Разделы: Лекция | Темы: Гематология |

Современные подходы к лечению пурпуры Шенлейна – Геноха и его перспективы

страницы: 37-46

О.С. Третьякова, кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных заболеваний Крымского государственного медицинского университета имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
О.С. Третьякова

Лечение геморрагического васкулита (ГВ) представляет собой сложную терапевтическую проблему. Терапию дебюта или рецидива заболевания разделяют на:

• патогенетическую (с применением интенсивной терапии в тяжелых случаях);
• симптоматическую.

Лечение должно быть ранним, активным, комплексным, с включением мероприятий по устранению этиологических факторов с учетом патогенеза заболевания, формы и тяжести клинических проявлений.

Принципы лечения:

• ограничение двигательной активности;
• элиминационная (гипоаллергенная) диета;
• этиотропная терапия, в том числе антибактериальная (по показаниям);
• антикоагулянтная терапия;
• купирование иммунного процесса (в том числе подавление иммунокомплексного воспаления);
• дезагрегантная терапия;
• инфузионная терапия;
• энтеросорбция;
• «альтернативная» терапия.

При лечении пурпуры Шенлейна – Геноха необходимо соблюдать принцип индивидуального подхода. В то же время существуют общие подходы к терапии этого заболевания. К ним относятся обязательная госпитализация, строгий постельный режим, диетотерапия, дезагрегантная и антикоагулянтная терапии.

Строгий постельный режим назначается до стойкого исчезновения геморрагического синдрома. При нарушении режима возможны повторные высыпания, так называемая «ортостатическая пурпура». Через 5-7 дней после последних высыпаний режим постепенно становится менее строгим. В среднем длительность такого режима составляет 3-4 недели. В то же время возобновление геморрагических высыпаний требует возврата к постельному режиму. При нефрите длительность постельного режима зависит от его течения.

Диетотерапия. При ГВ показана гипоаллергенная (элиминационная) диета. Требования к питанию: исключение из рациона жареных и экстрактивных блюд, цитрусовых, шоколада, клубники, кофе, какао, яиц, яблок, сдобы, чипсов, продуктов промышленного консервирования, содержащих красители, растительные пигменты, пищевые консерванты и ароматизаторы, а также продуктов, вызывающих явления аллергии у данного больного. Следует избегать продуктов, усиливающих перистальтику кишечника. Целесообразно включить в рацион кисломолочные продукты, которые ранее больной употреблял. Оправдано обильное питье в виде отвара шиповника, черной смородины, овощных соков.

При абдоминальном синдроме в первые дни болезни до стихания болей назначается диета № 1а, предполагающая максимальное механическое, химическое и термическое щажение желудочно-кишечного тракта. Исключаются продукты и блюда, возбуждающие секрецию желудка и раздражающие слизистую оболочку ЖКТ: сырые овощи и фрукты, хлеб и хлебобулочные изделия, сухие продукты, мясные бульоны, тугоплавкие жиры, острые продукты и приправы. Также исключаются горячие и холодные блюда. Пищу готовят в протертом виде, отваривают на воде или пару, подают в жидком или кашицеобразном состоянии. При стихании болевого синдрома больного переводят на диету № 1, при этом пищу дают в вареном, но уже не протертом виде. Допускается расширение диеты за счет несвежего хлеба (сухарей). По-прежнему исключаются овощи и фрукты, жирные и острые блюда. После достижения ремиссии больной в течение года соблюдает гипоаллергенную диету.

При почечной форме болезни Шенлейна – Геноха назначается диета № 7, направленная на улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, уменьшение гипертензии и отеков. Это преимущественно растительная диета с исключением поваренной соли и мяса. При отсутствии отеков количество жидкости не ограничивается. При отеках объем введенной жидкости зависит от количества мочи, выделенной за предыдущие сутки. Исключают продукты, богатые экстрактивными веществами, эфирными маслами, щавелевой кислотой. Через 2 недели после достижения ремиссии допускается включение в рацион больного (в готовые блюда) соли из расчета 0,5 г/сутки, через 1,5-2,0 месяца – 3-4 г/сутки. Через 1 месяц ремиссии допустимо введение вареного мяса 1 раз в день в первую половину дня, через 3 месяца рассматривается вопрос о включении в рацион мясного бульона.

Этиотропная терапия направлена на:

  • устранение аллергена (если он известен);
  • борьбу с инфекцией;
  • настойчивую санацию имеющихся очагов инфекции у бактерионосителей.

Доказано, что острые и хронические бактериальные и вирусные инфекции занимают ведущее место среди факторов, непосредственно предшествующих развитию болезни Шенлейна – Геноха и провоцирующих последующие рецидивы. Нередко своевременная санация сопутствующих инфекционных проявлений определяет исход заболевания. В этих случаях важны поиск и воздействие на возможные факторы, поддерживающие патологический процесс. Поэтому по показаниям проводится консервативное лечение хронических заболеваний носоглотки (в период ремиссии – тонзиллэктомия, аденотомия по показаниям), лечение рецидивирующей герпетической инфекции, гельминтозов, дисбактериоза кишечника, лямблиоза, вирусного гепатита, при необходимости проводится неспецифическая противотуберкулезная химиопрофилактика и т. д.

Так как у детей ведущее место занимает патология носоглотки и органов дыхания, решение этой задачи достигается с помощью применения антибактериальных препаратов. Показаниями к назначению антибактериальной терапии являются:

  • наличие или обострение хронических очагов инфекции;
  • упорное волнообразное течение заболевания (терапия ex juvantibus);
  • развитие нефрита.

Предпочтение отдается малоаллергизирующим антибиотикам с широким спектром действия с учетом чувствительности к ним и переносимости препарата пациентом. Это могут быть антибиотики пенициллинового ряда (ампициллин, ампиокс, феноксиметилпенициллин), макролиды (сумамед, клацид, рулид и др.), цефалоспорины. В большинстве случаев достаточно одного курса антибактериальной терапии, при необходимости лечение может быть продолжено до 3-4 недель с последовательной сменой препаратов.

