Разделы: Лекция | Темы: Гематология |

Пурпура Шенлейна – Геноха у детей: клинико-диагностические подходы

страницы: 8-16

О.С. Третьякова, кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных заболеваний Крымского государственного медицинского университета имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Untitled О.С. Третьякова

Пурпура (болезнь) Шенлейна – Геноха (геморрагический васкулит) относится к группе системных васкулитов и рассматривается как генерализованный микротромбоваскулит (J.T. Lie, 1994) неясной этиологии, в основе которого лежат асептическое воспаление и дезорганизация стенок микрососудов, поражающие сосуды кожи и внутренних органов в системе микроциркуляции. По своей сути пурпура Шенлейна – Геноха – это первичный системный васкулит, который в соответствии с классификацией системных васкулитов относится к группе васкулитов с преимущественным поражением сосудов мелкого калибра (Консенсус EULAR1/PReS2, 2006).

В Международной статистической классификации болезней Х пересмотра (МКБ-Х) пурпура Шенлейна – Геноха обозначена как аллергическая пурпура и имеет шифр Д 69.0. В странах бывшего СССР (исключения не составляет и Украина) широкое распространение получил термин «геморрагический васкулит», предложенный еще в 1959 году академиком В.А. Насоновой. Из других названий следует упомянуть следующие: анафилактоидная пурпура, аллергический васкулит, геморрагический иммунный микротромбоваскулит, сосудистая нетромбоцитопеническая пурпура, геморрагическая идиопатическая пурпура, капилляротоксикоз и, наконец, пурпура (болезнь) Шенлейна – Геноха.

Первым заболевание, в настоящее время известное как пурпура Шенлейна – Геноха, описал Вильям Геберден (William Heberden) в Лондоне в своем труде «Commentarii de Marlbaun», вышедшем в 1801 г. В 1808 г. Роберт Виллан (Robert Willan) ввел термин «purpura haemorrhagica». Климент Оливье (Clement Ollivier) в 1827 году обратил внимание на сочетание пурпуры и болей в животе, однако это состояние как самостоятельная нозологическая форма не рассматривалось до 1837 года, пока Йоханн Лукас Шенлейн (Johann Lukas Shnlein) не назвал сочетание артралгий и артритов с макулярной сыпью peliosis rheumatica (ревматическое ливедо) или purpura rheumatics. В 1874 году Эдуард Хайнрих Генох (Eduard Heinrich Henoch) описал четыре случая заболевания у детей, проявляющегося кровавой диареей, болями в животе и сыпью в сочетании с болезненными суставами (purpura abdominalis). Однако и терапевт Шенлейн, и педиатр Генох описывали сыпь скорее как макулярную, нежели как пурпуру. Геноху также принадлежит описание молниеносной формы – purpura fulminans (1887 г.), и именно он обратил внимание на то, что болезнь не всегда прекращается самостоятельно и может в действительности быть связана с поражением почек и смертью. В свою очередь, Уильям Ослер (William Osler), работавший в конце XIX – начале ХХ века в Балтиморе и Оксфорде, описал три варианта поражения почек при этом заболевании: первый – в виде острого, бурного развития быстро прогрессирующего нефрита со всеми его признаками и нередко с летальным исходом в ближайшее время, второй – по типу острого начала с постепенным снижением активности и полной ремиссией, третий (по-видимому, наиболее частый) – в виде хронического рецидивирующего гломерулонефрита, способного обусловить развитие терминальной почечной недостаточности в отдаленном периоде. До 1890 г. purpura rheumatics, purpura abdominalis и purpura fulminans рассматривались как самостоятельные заболевания. Объяснялось это разнообразием клинических проявлений, отсутствием обобщенного материала. Только в 1890 г. фон Душ и Гохе обобщили случаи этого заболевания и пришли к выводу, что это одно заболевание с различными клиническими симптомами, и назвали его болезнью Шенлейна – Геноха.

И хотя прошло более 200 лет (Heberden, 1801) после первого описания клинических проявлений этого заболевания, однако интерес исследователей к нему не ослабевает и в настоящее время. Последняя четверть ХХ столетия и начало ХХI века отмечены ростом заболеваемости геморрагическим васкулитом (ГВ). Долгое время пурпура Шенлейна – Геноха, впервые наблюдавшаяся у детей, считалась болезнью детского возраста. Однако в последние десятилетия показано, что, несмотря на наибольшую частоту геморрагического васкулита у детей, развитие болезни возможно в любом возрасте, в т. ч. у пожилых людей. Вместе с этим были выявлены различия в течении болезни у детей и взрослых. По мнению большинства авторов, пурпура Шенлейна – Геноха у детей имеет относительно доброкачественное течение с благоприятным исходом в большинстве случаев. В то же время у взрослых болезнь протекает более тяжело с длительным и резистентным к лечению поражением кожи и более частым исходом гломерулонефрита в хроническую почечную недостаточность.

