журнал «Дитячий лікар»
издательский дома «Здоровье Украины»
реклама на сайте
издательский дома «Здоровье Украины»

 

на главную | свежий номер | дайджесты | архив номеров | контакт
Рассылка: 
 
 подписаться отказаться
     

статья размещена в номере 3 за июль 2010 года, на стр. 5-10

Инфекционная диарея: проблемно-ориентированный подход в педиатрии
С.П. Кривопустов,
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев


С.П. КривопустовДиареей называют утрату твердой консистенции или увеличение частоты стула. У взрослых под понятием «диарея» понимают учащенное (более 2-3 раз в сутки) опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений, иногда с появлением патологических примесей в виде слизи или крови. Дети первого года жизни на грудном вскармливании в норме могут опорожнять кишечник 7 и более раз в сутки, а диареей в этом возрасте следует считать учащение стула свыше 10 раз в сутки. В целом, в раннем возрасте образование кала составляет 5-10 г/кг/сутки. К возрасту 3 года выделение кала достигает нормы взрослых – 100 г/сут, а выделение его более 200 г/сут считается диареей.
Кроме того, важнейшим признаком диареи следует считать более высокое, чем в норме, содержание воды в кале – при твердом или оформленном стуле оно составляет 60-75%, при диарее – до 85-95%. Удобным является такое определение диареи: «неоформленный или жидкий стул чаще, чем обычно для конкретного человека». Частый оформленный стул обычно не является диареей, как и неоформленный, «пастообразный» стул детей, находящихся на грудном вскармливании.
Диарея может иметь инфекционное и неинфекционное происхождение. Последнее имеет место при отравлении металлами, грибами и др., при разнообразных соматических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), например, неспецифическом язвенном колите, синдроме раздраженного кишечника, при хирургической патологии, например, при остром аппендиците.
Инфекционная диарея является симптомом острой кишечной инфекции (ОКИ), которая может быть вызвана различными вирусами, бактериями и паразитами. Часто инфекция распространяется через загрязненные пищевые продукты, питьевую воду или от человека к человеку в результате ненадлежащей гигиены. ОКИ доминирует в детской практике, а в МКБ-10 кишечные инфекции вынесены в рубрику А00-А09.
По данным ВОЗ (информационный бюллетень № 330, 2009), диарея является второй по значимости причиной смерти среди детей в возрасте до 5 лет. Ежегодно в мире возникает около двух миллиардов случаев заболевания диареей, и от нее умирает 1,5 миллиона детей. По данным World health statistics (2010), в настоящее время отмечается более чем 20-кратное различие между уровнем детской смертности в бедных странах и странах с высоким уровнем дохода. Самой значительной угрозой, создаваемой диареей, является дегидратация.
Этиология инфекционных диарей у детей включает такие возбудители, как Bacillus spp., Brucella spp., Campylobacter jejuni, Clostridium spp., Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Salmonella spp., Shigella spp., Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolytica и Y. pseudotuberculosis, вирусы гепатита А, Rotavirus, Noroviruses, Astroviruses, Adenoviruses, Parvoviruses, Angiostrongylus cantonensis, Cryptosporidium spp., Cyclospora cayetanensis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Toxoplasma gondii, Trichinella spiralis и др.
В индустриальных странах причиной острой диареи являются в основном вирусы. Ротавирусная инфекция – ведущая причина тяжелого, обезвоживающего гастроэнтерита у детей, приводящая к трети всех случаев госпитализаций по поводу диареи и 500 000 смертельных исходов в год во всем мире. Практически все дети в индустриальных и развивающихся странах бывают инфицированы ротавирусами к возрасту 3-5 лет.
Человеческие калицивирусы (HuCVs) – норовирусы и саповирусы – принадлежат к семейству Caliciviridae. Ранее они носили названия «Норвок-подобный вирус» и «Саппоро-подобный вирус». Норовирусы – наиболее частая причина вспышек гастроэнтерита, поражающего все возрастные группы; саповирусы в основном опасны для детей. По всей вероятности, инфицирование ими – это вторая по частоте (после ротавирусов) причина развития эпизодов тяжелого гастроэнтерита у детей (4-19%).
В развитых странах причиной возникновения диареи, вызванной E. coli , чаще всего является энтерогеморрагическая E. сoli (EHEC, в т. ч. E. coli 0157:H7); она также вызывает тяжелый геморрагический колит, гемолитический уремический синдром. Энтеротоксическая E. сoli (ЕТЕС) вызывает болезнь путешественников, а также диарею у детей в развивающихся странах. Энтеропатогенная E. сoli (ЕРЕС) в качестве возбудителя актуальна для детей младше 2 лет. Энтероинвазивная E. сoli (EIEC) – причина кровавой диареи, обычно сопровождающейся лихорадкой. Энтероагрегантная E. сoli (EAggEC) – причина водной диареи у маленьких детей, персистирующей диареи у детей и взрослых с ВИЧ.
В мире ежегодно регистрируется 160 миллионов инфицированных шигеллой, в основном это дети. Shigella sonnei вызывает умеренно выраженное заболевание, наиболее часто встречается в развивающихся странах. Для инфекции S. flexneri характерны дизентерийные симптомы и персистирующий характер инфекции, особенно в развивающихся странах. S. dysenteriae типа 1 продуцирует токсин Shiga; она, как и ЕНЕС, вызывает эпидемии кровавой диареи в Азии, Африке и Центральной Америке.
Холерный вибрион: многие штаммы Vibrio являются причиной диареи в развивающихся странах. V. choleraе серогрупп 01 и 0139 вызывают быстрое и тяжелое обезвоживание. Campylobacter превалирует у взрослых, его выделяют из фекалий у новорожденных и детей в развивающихся странах. Все серотипы (> 2000) сальмонелл патогенны для человека, наибольшему риску заболевания подвергаются новорожденные и пожилые люди.
Из паразитов наиболее частой причиной развития острой диареи у детей служат Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica и Cyclospora cayetanensis. Эти агенты ответственны за относительно небольшую часть случаев инфекционной диареи в развивающихся странах, а в развитых странах встречаются редко – обычно только у путешественников.
Диарея продолжительностью менее 2 недель классифицируется как острая и является в большинстве случаев проявлением ОКИ. Хроническая диарея (более 2 нед) требует исключения у грудных детей таких проявлений, как постгастроэнтерический синдром мальабсорбции, непереносимость белка коровьего молока, вторичная дисахаридазная недостаточность, муковисцидоз, анатомические аномалии, а в более старшем возрасте – хронических воспалительных заболеваний кишечника, постгастроэнтерического синдрома мальабсорбции, синдрома раздраженной кишки, лямблиоза, вторичной дисахаридазной недостаточности, муковисцидоза, целиакии и др.
Среди механизмов возникновения острой инфекционной диареи выделяют осмотический, секреторный и экссудативный (воспалительный) компоненты. Согласно современной классификации, рекомендованной ВОЗ, все инфекционные диареи делятся на секреторные (водянистые, невоспалительные) и инвазивные (кровянистые, воспалительные).
Секреторные диареи в большинстве случаев вызываются вирусами, некоторыми бактериями, выделяющими энтеротоксины, и, реже, простейшими. Среди вирусов в первую очередь следует отметить ротавирусы. Вызываемые ими диареи характеризуются преобладанием секреторного и осмотического механизмов развития. Секреторные диареи в основном сопровождаются поражением тонкого кишечника с развитием клинической картины энтерита: обильный водянистый стул без патологических примесей, наличие остатков непереваренной пищи. Тяжесть состояния определяется степенью дегидратации.
Инвазивные диареи вызывают преимущественно бактерии: шигеллы, сальмонеллы, энтероинвазивные и энтерогеморрагические эшерихии, кишечная иерсиния, кампилобактер, клостридии, стафилококк и некоторые другие возбудители. Наиболее частый механизм их развития – экссудативный (воспалительный). Инвазивные диареи протекают с поражением преимущественно толстого кишечника и характеризуются синдромом колита: скудным стулом с примесью слизи, крови, иногда гноя. Симптомы интоксикации превалируют над клиникой дегидратации (С.А. Крамарев, 2004).
Постановка диагноза. При сборе анамнеза у ребенка с диареей особое внимание следует обратить на время появления диареи, ее выраженность и характер (частота стула, наличие крови в стуле, др.), признаки дегидратации, температуру тела, наличие и выраженность рвоты, боли в животе и их характер, вздутие живота, наличие пальпируемого уплотнения, образования в брюшной полости, сопутствующие признаки в виде сыпи, катаральных явлений. Важны вопросы о контактах с животными, о путешествиях в последнее время, об употреблении некипяченой питьевой воды или воды из открытых водоемов, соблюдении гигиены, о количестве выпитой жидкости, частоте мочеиспускания или смены пеленок, динамике массы тела, приеме различных лекарственных средств и др.
При общем осмотре акцент должен быть сделан на оценке статуса гидратации пациента. Необходимо оценить общее состояние больного (хорошее, бодрое, возбужденное, беспокойное, летаргическое, бессознательное), состояние глаз (нормальные, запавшие, очень запавшие, сухие), слезы (есть, отсутствуют), рот и язык (влажные, сухие, очень сухие), жажду (пьет нормально, пьет с жадностью, пьет плохо, не может пить), как расправляется кожная складка (быстро, медленно или очень медленно, т. е. ≥ 2 сек).
Обезвоживание рассматривается как тяжелое, если имеются два или более из следующих признаков: заторможенность/отсутствие сознания; пациент не может пить или пьет плохо; кожная складка расправляется очень медленно (≥ 2 сек). Обезвоживание рассматривается как умеренное, если имеются два или более из следующих признаков: беспокойство; повышенная раздражительность; запавшие глаза; пациент жадно пьет; кожная складка расправляется медленно. Обезвоживания нет, если имеющиеся признаки недостаточны, чтобы констатировать наличие умеренного или тяжелого обезвоживания.
При умеренном обезвоживании потеря массы тела составляет 3-8%; отмечаются сухость слизистых, уменьшение или прекращение выделения слез, сонливость или беспокойство. При тяжелом обезвоживании симптомы те же, но потеря массы тела составляет > 9% и отмечаются симптомы ухудшения периферической перфузии: при проверке скорости наполнения капилляров симптом «белого пятна» > 2 сек. Может наблюдаться летаргия и сонливость (следует помнить, что это разные понятия – летаргический ребенок не просто спит, его сознание притуплено, он не может полностью проснуться, иногда создается впечатление, что ребенок теряет сознание).
Представляет интерес исследование по изучению информативности различных симптомов и показателей в оценке тяжести обезвоживания в результате гастроэнтерита (табл. 1) (K. Armon, E.J. Elliott, 2000).
Диарея является опасной, когда у ребенка имеет место дегидратация, хирургические заболевания (энтероколит при болезни Гиршпрунга, аппендицит и др.), другие неотложные состояния, например, гемолитико-уремический синдром. Следует помнить, что Shigella и E. coli могут вызвать судороги вследствие лихорадки и выработки токсина, сальмонеллез осложняется бактериемией приблизительно у 6% инфицированных больных, в раннем детском возрасте – в 11-45% случаев, а у пациентов с дефектами иммунитета или болезнями крови имеет место повышенный риск остеомиелита. Избыточный рост Clostridium difficile, сопровождающийся высвобождением цитотоксина, приводит к опасному для жизни псевдомембранозному колиту. Штамм E. coli O157:H7 вызывает диффузное поражение эндотелия с развитием гемолитико-уремического синдрома, тромбоцитопенической пурпуры.

Таблица 1. Клинические и лабораторные показатели при оценке тяжести обезвоживания в результате гастроэнтерита
(K. Armon, E.J. Elliott. In: V.A. Mover et al: Evidence-based Pediatrics and Child Health, London, BMJ Books, 2000)

Симптом или показатель
Чувствительность, %
Специфичность, %
Тургор кожи
65
56
Скорость наполнения капилляров
35
86
Западение глаз
81
27
ЧСС > 130 в мин
56
49
Беспокойство или сонливость
91
10
Олигурия
41
48
Западение большого родничка
54
25
Систолическое АД < 100 мм рт. ст.
45
62
Отсутствие слез
43
66
Глубокое ацидотическое дыхание
50
74
ЧД < 30 в мин
51
69
Сухость слизистой рта
85
29
Жажда
66
49
Мочевина сыворотки > 6,5 ммоль/л
71
71
рН капиллярной крови < 7,35
43
80
Дефицит оснований > 7
67
52


В целом, к внекишечным проявлениям и осложнениям ОКИ относят вульвовагинит, инфекции мочевой системы, эндокардит, остеомиелит, менингит, пневмонию, гепатит, перитонит, инфекции мягких тканей, сепсис, а также реактивные артриты (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Cryptosporidium, Clostridium difficile), синдром Гийена – Барре (Campylobacter), гломерулонефрит (Shigella, Campylobacter, Yersinia), IgA-нефропатию (Campylobacter).
N.M. Thielman, R.L. Guerrant (2004) предложили 6 основных этапов в оценке острой инфекционной диареи:
1) первичная оценка;
2) симптоматическая терапия;
3) выбор врачебной тактики;
4) анализ образцов фекалий;
5) антибактериальная терапия по показаниям;
6) извещение эпидемиологической службы.
Лечение диареи. Интегрированное ведение болезней детского возраста (ИВБДВ) как современная стратегия ВОЗ и ЮНИСЕФ предусматривает четкий алгоритм ведения ребенка, в том числе с диареей. В основе клинического руководства ИВБДВ лежат следующие принципы: все больные дети в возрасте до 5 лет должны осматриваться на предмет признаков опасности, а все младенцы должны осматриваться на предмет признаков очень тяжелого заболевания, наличие этих симптомов указывает на необходимость срочного направления ребенка в стационар. После этого дети и младенцы осматриваются на предмет основных симптомов, среди которых акцент сделан в том числе и на диарею. Процесс ИВБДВ состоит из ряда шагов, которые должен выполнить медицинский работник: оценить, классифицировать заболевание, определить лечение, лечить ребенка или младенца, консультировать мать, проводить последующий осмотр.
Важнейшей задачей при курации ребенка с инфекционной диареей является грамотное проведение оральной регидратационной терапии (ОРТ) с помощью растворов для оральной регидратации (ОРС – оральные регидратационные соли).
Рекомендуемые в настоящее время ОРС должны содержать натрия 2,5 г/л, калия 1,5 г/л, цитрата 2,9 г/л, глюкозы 13,5 г/л, иметь общую осмолярность 245 мОсм/л. Раствор ОРС как смесь чистой воды, соли и сахара может быть безопасно приготовлен в домашних условиях (табл. 2).

Таблица 2. Рекомендации ВОЗ относительно состава и осмолярности растворов для оральной регидратации
Годы
Глюкоза (г/л)
Натрий (ммоль/л)
Калий (ммоль/л)
Хлор (ммоль/л)
Бикарбонат или цитрат (ммоль/л)
Осмолярность (ммоль/л)
1975
20
90
20
80
30
311
2002
13.5
75
20
65
30
245
2005
13.5
75
20
65
10
245

Рекомендации относительно состава и осмолярности ОРС изменялись в динамике. В 2002 г. ВОЗ рекомендовала проводить оральную регидратацию растворами с пониженной осмолярностью, так как при лечении такими растворами улучшается всасывание в кишечнике и сокращаются объем и длительность диареи. Исследование N.H. Alam et al. (JAMA, 2006), включавшее 53 280 пациентов с диареей, показало, что при оральной регидратации растворами с пониженной осмолярностью частота клинически значимой гипонатриемии не повышалась, и именно они должны использоваться для лечения обезвоживания при поносах.
При диарее без обезвоживания ребенок может получать лечение дома. Если ребенок находится на грудном вскармливании, его не следует прекращать, а, напротив, посоветовать матери чаще прикладывать ребенка к груди и увеличить продолжительность каждого кормления. Дополнительно проводят оральную регидратацию: для детей до 2 лет по 50-100 мл после каждого жидкого стула, для детей в возрасте 2 года и старше – по 100-200 мл после каждого жидкого стула. Если у ребенка рвота, следует выждать 10 мин и продолжать оральную регидратацию, но медленнее. Дополнительная жидкость используется до тех пор, пока диарея не прекратится. ОРС или чистая вода дается по принципу «столько, сколько ребенок сможет выпить», а после 2-летнего возраста можно использовать чай и другие жидкости.
При умеренном обезвоживании приблизительный объем раствора для оральной регидратации (в мл), который необходимо дать ребенку в течение 4 часов, можно рассчитать по формуле, умножив массу тела (в кг) на 75 (табл. 3). Также можно использовать таблицу, но если ребенок с охотой пьет раствор и просит еще, то можно дать больше, чем рекомендовано. Через 4 часа вновь нужно оценить статус гидратации и принять решение о плане ведения пациента.

Таблица 3. Объем раствора для оральной редидратации,
который следует дать ребенку с умеренным обезвоживанием в течение 4 часов

Возраст ребенка
До 4 мес
4-12 мес
12 мес – 2 года
2-5 лет
Масса тела
< 6 кг
6 – <10 кг
10 – <12 кг
12-19 кг
Объем раствора, мл
200-400
400-700
700-900
900-1400

При тяжелом обезвоживании необходимо немедленно вводить жидкость внутривенно. Если ребенок может пить, ему нужно давать ОРС, пока устанавливается капельница. Детям до 12 мес необходимо внутривенно ввести 30 мл/кг раствора Рингера лактата в течение 1 часа, затем еще 70 мл/кг в течение 5 часов. Детям от 12 мес до 5 лет следует внутривенно ввести 30 мл/кг раствора Рингера лактата в течение 30 мин, затем еще 70 мл/кг в течение 2,5 часов. Если нет раствора Рингера лактата, то вводят 0,9% раствор NaCl. ОРС показаны, как только ребенок сможет пить, из расчета около 5 мл/кг/час.
Согласно Практическим рекомендациям Всемирной гастроэнтерологической организации (M. Farthing, G. Lindberg, P. Dite, et al., 2008), показанием для госпитализации при острой диарее являются:

  • возраст ребенка < 6 мес или масса тела < 8 кг;
  • лихорадка – 38 °С для детей до 3 мес или 39 °С для детей 3-36 мес;
  • видимая кровь в стуле;
  • диарея с высокой частотой стула, включая большие объемы выделяемого кала;
  • персистентная рвота;
  • тяжелое обезвоживание;
  • недостаточный ответ на пероральную регидратацию;
  • общее ухудшение состояния или отсутствие улучшения состояния в течение 48 часов;
  • изменение ментального статуса пациента.
При поносе диетическое питание должно учитывать принцип механического и химического щажения, в отечественной гастроэнтерологии рекомендуют диеты № 4, № 4б. В американской педиатрической школе популярна диета «BRAT» (Bananas – бананы, Rice – рис, Applesauce – пюре из печеного яблока, Toast – подсушенный хлеб), а также «BRATT» (плюс Tea – чай), «BRATTY» (плюс Yogurt – йогурт). Соки следует исключить, многие соки содержат сорбитол, который не усваивается в кишечнике, увеличивает водянистость стула. Главное при ОКИ у детей первого года жизни – не прекращать грудного вскармливания. Также следует помнить, что применение исключительно жидкостей без питания ребенка может само по себе спровоцировать понос, называемый стулом голодающих.
Следует знать, что в норме кишечный эпителий обновляется за 3-5 дней, а после вирусной ОКИ восстановление кишечного эпителия наступает через 7-10 дней, полная же нормализация его функции – через 2 недели. Иногда, особенно у грудных детей, после вирусного гастроэнтерита отмечается понос, обусловленный преходящей дисахаридазной недостаточностью.
Для решения вопроса антибиотикотерапии острой кишечной инфекции у детей важно ее разделение на диарею без крови (водянистая, секреторная диарея) и диарею с кровью (кровянистая, инвазивная диарея). Водянистая диарея возникает вследствие нарушения всасывания и увеличения секреции жидкости в тонком кишечнике, и при этом именно ротавирусы являются наиболее частой ее причиной у детей. Антимикробная терапия указанного вида диареи обычно не назначается, исключением являются инфекции, вызываемые V. cholerae. Кровянистую диарею вызывают микроорганизмы, которые поражают толстый кишечник и приводят к деструкции эпителиального слоя; наиболее частые ее возбудители – шигеллы. Руководства ВОЗ по лечению диареи указывают, что необходимо назначить антибиотик, к которому чувствительно большинство штаммов Shigella в данном регионе; при этом не рекомендованы метронидазол, левомицетин, нитрофураны, сульфаниламиды, аминогликозиды, амоксициллин и цефалоспорины I-II поколений.
В практической деятельности удобно использовать Резолюцию участников «круглого стола» по рациональной антимикробной терапии распространенных заболеваний детского возраста от 24 февраля 2010 г. в г. Киеве, где были особо выделены показания к назначению антибактериальных препаратов при ОКИ у детей:
  • среднетяжелые и тяжелые формы инвазивных диарей;
  • тяжелые формы секреторных диарей;
  • септические формы инфекции при сопутствующей онкогематологической патологии, гемолитической анемии, иммунодефиците.
При тяжелом состоянии ребенка и/или невозможности приема лекарства через рот используют внутривенный путь введения антибиотика, а при нетяжелом – пероральный. В качестве стартовой антибиотикотерапии ОКИ у детей следует рассматривать парентеральное введение цефтриаксона 50-100 мг/кг/сут, пероральное введение цефиксима 8 мг/кг/сут в 1-2 приема или азитромицина (в первые сутки 10 мг/кг, на 2-5 сутки 5 мг/кг). Используют схемы ступенчатой антимикробной терапии ОКИ у детей.
В зарубежных рекомендациях при шигеллезе рекомендованы цефтриаксон, цефиксим, ципрофлоксацин, ампициллин, сульфаметоксазол/триметоприм; при сальмонеллезе – в случае неосложненных гастроэнтеритов антибиотики не показаны, тем более что большинство штаммов антибиотикорезистентны; антимикробные средства показаны: детям младше 3 мес; лицам с патологией иммунной системы; при инфекции, вызванной Campylobacter jejuni – азитромицин, Clostridium difficile – метронидазол, ванкомицин, Giardia lamblia – метронидазол и др. Во многих зарубежных руководствах в лечении бактериальных инфекций, включая шигеллез, рассматривается ципрофлоксацин. В Украине нет разрешения для его применения у детей, и проф. С.А. Крамарев (2010) указывает, что его использование в дозе 15 мг/кг 2 раза в сутки допустимо лишь по жизненным показаниям, при отсутствии другой альтернативы.
Широкое применение в лечении ОКИ находит цефиксим (Цефикс), в том числе в схемах ступенчатой терапии цефалоспоринами III генерации. Это показано в работах С.В. Кузнецова, О.М. Ольховской (2009), С.А. Крамарева (2008, 2009, 2010) и др. Так, высокая эффективность этого перорального цефалоспорина III генерации в стартовой терапии ОКИ составляет 80%, в схемах ступенчатой терапии – 93,3% (как пероральный этап после цефтриаксона), умеренная эффективность в стартовой терапии ОКИ показана в 20%, в схемах ступенчатой терапии – 6,7% (С.А. Крамарев, 2010). При этом в исследованиях О.В. Тихомировой и соавт. (2008) показано, что цефиксим не оказывает ингибирующего воздействия на резидентную микрофлору микробиоценоза просвета толстой кишки.
Неспецифическая антидиарейная терапия не влияет на причину, вызвавшую диарею. Прием лоперамида у детей с острой и персистирующей диареей обычно не нужен; более того, ему свойственны серьезные побочные явления. Из антисекреторных препаратов в литературе обсуждается роль субсалицилата висмута и ингибитора энкефалиназы рацекадотрила. Известны работы о роли адсорбентов, в частности, смектита.
В 2004 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ выступили с совместным заявлением, в котором рекомендовалось применение добавки цинка при лечении диареи. Накоплена серьезная доказательная база о позитивном влиянии цинка на тяжесть и продолжительность острой или персистирующей диареи у детей, в частности, в развивающихся странах.
Важное значение пробиотиков в терапии ОКИ широко освещено в литературе (С.А. Крамарев, Д.С. Янковский, 2001, 2003, В.П. Широбоков, Д.С. Янковский, Г.С. Димент, 2009, и др.) Доказана целесообразность введения в комплексное лечение кишечных инфекций современных мультипробиотиков. Пробиотические микроорганизмы, в частности, продуцируют широкий спектр витаминов, ферменты, бактериоцины, аминокислоты, углеводные биополимеры, органические кислоты и другие биологически активные метаболиты, повышающие иммунобиологическую реактивность организма, интенсифицирующие репарационные процессы в кишечной стенке, ускоряющие процессы детоксикации. При этом повышается эффективность комплексного лечения и снижается отрицательное побочное влияние этиотропной терапии на организм ребенка.
Из симптоматической терапии важно лечение, направленное на купирование синдрома абдоминальной боли при ОКИ, которая, как правило, носит спастический характер. Двигательная функция ЖКТ находится под контролем многочисленных регулирующих импульсов со стороны центральной, периферической, энтеральной нервных систем, она регулируется большой группой желудочно-кишечных пептидов и биоактивных молекул, действующих паракринно и как нейротрансмиттеры на уровне Мейснеровского и Ауэрбаховского нервных сплетений. При этом парасимпатическая система вызывает сокращение, а симпатическая – расслабление гладкой мускулатуры; связывание серотонина с рецепторами 5-МТ3 способствует расслаблению, а с 5-МТ4 – сокращению волокна; при связывании эндогенных опиатов с m- и d-опиатными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, а с k-рецепторами – замедление моторики пищеварительного тракта.
Патогенез гладкомышечного спазма включает стресс, приводящий к изменению импульсов ЦНС, усиление парасимпатических влияний, ослабление симпатических влияний, нарушение баланса нейротрансмиттеров и регуляторных пептидов (холецистокинина, мотилина, серотонина, энкефалинов, эндорфинов, вазоактивного интестинального пептида и др.) Из релаксантов гладкой мускулатуры ЖКТ у детей чаще применяются спазмолитики прямого действия и М-холинолитики, которые снижают концентрацию интрацеллюлярных ионов кальция, что приводит к мышечной релаксации. Поскольку сократительная активность гладких мышц инициируется парасимпатической нервной системой и стимуляцией ацетилхолином М-холинорецепторов на клеточной мембране миоцита, то применение именно антихолинергических средств обосновано и эффективно.
Современным высокоселективным в отношении гладкомышечных клеток ЖКТ М3-холиноблокатором является прифиния бромид (Риабал), особенно удобный для педиатрической практики, так как выпускается не только в таблетках и парентеральной форме, но и в форме сиропа. Прифиния бромид выборочно блокирует М-холинорецепторы органов брюшной полости, способствует нормализации перистальтики, снижает тонус гладкой мускулатуры и практически не влияет на М-холинорецепторы других органов, умеренно угнетает секрецию соляной кислоты. Он имеет высокий профиль безопасности и может применяться у детей различного возраста, что доказано в многочисленных работах Н.В. Нагорной и соавт. (2007, 2008, 2009), Ю.В. Марушко (2010), С.А. Крамарева (2010), Ю.В. Белоусова (2010) и др.
В профилактике инфекционной диареи у детей большое значение имеют:
  • соблюдение санитарно-гигиенических норм;
  • грудное вскармливание с отсутствием дополнительной жидкости и продуктов у детей до 6 месячного возраста;
  • вакцинация против ротавирусной инфекции.

Также следует помнить, что рациональное питание с использованием мультипробиотиков приводит к оздоровлению микробиоценоза кишечника, способствует повышению колонизационной резистентности организма, препятствует заселению пищеварительного тракта инфекционной микрофлорой.

Список литературы находится в редакции

 

статья размещена в номере 3 за июль 2010 года, на стр. 5-10




на главную | свежий номер | дайджесты | архив номеров | контакт

Все права на материалы, размещенные на сайте, охраняются в соответствии с законодательством Украины.
Использование материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции