журнал «Дитячий лікар»
издательский дома «Здоровье Украины»
реклама на сайте
издательский дома «Здоровье Украины»

 

на главную | свежий номер | дайджесты | архив номеров | контакт
Рассылка: 
 
 подписаться отказаться
     

статья размещена в номере 1 за апрель 2009 года, на стр. 58-62

Часто болеющие дети: возможности комплексной реабилитации
И.Б. Ершова, А.А. Высоцкий, В.И. Ткаченко, И.А. Лашина, А.А. Мочалова,
Луганский государственный медицинский университет


Изучению состояния здоровья часто болеющих детей посвящено много работ, т. к. такие пациенты составляют наиболее многочисленную диспансерную группу в педиатрической практике. Количество таких детей как в Украине в целом, так и в отдельных регионах колеблется в зависимости от возраста и условий воспитания от 15 до 75% [9]. Термин «часто болеющие дети» (ЧБД) появился в отечественной медицинской литературе в первой половине 80-х годов ХХ в. Он не используется зарубежными школами и соответственно в Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра. Выделение этой категории детей в нашей стране обусловлено профилактической направленностью медицины в целом.
Несмотря на многочисленность исследований по данной проблеме, до настоящего времени существует ряд разночтений как в терминологии, так и в вопросах этиологии, патогенеза, реабилитации этой категории детей [3, 11].
В настоящее время под ЧБД подразумевают детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ); при этом частота респираторных инфекций зависит от возраста ребенка. Такие дети не имеют наследственных, врожденных или хронических заболеваний, способствующих частому развитию у них указанных инфекций. Следовательно, ЧБД – это не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, которая включает детей с частыми ОРЗ, возникающими из-за транзиторных корригируемых отклонений в защитных системах организма без стойких органических нарушений в них.
Подходы к оценке частоты заболеваемости в детском возрасте в разных странах не всегда совпадают. Так, согласно определению Всемирной организации здравоохранения, к ЧБД относятся дети, перенесшие более 5 эпизодов ОРЗ за год. В 1986 г. академик Российской академии медицинских наук А.А. Баранов и профессор В.Ю. Альбицкий предложили к группе ЧБД относить детей до 1 года, если они болеют ОРЗ 4 и более раза в год; от 1 до 3 лет – 6 и более раз в год; от 3 до 5 лет – 5 и более раз в год; детей старше 5 лет – 4 и более раза в год [1]. За рубежом, в частности в США, принято считать, что обычно здоровые дети в возрасте от 1 до 3 лет переносят до 8 ОРЗ в год. Некоторые врачи включают в эту же группу детей, у которых заболевание протекает длительно – более 14 дней.
В настоящее время разработаны и широко используются (в связи с простотой расчета) индексы для включения ребенка в группу ЧБД. Одним из них является инфекционный индекс, определяемый как отношение суммы всех эпизодов ОРЗ в течение года к возрасту ребенка, который в норме колеблется от 0,2 до 0,3, а в группе ЧБД – от 1,1 до 3,5. В случае если наблюдение за ребенком продолжается менее года, расчет ведется по индексу резистентности (ИР), который определяется как отношение количества перенесенных ОРЗ к числу месяцев наблюдения. Резистентность организма ребенка по данному индексу и частоте заболеваний оценивается следующим образом:
• хорошая: кратность ОРЗ – 0-3 раза в год (ИР < 0,32);
• сниженная: кратность ОРЗ – 4-5 раз в год (ИР = 0,33-0,49);
• низкая: кратность ОРЗ – 6-7 раз в год (ИР = 0,5-0,67);
• очень низкая: кратность ОРЗ – 8 и более раз в год (ИР > 0,67).
В соответствии с этим часто болеющим можно считать ребенка, если его ИР составляет 0,33 и более [9].
Почему одни дети переносят ОРЗ 1-2 раза в год, а другие – 4-5 и более? Установлено: ЧБД имеют нарушения в системе терморегуляции, что ведет к быстрым и частым переохлаждениям. Это может быть связано с незрелостью субкортикальных центров регуляции у детей, например, вследствие перинатальной патологии или с нарушениями функции системы терморегуляции вследствие хронической аутоинтоксикации или лекарственного воздействия.
Обращает на себя внимание и тот факт, что во всех странах наиболее высокая частота ОРЗ наблюдается на 3-м и 7-м годах жизни, совпадая с кризисами 3 и 7 лет, когда ребенок в силу особенностей организма, противоинфекционной защиты и одновременного расширения контактов становится особо уязвимым по отношению к вирусной и бактериальной микрофлоре, вызывающей респираторную инфекцию.
Несомненно, значительную роль играют и хронические стрессовые состояния у детей, связанные с отрывом от семьи и неадекватными интеллектуальными нагрузками, нарушением должного режима труда и отдыха. Особенно это касается детей, имеющих в анамнезе минимальное повреждение нервной системы. Привыкание к коллективу у них происходит столь трудно и болезненно, что ребенок не может адекватно отвечать на стрессовую ситуацию, выпадает фаза тренировки и наступает дезадаптация.
В основе повышенной склонности к заболеваниям респираторного тракта лежит также наследственная предрасположенность. Продолжительные наблюдения ученых многих стран свидетельствуют, что крупные, рослые, имеющие избыточную массу тела дети склонны к частым ОРЗ и аллергическим реакциям. В недавних исследованиях профессора А.Л. Заплатникова было показано, что у ЧБД даже в период клинического благополучия выявляются незначительные, но отчетливые нарушения иммунной защиты организма [7]. К счастью, для реализации наследственной предрасположенности в частую заболеваемость необходимо воздействие многих дополнительных внешних факторов, которые мы называем фенотипическими.
В последнее время появилось множество работ, свидетельствующих о значительной частоте в группе ЧБД йододефицитных состояний [4, 5, 8], сопровождающихся снижением функции щитовидной железы. Установлено, что тиреоидные гормоны – тироксин и трийодтиронин прямо влияют на различные звенья иммунитета [13-15]. Среди иммунокомпетентных клеток экспрессия рецепторов к тиреоидным гормонам впервые установлена 25 лет назад в тимоцитах (1982), позднее – в эпителиальных клетках вилочковой железы (1992), а недавно – в костном мозге (в про-В-лимфоцитах [1999] и клетках стромы [2000]) [15], где они оказывают как прямые, так и непрямые воздействия: в большей степени на лимфопоэз и функцию В-лимфоцитов, в меньшей – на функцию Т-клеток, в минимальной (?) – на тимопоэз. На сегодняшний день наиболее детально расшифрованы следующие механизмы физиологических влияний гормонов щитовидной железы на систему иммунитета:
• дифференцировка В-лимфоцитов. При воздействии на лимфопоэз сигналы тиреоидных гормонов передаются через рецепторы в клеточных мембранах В-клеток костного мозга, находящихся на наиболее ранних стадиях созревания, т. е. на уровне пролимфоцитов. Коль скоро установлено, что и дифференцировка предшественников В-клеток, и их выживаемость представляют собой тироксиннезависимые процессы, значит, многократно доказанная супрессия В-лимфопоэза при тиреоидной недостаточности может быть обусловлена только низкими темпами пролиферации самих лимфоцитов, уже начавших формироваться в костном мозге [15];
• гуморальный иммунный ответ (против инфекционных агентов) и клеточно-опосредованный иммунитет (против инфицированных и опухолевых клеток). Данный вид иммунной защиты опосредован тремя типами клеток: естественными киллерами (NK), цитолитическими Т-лимфоцитами и активированными макрофагами. Именно на этом уровне тиреоидные гормоны напрямую, мощно и обратимо модулируют in vivo содержание названных маркеров клеточно-опосредованного иммунного ответа, а именно: а) стимулируют повышение концентрации интерлейкина (ИЛ) 18 в системной циркуляции на 50%, растворимой фракции рецептора ИЛ-2 – на 70%; б) усиливают количественную экспансию NK в периферической крови человека на 50% [14], а также в селезенке и костном мозге [15]; в) изменяют их функциональные качества, повышая цитолитическую активность, чувствительность к интерферону и интерферониндуцированную цитотоксичность [14]. В отношении продукции ИЛ-6, ИЛ-12 и a-интерферона тироксин активности не проявляет.
Была получена целая серия научных доказательств, однозначно связывающих комплекс иммунологических нарушений у детей, проживающих в йододефицитных регионах, с недостаточной стимулирующей активностью гормонов щитовидной железы в отношении устойчивости детского организма к инфекциям [12].
Подводя итог характеристике далеко не всех этиопатогенетических факторов у ЧБД, причины, способствующие возникновению частых ОРЗ у детей, можно разделить на две основные группы:
1) эндогенные (внутренние): недоношенность, гипотрофия, анемия, рахит, нарушения функций центральной нервной системы, различные формы диатезов, иммунодефицитные состояния (как первичные, так и вторичные), аллергия, очаги хронической инфекции и др.;
экзогенные(внешние): ухудшение экологической ситуации, йододефицитная недостаточность, неправильный образ жизни, нерациональное питание, частое и длительное применение антибактериальных средств и салицилатов, стрессы, информационная и физическая перегрузка [2].
Несомненно, контакт и взаимодействие организма ребенка с возбудителями респираторных инфекций являются необходимыми условиями становления его иммунной системы, приобретения иммунологического опыта для адекватного реагирования на микробную агрессию. Тем не менее частые ОРЗ, следующие одно за другим, оказывают на ребенка негативное воздействие [6].
Чем опасны частые ОРЗ в детском возрасте?
1. У таких детей, как правило, нарушается календарь профилактических прививок.
2. Повторные ОРЗ приводят к нарушению развития и функционирования различных органов и систем: дыхательной, пищеварительной, вегетативной нервной и иммунной.
3. Изменяется режим двигательной активности, дети реже находятся на свежем воздухе, что способствует развитию фоновых заболеваний – рахита, дистрофии, анемии. У 52-60% из них уже в дошкольном возрасте формируются хронические заболевания, среди которых ведущее место занимает патология ЛОР-органов и бронхолегочной системы.
4. Такие дети чаще отстают в физическом и психомоторном развитии. Они часто не могут посещать детские дошкольные учреждения, а в школьном возрасте вынуждены пропускать занятия в школе. Среди детей этой группы в школьном возрасте наблюдается в 2 раза больше неуспевающих. Психолого-педагогические данные свидетельствуют о низких показателях развития памяти. У таких детей очень часто встречаются психологические комплексы, прежде всего – комплекс неполноценности, ощущение неуверенности в себе. Невозможность из-за частых болезней жить полноценной для своего возраста жизнью может привести к социальной дезадаптации (ребенок может избегать сверстников, быть замкнутым, грубым, раздражительным).
5. При лечении ОРЗ у таких детей используется большое количество медикаментов, в том числе антибиотики, которые обладают побочным действием и способствуют иммуносупрессии и сенсибилизации.
Поэтому частые ОРЗ у детей представляют не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему.
В настоящее время выделяют пять групп ЧБД [10]:
1-я группа:дети с преобладающими явлениями аллергии. У детей, относящихся к указанной группе, при рождении выявляют паратрофический габитус. Повторные ОРЗ у них связаны с переводом на искусственное вскармливание и началом посещения детских дошкольных учреждений.
2-я группа:дети с неврологической патологией. Дисбаланс центральных регуляторных механизмов у детей этой группы создает условия для проявления разнообразных органотипических диатезов, на фоне которых развиваются вирусные и бактериальные инфекции, глистно-протозойные инвазии. Дети болеют с рождения, детские дошкольные учреждения, как правило, не посещают.
3-я группа:дети с первичными вегетативными дисфункциями врожденного и приобретенного характера. ОРЗ проявляются длительным субфебрилитетом и периодами продолжительного (до нескольких месяцев) кашля. Характерна высокая частота заболеваний желудочно-кишечного тракта.
4-я группа:дети с преимущественным врожденным поражением лимфатической системы, что обусловливает возможность большой частоты различных болезней с выраженной клинической симптоматикой, гипертермией, сменяющейся субфебрилитетом. Аллергозы у этих детей проявляются дерматореспираторным синдромом. Частота повторных ОРЗ возрастает при антигенной нагрузке.
5-я группа: дети с преимущественными нарушениями обменно-конституционального характера и вовлечением в патологический процесс органов мочевыделения. Наблюдаются заболевания преимущественно бактериальной природы.
Выделение пяти групп ЧБД направлено на помощь практическому врачу в разработке реабилитационных мероприятий для данной категории детей, хотя, без сомнения, является условным, т. к. не может охватить всего разнообразия клинических проявлений.
По характеру заболеваемости М.Г. Романцов (2006) выделяет также «условно» (болеют не более 4-5 раз в год, ИР = 0,33-0,49) и «истинно» (болеют от 6-7 раз и более, ИР > 0,5) ЧБД. В свою очередь, по клиническим особенностям выделяют три основных клинических типа «истинно» ЧБД:
1) соматический, формирование которого происходит на фоне перинатально обусловленной энцефалопатии и аллергического диатеза. Частота ОРЗ – 8 и более раз в год, ИР ≥ 0,67. Заболевания протекают с выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, фебрильными судорогами. В периоде реконвалесценции отмечается затяжной кашель. Осложнения проявляются в виде бронхитов, в т. ч. обструктивных, и пневмоний;