При наличии глистной инвазии проводится дегельминтизация. В качестве показаний к дегельминтизации (терапии ex juvantibus) нами рассматривается также упорное рецидивирование кожного синдрома.

Лечение интеркуррентных инфекций проводят одновременно с патогенетической и симптоматической терапией.


NB До тех пор пока не будет устранен этиологически значимый агент, поддерживающий антигенную стимуляцию организма, надежда «оборвать» иммунопатологический процесс, и, соответственно, достичь выздоровления, ничтожно мала.

Патогенетическая терапия предполагает воздействие на основные механизмы патогенеза путем:

  • блокирования образования циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (глюкокортикостероиды [ГКС], цитостатики);
  • элиминации ЦИК (плазмаферез, инфузионная терапия);
  • подавления иммунокомплексного воспаления (ГКС, нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики);
  • коррекции гемостаза (антикоагулянты, антиагреганты, активаторы фибринолиза).

Однако на практике лечение направлено прежде всего на ликвидацию тех клинических проявлений, которые имеют место у конкретного больного. Как уже отмечалось, характер терапии должен быть индивидуальным, но обязательным является использование антикоагулянтов и/или антиагрегантов, воздействующих на конечный этап патогенеза.

Антикоагулянтная терапия показана при всех клинических формах болезни Шенлейна – Геноха при среднетяжелом и тяжелом течении как в дебюте, так и в активном периоде при последующих обострениях. При легком течении, как правило, достаточно монотерапии антиагрегантами. Однако в большинстве случаев требуется проведение гепаринотерапии, которая применяется в качестве базисного метода лечения ГВ. Применяют гепарин натрия или его низкомолекулярные аналоги.

Антикоагулянтная активность нефракционированного гепарина (гепарин натрия) обусловлена:

  • действием на факторы свертывания крови, активированные антитромбином III (AT-III);
  • действием на тромбин и активацией протромбина Xа;
  • активацией 1-го компонента комплемента.

Гепарин обладает многими эффектами: оказывает антикоагулянтное, противовоспалительное, антиаллергическое, фибринолитическое, липолитическое действие.

Эффективность гепаринотерапии несомненна только при:

– правильном индивидуальном подборе доз препарата;

– обеспечении равномерности его действия в течение суток;

– правильном лабораторном контроле за гипокоагуляционным эффектом;

– своевременном дополнительном введении АТ III (при необходимости).

Правильный индивидуальный подбор дозы: дозу антикоагулянтов подбирают индивидуально, ориентируясь на положительную клиническую динамику симптомов (стабилизация кожных высыпаний, купирование болей в животе, уменьшение степени гематурии). Как правило, при простой форме гепарин назначается из расчета 100-150 ЕД/кг в сутки, при смешанных формах доза возрастает до 200-400 ЕД/кг в сутки, при абдоминальном синдроме – до 500 ЕД/кг/сутки, при нефрите – 200-250 ЕД/кг/сутки. (табл. 1).

Критерий адекватности дозы: удлинение времени свертывания крови в 2-2,5 раза либо активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2 раза в сравнении с исходными значениями.

При отсутствии должного клинического и лабораторного эффекта дозу увеличивают по 50-100 ЕД/кг/сутки. В то же время следует помнить, что отсутствие эффекта от высоких доз гепарина также может быть обусловлено дефицитом его кофактора АТ III, а также высоким содержанием в плазме белков острой фазы воспаления, которые способны связывать гепарин.

Длительность применения гепарина зависит от формы и тяжести заболевания, а также суточной дозы: чем меньше доза, тем длительнее его можно применять, и наоборот. Ориентировочные дозы и длительность гепаринотерапии при различных вариантах болезни Шенлейна – Геноха представлены в таблице 1, но следует помнить об индивидуальном подходе в каждом конкретном случае.

Таблица 1. Ориентировочные дозы и длительность терапии гепарином в зависимости от синдрома и выраженности клинических проявлений заболевания

Клинические формы

Суточная доза гепарина, ЕД/кг

Длительность применения

Умеренно выраженная кожная пурпура

100-200

7-10 дней

Распространенная кожная пурпура, тромбогеморрагический синдром, кожно-суставной синдром

300-400

2-3 недели

Абдоминальный синдром

300-500

2-3 недели

Нефрит

200-250

не менее 2-3 месяцев

При среднетяжелом течении ГВ курс лечения обычно длится до 25-30 дней; при тяжелом для стойкого купирования клинических синдромов необходимо 45-60 дней гепаринотерапии; при развившемся нефрите Шенлейна – Геноха продолжительность лечения гепарином удлиняется и составляет не менее 2-3 месяцев.

Обеспечения равномерности действия гепарина в течение суток возможно добиться постоянным внутривенным капельным введением препарата, что трудноосуществимо. В то же время внутривенное введение гепарина каждые 4 часа не обеспечивает нужной гипокоагуляции, так как действие препарата уже не регистрируется через 2,5-3 часа. Предпочтение отдается подкожному введению нефракционированного гепарина каждые 6 часов в равных дозах в переднюю брюшную стенку. Такой способ введения обеспечивает создание депо препарата благодаря особенностям кровоснабжения этой зоны, вследствие чего достигается наиболее продолжительный гипокоагуляционный эффект.

Антикоагулянтная терапия может проводиться как нефракционированным гепарином, так и фракционированными (низкомолекулярными, мелкодисперсными) гепаринами (табл. 2).

Таблица 2. Преимущества использования низкомолекулярных (фракционированных) гепаринов

Отличие низкомолекулярных (фракционированных) гепаринов от нефракционированного гепарина по механизмам действия

Результат

Более выраженное влияние на фактор Xa, чем на фактор IIa (тромбин)
Более выраженное подавление образования тромбина (инактивация одной молекулы фактора Xa может предотвратить образование примерно 50 молекул тромбина)
Угнетение высвобождения фактора фон Виллебранда
Способность предупредить острофазовое увеличение содержания фактора фон Виллебранда
Меньшее сродство к тромбоцитам и тромбоцитарному фактору 4
Меньшая вероятность развития иммунной тромбоцитопении
Меньшее связывание с остеобластами
Меньшая активация остеокластов, более редкое возникновение остеопороза на фоне лечения

В эту группу входят такие препараты: дальтепарин натрия (Фрагмин), надропарин натрия (Фраксипарин), ревипарин натрия (Кливарин), эноксапарин натрия (Клексан), парнапарин натрия (Флуксум), гепарин кальция (Кальципарин) и др.

Низкомолекулярные гепарины обладают более слабой антикоагулянтной активностью, но более выраженным антитромботическим эффектом по сравнению с гепарином. Отличительной чертой низкомолекулярных гепаринов является раздельная антикоагулянтная и антитромботическая активность. Им присуще немедленное и длительное антитромботическое действие за счет повышения степени ингибирования циркулирующего фактора Ха (оно примерно в 4 раза более выражено, чем у нефракционированного гепарина) и опосредованное (за счет взаимодействия с антитромбином III) ингибирование образования и активности тромбина, обеспечивающее антикоагуляционный эффект. Эти препараты также потенцируют действие активаторов плазминогена.

В последние годы в педиатрической практике чаще используются именно мелкодисперсные гепарины, введение которых оказывается менее травматичным для ребенка (препараты вводятся 1-2 раза в сутки). Так, например, фраксипарин вводится 1 раз в сутки подкожно в переднюю брюшную стенку в дозе 150-200 МЕ/кг (минимальный курс лечения – 5-7 дней).

Помимо этого, для низкомолекулярных гепаринов характерны редкая частота кровотечений (побочного эффекта гепаринов), более высокая биодоступность при подкожных введениях, меньшая потребность в мониторировании свертываемости. Последнее обусловлено тем, что фракционированные гепарины на время свертывания крови и АЧТВ влияют незначительно (т. е. эти тесты относительно нечувствительны к активности фракционированных гепаринов), поэтому их не следует использовать для контроля терапии. Это очень важный момент, т. к. повышение их дозы с целью контроля (увеличения АЧТВ) терапии может привести к возникновению кровотечения. При применении этой группы гепаринов у детей необходимо осуществлять мониторинг уровня анти-Ха.

Критериями отмены препарата являются:

  • удлинение времени свертывания крови более чем в 2,5-3,0 раза либо АЧТВ более чем в 2 раза;
  • наличие обширных кровоизлияний в местах инъекций.

Отмена препарата начинается через 7 дней после стойкого исчезновения геморрагических высыпаний. При этом вначале постепенно снижается доза (по 100 ЕД/кг/сутки каждые 2-3 дня), в последующем уменьшается кратность введения.

В терапевтической практике при лечении ГВ у взрослых с умеренной тромбоцитопенией, в том числе и вызванной применением гепарина, получили применение гепариноиды: Вэссел Дуэ Ф (сулодексид), Оргаран (ломопаран). Вэссел Дуэ Ф оказывает антитромботическое, фибринолитическое и ангиопротективное действия, применяется 1 раз/сутки внутримышечно (по 1-2 мл) или перорально (по 1 капсуле). В острый период заболевания на 7 дней назначается парентеральное введение препарата, затем на 20-30 дней – пероральное. При применении Вэссел Дуэ Ф не назначаются антиагреганты.


NB Важным условием действия гепарина в организме является достаточный уровень плазменного кофактора гепарина АТ III. Как известно, потенциал противосвертывающей системы, представителем которой является АТ III – главный ингибитор тромбина, – очень быстро истощается, что и приводит к неэффективности гепаринотерапии.

Источником АТ III в нашей стране на сегодняшний день является свежезамороженная плазма (СЗП). Основу ее действия, помимо восстановления уровня АТ III, составляет также возмещение других компонентов, поддерживающих антитромботический потенциал крови (плазминоген и его активаторы, протеин С, фибронектин, физиологические антиагреганты) и нормализующих процесс свертывания и антипротеазную активность плазмы. Свежезамороженная плазма быстро вводится внутривенно капельно в дозе 10-15 мл/кг в сутки в 1-2 приема вместе с гепарином – 500 ЕД гепарина на 50 мл СЗП, т. е. вводится плазменно-гепариновая смесь. При капилляротоксическом нефрите (нефрите Шенлейна – Геноха) введение СЗП противопоказано.

При введении АТ III следует учитывать, что активность гепарина возрастает, поэтому необходим контроль гемокоагуляции (времени свертывания крови, АЧТВ), и вполне вероятно снижение дозы гепарина.

В настоящее время подходы к трансфузии свежезамороженной плазмы пересматриваются. Не следует забывать, что в СЗП, помимо АТ III, содержатся прокоагулянты – другие белковые вещества, которые могут служить источником массивной одномоментной антигенной стимуляции с последующей активацией иммунопатологического процесса при болезни Шенлейна – Геноха. Несомненно, будущее за препаратами АТ III, в частности, такими как Антитромбин III человеческий (Antithrombin III human), Кибернин. К сожалению, эти препараты пока не зарегистрированы для использования у детей.

Гормональная терапия применяется с целью купирования иммунного процесса. Показания к назначению ГКС:

  • наличие двух и более синдромов;
  • распространенная кожная пурпура с выраженным тромбогеморрагическим компонентом и некрозами;
  • выраженный экссудативный компонент высыпаний;
  • тяжелый абдоминальный синдром;
  • волнообразное течение кожной пурпуры;
  • нефрит с макрогематурией или нефротическим синдромом.

Эффективность ГКС при болезни Шенлейна – Геноха обусловлена сочетанием присущих им иммуносупрессивного и выраженного противовоспалительного эффектов: ГКС подавляют все три фазы воспаления. Применение кортикостероидов приводит к достоверному снижению уровня ЦИК, так как ГКС препятствуют их образованию, нормализуют исходно повышенный уровень протеаз.

Раннее назначение ГКС позволяет:

  • быстрее купировать клинические симптомы;
  • сократить длительность терапии;
  • предотвратить дальнейшее развитие поражения почек.

Предпочтение отдается преднизолону, назначаемому из расчета 0,5-1,0 мг/кг в сутки в течение 3-4 недель. В то же время при некоторых вариантах ГВ прибегают к более высоким дозам (табл. 3). Так, при развитии нефрита Шенлейна – Геноха преднизолон назначают из расчета 2 мг/кг в сутки на протяжении 1-2 месяцев с последующим снижением по 2,5 мг 1 раз в 5-7 дней до полной отмены.

Таблица 3. Терапия глюкокортикостероидами при пурпуре Шенлейна – Геноха

Клинические формы

Суточная доза преднизолона, мг/кг

Длительность применения

Схема отмены

Распространенная кожная пурпура с буллезными, некротическими, экссудативными элементами

2 per os

7-14 дней

по 5 мг 1-2 дня

Тяжелый абдоминальный синдром

2 per os, в/в

7-14 дней

по 5 мг 1-2 дня

Волнообразное течение кожной пурпуры

2 per os

7-21 день

по 5 мг 1-3 дня

Нефрит с макрогематурией или нефротическим синдромом

2 per os

4-8 недель

по 5 мг 5-7 дней

Однако не следует забывать о гиперкоагуляционном эффекте ГКС, развивающемся в результате угнетения системы фибринолиза, активации свертывающей системы и тромбоцитов, т. е. ГКС способствуют и усугубляют тромбогенные сдвиги в системе гемостаза, что требует коррекции доз гепарина. Учитывая наличие гиперкоагуляционного эффекта ГКС, препараты назначаются только в комплексе с антикоагулянтами и антиагрегантами. Помимо этого, применение преднизолона влечет за собой назначение препаратов калия.

В тяжелых случаях, при необходимости назначения больших доз кортикостероидов на длительное время, рекомендуется проведение пульс-терапии. Она заключается в одновременном введении 1000 мг кортикостероида в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно, с частотой 60-80 капель в минуту. Пульс-терапию лучше проводить с применением препарата Метипред (метилпреднизолон), который выпускается в виде лиофилизированного порошка для инъекций (по 250 мг во флаконах). При нефротическом варианте заболевания можно проводить пульс-терапию в течение 3 дней подряд (или через день), затем при необходимости повторять ее раз в месяц (до 10-12 раз). Проведение пульс-терапии при нефрите оказывает более благоприятный эффект и вызывает меньше побочных эффектов, чем пероральный прием кортикостероидов в обычных дозировках.

Плазмаферез является альтернативным методом купирования иммунопатологического процесса и применяется при формах, рефрактерных к терапии. Применение плазмафереза позволяет оборвать наиболее упорные разновидности ГВ. Лечебный эффект плазмафереза достигается за счет элиминации иммунных комплексов, медиаторов воспаления, продуктов тканевого распада, факторов агрегации тромбоцитов, стимуляции фибринолиза. В результате восстанавливаются свойства крови и деблокируется система клеточного иммунитета.

Показаниями к проведению плазмафереза явлются:

  • высокое содержание ЦИК;
  • острая почечная недостаточность;
  • развернутый абдоминальный синдром;
  • нефротическая форма нефрита Шенлейна – Геноха.

Объем эксфузируемой плазмы составляет 10-30 мл/кг массы тела ребенка (за курс лечения, состоящий из 3-8 сеансов плазмафереза, удаляют от 2 до 5 объемов циркулирующей плазмы). Первые 3-4 сеанса проводят ежедневно, последующие – 1 раз в 3 дня. Скорость эксфузии – 50 мл/мин. Для предотвращения тромбирования применяют гепарин из расчета 100-300 ЕД/кг. В качестве замещающих растворов используют низкомолекулярные декстраны, растворы альбумина, глюкозы, физиологический раствор.

Проведение плазмафереза способствует нормализации свойств крови, снятию спазма сосудов, улучшению микроциркуляции, повышению функциональной активности иммунокомпетентных клеток, повышению чувствительности больных к препаратам. Плазмаферез на определенный период дает возможность поврежденным тканям освободиться от перегрузки иммунными комплексами и другими повреждающими субстанциями. Однако следует помнить, что плазмаферез способствует выведению из кровотока лишь крупных ЦИК.

Наилучший эффект достигается при проведении плазмафереза в течение первых трех недель заболевания. Он эффективен также при формах ГВ, сопровождающихся высокой криоглобулинемией.

Дезагрегантная терапия показана при всех формах заболевания. Основной механизм действия – угнетение циклооксигеназы, тромбоксан- и простациклинсинтетазы тромбоцитов и сосудистой стенки, что способствует улучшению микроциркуляции за счет блокады агрегации тромбоцитов. С целью дезагрегации применяют:

  • дипиридамол (Курантил, Персантин, Априкор, Дилкор, Парседил, Пенселин) 3-5-8 мг/кг в сутки в 4 приема;
  • пентоксифиллин (Трентал, Агапурин) 5-10 мг/кг в сутки в 3 приема;
  • тиклопидин (Ипатон, Тиклид, Тиклин, Аклотин) 10-15 мг/кг/сутки 3 раза в день, и др. дезагреганты.

При тяжелом течении для усиления антиагрегационного эффекта назначают два препарата одновременно с различными механизмами действия (например дипирадамол и пентоксифиллин (или представитель группы нестероидных противовоспалительных препаратов индометацин, обладающий дезагрегационным эффектом).

Индобуфен (Ибустрин), клопидогрель (Плавикс), абциксимаб (Реопро) хорошо зарекомендовали себя в терапевтической практике, но из-за возрастных ограничений в педиатрической практике не применяются. При ГВ не применяется также аспирин в связи с риском тромбоцитопении.


NB Следует помнить, что дезагреганты должны применяться длительно, не менее 3-4 недель. Длительность применения этих препаратов зависит от клинической формы и степени тяжести: 2-3 месяца при легком течении; 4-6 месяцев при среднетяжелом; до 12 месяцев при тяжелом рецидивирующем течении и нефрите Шенлейна – Геноха при сохранении микрогематурии и протеинурии; при хроническом течении проводят лечение повторными курсами в течение 3-6 месяцев. Применение дезагрегантов при нефрите, обусловленном ГВ, может быть не только длительным, но и в некоторых случаях (при прогрессировании заболевания) пожизненным.

Активаторы фибринолиза. Так как при ГВ выявлены депрессия фибринолиза, снижение высвобождения тканевого плазминогенового активатора из поврежденного эндотелия сосудов, то представляется целесообразным назначение так называемых «мягких» неферментных активаторов фибринолиза. В частности, никотиновой кислоты и ее производных (ксантинола никотинат – Теоникол, Компламин), которые являются вазоактивными препаратами и способствуют высвобождению в кровоток сосудистых активаторов плазминогена. Однако следует помнить, что эффект никотиновой кислоты кратковременный (не более 15-20 мин после внутривенного введения). Препараты назначаются из расчета 3-5 мг/кг/сутки, дозу подбирают с учетом индивидуальной чувствительности. С этой же целью возможно использование дефибротида 15-40 мг/кг в/в капельно, никошпана – 0,1 г 2 раза/сутки.

В настоящее время рассматривается использование перспективного средства Коринфара (нифедипин; 30-50 мг/сутки) – препарата, обладающего антиагрегационными свойствами и являющегося активатором простациклина. Такие препараты, как стрептокиназа, урокиназа у детей применяются только по жизненным показаниям.

Трансфузионная терапия при ГВ используется прежде всего с целью улучшения периферической микроциркуляции. Показаниями к ее назначению при ГВ являются:

  • выраженная кожная пурпура с отчетливым тромбогеморрагическим компонентом, отеками;
  • абдоминальный синдром;
  • выраженный тромбоцитоз;
  • гиперкоагуляция;
  • показатель гематокрита выше 40%.

В состав трансфузионной терапии входят низкомолекулярные плазмозаменяющие растворы (реополиглюкин, реоглюман, реополидекс и др.) из расчета 10-20 мл/кг/сутки, которые улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию, предотвращая сгущение крови, агрегацию тромбоцитов, эритроцитов, сорбируют токсины, способствуя их выведению с мочой. Введение препаратов осуществляют капельно со скоростью 10-15 капель в минуту. При абдоминальной форме применяется также глюкозо-новокаиновая смесь (5% раствор глюкозы и 0,25% раствор новокаина в соотношении 2:1 или 3:1) в количестве 10 мл/кг массы тела, но не более 100 мл. Помимо того, что новокаин оказывает анальгезирующее действие, он улучшает периферическое кровообращение, блокирует действие холинэстеразы, активность которой при ГВ повышена.

Спазмолитики дают хороший эффект при абдоминальной форме: эуфиллин (5 мг/кг/сутки), но-шпа (2 мл 2% раствора) в 150-250 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Антигистаминные препараты. Целесообразность применения десенсибилизирующих средств вызывает противоречивые мнения. Существует точка зрения, что применение этих препаратов, как и сосудоукрепляющих средств, не обосновано, так как они лишь усугубляют гемокоагуляционные сдвиги. С другой стороны, их применение патогенетически обосновано в период начальных проявлений заболевания, когда имеет место массивный выброс гистамина и подобных ему веществ. Десенсибилизация целесообразна также при наличии в анамнезе у больного пищевой и лекарственной аллергии. С целью десенсибилизации применяют преимущественно антигистаминные препараты первого поколения: супрастин, тавегил, диазолин, Фенкарол (хифенадин), Трексил (терфенадин), Зиртек (цетиризин), Гисталонг (астемизол), Терфен (терфенадин) (2-4 мг/кг/сутки) и другие десенсибилизирующие средства в течение 5-7 (максимально 10) дней, в первые 2-3 дня болезни возможно их внутримышечное введение.

Энтеросорбция. Энтеросорбенты необходимы больным с отягощенным аллергологическим анамнезом, в случаях, когда пищевые агенты являлись провоцирующим фактором заболевания. Энтеросорбенты связывают в просвете кишечника токсины и биологически активные вещества, тем самым препятствуя их проникновению в системный кровоток. Длительность терапии при остром течении заболевания – 2-4 недели, при волнообразном – 1-3 месяца.

Применяют Карболен (активированный уголь; 1 г/год жизни); Тиоверол (1 чайная ложка (5 г) 2 раза в день); Полифепан (лигнин гидролизный; 1 г/кг/сутки 1-2 раза); Нутриклинз (1-2 капсулы 2 раза в сутки 1-3 мес.); Энтеросгель (гидрогель метилкремниевой кислоты; детям до 3 лет 1 чайная ложка (5 г) 2 раза в сутки, детям 3-5 лет по 1 чайной ложке 3 раза в сутки, детям 5-14 лет по 1 десертной ложке (10 г) 3 раза в сутки); Смекту (диоктаэдрический смектит; 0,5-1 пакет 3 раза в сутки), Энтеродез (повидон; 0,5-1 пакет 3 раза в сутки); Литовит (1-2 ч. л. 2 раза/день) и др. Применение препаратов этой группы ограничено при абдоминальной форме ГВ, так как возможны усиление болевого синдрома, кишечные кровотечения.

При волнообразном, рецидивирующем течении кожной пурпуры, развитии нефрита показаны так называемые альтернативные виды терапии.

К их числу, помимо плазмафереза, относят применение противовоспалительных препаратов, цитостатиков, мембраностабилизаторов и др.

Противовоспалительные препараты показаны при:

  • упорном волнообразном течении кожной пурпуры, преимущественно с геморрагическим компонентом;
  • высокой воспалительной активности, подтвержденной лабораторными показателями (лейкоцитозе, высоком показателе СОЭ, гиперфибриногенемии, повышении содержания серомукоидов);
  • рецидивирующей кожной пурпуре;
  • стойком суставном синдроме при отсутствии необходимости назначения ГКС;
  • наличии противопоказаний к терапии кортикостероидами.

Так, нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен [Бруфен], диклофенак натрия [Вольтарен, Ортофен], индометацин и др.) ограничивают развитие экссудативной и пролиферативной фаз воспаления за счет подавления:

  • активности циклооксигеназ;
  • синтеза провоспалительных простагландинов Е2 из арахидоновой кислоты;
  • подвижности нейтрофилов;
  • действия лизосомальных гидролаз;
  • свободнорадикальных реакций.

Эти препараты обладают также дезагрегирующим действием, что благоприятно сказывается на течении заболевания. Применяют диклофенак натрия (Ортофен, Вольтарен) в суточной дозе 1-2 мг/кг, индометацин – 3-4 мг/кг, ибупрофен (Бруфен) – 15-20 мг/кг в 3 приема после еды. Необходимо осторожное использование указанных препаратов при поражении почек в связи с вероятностью усиления гематурии. Длительность терапии – 4-8 недель.

4-аминохинолиновые производные назначают при стихании активности тяжелых форм болезни на фоне снижения дозы преднизолона или после его отмены, а также при рецидивирующем течении кожной пурпуры. Препараты этой группы Плаквенил (гидроксихлорохин), Делагил (хлорохин) оказывают слабое иммуносупрессивное, противовоспалительное, антиагрегантное действие. Им, помимо противоспалительного эффекта, присуще и иммуномодулирующее действие. Так, Плаквенил стабилизирует клеточные мембраны, снижает высвобождение лизосомальных ферментов и некоторых лимфокинов, что препятствует возникновению клона сенсибилизированных клеток, активации системы комплемента и Т-киллеров. Суточная доза 4-6 мг/кг однократно на ночь, курс лечения от 4 до 12 мес.

При макрогематурии, нефротической и смешанной формах нефрита Плаквенил назначают на фоне терапии ГКС при начале снижения их дозы. Применение плаквенила при нефрите Шенлейна – Геноха у детей в большинстве случаев позволяет достичь ремиссии.


NB Следует помнить, что терапевтический эффект производных аминохинолинового ряда развивается лишь через 6-12 недель от начала лечения. Лечение проводят под контролем общего анализа крови (возможность лейкопении) и наблюдения окулиста (возможность снижения остроты зрения, отложение пигмента в роговице).

Цитостатики следует использовать с осторожностью, учитывая их угнетающие действие на костный мозг и иммунитет, а также опасность возникновения осложнений. Показаниями к назначению являются:

  • наличие противопоказаний к терапии ГКС;
  • быстро прогрессирующее течение нефрита;
  • рецидив нефрита с макрогематурией;
  • неэффективность терапии ГКС;
  • наличие тяжелого кожного синдрома с участками некроза кожи на фоне высокой иммунологической активности.

У детей наиболее часто используют циклофосфамид (Циклофосфан) (2-3 мг/кг/сутки) и азатиоприн (2 мг/кг). Опыт применения азатиоприна при нефрите у детей с ГВ показал хорошие клинические результаты при отсутствии побочных эффектов, что многие авторы связывают с минимальным миелосупрессивным действием. Азатиоприн, антагонист пуриновых оснований, подавляет реакции клеточного иммунитета и антительного ответа, нарушает процессы распознавания антигена за счет торможения развития клеточных рецепторов на лимфоидных клетках. Длительность терапии цитостатиками составляет не менее 6 мес. Лечение проводят под контролем состава периферической крови: при уменьшении количества лейкоцитов цитостатики отменяют.

К вариантам альтернативной терапии ГВ относится также применение мембраностабилизаторов и других антиоксидантов с целью снижения активности воспалительного процесса и как естественных катализаторов синтеза урокиназы.

Показаниями к назначению их являются:

  • выраженная кожная пурпура;
  • волнообразное ее течение;
  • наличие нефрита.

Терапия препаратами этой группы за счет угнетения свободнорадикальной агрессии, активации синтеза факторов неспецифической защиты способствует уменьшению проницаемости сосудистой стенки, улучшению трофических процессов, оказывает иммуномодулирующее действие и потенцирует действие противовоспалительных препаратов.

Суточные дозы: ретинол – 1,5-2 мг/кг, рутин – 3-5 мг/кг, димефосфон – 50-75 мг/кг, Эссенциале форте – 2 мг/кг/сутки, липостабил и лохеин (экстракт) в возрастных дозировках. Длительность терапии не менее 1 мес. Назначают, как правило, повторными курсами.

Иммуномодуляторы. Использование препаратов этой группы целесообразно при волнообразном течении кожной пурпуры (особенно у часто болеющих) и капилляротоксическом нефрите. В частности, дибазол увеличивает синтез нуклеиновых кислот, белков, в результате чего стимулируется продукция антител, компонентов системы комплемента, интерферона, усиливается фагоцитарная активность лейкоцитов. Наряду с традиционно применяемыми препаратами – дибазол (1-2 мг/кг в 2 приема в течение 4-5 недель), левамизол (2 мг/кг в сутки в течение 3 дней с перерывами между курсами 5 дней; всего 3-4 курса), в настоящее время используют Иммунал (сок эхинацеи пурпурной; 10-20 капель 3 раза в сутки 8 недель), Тонзилгон (комплексный растительный препарат; 15 капель 3 раза в сутки 6 недель). Иммуномодулирующее действие оказывают также антиоксиданты.

Таким образом, назначая тот или иной препарат, не следует забывать, что одним из принципов медикаментозной терапии пурпуры Шенлейна – Геноха является сведение количества препаратов до необходимого минимума (для каждого конкретного больного) и быстрая отмена любого из них при возникновении на него аллергической реакции.

Немаловажным вопросом при ведении больных с ГВ является контроль эффективности лечения. С этой целью проводят:

  • общий анализ крови с определением количества тромбоцитов 1 раз в 3-7 дней, так как при назначении гепарина возможно развитие вторичных тромбоцитопений;
  • общий анализ мочи 1 раз в 7 дней (в период с 10 по 20 день заболевания 2 раза в неделю, так как в этот период наиболее вероятно присоединение почечного синдрома);
  • анализ кала на скрытую кровь 1 раз в 5-7 дней при абдоминальном синдроме и при применении ГКС;
  • определение АЧТВ для контроля времени свертывания 2-3 раза в неделю с целью контроля дозы гепарина, коагулограмма 1 раз в 7 дней (снижение протромбинового индекса должно быть не ниже 75%);
  • анализ мочи по Зимницкому 1 раз в 2-4 недели при почечной форме (однако необходимо помнить о низкой информативности данного теста при назначении ГКС);
  • контроль диуреза (выпитой и выделенной жидкости) при отечном синдроме.

Особенности терапии отдельных форм заболевания

Следует отметить, что лечение некоторых форм заболевания имеет свои особенности.

Так, терапия почечной формы (синдрома) базируется на принципах лечения острого гломерулонефрита. Показано лечение 4-аминохинолинами, антикоагулянтами, антиагрегантами. В тяжелых случаях, при развитии нефротического синдрома, применяют цитостатики (азатиоприн или циклофосфан) в сочетании с небольшими дозами преднизолона, антикоагулянтами и антиагрегантами. При быстро прогрессирующем гломерулонефрите оправдана попытка применения сверхвысоких доз цитостатиков, ГКС, плазмаферез. Так, при нефритическом варианте микротромбоваскулита возможно проведение пульс-терапии циклофосфаном в дозе 1000 мг. В этом случае ее проводят по такой схеме: 3-4 сеанса 1 раз в неделю, а затем 1 раз в месяц (число сеансов зависит от эффективности). В очень тяжелых случаях или при затяжном течении заболевания возможно проведение пульс-терапии комбинацией препаратов ГКС и цитостатиков: по 1000 мг преднизолона и циклофосфана. Не следует снижать дозы этих препаратов, так как при этом снижается эффективность и дискредитируется эффективный и ценный метод лечения тяжелых форм болезни. В то же время пульс-терапия циклофосфаном особого контроля показателей состава крови не требует: через 3-4 дня возможен контроль количества лейкоцитов, хотя, как правило, пульсовое введение этого препарата опасной лейкопении не вызывает.

В случаях неэффективности терапии необходимо проводить плазмаферез – от 5 до 10 процедур в зависимости от эффективности. Процедуры проводят с интервалом 3-5 дней. Необходима осторожность в его назначении и проведении при наличии выраженных абдоминальных явлений со склонностью к кровотечению.

В то же время в последние годы появились данные о неэффективности «чистого» плазмафереза у детей с хроническим рецидивирующим течением ГВ. Так, по данным Г.А. Лыскиной и соавт. (2005), через 1-3 месяца в 100% случаев регистрировались рецидивы. По их мнению, проведение плазмафереза не влияет на предотвращение и течение почечного процесса. По мнению авторов, значительно более эффективным, особенно у больных с нефритом Шенлейна – Геноха, было проведение плазмафереза синхронно с пульс-терапией иммунодепрессантами. «Синхронная терапия» оправдана у пациентов с тяжелым течением нефрита Шенлейна – Геноха или в случае длительного и упорного рецидивирования других симптомов ГВ при наличии иммунологической активности. Авторы рекомендуют проведение плазмафереза в сочетании с внутривенным введением Метипреда (метилпреднизолона) из расчета 15-20 мг/кг и/или циклофосфана из расчета 5-12 мг/кг ежедневно в течение 3 дней, затем 2 раза в неделю на протяжении 2-4 недель.

При почечной форме также целесообразно использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Чаще используется эналаприл. Доза подбирается индивидуально, начиная с 0,1 мг/кг/сутки. При отсутствии эффективности ее можно увеличить до 0,5/мг/кг/сутки. Желательно проводить контроль артериального давления путем суточного мониторирования. ИАПФ могут назначаться как монотерапия в случаях гематурического варианта нефрита или в комбинации с иммуносупрессорами, что используется при нефротическом варианте нефрита, связанного с ГВ. Существует мнение, что в случаях раннего развития нефротического синдрома возникает необходимость в применении не только преднизолона, но и иммуносупрессоров – сначала циклофосфана, затем азатиоприна.

При абдоминальной форме (синдроме) терапия в первые дни назначается только парентерально. После купирования болевого синдрома препараты назначаются перорально. При повторной волне абдоминального синдрома вновь проводится инфузионная терапия. Как уже отмечалось, при этой форме хороший эффект дает применение глюкозо-новокаиновой смеси, спазмолитиков, анальгетиков.

Перспективы лечения болезни Шенлейна – Геноха

В последние годы активно изучается влияние внутривенных иммуноглобулинов в курсовой дозе 200-400 мг/кг на течение пурпуры Шенлейна – Геноха. Была показана эффективность этого метода лечения в отношении резистентных к ГКС кожно-суставного и абдоминального синдромов, а также при непрерывном рецидивировании заболевания, ассоциированном с бактериальными и/или вирусными инфекциями, не поддающимися санации, и нефрите Шенлейна – Геноха, протекающего с частыми рецидивами макрогематурии или нефротического синдрома на фоне обострения хронических персистирующих вирусных инфекций (герпетическая, цитомегаловирусная) или острых вирусных заболеваний. По данным Г.А. Лыскиной и соавт. (2005), введение иммуноглобулина позволило добиться полной клинико-лабораторной ремиссии или значительного уменьшения количества кожных высыпаний, предотвратить рецидив макрогематурии или нефротического синдрома на фоне ОРВИ, как это постоянно наблюдалось у больных до начала использования внутривенного иммуноглобулина.

В терапии кожного и суставного синдромов пурпуры Шенлейна – Геноха у взрослых активно используются препараты сульфонового ряда (дапсон, димоцифон, сульфасалазин), обладающие противовоспалительной активностью. Помимо этого, продемонстрирована их эффективность при абдоминальном синдроме. Способность сульфонов быстро приводить к ремиссии таких проявлений пурпуры Шенлейна – Геноха, как тяжелое рецидивирующее поражение кожи и суставной синдром, а также низкая токсичность препаратов позволяют некоторым авторам рассматривать их в качестве основного средства базисной терапии.

В литературе также имеются сообщения об эффективности лазерного излучения, которое оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее, бактерицидное, антикоагулянтное и сосудорасширяющее действие. При волнообразном течении кожной пурпуры и висцеральных поражениях назначают 3-4 сеанса облучения крупных вен. Можно воздействовать и на рефлексогенные зоны (например при нефрите – на зоны, соответствующие сегментам спинного мозга Th-9 – Th-12, 6-7 сеансов).

Лечение осложнений

С учетом того, что при ГВ у больных ГВ нередко развивается гипо- или нормохромная анемия, которая усугубляет их состояние и течение заболевания, считаем целесообразным остановиться на этом вопросе более подробно.

Анемия при пурпуре Шенлейна – Геноха может развиваться по причине:

  • массивных подкожных, внутримышечных и органных кровотечений на почве микротромбоваскулита, вызывающих отчетливый дефицит железа в организме (снижение показателей сывороточного железа и ферритина);
  • поражения почек (массивная гематурия, почечная недостаточность и токсемия, дефицит эритропоэтина).

Поэтому и лечебная тактика при анемическом синдроме должна разрабатываться индивидуально для каждого больного, с учетом патогенетических механизмов.

При развитии железодефицитной анемии легкой и среднетяжелой степени рекомендуется пероральное применение препаратов железа (Ферроградумет, Тардиферон, Ферроплекс, Конферрон и др.) под контролем уровня гемоглобина крови, содержания железа и ферритина в сыворотке крови.

В тех случаях, когда развитие анемического синдрома обусловлено поражением почек, целесообразно применять рекомбинантный эритропоэтин, соответствующую диету (№ 7), дезинтоксикационную терапию.

Переливание эритроцитарной массы (желательно криоконсервированной и размороженной) или отмытых эритроцитов показано при:

  • развитии у больного тяжелого анемического синдрома (содержание гемоглобина 60 г/л и ниже);
  • недостаточном эффекте от проведения указанных противоанемических мероприятий;
  • угрозе развития анемической комы.

Эритромасса применяется из расчета 10-15 мл/кг 1-2 раза в неделю (4-6 переливаний), под контролем состояния больного, проведением анализов крови (гемоглобин, эритроциты, сывороточное железо), мочи, содержания креатинина и мочевины в сыворотке крови.

При развитии симптомов «острого живота» у пациента с абдоминальным синдромом показано хирургическое лечение.

Ошибки при терапии пурпуры Шенлейна – Геноха

С учетом того, что при ведении больных с пурпурой Шенлейна – Геноха допускается большое количество ошибок, считаем необходимым остановиться на наиболее типичных из них:

  • откладывание «на потом» санации очага (поддержка иммунопатологического процесса);
  • применение в неадекватных дозах:

– гепарина;

– ингибиторов фибринолиза (аминометилбензойная кислота [Памба, Амбен], аминокапроновая кислота и др.);

– непрямых (препараты кальция, викасола и др.) и прямых коагулянтов (фибриноген, криопреципитата, сухая плазма);

– стимуляторов функциональной активности тромбоцитов (карбазохром [Адроксон]) и др.


NB Применение этих препаратов не только не показано, но и противопоказано, т. к. приводит к депрессии фибринолиза, усилению гиперкоагуляции, индукции тромбоза почек, развитию ОПН и высокого риска гибели больных (рисунок).

Весьма спорным является вопрос о применении ингибиторов протеолитических ферментов (например апротинина [Контрикал, Трасилол]). Их традиционно применяют при абдоминальной форме заболевания, однако, опираясь на фармакологические эффекты препаратов этой группы, следует вспомнить, что ингибиторы протеолитических ферментов относятся к группе ингибиторов фибринолиза, т. е. в условиях имеющегося истощения системы фибринолиза при ГВ применение этих препаратов приводит к депрессии фибринолиза, тем самым усугубляя гиперкоагуляцию.

Реабилитация

Реабилитация больных ГВ заключается в:

  • соблюдении домашнего режима в течение 1-2 недель после выписки из стационара (в дальнейшем возможен дополнительный выходной день);
  • ограничении физических нагрузок (освобождение от занятий физкультурой на 1 год, в дальнейшем – в зависимости от течения процесса);
  • выявлении и санации хронических очагов инфекции, в том числе и проведении тонзиллэктомии;
  • лечении сопутствующих заболеваний;
  • профилактике ОРВИ;
  • ограничении инсоляции, переохлаждений, других «стрессовых» воздействий;
  • гипоаллергенной диете в течение 1 года;
  • исключении из пищевого рациона экстрактивных веществ, концентрированных продуктов и т. д.;
  • отводе от профилактических прививок на 3-5 лет;
  • при нефрите – в соблюдении домашнего режима и обучении на дому в течение 1 года, контроле показателей исследования мочи, функциональных почечных проб, ультразвукового исследования почек, нефросцинтиграфии; при ОРВИ – в назначении антибиотиков пенициллинового ряда, дезагрегантов, антиоксидантов;
  • диспансерном наблюдении гематолога, педиатра, при почечной форме – нефролога в течение 3 лет, при хроническом течении процесса – до достижения 15-летнего возраста:

– осмотр гематолога в первый год наблюдения ежемесячно, затем один раз в квартал;

– в первый месяц ремиссии 1 раз в неделю проводится общий анализ мочи, 1 раз – общий анализ крови, коагулограмма и биохимический анализ крови – по показаниям;

– в дальнейшем при отсутствии изменений показателей общего анализа мочи последний проводится 1 раз в месяц в течение первого года, 1 раз в квартал в последующие годы; общий анализ крови проводится 1 раз в квартал при сохранении изменений в общем анализе мочи;

– диспансеризация осуществляется совместно гематологом и нефрологом, кратность наблюдения определяется в зависимости от течения процесса.

Поделиться с друзьями:

Партнеры

Логотип