Геморрагический васкулит регистрируется в 140 случаях на 1 миллион населения, заболеваемость у детей составляет 23-26 на 10 тыс. детского населения. Заболевание может начаться в любом возрасте, однако до 3 лет дети болеют редко. По данным различных источников, наиболее подвержены этому заболеванию дети в возрасте 3-8 и 7-11 лет. Более редкую заболеваемость детей в ясельном возрасте можно объяснить их низкой иммунологической реактивностью, а также еще не состоявшейся сенсибилизацией организма. Большая поражаемость детей школьного возраста связана с повышением уровня сенсибилизации и интенсивности аллергических реакций в этом возрастном периоде.

Заболеваемость геморрагическим васкулитом регистрируется в течение всего года, максимум ее приходится на зимне-весенний период. Заметный подъем числа случаев заболевания в этот период можно объяснить не столько влиянием метеорологических факторов, сколько интенсивными контактами детей в коллективах, повышенной заболеваемостью ОРВИ, в том числе и гриппом, обострениями хронических очагов инфекций, аллергической настроенностью организма. Этому способствует и снижение реактивности организма к исходу зимы.

Этиология

Вопрос о причинах и условиях, способствующих возникновению болезни Шенлейна – Геноха, до сих пор является неясным. Уровень современной науки позволяет познавать разнообразие клинических проявлений, уточнять патогенез, но этиологически значимый агент так и не выявлен. Тем не менее, можно выделить ряд факторов и условий, оказывающих прямое или косвенное влияние на возникновение этого заболевания. Принято выделять провоцирующие, «разрешающие» и опосредованные (стрессовые) факторы.

Провоцирующие факторы

  • Инфекционные:

– вирусы (цитомегаловирус, вирусы гепатитов В и С, ВИЧ и т. д.; персистенция вирусного антигена HBSAg, парвовируса В19, респираторных вирусов и др.);

– бактерии (β-гемолитический стрептококк группы А, стафилококки, микоплазмы, клебсиелла, иерсиния, сальмонелла и т. д.); причем имеют значение не только острые заболевания, но и наличие очагов хронической инфекции (кариес, синусит, тонзиллит, аденоидит и т. д.);

– паразитарные инвазии.

  • Пищевые аллергены.

«Разрешающие» факторы

  • профилактические прививки;
  • введение иммуноглобулинов;
  • другие лекарственные нагрузки.

Реализация действия этих факторов осуществляется путем сенсибилизации детского организма. Причем сочетание факторов атопии и инфекции создает высокий риск возникновения геморрагического васкулита.

Опосредованные (стрессовые) факторы

  • охлаждение, перегревание;
  • физические травмы;
  • оперативные вмешательства и т. д.

Все эти неспецифические стрессоры, в том числе физическое и нервно-психическое перенапряжение, действуют как факторы, провоцирующие развитие парааллергических реакций.

Активно ведутся поиски генетических особенностей лиц, заболевающих геморрагическим васкулитом. Установлено, что семейная предрасположенность связана с наличием антигенов HLA В8, Bw35, А1, А2, А10, а также с дефицитом компонента комплемента С7, а при развитии нефрита – компонента С3. Представляют интерес результаты исследователей из Китая, которые проанализировали варианты аллелей гена трансформирующего фактора роста β (TGF-β-509) у заболевших. Оказалось, что достоверно чаще по сравнению с контролем у больных с геморрагическим васкулитом выявлялся ТТ-генотип TGF-β-509. Причем у этих пациентов отмечалось и более тяжелое в прогностическом отношении течение почечного синдрома, чем при наличии у больного ТС+СС генотипов указанного гена.

Обобщая вышеизложенное, можно заключить, что в возникновении пурпуры Шенлейна – Геноха существенное значение принадлежит как эндогенным, так и экзогенным факторам. И в условиях сенсибилизации организма, и при наличии генетической предрасположенности любой этиологически значимый фактор может стать разрешающим в развитии геморрагического васкулита.

Патогенез

В основе патогенеза геморрагического васкулита лежит иммуноаллергическая реакция с отложением иммунных комплексов (ИК) преимущественно в сосудистой стенке микроциркуляторного русла (III тип реакции по Джеллу – Кумбсу). Помимо этого типа реакции имеют место:

  • гиперергические реакции замедленного типа (феномен Артюса);
  • аутоиммунные реакции;
  • парааллергические реакции.

В упрощенном варианте патогенез выглядит следующим образом: в ответ на попадание в организм антигена происходит выработка антител (преимущественно IgА [80%] и IgG [20%]) с последующим образованием ИК. Патогенетическое значение IgA, а также причины его избыточной продукции до сих пор остаются неясными. Доказано, что неизмененная молекула IgA обладает противовоспалительными свойствами и не способна активировать комплемент. Высказывается предположение о компенсаторном характере гиперпродукции IgA в ответ на инфекционный процесс, возникающий в слизистых оболочках. Косвенным аргументом в пользу этой концепции является ассоциация пурпуры Шенлейна – Геноха с инфекциями респираторного и кишечного трактов. Тем не менее все попытки выявить специфический инфекционный возбудитель до настоящего времени не дали положительных результатов.

Как известно, образование циркулирующих ИК является физиологической реакцией человеческого организма на внедрение антигенов. Растворимые или циркулирующие ИК образуются при значительном количественном несоответствии антигена и антител. При преобладании антигена образуются низкомолекулярные комплексы, если же в избытке образуются антитела – высокомолекулярные ИК. Это имеет значение для клинической картины, так как величина молекул ИК определяет локализацию поражения, а, следовательно, и клинические проявления заболевания. Высокомолекулярные ИК вызывают изменения в сосудах, мелкодисперсные проникают через сосуды, вызывая тканевые повреждения. При болезни Шенлейна – Геноха образуются преимущественно низкомолекулярные ИК.

Судьба ИК в организме может быть различной. Они могут быть уничтожены, фагоцитированы макрофагами или нейтрофильными гранулоцитами (при эквимолярном соотношении антиген-антитело) либо циркулировать в крови с последующим оседанием на стенке сосудов и ее повреждением.

Иммунная реакция сопровождается активацией системы комплемента, адсорбцией иммунных комплексов и иммуноглобулинов тромбоцитами, тучными клетками, базофилами. Это сопровождается выбросом вазоактивных аминов (гистамина, кининов и т. д.), вызывающих расширение сосудов и обнажение сосудистой стенки, а также гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 2, 4, 6 и фактора некроза опухолей α). Эти эффекты создают благоприятные условия для фиксации иммунных комплексов в стенке сосудов. Их отложение происходит на уровне микроциркуляторного русла (прекапилляров, капилляров, артериол, венул). Наиболее часто при этом заболевании поражаются микрососуды кожи, суставов, брыжейки и слизистой оболочки кишечника, почек.

В результате фиксации ИК в интиме сосудов и последующей вазодилатации происходит расхождение эндотелиальных клеток, нарушение сосудистой проницаемости при сохранении ее целостности, проникновение эритроцитов per diapedesum за пределы сосудов (рис. 1).

Поврежденная сосудистая стенка служит инициатором активации тромбоцитарного, а затем и коагуляционного звеньев системы гемостаза. Активация системы свертывания приводит к развитию микротромбозов. Характерен также тромбоз лимфатических сосудов с повышением их проницаемости, прекращением резорбции белка и жидкости из тканей и развитием острых отеков. Процесс во многом схож с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, но отличается от последнего:

  • мелкоочаговостью поражения;
  • пристеночным свертыванием крови;
  • преобладанием на всех этапах гиперкоагуляционных сдвигов;
  • повышенным (или же нормальным) уровнем фибриногена и других факторов свертывания крови в плазме;
  • отсутствием тромбоцитопении потребления.

Отмечено, что при ГВ резерв антитромбиновой активности крови снижен за счет уменьшения физиологического антикоагулянта, являющегося кофактором гепарина – антитромбина III (АТ III). Его дефицит, вероятно, обусловлен интенсивным потреблением АТ III на начальных стадиях заболевания, так как он расходуется на блокирование активированных факторов свертывания крови. Кроме этого, наступает истощение резерва фибринолитической системы.

В результате реализации патогенетических механизмов при болезни Шенлейна – Геноха возникают следующие эффекты:

  • увеличение проницаемости сосудистой стенки;
  • гиперкоагуляция;
  • ухудшение реологических свойств крови;
  • истощение антикоагулянтного звена;
  • стресс, обусловленный действием свободных радикалов;
  • ишемия тканей.


NB Таким образом, в основе заболевания лежат гиперпродукция низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов, активация системы комплемента, повышение проницаемости сосудов, повреждение эндотелия сосудов микроциркуляторного русла с последующим вовлечением в процесс системы гемостаза, приводящим к активации тромбоцитов и гиперкоагуляции, то есть развитию системного микротромбоваскулита.

Классификация пурпуры Шенлейна – Геноха

Единой общепринятой классификации ГВ нет. Наиболее приемлемой, с практической точки зрения, представляется следующая:

Формы:

  • кожная (простая) – purpura simplex;
  • суставная (ревматоидная) – purpura reumatica;
  • абдоминальная – purpura abdominalis;
  • почечная – purpura renalis;
  • молниеносная – purpura fulminans;
  • смешанная (сочетание двух и более форм).

Некоторые авторы выделяют редкие варианты (кардит, поражение ЦНС, легких и др.).

Течение:

  • острое (до 2 мес.);
  • затяжное (до 6 мес.);
  • рецидивирующее (более 6 мес.).

Активность (тяжесть):

  • I степень (легкая);
  • II степень (средней тяжести);
  • III степень (тяжелая).

Осложнения:

  • инвагинация кишечника;
  • желудочно-кишечное кровотечение;
  • перфорация кишечника;
  • перитонит;
  • острая постгеморрагическая анемия;
  • кровоизлияния в головной мозг и другие жизненно важные органы;
  • хроническая почечная недостаточность.

Клиническая картина геморрагического васкулита

Началу ГВ предшествует продромальный период. Как правило, незадолго (за 1-4 недели) до этого больной переносит или заболевание (ОРВИ, ангину, обострение хронического очага инфекции и т. д.), или какое-либо аллергическое воздействие (прививки, прием медикаментов, обострение аллергического заболевания и т. д.). Этот период заболевания не специфичен и зачастую сопровождается повышением температуры, недомаганием, снижением аппетита, головной болью. Продромальный период длится от 4 до 14 дней.

Начало заболевания может быть острым либо развиваться исподволь, иногда первые симптомы пурпуры Шенлейна – Геноха возникают на фоне полного здоровья, при хорошем самочувствии больного. Заболевание может начаться с любого симптома, но чаще всего в дебюте болезни Шенлейна – Геноха отмечается появление кожного геморрагического синдрома.

Кожная форма (синдром). Сыпь – один из основных симптомов геморрагического васкулита. Сроки появления сыпи колеблются между 1 и 5 днями от начала заболевания. Основной отличительной чертой кожных проявлений является папулезно-геморрагический характер сыпи. Однако в начале заболевания характер сыпи может быть самый разнообразный: мелкопятнистый, точечный, пятнисто-узелковый; гораздо реже – крупнопятнистый эритематозный, пузырьковый; в тяжелых случаях – буллезно-некротический. Сыпь крайне редко (лишь в тяжелых случаях) располагается на лице, груди, животе. Довольно часто дебют ГВ сопровождается крапивницей и другими вариантами аллергической сыпи.

Кожный геморрагический синдром при болезни Шенлейна – Геноха имеет свои особенности. Сыпь:

  • имеет петехиальный и мелкопятнистый характер (размеры элементов 2-5 мм);
  • симметрична;
  • при надавливании не исчезает;
  • выступает над поверхностью кожи;
  • преимущественную локализуется на разгибательных поверхностях конечностей (рис. 2) с максимумом элементов вокруг суставов и на ягодицах (рис. 3);
  • склонна к слиянию (см. рис. 2, 3) и рецидивированию;
  • имеет большую пестроту элементов за счет соседства свежих, вновь образованных со старыми, находящимися на разных стадиях обратного развития.

В ранний период заболевания кожные элементы имеют красноватое окрашивание, однако быстро приобретают характерный синюшно-багровый цвет. Папулезно-геморрагическая сыпь в течение 3-5 дней подвергается обратному развитию, приобретая желтовато-коричневый оттенок. В ряде случаев могут появляться образования в виде кокарды, при этом вначале возникает папула, в центре которой вторично развивается точечное кровоизлияние. При тяжелом течении геморрагического васкулита и высокой активности процесса часть кожных элементов некротизируется (рис. 4), что связано с ишемией ткани вследствие микротромбоза.

Сыпь также может сопровождаться кожным зудом. Примерно у 30% пациентов после исчезновения сыпи наблюдается остаточная длительная пигментация (гемосидероз), на месте которой при частых рецидивах появляется шелушение.

Как уже отмечалось, для кожного синдрома при болезни Шенлейна – Геноха характерно волнообразное течение. Новые высыпания могут возникать после погрешности в диете, нарушения постельного режима. Число «волн» у пациентов может быть различным, но чаще отмечается 3-5 эпизодов. Нередко у выздоравливающих пациентов после расширения режима возникают единичные высыпания (петехии), не выступающие над поверхностью кожи. Эти элементы расцениваются как остаточные явления васкулита и не требуют специального лечения.

Крайне редко (в тяжелых случаях) высыпания возникают на видимых участках слизистых.

Достаточно частым проявлением кожного синдрома являются ангионевротические отеки различной локализации (чаще на лице, кистях, стопах). У мальчиков дошкольного возраста может быть отек мошонки. Пораженные ткани при этом пастозны, имеют синюшную окраску, которая сохраняется и после уменьшения отека.

Суставная форма (синдром). Поражение суставов является вторым по частоте после кожных проявлений симптомом болезни Шенлейна – Геноха. Часто возникает вместе с кожным синдромом или спустя несколько часов или дней после него. Большие затруднения представляет диагностика геморрагического васкулита в случаях, когда суставной синдром предшествует возникновению кожного. Развитие этого синдрома обусловлено нарушением сосудистой проницаемости, что приводит к отеку кожи и подкожно-жировой клетчатки в области крупных и средних суставов (чаще всего голеностопных, лучезапястных), реже – кровоизлияниям. Вовлечение в процесс мелких суставов (кисти, стопы) не характерно. Изменения в суставах проявляются увеличением их объема, болями и болезненностью при пальпации, локальной гиперемией, повышением местной температуры, ограничением движений. Возможно развитие болевых контрактур. Как правило, это сопровождается повышением температуры до фебрильных цифр. Изменения в суставах обычно держатся в пределах 2-5 дней, затем исчезают, не оставляя деформаций. Довольно часто суставной синдром сопровождается ангионевротическим отеком.

Абдоминальная форма (синдром). Встречается у 50-70% больных геморрагическим васкулитом и примерно у трети пациентов предшествует кожным проявлениям, что значительно затрудняет диагностику и зачастую является причиной необоснованного оперативного вмешательства. Ведущий признак – сильные боли схваткообразного характера в животе, без четкой локализации. Боли возникают внезапно и носят характер кишечных колик, локализуются чаще вокруг пупка, реже – в правой подвздошной или эпигастральной области, имитируя картину аппендицита или язвы желудка, панкреатита, острой кишечной непроходимости. Иногда боли настолько интенсивные, что больные кричат, мечутся в постели и занимают вынужденное положение. Боль обусловлена кровоизлияниями в стенку кишечника, геморрагиями в их субсерозный слой, брыжейку, в тяжелых случаях геморрагическим пропитыванием кишечной стенки и слизистой оболочки, что может привести к кровотечениям из нее и из участков некроза. На высоте боли возможны рвота с примесью крови, мелена или появление свежей крови в кале. Возможны ложные позывы с частым стулом или наоборот, с его задержкой.

Объективно отмечается вздутие живота, болезненность при его пальпации. Несмотря на выраженность болевого синдрома, живот доступен пальпации, что является важным дифференциальным признаком при решении вопроса о наличии острой хирургической патологии. Признаки раздражения брюшины обычно отсутствуют. Увеличение печени и селезенки не характерно.

Особенностью абдоминальной пурпуры является склонность к рецидивам, чаще всего спровоцированным погрешностью в диете. Длительность абдоминального синдрома крайне вариабельна, от нескольких приступов в течение 2-3 дней (в тяжелых случаях – и одного дня) до 8-10 «волн» на протяжении нескольких месяцев. Для этого синдрома характерно непостоянство, нестойкость симптомов. Обычно рецидив болей в животе сочетается с новой волной кожного синдрома.

Наряду с болями в животе у больных отмечается лихорадка, бледность, осунувшееся лицо, запавшие глаза, сухой язык. Абдоминальный синдром придает особую тяжесть и остроту процесса и требует назначения интенсивной терапии.

При обильных кровотечениях может развиться коллапс, острая постгеморрагическая анемия. Грозными осложнениями абдоминальной формы могут быть инвагинация, непроходимость кишечника в связи со сдавливанием или закрытием его просвета гематомой (преимущественно у детей младше 2 лет), некроз кишечника, его перфорация, перитонит.

Почечная форма (синдром). Описана впервые Джонсоном в 1852 году. Эта форма развивается примерно у 1/3-1/2 больных. Цитируя академика Е.М. Тареева, следует отметить, что «ГВ лижет кожу и суставы, но кусает почки». Это единственный синдром геморрагического васкулита, который развивается после появления геморрагической сыпи. Почечный синдром присоединяется в разные временные периоды болезни Шенлейна – Геноха (не ранее 2-4 недель с момента появления первых признаков), наиболее часто он развивается на первом и втором месяцах заболевания. У единичных больных в дебюте заболевания может развиться острая почечная недостаточность в результате блокады микроциркуляции в почках.

Поражение почек может протекать в виде двух клинических вариантов: транзиторного мочевого синдрома и более серьезного в прогностическом плане нефрита. Транзиторный мочевой синдром может протекать в виде микро- либо макрогематурии (последняя не имеет прогностического значения) или гематурии с умеренной протеинурией (менее 1 г/сут), цилиндрурией с волнообразным течением в сочетании с другими проявлениями заболевания. Нефрит Шенлейна – Геноха имеет преимущественно гематурическую форму, но возможна и нефротическая (с гематурией) или форма быстро прогрессирующего гломерулонефрита. Для гематурии при геморрагическом васкулите свойственна торпидность к лечению. Артериальная гипертензия при этой форме крайне редка.

Признаки нефрита (нефрита Шенлейна – Геноха, капилляротоксического нефрита) могут сохраняться несколько недель или месяцев, причем переход в хронический гломерулонефрит наступает в 21-50% случаев. Затяжное или хроническое (рецидивирующее) течение резко ухудшает прогноз, вплоть до развития хронической почечной недостаточности. Неблагоприятный прогноз связан с наличием нефротического синдрома, артериальной гипертензии.

В целом, поражение почек – потенциально опасное проявление ГВ, в связи с чем лечащий врач должен контролировать состав мочи и функцию почек на всем протяжении заболевания независимо от того, имеют место или нет какие-либо клинико-лабораторные проявления поражения почек.

Молниеносная форма. Встречается редко. Возникает у детей младшего возраста (до 5 лет). Крайне тяжелая форма, развитие которой связывают с гиперергическим типом реактивности организма по типу реакции Артюса или Шварцмана с развитием острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и некротического тромбоваскулита.

Напоминает по течению тяжелый септический процесс. Начало острое, резко ухудшается общее состояние, выражена интоксикация, лихорадка. Внезапно появляются обширные кровоизлияния, некрозы и мелкие цианотичные элементы на коже различных участков тела. Геморрагии обильные, склонны к слиянию. Могут возникать везикулы, наполненные геморрагическим содержимым, после вскрытия их образуются обширные эрозивные поверхности. Выражены суставной и абдоминальный синдромы. Могут присоединяться неврологические нарушения в виде судорог, потери сознания в результате кровоизлияния в вещество головного мозга. Возможен коллапс, кровоизлияние в надпочечники с развитием острой надпочечниковой недостаточности (синдрома Уотерхауса – Фридериксена). В крови – повышение фибрина и протромбинового времени, дефицит V, VII, X факторов свертывания, анемия, гиперлейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Прогноз серьезен. В отсутствие лечения летальный исход наступает в течение 1-3-дней.

Распространенность микротромбоваскулита определяет более редкие поражения различных органов и систем. В частности, помимо описанных органов и систем, могут поражаться:

  • сердечно-сосудистая система: описаны геморрагический перикардит, кровоизлияния в эндокард (как правило, эти изменения обратимы); чаще у детей на фоне среднетяжелого и тяжелого течения заболевания появляется систолический шум функционального характера в сердце, ослабленность 1 тона, тахикардия, реже брадикардия;
  • ЦНС: в виде либо функциональных нарушений, либо органических поражений (менингеальный синдром, обусловленный геморрагиями в оболочке мозга, эпилептиформные припадки, судорожный синдром, преходящие гемипарезы, внутричерепные кровоизлияния); обычно развиваются при максимальном проявлении кожных изменений;
  • органы дыхания: легочный синдром может возникнуть в виде кашля с небольшим количеством мокроты и прожилками крови, иногда одышкой;
  • печень: гепатомегалия, нарушение функции;
  • яички: поражение (нередко двухстороннее) в виде отечности, болезненности, кровоизлияний в мошонку.

Как отмечалось ранее, в зависимости от активности процесса клинические проявления ГВ имеют различную тяжесть.

I степень активности (легкая степень): состояние удовлетворительное, температура тела нормальная или субфебрильная, кожные высыпания необильные, отсутствуют признаки поражения других органов и систем, СОЭ ускорена до 20 мм/час.

II степень активности (средней тяжести): состояние средней тяжести, кожный синдром выражен, гипертермия свыше 38 °С (лихорадка), выраженный интоксикационный (головная боль, слабость, миалгии) и суставной синдромы, умеренно выражены абдоминальный и почечный синдромы. В крови – повышение количества лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, повышение СОЭ до 20-40 мм/час, гипоальбуминемия, диспротеинемия.

III степень активности (тяжелая степень): состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации (высокая температура, головная боль, слабость, миалгии). Выражены кожный, суставной, абдоминальный (приступообразные боли в животе, рвота с примесью крови) и почечный синдромы, может быть поражение ЦНС и периферической нервной системы. В крови значительный лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ свыше 40 мм/час, возможны анемия, снижение количества тромбоцитов.

Диагностика

Лабораторные тесты. Изменения лабораторных показателей неспецифичны.

  • Общий анализ крови: умеренная анемия (при кровопотерях), лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное ускорение СОЭ. При выраженной активности процесса отмечается эозинопения, что связано с накоплением эозинофилов в тканях. При меньшей активности и в стадии выздоровления количество этих форменных элементов возрастает, что является благоприятным симптомом, так как свидетельствует об изменении качества аллергического процесса, т. е. его стихании.
  • Белковый спектр крови: диспротеинемия со значительной гипопротеинемией, гипоальбуминемией, увеличением содержания преимущественно α2-фракции глобулинов.
  • Острофазовые показатели: повышение концентрации гликопротеидов, серомукоидов, положительная реакция на С-реактивный протеин и др.
  • Параметры коагуляционного гемостаза:

– сокращение времени свертывания по Ли – Уайту, активированного частичного тромбопластинового времени, что свидетельствует о гиперкоагуляции;

– гиперфибриногенемия;

– сокращение времени рекальцификации плазмы, гепаринового времени, повышение толерантности плазмы к гепарину, снижение уровня АТ III (референсные значения 71-115%).

  • Иммунологические исследования:

– повышение уровня ЦИК (референсные значения 30-90 МЕ/мл);

– снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (референсные значения 70-80%);

– снижение количества Т-лимфоцитов (референсные значения 54-56%);

– повышение количества В-лимфоцитов (референсные значения 17-19%);

– повышение уровней иммуноглобулинов (Ig) А, М, G, Е, причем, в острой фазе отмечается повышение содержания IgА, при смешанной форме с поражением почек – IgМ, при волнообразном течении – IgЕ, при рецидивировании кожно-суставного синдрома – IgG;

– при наличии у ребенка стрептококковой инфекции, являющейся пусковым фактором заболевания, характерно повышение содержания в сыворотке крови антистрептококковых антител: антистрептолизина «О» (референсные значения до 250 ЕД), антистрептогиалуронидазы (референсные значения до 250 ЕД), антистрептокиназы (референсные значения до 200 ЕД).

  • Общий анализ мочи: гематурия (микро-, макро-), протеинурия, цилиндрурия (при почечной форме).
  • Исследование кала на скрытую кровь: положительная реакция Грегерсена (при абдоминальной форме).

Биопсия

  • Иммуногистохимическое исследование биопсированного участка кожи выявляет периваскулярные лейкоцитарные (гранулоцитарные) инфильтраты и отложение IgA-, пропердин- и СЗ-содержащих иммунных комплексов.
  • В биоптатах почек обнаруживают признаки гломерулонефрита (от очагового пролиферативного до гломерулонефрита с полулуниями).

Инструментальные методы исследования

  • Ирригография: могут быть обнаружены большие дефекты наполнения в стенке кишки, напоминающие картину при болезни Крона или опухоли.
  • Эндоскопическое исследование при абдоминальном синдроме помогает выявить геморрагический или эрозивный дуоденит, эрозии в желудке, тонкой или толстой кишке.

Диагностические критерии ГВ у детей (Консенсус EULAR/PReS, 2006)

Главный критерий – пальпируемая пурпура при наличии или отсутствии следующих признаков:

  • диффузная боль в животе;
  • наличие депозитов IgA при любой биопсии;
  • артрит (острый, любой сустав) или артралгия;
  • вовлечение почек (любая гематурия и/или протеинурия).

Чувствительность 87,1%, специфичность 87,7%.

Дифференциальный диагноз

Диагноз пурпуры Шенлейна – Геноха не представляет трудностей в случаях, когда заболевание начинается с типичного кожного синдрома. Затруднения возникают при дебюте болезни с суставного, абдоминального или почечного синдромов.

Дифференциальная диагностика наиболее часто проводится с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, острой ревматической лихорадкой (ревматизмом), диффузными заболеваниями соединительной ткани, «острым животом» (острый аппендицит, инвагинация кишечника и др.). В зависимости от ведущего синдрома дифференциальный диагноз у каждого конкретного больного устанавливается индивидуально.

Острая ревматическая лихорадка. Суставной синдром требует проведения дифференциальной диагностики с острой ревматической лихорадкой: в отличие от геморрагического васкулита, сыпь при острой ревматической лихорадке бледно-розовая, по типу кольцевидной эритемы, не симметрична, не имеет преимущественной локализации. Сыпь быстро исчезает, не оставляя после себя пигментации. На первый план при острой ревматической лихорадке выступает поражение сердца в виде кардита. Из лабораторных тестов наиболее значимы нарастание титра антистрептолизин-О, нормальное значение времени свертывания крови, в отличие от пурпуры Шенлейна – Геноха, при котором регистрируется гиперкоагуляция.

Системная красная волчанка. Геморрагическая сыпь может быть дебютом системной красной волчанки. Однако наличие таких признаков, как раннее поражение кожи в виде эритематозной экссудативной сыпи, гиперкератоз («бабочка») в сочетании с гипертермией, артралгиями, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, поражением сердца (эндокардит Либмана-Сакса), почек (люпус-нефрит) и других систем организма, прогрессирующая общая дистрофия в сочетании с лабораторными данными (лейкопения с нейтрофилезом, тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, обнаружение LE-клеток (lupus erythematosus cells), выявление антинуклеарных антител) позволяют снять диагноз ГВ.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Наличие петехий требует проведения дифференциального диагноза с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. В отличие от геморрагического васкулита, при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре геморрагии располагаются асимметрично, не имеют преимущественной локализации. Они представлены не только единичными петехиями, но прежде всего экхимозами. Геморрагический синдром, помимо сыпи, проявляется спонтанными, возникающими преимущественно ночью, кровотечениями из сосудов микроциркуляторного русла (носовые, десневые, кишечные и др.). Однако общее состояние больного при умеренной кровопотере практически не страдает. Отличительной чертой идиопатической тромбоцитопенической пурпуры является отсутствие суставного, болевого абдоминального и почечного синдромов. Основными диагностически значимыми лабораторными признаками являются тромбоцитопения, увеличение длительности кровотечения, нормальное время свертывания крови и активированное частичное тромбопластиновое время, резкое нарушение ретракции кровяного сгустка.

«Острый живот». Абдоминальный синдром нередко имитирует острые заболевания брюшной полости (инвагинацию, острый аппендицит, некроз и перфорацию кишечника с развитием перитонита), но в некоторых случаях может быть причиной их возникновения. Поэтому крайне важно адекватно оценить ситуацию. Следует помнить, что боли в животе при геморрагическом васкулите носят приступообразный характер и не имеют определенной локализации. После приступа дети активны. В то же время после приступа острого аппендицита боль стихает, но не исчезает совсем. Дети, как правило, могут ее локализовать. Отмечается прогрессивное сокращение временного промежутка между приступами. Положительны аппендикулярные симптомы.

Инвагинация кишечника сопровождается отсутствием перистальтики. При пальпации определяется подвижная, болезненная колбасовидная «опухоль» в брюшной полости. Немаловажным симптомом является неукротимая рвота, которая на поздних стадиях заболевания носит «каловый» характер, в отличие от геморрагического васкулита, при котором рвота необильная и характер ее иной – съеденной пищей. Объективизировать диагноз позволяют обзорная пневмоирригоскопия, рентгеноскопия с пероральным приемом бария. Обнаружение чаш Клойбера позволяет подтвердить инвагинацию кишечника.

Трудности дифференциальной диагностики абдоминальной формы при отсутствии в дебюте заболевания геморрагической сыпи приводят к тому, что часть больных пурпурой Шенлейна – Геноха подвергаются необоснованным хирургическим вмешательствам. Однако эта ошибка все же менее трагична, чем отказ от вмешательства при нераспознанных осложнениях абдоминальной формы геморрагического васкулита.

В ряде случаев необходимо проводить дифференциальный диагноз с дизентерией.

Следует помнить, что синдром геморрагического васкулита может сопровождать ряд других заболеваний: системные заболевания соединительной ткани, болезни печени, воспалительные (септический эндокардит и др.), инфекционные (менингококковый менингит, туберкулез и др.), онкологические, гематологические заболевания и др.

Исходы и прогноз

Прогнозировать характер течения заболевания в его дебюте весьма сложно. Как бы оно ни начиналось (с одного синдрома или нескольких), судить о том, какое течение примет заболевание, не представляется возможным. При остром течении на протяжении 2 месяцев отмечается обратное развитие всех симптомов. При затяжном – отдельные симптомы сохраняются до 6 месяцев, принимая волнообразное течение. При хроническом рецидивирующем течении заболевание продолжается неопределенно длительное время, иногда годами, рецидивируя одним (чаще кожным) или несколькими синдромами. При этом частота рецидивов в течение нескольких лет может колебаться от одного до ежемесячных. Со временем, как правило, заболевание приобретает характер моносиндромного: чаще в виде кожной пурпуры (реже – с суставным синдромом) или же хронического нефрита Шенлейна – Геноха, преимущественно в виде гематурической формы. При этом функция почек длительное время остается сохранной.

Несмотря на то, что особенностью современного течения ГВ является более частое вовлечение в патологический процесс почек, на фоне использования патогенетической терапии в последние десятилетия достигнут несомненный успех в лечении: уменьшилась в целом продолжительность болезни, снизились процент крайне тяжелых молниеносных форм, число осложнений и летальных исходов.

И хотя поражение внутренних органов обнаруживают не у всех пациентов, именно оно обусловливает тяжесть состояния и определяет прогноз болезни в целом. Ранний прогноз в большинстве случаев обусловлен осложнениями абдоминального синдрома, в то время как отдаленный прогноз заболевания связан с развитием хронической почечной недостаточности или осложнениями длительной иммуносупрессивной терапии.

В целом, прогноз в 75% случаев благоприятный, большей частью заболевание заканчивается выздоровлением больного в среднем через 4-6 недель. Примерно у 25% детей с поражением почек в острой фазе возможна хронизация почечного процесса вплоть до развития хронической почечной недостаточности. И хотя исход в хроническую почечную недостаточность наблюдается крайне редко, он чаще всего развивается при смешанной форме гломерулонефрита или быстро прогрессирующем его варианте.

Летальный исход может развиться в результате осложнений абдоминальной формы (инвагинация, перфорация кишечника, перитонит), кровоизлияний в жизненно важные органы (головной мозг, надпочечники и т. д.), а также хронической почечной недостаточности.

Список литературы находится в редакции

1European League Against Rheumatism – Европейская Антиревматическая Лига.
2Paediatric Rheumatology European Society – Европейское общество детских ревматологов.
Поделиться с друзьями:

Партнеры

Логотип