2) оториноларингологический, формирующийся на фоне осложнений в раннем онтогенезе и лимфатического диатеза. ОРЗ регистрируются с частотой 4-6 раз в год; характеризуются длительным и волнообразным течением;
3) смешанный. К нему относится наиболее тяжелый контингент «истинно» ЧБД. Для них типичен полисистемный и полиорганный характер отклонений в состоянии здоровья.
Существует ошибочное мнение, что ОРЗ можно не лечить, – заболевание «пройдет» самостоятельно. Однако респираторные инфекции без адекватного лечения часто принимают затяжное или осложненное течение, легкий насморк может закончиться тяжелой пневмонией или синуситом.
Реабилитация ЧБД представляет собой довольно сложную задачу. Для проведения эффективных профилактических и лечебных мероприятий необходим поиск индивидуальных методов оздоровления с учетом этиологических и патогенетических механизмов возникновения такого состояния. Комплексная реабилитация ЧБД должна осуществляться на всех этапах оздоровления: семья, организованный коллектив, поликлиника, санаторий.
При повышенной заболеваемости ребенка ОРЗ врач-педиатр определяет его во 2-ю группу диспансерного наблюдения, которую необходимо расценивать как группу риска, что требует повышенного внимания к пациенту и проведения как дополнительных обследований, так и комплексов реабилитационных мероприятий, которые должны включать не только медицинские, но и психолого-педагогические, логопедические методы воздействия.
Основными направлениями реабилитационных мероприятий ЧБД являются:
1. Обязательная организация индивидуального оптимального режима дня ребенка. Так как ЧБД в большинстве случаев имеют функциональные нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, для них обязателен полноценный, достаточный по длительности сон, недопустимы переутомления и перевозбуждения, необходимы достаточно долгие прогулки, но без переохлаждения, ограничение посещения мест большого скопления людей и т. д.
2. Разработка индивидуального рациона питания. При этом содержание белка должно превышать возрастные нормативы на 5-10%. Ежедневный рацион должен включать свежие овощи, фрукты, соки. В период эпидемических вспышек необходимо включение в ежедневный рацион продуктов, содержащих фитонциды, – свежего лука и чеснока. Рекомендуется полоскать полость рта и зев настоями трав, обладающих антисептическим действием (зверобой, календула, ромашка, чистотел, эвкалипт, подорожник, шалфей).
3. Закаливание и физическое воспитание [3, 16] способствуют повышению резистентности к действию низких температур за счет снижения возбудимости терморецепторов, что позволяет стабилизировать системы терморегуляции и механизмы адаптации. Важно помнить, что закаливание не требует очень низких температур. Имеют значение контрастность воздействия и постепенность. У маленьких детей закаливающие процедуры можно начинать с воздействия на подошвы ног, а затем переходить на кожу туловища и конечностей. Длительность закаливающих процедур не должна превышать 10-20 мин, но проводиться они должны систематично. После перенесенного нетяжелого ОРЗ закаливание можно проводить уже через 7-10 дней; после среднетяжелого – через 2 нед; после тяжелого – через 3-4 нед [11]. Первые результаты закаливания можно оценить не ранее чем через 3-4 мес, а максимальный эффект наблюдается через год регулярных процедур. Закаливающие процедуры должны сочетаться с физическими упражнениями. Грамотно организованное физическое воспитание способствует снижению частоты ОРЗ, и уже после года занятий физическое развитие детей начинает опережать таковое у сверстников не только по результатам бега и прыжков в длину, но и по функциональным пробам Штанге, Генче, а также по силе мышц рук, спины и живота. Максимальный эффект можно получить только при систематическом проведении занятий, соблюдении принципа постепенного увеличения физической нагрузки.
4. Медицинская реабилитация включает:
– санацию хронических очагов инфекции (при необходимости);
– ликвидацию недостаточности микроэлементов (в случае йододефицитных состояний – употребление йодированной соли, дополнительный прием калия йодида и, возможно, соответствующих лекарственных средств);
– физиотерапевтические методы (ингаляции, светолечение, массаж, спелеотерапию, а также ультрафиолетовое облучение);
– использование препаратов с так называемыми адаптогенными свойствами, повышающих общую сопротивляемость организма. К таковым относят растительные адаптогены (экстракт родиолы и элеутерококка; настои заманихи, лимонника китайского, аралии, корня женьшеня), прополис (содержащий незаменимые аминокислоты аргинин, валин, метионан, триптофан и др.), биологически активные вещества и витамины (B1, B2, B3, B6, B12, C, PP, E, фолиевая кислота, биотин), гомеопатические средства с проверенной многочисленными исследованиями эффективностью (Иммунокинд, Эхинацея композитум);
– иммуномодуляцию как один из основных компонентов патогенетической терапии и профилактики рецидивирующих ОРЗ. Поскольку иммунная система растущего организма чрезвычайно хрупка, а неоправданное воздействие на нее приводит к необратимым изменениям, то иммуномодуляционная терапия должна проводиться с особой осторожностью. Специфическая активная иммунизация против наиболее распространенных возбудителей ОРЗ выгодно отличается от неспецифической иммуностимуляции своей целенаправленностью и эффективностью. К препаратам такого действия относят продукты лизиса микроорганизмов (ИРС-19, Бронхо-Мунал) и лекарства на основе микробных рибосом (Рибомунил). Точки приложения для ИРС-19, Бронхо-Мунала и Рибомунила различны, поэтому при выборе одного из них врач должен учитывать направленность действия каждого и точно знать ответ на вопрос, какой иммунный ответ в данном клиническом случае более предпочтителен – системный или местный.
Теснейшее взаимодействие иммунных образований лимфоглоточного кольца с подобными им структурами желудочно-кишечного тракта (пейеровы бляшки, аппендикс и пр.) дает возможность выбирать различные варианты иммунотерапии: системный (Бронхо-Мунал, Рибомунил) или топический (ИРС-19). Чтобы ориентироваться в особенностях действия различных препаратов, следует рассмотреть их подробнее.
Бронхо-Мунал содержит 7 лиофилизированных лизатов наиболее частых бактериальных возбудителей респираторных инфекций (S. pneumoniаe, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniаe, Klebsiella ozaenae, S. aureus, S. viridans, S. pyogenes, Moraxella catarrhalis). Бронхо-Мунал увеличивает количество циркулирующих Т-лимфоцитов и высвобождение иммуноглобулинов А через пейеровы бляшки в слизистой оболочке пищеварительного тракта, а также повышает содержание иммуноглобулинов в секрете дыхательных путей. Однако при назначении препарата необходимо помнить, что хотя и редко, но могут возникать диспепсические явления (боль в животе, тошнота, рвота, диарея), повышение температуры тела, крайне редко – проявления повышенной чувствительности.
В состав Рибомунила входят рибосомы 4 наиболее распространенных возбудителей инфекций дыхательных путей: S. pneumoniae, S. pyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, а также протеогликаны мембранной части K. рneumoniae. Рибомунил сочетает в себе свойства пероральной мукозальной вакцины против важных возбудителей ОРЗ, активирует выработку специфических антител, а также осуществляет неспецифическую иммуностимуляцию. Считается, что препарат способствует переключению иммунного ответа с патологического на физиологический. Однако нужно помнить, что препарат может вызывать преходящую гиперсаливацию; его следует с осторожностью применять при аутоиммунных заболеваниях, узелковом периартериите, у ВИЧ-инфицированных.
ИРС-19 изготовлен из 19 штаммов наиболее частых бактериальных возбудителей инфекций дыхательных путей: S. pneumoniae, S. pyogenes A, S. dysgalactiae C, Streptococcus группы G, S. aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Acinetobacter calcoaceticus, А. baumannii, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Neisseria subflava (N. flava и N. perflava), Moraxella catarrhalis. Показано и десенсибилизирующее действие ИРС-19: он содержит элементы полипептидной структуры, поступление которых в организм препятствует образованию сенсибилизирующих антител. Препарат обычно хорошо переносится, но в начале лечения возможно чиханье и усиление выделений из носа. Эти реакции обусловлены стимуляцией иммунной системы и исчезают сами по себе без дополнительного лечения. В этом случае можно снизить дозу препарата вдвое на 1-2 сут. Очень осторожно нужно использовать ИРС-19 у детей с бронхиальной астмой, т. к. могут возникать ее обострения, а также кожно-аллергические реакции в виде высыпаний, крапивницы и ангионевротического отека.
Назначение этих препаратов не требует предварительного иммунологического обследования, что позволяет значительно расширить возможности фармакологической иммунокоррекции при оздоровлении ЧБД.

Литература
1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. В кн.: Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты, пути оздоровления. – Пермь, 2006. – 86 с.
2. Бережной В.В. Иммунокоррекция в педиатрии // Здоровье Украины. – 2004. – № 108. – С. 25.
3. Вавилова В.П., Перевощикова Н.К. Образовательная программа для педиатров и врачей общей практики «Реабилитация часто болеющих детей». – М., 2004. – 44 с.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Профилактика и лечение йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска (пособие для врачей). – М., 2004. – 55 с.
5. Жукова Т.П. Состояние здоровья детей от матерей с эндемическим зобом и профилактика его нарушений: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – Иваново, 2007. – 40 с.
6. Зайцева О.В. Часто болеющие дети: некоторые аспекты профилактики и лечения // Педиатрия. – 2004. – № 3. – С. 14-16.
7. Заплатников А.Л. Клинико-иммунологическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. – М., 2003. – 48 с.
8. Йоддефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России и Международного фонда охраны здоровья матери и ребенка / Под ред. А.А. Баранова и И.И. Дедова. – М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2005. – 48 с.
9. Макарова З.С. Часто болеющие дети и их реабилитация в условиях детской поликлиники // Поликлиника. – 2005. – № 1. – С. 14-16.
10. Романцов М.Г. Респираторные заболевания у детей. – М., 2003. – 75 с.
11. Таточенко В.К., Каганов Б.С. Реконвалесценты, часто болеющие и лица с бронхолегочной патологией. В кн.: Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья. – М., 2000. – 38 с.
12. Шарманов Г.Ш., Зельцер М.Е., Ников П.С. Устойчивость к инфекции в условиях хронического дефицита йода в питании. – М.: Медицина, 2003. – С. 6-32.
13. Besedovsky H.O., del Rey A. Immune-neuro-endocrine interactions: facts and hypotheses. Endocr Rev 1996; 17 (1): 64-102.
14. Botella-Carretero J.I., Prados A., Manzano L., et al. The effects of thyroid hormones on circulating markers of cell-mediated immune response, as studied in patients with differentiated thyroid carcinoma before and during thyroxine withdrawal. Eur J Endocrinol 2005; 153: 223-230.
15. Dorshkind K., Horseman N.D. The roles of prolactin, growth hormone, insulin-like growth factor-I, and thyroid hormones in lymphocyte development and function: insights from genetic models of hormone and hormone receptor deficiency. Endocrine Reviews 2000; 21: 292-312.
16. Mackin M.L. Respiratory infections in children. Postgrad Med 1992; 2: 235-250.

 

статья размещена в номере 1 за апрель 2009 года, на стр. 58-62




на главную | свежий номер | дайджесты | архив номеров | контакт

Все права на материалы, размещенные на сайте, охраняются в соответствии с законодательством Украины.
Использование материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции