічні;

– лівобічні;

– сегментарні;

– поєднані;

– дистальні;

– тотальні.

За наявністю ускладнень:

– неускладнені;

– ускладнені.

За перебігом:

– гострі (мають тимчасовий перебіг і зникають після усунення причин, що їх викликали – гострих інфекційних захворювань, жовчних та ниркових кольок, мозкових крововиливів тощо);

– хронічні.

За патогенетичними механізмами розвитку:

– механічні (уроджені й набуті анатомічні зміни положення, довжини та ширини кишечника);

– дискінетичні (аліментарний; запальний; рефлекторний; психогенний; токсичний; ендокринно-обмінний);

– функціональні чи органічні порушення акту дефекації;

– змішані.

Етіологія та патогенез закрепів

Закрепи у дітей та підлітків є поліетіологічними. Серед основних етіологічних факторів формування закрепів виокремлюють:

аліментарні (недостатнє споживання харчових продуктів та води, якісно неповноцінне харчування [дефіцит солей кальцію, вітамінів (особливо групи В), рослинної клітковини], вживання рафінованих та висококалорійних продуктів, неправильний ритм харчування [сухоїдіння], порушення динамічного стереотипу харчування);

неврогенні, як прояв вісцеро-вісцеральних рефлексів при виразковій хворобі, хронічному гастродуоденіті, холециститі, жовчно- чи сечокам’яній хворобі, пухлинах чи травмах головного і спинного мозку;

психогенні, перш за все, так звані звичні запори при порушенні звички щоденного спорожнення кишечника, при переїзді на нове місце проживання, тривалих поїздках, вимушеному та тривалому постільному режимі, психічних захворюваннях, депресії;

аноректальні ураження (геморой, анальні тріщини, парапроктити, що супроводжуються виразним спазмом анального сфінктера);

ослаблення мускулатури при гіподинамії, виснаженні, килах (грижах) діафрагми і передньої черевної стінки, ректоцеле;

ендокринні розлади при гіпотиреозі, гіперпаратиреозі, гіпокортицизмі, цукровому діабеті тощо;

токсичні чинники (при отруєннях свинцем, ртуттю, талієм; прийомі деяких медикаментів – анестетиків, нейро­лептиків, препаратів кальцію, трисилікату магнію та гідроокису алюмінію, гангліоблокаторів, антидепресантів, антихолінергічних препаратів, психотропних, седативних, протиепілептичних, проносних, гіпотензивних та сечогінних засобів, сорбентів, β-блокаторів, солей заліза);

механічні перешкоди (пухлини, крупні поліпи, стриктури кишечника);

аномалії розвитку кишечника (дивертикули, мегадоліхоколон, колоноптоз, недостатній поворот товстої кишки, гіпо- та агангліоз кишкової стінки) та його фіксації (синдроми Хілаїдіті та Гленара);

мікроекологічні порушення в кишечнику зі зменшенням кількості бактерій та, відповідно, кількості ароматичних сполук, що збуджують кишкову перистальтику.

В патогенезі хронічного закрепу визначають такі основні механізми:

дискінезію товстої кишки, зумовлену розладами координації кишкових скорочень чи порушенням нервової регуляції та впливом інтестинальних гормонів;

– розлади акту дефекації (дисхезія), що виникають на тлі психогенного пригнічення акту дефекації, гіпертонусу анального сфінктеру, зниження чутливості рецепторів прямої кишки і м’язів тазового дна;

– підвищену всмоктувальну здатність кишечника, чи так званий, «скупий кишечник».

Діагностика закрепів

Клінічні ознаки хронічного закрепу:
    місцеві (абдомінальні):

відчуття тиску, розпирання та неповного спорожнення в прямій кишці після дефекації (при ректальному закрепі, коли є розлади евакуаторної функції);

мігруючі болі, бурчання та переливання в животі на тлі його здуття (при кологенному варіанті, коли є порушення кишкового транзиту);

геморой, тріщини ануса, папіліт, виразки заднього проходу, парапроктити;

    рефлекторні симптоми: біль у крижовій ділянці, стегнах, сідницях;

    загальні прояви: слабкість, зниження апетиту, неприємний присмак у роті, наліт на язиці, нудота, головний біль, субфебрильна температура.

Ускладнення закрепів:

– вторинний коліт, проктосигмоїдит;

– геморой;

– кишкові кровотечі;

– тріщини прямої кишки;

– парапроктити;

– випадіння прямої кишки;

– набутий мегаколон;

– кишкова непрохідність;

– рак прямої кишки.

Критерії діагностики функціонального закрепу. Діагноз ФЗ є діагнозом виключення, що утруднює завдання лікаря, оскільки потребує значної кількості досліджень.

Диференціальна діагностика ФЗ надзвичайно широка. Як правило, в першу чергу виключають аномалії кишок, що потребує проведення іригографії. Для виключення запальних та виразкових уражень ТТ необхідне ендоскопічне дослідження (ректороманоскопія, колоноскопія).

Перспективним є тест на кальпротектин у випорожненнях (якісний і кількісний), який дає змогу з високою вірогідністю диференціювати запальний і функціональний процес.

Для оцінки стану аноректальної зони, необхідної не тільки для постановки діагнозу, але й визначення тактики лікування, застосовують спеціальні функціональні тести та електрогастроентероміографію.

Клінічно при діагностиці закрепу звертають увагу на колір шкіри, тургор тканин, стан язика, форму та розмір живота. При пальпації кишок відзначається болючість ділянки «спазмування», при хворобі Гіршпрунга можна пропальпувати «калові камені» в місці проекції сигмоподібної кишки.

Обов’язковим у дітей із закрепами є огляд аноректальної ділянки, а також проведення ректального пальцевого дослідження, при якому оцінюється наявність калу в ампулі прямої кишки, її діаметр, стан внутрішнього анального сфінктера.

Симптоми ФЗ у дітей досить різноманітні і значною мірою залежать від характеру патологічних станів, що стали їхньою причиною. В одних випадках хворих турбує тільки закреп, в інших пацієнти пред’являють багато різноманітних скарг. Частота дефекацій також може бути різною: від 1 разу у 2-3 дні до 1 разу на тиждень і рідше. У деяких хворих самостійні випорожнення взагалі відсутні. У частини дітей випорожнення щоденні, але акт дефекації утруднений, або є кілька дефекацій на день малими порціями калу, без відчуття повного спорожнення кишки. Кал при цьому підвищеної твердості й сухості, фрагментований, у вигляді сухих темних кульок або грудок, нагадує овечий; іноді він може бути бобоподібним.


Тривала затримка випорожнень при ФЗ призводить до хронічної калової інтоксикації. Вона негативно впливає на гомеостаз дитячого організму та супроводжується розвитком різних ускладнень, для генезу яких мають значення нервово-рефлекторні взаємозв’язки. Відзначається посилення вегетативних дисфункцій, розвиток іпохондричних, депресивних станів, ознак гіповітамінозу, зниження імунітету, алергійні та інші захворювання.


Відповідно до Римських критеріїв, які в останні десять років стали відправною точкою в діагностиці функціональних порушень моторики ТТ, ознаками ФЗ є:

– частота дефекації 2 рази на тиждень і менше;

– біль при дефекації або тверді випорожнення;

– значний об’єм калу в прямій кишці.

Поняття «функціональний закреп» також пов’язане з поняттям «синдром подразненої кишки» (СПК) (із закрепом, діареєю, змішаний та недиференційований). Римські критерії III (2006) трактують СПК як поєднання болю в животі з поліпшенням стану після дефекації, зміною частоти випорожнень і їхнього характеру. При цьому за основу береться консистенція випорожнень згідно з Бристольською шкалою.

Діагноз ФЗ встановлюють на підставі критеріїв Римського консенсусу III (2006), які представлені в таблиці.

Таблиця. Римські критерії III діагностики функціонального закрепу у дітей
Діагноз установлюють за наявності у дітей до 4-річного віку протягом 1 міс. не менше 2 з таких ознак:
• два або менше спорожнювання кишечника на тиждень
• принаймні 1 епізод на тиждень нетримання калу після освоєння гігієнічних навичок
• наявність епізодів затримки дефекації
• наявність хворобливого спорожнювання кишечника або твердих випорожнень
• присутність великої кількості фекальних мас у прямій кишці
• утворення «калових каменів», які можуть утруднювати дефекацію
Наявність перерахованих вище ознак супроводжується:
• дратівливістю
• зниженням апетиту
• почуттям раннього насичення
Зазначені ознаки зникають негайно після дефекації

Експерти, які працювали над створенням Римських критеріїв III (2006), виокремили функціональні розлади як окрему групу захворювань дитячого віку з двома підгрупами:

– хвороби новонароджених і дітей раннього віку;

– хвороби дітей і підлітків.

У 1-й підгрупі виокремлений функціональний закреп, а в 2-й – синдром подразненої кишки.


Отже, закреп може бути діагностований з урахуванням частоти дефекацій і/або твердої консистенції випорожнень. Функціональним слід вважати закреп, первинно не пов’язаний з органічним ураженням кишки і/або аноректальної зони, але з порушеною регуляцією кишкового транзиту і/або процесу дефекації.
СПК із закрепом з клінічної точки зору – це поєднання ФЗ та абдомінального больового синдрому.


Принципи лікування ФЗ

Лікування ФЗ залежить від причини, видів порушення моторики товстої кишки та акту дефекації, наявності ускладнень і супутніх захворювань.

Основною метою лікування закрепів у дітей є регуляція швидкості транзиту калу по кишках, а також відновлення консистенції кишкового вмісту.

Дієтотерапія

Важливе значення у лікуванні ФЗ надається дієтичним заходам. Якщо дитина на грудному вигодовуванні, то, в першу чергу, необхідно проаналізувати характер харчування матері-годувальниці. Слід обмежити вживання продуктів, що підвищують газоутворення (капуста, цибуля, помідори, груші, виноград, бобові, гриби, чорний хліб, а також гострі, копчені, пряні продукти, соління, рис). Зазвичай відновлення функції кишечника у матері сприяє зменшенню ФЗ у дитини.

Для дітей першого року життя на штучному вигодовуванні, доцільно використовувати спеціальні лікувальні суміші, що містять харчові волокна чи лактулозу, про- та пребіотики. Спеціалізовані молочні суміші, які рекомендують при ФЗ, можна розподілити на 4 види.

Суміші з клейковиною бобів рожкового дерева, які є комбінацією розчинних вуглеводів. У ТТ дитини вона не розщеплюється травними ферментами, що забезпечує її дію вздовж всього кишечника. В товстій кишці корисна мікрофлора використовує клейковину в процесі своєї життєдіяльності, виділяючи коротколанцюжкові жирні кислоти, які чинять м’яку осмотичну послаблю­вальну дію і є джерелом енергії для колоноцитів. Клейковина сорбує воду, підвищуючи в’язкiсть i об’єм кишкового вмісту та механічно стимулює перистальтику кишечника.

Суміші, що містять лактулозу – біфідогенний фактор, що в незміненому вигляді доходить до товстого кишечника, де підкислює середовище, підвищує осмотичний тиск, утримує рідину в просвіті кишок, завдяки чому досягається м’який послаблювальний ефект.

Суміші, збагачені олігосахаридами, мають пробіотичний ефект. А частково гідролізований білок, забезпечує більш легке його засвоєння та усунення кольок і ФЗ.

Суміші, що містять пробіотики, сприяють нормалізації рН калу, регулярності і консистенції випорожнень.

Дітям першого року життя в раціон варто включити харчові волокна у вигляді висівок, фруктів (фруктове пюре: яблучне, абрикосове, персикове, пюре із чорносливу) й овочів, до складу яких входить целюлоза (W.S. Biggs, W.H. Dery, 2006).

Адекватну дозу харчових волокон можна визначити за формулою:

вік дитини (у роках) + 5 (у грамах).

Дуже важливим є забезпечення достатнього прийому рідини (W.S. Biggs, W.H. Dery, 2006). Для успішної дії харчових волокон необхідний добовий обсяг рідини не менше 1,5 л, бо інакше вони виконують функцію сорбентів, тобто поглинають рідину з кишечника, і підсилюють запор. Проте систематичний огляд, представлений M.A. Pijpers et al. (2009), не показав істотного впливу клітковини на частоту дефекацій порівняно з плацебо.

У більш старших дітей при закрепах призначається стіл № 3, фізіологічно повноцінна дієта з підвищеним вмістом продуктів, що підсилюють моторну функцію кишечника, хімічно, механічно та термічно подразнююча їжа з достатньою кількістю рідини і клітковини. Рекомендується часте харчування невеликими порціями, 5-6 разів на день.

До продуктів, що підсилюють моторну функцію товстої кишки та сприяють її спорожненню, належать: чорний хліб, сирі овочі і фрукти, особливо банани, дині, морква; овочі в кулінарній обробці (гарбуз, кабачки, буряк, морква); сухофрукти, особливо чорнослив, курага, інжир; вівсяна крупа; м’ясо з більшою кількістю сполучної тканини (сухожилля, фасції), соління, маринади, соки, газовані мінеральні води, квас, компоти, кисломолочні продукти, варення, мед; рослинні олії.

Не рекомендується включати в дієту продукти, що затримують спорожнення кишечника: бульйони, протерті супи, каші (рисова, манна), киселі, компоти з груш, айви, чорниці, міцний чай, кава, фрукти, що в’яжуть (груша, айва, гранат).

Хворим із закрепами показані мінеральні води. За наявності гіпермоторних розладів зі спастичним абдомінальним болем, «овечого», стрічко- чи шнуроподібного калу показане призначення слабкомінералізованих, слабколужних мінеральних вод («Єсентуки № 4», «Баталінська», «Слов’янівська», «Джермук» в теплому вигляді за 20-40 хв до їди). При гіпомоторних порушеннях – «Єсентуки № 17» в холодному вигляді з розрахунку 3-5 мл/кг на прийом тричі на добу натще за 1-1,5 год до їди протягом 2-4 тижнів. Використовують і ректальні способи введення мінеральних вод (субаквальні ванни) через день, 6-8 процедур на курс.

Психотерапія

Психотерапевтичні підходи не знайшли широкого застосування при лікуванні ФЗ у дітей. Так, виявлено, що поведінкова терапія не підвищує ефективності проносних засобів при лікуванні закрепу в дітей (van М. Dijk et al., 2008). Хоча, як показують дослідження G. Chiarioni & W.E. Whitehead (2008), при застосуванні методики біозворотного зв’язку відзначений позитивний ефект у 70% пацієнтів, у яких було відсутнє поліпшення при призначенні проносних засобів. Ефект тривав до 12 міс. та не відзначалося побічних ефектів (рівень доказовості C).

Фармакотерапія

Важливим напрямом у лікуванні дітей із ФЗ є зменшення газоутворення та усунення кишкових кольок. Для цього використовують препарати симетикону, засоби, що дають змогу механічно евакуювати кал (газовідвідна трубка, клізма, гліцеринові свічки, масаж ануса). Однак, ці прийоми не повинні використовуватися щоденно. Це засоби «швидкої допомоги».

У дітей із ГІП ЦНС доцільно проводити лікування разом із дитячим неврологом, застосовуючи судинні, ноотропні препарати, вітаміни групи В.

При спастичному закрепі у дітей раннього віку використовують спазмолітики протягом 3-5 днів, контакт­не тепло, теплі ванни, свічки з екстрактом беладони, папаверином, новокаїном.

У зв’язку з тим, що функціональні порушення моторики ТТ вторинні і зумовлені змінами її нервової і/або гуморальної регуляції, при призначенні лікування завжди слід враховувати стан вегетативної нервової системи та особливості психоемоційної сфери пацієнта. Зазвичай використовують засоби, що стимулюють моторику кишок, включаючи прокінетики та проносні препарати. Зазначимо, що лише за неефективності інших заходів у терапію ФЗ можуть бути включені окремі проносні препарати, які розділяють на чотири групи і вважають так званою «терапією відчаю»:

    препарати, що викликають хімічне подразнення рецепторів слизової оболонки кишечника:

– група антрахінонів: корінь ревеню, кора жостеру, листя сени, кафіол, регулакс;

– похідні дифенілметану: бісакодил, глікосульфат натрію, пікосульфат натрію, фенолфталеїн;

– рицинова олія;

    засоби, що мають осмотичні властивості: натрію сульфат, магнію сульфат, лактулоза, макрогол;
    препарати, що збільшують об’єм вмісту кишечника: агар-агар, морська капуста, насіння льону, целюлоза, агіолакс, нормакол);
    препарати, що сприяють розм’якшенню калових мас (вазелінова, оливкова, рицинова, кукурудзяна олія, рідкий парафін та ін.).

Слід зазначити, що у лікуванні ФЗ у дітей не рекомендується тривале використання проносних препаратів, що підсилюють моторику кишки та гальмують абсорбцію води і солей з кишечника (антраглікозиди, похідні фенолфталеїну, рицинову олію, сольові проносні). Тривале застосування цих препаратів призводить до розвитку звикання, необхідності постійного підвищення дози та супроводжується розвитком негативних наслідків, таких як:

– порушення функції тонкої кишки (синдром маль­абсорбції, мальасиміляції, ексудативної ентеропатії, остеомаляції);

– ентероколіт;

– меланоз товстої кишки (при прийомі антрахінонових засобів);

– кишкова непрохідність (при застосуванні дериватів клітковини, лактулози);

– блювання (антрахінонові препарати);

– рак різних відділів травного каналу (вазелінова олія);

– анальний свербіж (вазелінова олія);

– хронічний гепатит, цироз печінки;

– посилення побічних ефектів інших лікарських засобів (антрахінонові препарати підсилюють дію серцевих глікозидів);

– подразнення кишечника;

– звикання, особливо при закрепі аліментарного, ендокринного та неврогенного генезу (так званий «пургантизм»);

– токсикоманія;

– анальні тріщини;

– загострення геморою;

– ураження міжм’язових нервових сплетінь (препарати сени);

– розвиток мікроекологічних розладів кишечника;

– порушення адсорбції жиророзчинних вітамінів;

– генотоксичність;

– ураження нирок.

Отже, призначати проносні засоби потрібно дуже обережно, короткими курсами, починаючи з малих доз, які підбирають індивідуально. Не слід поєднувати проносні засоби з різними термінами дії, оскільки це приз­водить до подразнення кишечника та формування різноманітних побічних ефектів.

Немедикаментозні засоби

При лікуванні ФЗ у дітей широко використовуються різні немедикаментозні методи: лікувальна фізкультура, масаж, фізіотерапія, рефлексотерапія, електростимуляція товстої кишки.

Дієвим лікувальним засобом є дотримання дитиною достатньо активного рухового режиму. Показана лікувальна фізкультура (діафрагмальне дихання, почергове підтягування кожної ноги до живота, розведення ніг у боки, «велосипед», піднімання таза з опорою на стопи зігнутих ніг, ритмічні стискання сфінктерів прямої кишки) та прийом відповідних мінеральних вод.

При відсутності позивів на дефекацію застосування вищевказаного лікування буває недостатнім. У такому разі необхідно відновити рефлекс на дефекацію. Підкреслимо, що це завдання непросте. Для його вирішення застосовують наступні методики.

Протягом 1-2 тижнів щоденно ставлять водно-олійну клізму об’ємом 150-300 мл (залежно від віку дитини) та 1 раз на тиждень – очисну клізму для того, щоб пряма кишка пацієнта весь час була порожньою. Це дає можливість через деякий час поновити позиви «на низ».

Ряд авторів рекомендують випивати натще 0,5-1 склянку холодної води чи фруктового соку. Через 30 хв хворий снідає, а згодом йде у туалет і підтягнувши стегна до живота, натужується на кожному видихові протягом 10-15 хв. Окрім цього, пацієнт проводить само­масаж живота за годинниковою стрілкою. За відсутності ефекту в холодну воду чи сік додають 0,5-1 чай­ну ложку карловарської солі, а після сніданку вводять в задній прохід свічку з гліцерином. Після вироблення рефлексу на дефекацію прийом проносної солі та гліцеринової свічки припиняють, а залишають тільки умовний подразник (холодну воду чи сік).

Позитивний ефект спостерігають і при введенні в пряму кишку газоутворювальних супозиторіїв (феролакс, кальціолакс тощо), а також при проведенні фізіотерапевтичних процедур. Так, при гіпомоторних розладах показана фарадизація живота, лікування гальванічними струмами, ультрафіолетове опромінення. За наявності гіперкінетичних порушень – електрофорез спазмолітичних засобів (папаверин, платифілін, дібазол, солі магнію), теплові процедури, діатермія, парафінові чи грязьові аплікації на живіт № 8-10.

Для створення умовного рефлексу на дефекацію використовують подразнення електричним струмом. Один електрод закріплюють на рівні поперекових хребців, а другий – на животі. Протягом 15-20 днів хворі приймають проносний засіб і кожний раз перед початком дефекації вмикають, а після її закінчення – вимикають струм. Внаслідок цього виробляється стійкий умовний рефлекс на подразнення струмом.

У комплексі лікування використовують також клізми, вид яких (очисна, гіпертонічна, сифонна), склад і тривалість застосування залежать від тривалості затримки випорожнень та виразності симптомів калової інтоксикації.

Диспансерний нагляд

Дитина з ФЗ потребує медичного диспансерного спостереження та підтримувальної терапії протягом 6-24 міс. Про видужання свідчить кількість дефекацій більше 6 разів на тиждень, в іншому разі – необхідно продовжувати терапію.

Таким чином, проблема закрепів у дітей різних вікових груп залишається актуальною в педіатрії. Вона є складною, потребує кропіткого, індивідуального й комплексного підходу, пильної уваги і контролю з боку лікаря, дисциплінованості з боку пацієнта та їх тісної взаємодії у досягненні позитивного та безпечного для хворого результату.

Література
1. Бердникова Е.К., Кешишян Е.С. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста // Consilium Medicum. Педиатрия. – 2007. – № 9(1). – С. 13-17.
2. Гастроэнтерология детского возраста / Под ред. С.В. Бельмера, А.И. Хавкина. – М.: Медпрактика-М, 2003. – 360 с.
3. Детская гастроэнтерология (избранные главы) / Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. – М., 2002. – 592 с.
4. Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування): Навчальний посібник для педіатрів, дитячих гастроентерологів, лікарів загальної практики – сімейної медицини / Ю.В. Бєлоусов, Л.Г. Волошина, Н.В. Павленко, І.Г. Солодовниченко, О.М. Бабаджанян. – Х.:  ІНЖЕК, 2007. – 120 с.
5. Майданник В.Г. Римські критерії ІІІ (2006) діагностики функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2007. – № 3. – С. 5-13.
6. Abhyankar A., Carcani I., Clayden G. Constipation in children // BMJ Clin. Evid. – 2006. – № 10. – Р. 303.
7. Barrett K.E., Ghishan F.K., Merchant J.L., Said H.M., Wood J.D., Joh L.R., Eds. Physiology of the Gastrointestinal Tract. – 2 vol. set, Academic Press. – 2006. – 2080 р.
8. Bartolo D.C.C., Wexner S.D., Duthie G.S. Constipation: Etiology, Evaluation and Management. – Springer, 2006. – 272 p.
9. Bassotti G., de Roberto G., Castellani D., Sediari L., Morelli A. Normal aspects of colorectal motility and abnormalities in slow transit constipation // World J. Gastroenterol. – 2005. – № 11 (18). – Р. 2691-2696.
10. Biggs W.S., Dery W.H. Evaluation and treatment of constipation in infants and children // Am. Fam. Physician. – 2006. – № 73. – Р. 469-482.
11. Boccia G., Buonavolonta R., Coccorullo P. et al. Dyspeptic symptoms in children: the result of a constipation-induced cologastric brake? // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2008. – № 6 (5). – Р. 556-560.
12. Brandt L.J., Prather C.M., Quigley E.M. et al. Systematic review on the management of chronic constipation in North America // Am. J. Gastroenterol. – 2005. – № 100 (Suppl. 1). – Р. 5-21.
13. Candy D., Edwards D., Geraint M. Treatment of faecal impaction with polyethylene glycol plus electrolytes (PGE + E) followed by a double-blind comparison of PEG + E versus lactulose as maintenance therapy // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2006. – № 43. – Р. 65-70.
14. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterology. – 2006. – № 130 (5). – Р. 1377-1390.
15. Pijpers M.A., Tabbers M., Benninga M.A., Berger M.Y. Currently recommended treatments of childhood constipation are not evidence based. A systematic literature review on the effect of laxative treatment and dietary measures // Arch. Dis. Child. – 2009. – № 94 (2). – Р. 117-131.
16. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. Douglas A. Drossman (Editor). Degnon Associates, Inc.; 3 edition. – 2006. – 1048 p.
17. van Dijk M., Bongers M.E., de Vries G.J. et al. Behavioral therapy for childhood constipation: a randomized, controlled trial // Pediatrics. – 2008. – № 121 (5). – Р. 1334-1341.

 

статья размещена в номере 2 за апрель 2013 года, на стр. 38-44




на главную | свежий номер | дайджесты | архив номеров | контакт

Все права на материалы, размещенные на сайте, охраняются в соответствии с законодательством Украины.
Использование материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции