Разделы: Лекция | Темы: Гематология |

Гемофилия у детей: современные подходы к лечению и профилактике

страницы: 26-32

О.С. Третьякова, д.м.н., профессор, завкафедрой социальной медицины и экономики здравоохранения Крымского государственного медицинского университета имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
О.С. Третьякова

При лечении гемофилии придерживаются выполнения следующих важных принципов:
• проведение мероприятий по остановке общих и местных кровотечений;
• лечение последствий кровотечений (гемартрозов, гематом и т. д.);
• лечение осложнений гемофилии (в частности присоединившихся инфекций);
• профилактика кровотечений при гемофилии:

– специфические меры, включающие профилактику кровоточивости (заместительная терапия);

– неспецифические, включающие элементы ухода, режима, профессиональной ориентации и т. д.;
• генопрофилактика (прохождение обследований) в семьях, имеющих больных гемофилией, позволяющая прервать дальнейшую передачу болезни.

Лечение гемофилии проводится по следующим направлениям:
• заместительная терапия (введение дефицитного фактора):

– «по требованию» («кризисное» в стационаре, в домашних условиях);

– профилактическое;

  • применение десмопрессина;
  • терапия антифибринолитическими препаратами;
  • вспомогательные методы (rest, ice, compression, elevation [RICE]):

– покой;

– холод;

– давящие повязки;

– иммобилизация конечности.

Заместительная терапия

Заместительная гемостатическая терапия – это основной метод лечения гемофилии. Она заключается в восполнении недостающих факторов свертывания крови VIII и IX. В настоящее время в Украине зарегистрирован целый ряд препаратов – факторов свертывания, что дает гематологам и пациентам возможность выбора (табл. 1).

Таблица 1. Антигемофильные препараты, зарегистрированные в Украине
Препараты
Международное непатентованное название
Торговое название
Фирма-производитель
Дозировка (МЕ/мг)
Плазматические
Фактор свертывания крови VIII
Иммунат
«Бакстер АГ», Австрия
250, 500, 1000
Октанат
«Октафарма АГ», Швейцария
250, 500, 1000
Вайлет
450
Коэйт-ДВИ
«Талекрис Биотерапьютикс Инк.», США
Зависит от серии
Эмоклот
«Кедрион С.п.А.», Италия
250, 500, 1000
Фанди
«Институто Грифолс С.А.», Испания
250, 500, 1000
Фактор свертывания крови IX
Иммунин
«Бакстер АГ», Австрия
200, 600, 1200
Аймафикс
«Кедрион С.п.А.», Италия
250, 500, 1000
Октанайн Ф (Нанотив)
«Октафарма АГ», Швейцария
250, 500, 1000
Активированные препараты протромбинового комплекса
Фейба
«Бакстер АГ», Австрия
500, 1200
Аутоплекс
«Наби», США
Зависит от серии
Рекомбинантные
Фактор свертывания крови VIII
Коджинейт (Когенейт)
«Байер Хелскер», ЛЛС, США
250, 500, 1000
Рекомбинейт
«Бакстер АГ», Австрия
250, 500, 1000
Эптаког альфа (фактор свертывания крови VIIа)
НовоСевен
«Ново Нордиск А/С», Дания
2,4 мг

На сегодняшний день во всем мире широко используются рекомбинантные концентраты, полученные методом вживления гена VIII или IX факторов в клетки-продуценты (например кишечную палочку). Из донорской плазмы готовят концентраты, практически лишенные иммунной активности и не несущие угрозы заражения трансмиссивными инфекциями. Применение рекомбинантных препаратов факторов VIII и IX позволяет избежать риска заражения пациентов вирусными инфекциями, который возможен при использовании антигемофильных препаратов, полученных из донорской крови. В то же время при выборе варианта заместительной терапии следует учитывать, что рекомбинантные препараты в 2-3 раза дороже плазменных.

Немаловажным фактором успеха, помимо выбора препарата для проведения заместительной терапии, является правильный расчет дозы. В зависимости от показаний (локализации и объема кровотечения) обычно вводят внутривенно препараты факторов VIII (IX) из расчета 20-50 МЕ/кг веса. Опыт показывает, что уже при достижении уровня активности факторов VIII и IX в периферической крови больного гемофилией выше 4-5% практически не бывает кровотечений, за исключением серьезных травм или операций. В таблице 2 представлены ориентировочные дозы препарата в зависимости от типа гемофилии и локализации геморрагического синдрома.

Таблица 2. Необходимый уровень активности фактора свертывания и дозы антигемофильных препаратов при различных типах кровоизлияния
Тип кровоизлияния
Гемофилия А
Гемофилия В
Необходимый уровень активности фактора, %
Доза, МЕ/кг
Необходимый уровень активности фактора, %
Доза, МЕ/кг
Гемартроз
40
20
40
40
Межмышечная гематома
40
20
40
40
Межмышечная гематома подвздошной области
Начальная доза
80-100
40-50
60-80
60-80
Поддерживающая доза
30-60
15-30
30-60
30-60
Кровоизлияние в головной и спинной мозг
Начальная доза
80-100
40-50
60-80
60-80
Поддерживающая доза
50
25
30
30
Кровоизлияние в органы желудочно-кишечного тракта
Начальная доза
80-100
40-50
60-80
60-80
Поддерживающая доза
50
25
30
30
Почечное кровотечение
50
25
40
40
При оперативных вмешательствах
Начальная доза
80-100
40-50
60-80
60-80
Поддерживающая доза
50
25
30
30

Следует учитывать, что:

  • препараты дозируются и рассчитываются в международных единицах активности (МЕ);
  • 1 МЕ, введенная из расчета на 1 кг массы тела повышает активность фактора VIII в крови на 1,5-2,0%;
  • период полувыведения фактора VIII составляет 8-12 ч, поэтому введение фактора следует проводить 2-3 раза в сутки; период полураспада фактора IX – 18-30 ч, поэтому его можно вводить 1 раз в сутки.

Формула для расчета суточной дозы (Д) препаратов фактора VIII при тяжелой и среднетяжелой форме гемофилии А:

Д = А × М × 0,5

Расчет суточной дозы препаратов фактора IX проводится по формуле:

Д = А × М,

где А – необходимый уровень, до которого нужно повысить активность фактора, в %; М – масса больного в кг.

При этом доза, выбираемая для того или иного случая кровоизлияния, должна быть такой, чтобы оказывать незамедлительное действие в подобных случаях, подтвержденное мнением врача и соответствующее ощущениям пациента. Таким образом, дозировка у разных пациентов будет отличаться и зависеть от состояния сустава и степени тяжести кровоизлияния. Дозы рекомендуемых ниже препаратов могут быть эффективны только в том случае, если применяются на самых ранних сроках.

В случае отсутствия концентратов факторов применяют:

  • при гемофилии А: криопреципитат – белковый препарат плазмы крови человека (из плазмы одного донора можно изготовить криопреципитат, содержащий в 20 мл плазмы 80 МЕ фактора VIII, фактор Виллебранда и 200 мг фибриногена). Доза криопреципитата рассчитывается в зависимости от тяжести кровотечения – по 30-80 МЕ/кг на 1 введение, вводится 2-3 раза в день (8-12 ч действия). Обязательным условием является учет совместимости его по АВО-группе крови. Каждый пакет содержит около 80 единиц фактора VIII. Необходимо хранить криопреципитат в условиях глубокой заморозки (ниже 25 оС), чтобы поддерживать активность фактора VIII. Данные условия не позволяют использовать криопреципитат для домашнего лечения при отсутствии холодильника, обеспечивающего соответствующую заморозку;
  • при гемофилии В: активированные препараты протромбинового комплекса (антиингибиторный коагулянтный комплекс, Фейба, Аутоплекс и др.) в дозе 50-100 МЕ/кг массы тела 2 раза в день (через 12 ч) или свежезамороженная плазма, содержащая все необходимые факторы свертывания (в 1 л содержится 250 МЕ фактора плазмы IX), внутривенно струйно в больших объемах.

В развитых странах свежезамороженную плазму и криопреципитат уже более тридцати лет не применяют для лечения больных гемофилией, используя их лишь в качестве полуфабрикатов для производства высокоэффективных и вирусобезопасных концентратов факторов свертывания крови. Так, в Канаде и Ирландии полностью перешли на использование рекомбинантных препаратов при лечении больных гемофилией, в Англии такое лечение получают около 70% больных. Несмотря на подбор доноров, специальное обследование крови, при введении как криопреципитата, так и свежезамороженной плазмы полностью не исключена возможность переноса вирусных инфекций. Данное утверждение также применимо к имеющимся в настоящее время рекомбинантным препаратам фактора VIII, так как они содержат в качестве стабилизатора человеческий альбумин. К сожалению, в Украине в терапии больных гемофилией чаще всего используется именно криопреципитат.

Проведение заместительной терапии требует соблюдения жестких правил. Как показывает практика, при оказании помощи этим пациентам в неотложных ситуациях весьма часто допускается ряд грубых ошибок. При неадекватной терапии лечение гемофилии может иметь трагические последствия для пациента, особенно в случаях тяжелых острых кровотечений.

Достаточный эффект заместительной терапии достигается только при соблюдении следующих условий:

  • заместительная терапия должна быть начата сразу же (насколько это возможно) после получения травмы или появления кровотечений, гематом, острых болевых синдромов в области суставов или неясного генеза (часто связанных с кровоизлияниями во внутренние органы). Отсроченное хотя бы на сутки или прерванное введение антигемофильных препаратов на фоне кажущегося благополучия может привести к рецидиву внезапного смертельного кровотечения. Введение антигемофильных препаратов в течение первого часа после геморрагий – важнейший метод профилактики инвалидизации больных. При запоздалом лечении и неадекватности начальной дозы препарата сроки терапии и расход препарата увеличиваются;
  • все антигемофильные препараты должны вводиться исключительно внутривенно струйно в концентрированном виде и как можно быстрее после их расконсервирования, с четким выполнением инструкции;
  • следует избегать введения любых кровезаменителей и гемопрепаратов, не содержащих антигемофильных факторов, до стойкой остановки кровотечения, так как их введение резко ослабляет действие заместительной терапии и усиливает кровоточивость.

Современная тактика лечения гемофилии представлена следующими подходами:

  • лечение «по требованию» (кризисное, по обращаемости) – препараты вводят в условиях лечебного учреждения по факту развития кровотечения;
  • лечение в домашних условиях – применяется при нетяжелых геморрагических кризах и представляет собой введение фактора вне медицинского учреждения без наблюдения медперсонала (лечение проводится родственниками больного после их обучения правилам введения препаратов);
  • профилактическое лечение, целью которого является поддержание активности дефицитного фактора на уровне 5% от нормы – препараты вводят «заранее» для предупреждения кровотечений и кровоизлияний.

Лечение «по требованию»

Это наиболее распространенный метод лечения в Украине, а также в странах с недостаточным обеспечением средствами заместительной терапии. Фактически представляет собой лечение острых кровотечений. Применение такого подхода к лечению гемофилии привело к тому, что значительное число пациентов имеют тяжелые проявления заболевания в виде гематом (межмышечных, забрюшинных и др.), кровоизлияний в ЦНС, страдают прогрессирующей артропатией. А с учетом того, что они получают заместительную терапию преимущественно низкофракционированными препаратами плазмы (криопреципитат, свежезамороженная плазма), имеется высокий риск инфицированности вирусами гепатитов В и С (по данным В.Л. Новак, В.Е. Логинского, А.В. Стасишин, частота выявления вирусного гепатита С у таких больных достигает 80-90%). В связи с этим во всех странах отказываются от применения неочищенных лекарственных средств, не прошедших двойную (тепловую и химическую) инактивацию вирусов.

Лечение в домашних условиях

В развитых странах наиболее распространен метод лечения на дому, который проводится при легких геморрагических кризах (носовых кровотечениях, кровотечениях из десен, из поверхностных ран кожи, при первых симптомах кровотечения в сустав, особенно вследствие ушиба). Дозы согласуются с гемофилическим центром.

Основные принципы такого лечения:

  • гемостатический препарат находится у пациента;
  • препарат вводится вне лечебного учреждения либо самостоятельно пациентом, либо кем-то из его окружения;
  • препарат может вводиться как профилактически, так и по необходимости (по требованию).

Такая тактика лечения позволяет быстро ввести препарат, предупредить нарастание гемартроза или гематомы, уберечь ребенка от сильной психологической травмы. Такой метод более экономичен, так как при раннем начале лечения значительно уменьшается расход дорогостоящих лекарственных средств.

Профилактическое лечение

Наиболее прогрессивным методом является профилактический, цель которого – поддержание активности дефицитного фактора на уровне 5% от нормы, что позволяет избежать кровоизлияний в суставы и мышцы, а также развития гемофилических артропатий. Такой вариант лечения существует уже более 30 лет в странах Западной Европы (Швеции, Великобритании, Дании и др.), Канаде. Начинают его обычно в возрасте 1-2 лет или сразу же после развития первых признаков кровотечения.

Препараты вводят 3 раза в неделю при гемофилии А и 2 раза в неделю при гемофилии В из расчета 25-40 МЕ/кг массы тела (классическая, «шведская модель») либо применяют метод «эскалации дозы» («канадская модель»): начинают терапию с 70-100 МЕ/кг 1 раз в неделю с последующим переходом на 50-70 МЕ/кг 2 раза в неделю или 1 раз в 3 дня, и, наконец, 25-40 МЕ/кг 3 раза в неделю или 1 раз в 2 дня.

Как показывает катамнез, при таком подходе у детей и взрослых отсутствуют поражения суставов, пациенты полностью социально адаптированы, могут заниматься спортом. Однако большим недостатком профилактического лечения является дороговизна препаратов. Кроме того, по мнению многих американских ученых, профилактическое введение препаратов может привести к сенсибилизации дефицитным фактором и образованию ингибитора, поэтому в США этот метод не применяется.

Доступность профилактического лечения зависит от социального статуса родителей больного ребенка, экономических возможностей государства и развития страховой медицины. Хотя если в перспективе оценить стоимость последующего содержания инвалидов с детства, предпочтение, безусловно, следует отдать профилактическому лечению, так как подсчитано, что на одного больного гемофилией при правильном лечении затрачивается 1 млн долларов, а неправильное лечение стоит значительно дороже...

Десмопрессин

Десмопрессин (1-deamino-8-D-arginine vasopressin [DDAVP]; диаминодиаргининвазопрессин) – синтетический аналог вазопрессина (антидиуретического гормона). Наиболее широкое применение из этой группы получили препараты DDAVP, Octostim и др. Десмопрессин обеспечивает немедленное высвобождение фактора VIII, фактора Виллебранда и активатора плазминогена из депо (эндотелиальных клеток и тромбоцитов). Препарат вводят внутривенно, подкожно или интраназально с помощью специального дозатора (детям рекомендуется одна мерная доза – 150 мкг). Инфузия DDAVP в дозе 0,3 мг/кг массы тела в 50 мл физиологического раствора в течение 30 мин вызывает повышение активности фактора VIII в 2-6 раз, а фактора Виллебранда – в 2 раза. Максимальный эффект отмечается через 1-1,5 часа. Повторное введение, проводимое ранее чем через 2 суток, уже не дает такого эффекта из-за истощения запасов факторов в депо. Если в течение 3 дней эффект отсутствует, продолжать лечение препаратами этой группы нецелесообразно.

Использования десмопрессина достаточно для обеспечения гемостаза при проведении необширных хирургических вмешательств. Гемостатического эффекта невозможно достичь, если самый высокий уровень активности фактора VIII в крови ниже 10%; таким образом, DDVAP бесполезно использовать при тяжелой форме гемофилии и его действие ограничено при гемофилии средней тяжести.

В то же время десмопрессин не повышает уровень активности фактора IX, поэтому не применяется при гемофилии В.

В связи с тем, что DDAVP активирует фибринолиз, после его введения назначают антифибринолитики.

Следует помнить, что применение десмопрессина может сопровождаться бессимптомными приливами к лицу, гипонатриемией и судорожным синдромом у детей до 2-летнего возраста. Поэтому во время лечения рекомендуются ограничение потребления жидкости, контроль диуреза.

Антифибринолитические препараты

Ингибиторы фибринолиза способствуют стабилизации фибрина и его отложению в сосудистом русле, индуцируют агрегацию и адгезию тромбоцитов и эритроцитов. С этой целью используют:

  • препараты аминокапроновой кислоты: ε-аминокапроновая кислота в дозе 0,2 г/кг/сутки перорально 3-4 раза в сутки либо внутривенно; другие преапараты этой группы: ацикапрон, афибрин, амикар, карпацид, карпамол, эпсамон, эпсикапрон и др.;
  • препараты транексамовой кислоты: циклокапрон (0,5-1 г каждые 8 часов), транексам, трансамча, троксаминат, экзацил и др.;
  • препараты аминометилбензойной кислоты: парааминобензойная кислота (ПАМБА) по 50-100 мг внутривенно или в тех же дозах внутрь 2-3 раза в сутки; амбен.

Однако следует помнить, что при почечном кровотечении применение ингибиторов фибринолиза противопоказано!!!

Не следует также применять их в сочетании с концентратами активированного протромбинового комплекса.

Эти же препараты могут быть использованы для проведения локальной гемостатической терапии, которая применяется при наружных кровотечениях в виде аппликаций на кровоточащую поверхность (гемостатическая губка с тромбином и аминокапроновой кислотой).

Вспомогательные методы (RICE)

Особенности ведения больных с гемартрозами. Вопрос ведения больных с гемартрозом требует более подробного разбора. Так, при остром гемартрозе, помимо заместительной терапии в течение 5-10 дней, применяются:

  • иммобилизация конечности (3-4 дня);
  • холод;
  • давящие повязки;
  • при массивном кровоизлиянии – своевременная аспирация крови из сустава с последующим введением в него глюкокортикостероидов (ГКС).

Показаниями для проведения пункции сустава являются:

  • болезненность сустава при отсутствии реакции на переливание фактора в течение 24 часов;
  • чрезмерная боль, которая не соответствует клиническим результатам; доказательство нервно-сосудистых или кожных нарушений;
  • доказательство нервно-сосудистых или кожных нарушений;
  • необычная боль в суставе или повышенная температура в его области.

Лучше других для внутрисуставного введения зарекомендовали себя гидрокортизон, дипроспан. ГКС вводятся с целью противовоспалительного, гемостатического, рассасывающего действия, так как полной аспирации крови из крупного сустава добиться практически невозможно, что становится одной из причин развития синовита. При повторных гемартрозах, в том числе на фоне хронического синовита, может быть проведен курс внутрисуставных введений ГКС в количестве 3-5 через 1-2 дня под прикрытием заместительной терапии.

Такой вариант лечения позволяет предотвратить развитие хронического синовита. Если лечение проведено своевременно, гемартрозы не рецидивируют и больные длительное время не нуждаются во введении антигемофильных препаратов. Это – лучший способ профилактики тяжелых артропатий.

Противопоказаниями к пункции являются присутствие ингибитора, который невозможно нейтрализовать, и местные особенности типа открытой раны или заражения кожного покрова.

Оправдано применение физиотерапевтических методов – электрофореза с аминокапроновой кислотой (с гемостатической целью) на область пораженного сустава или гематомы, 10 процедур, в последующем – с лидазой (профилактика контрактур), 10 процедур.

Остеоартрозы, контрактуры, патологические переломы, псевдоопухоли требуют восстановительного хирургического и ортопедического лечения в специализированных отделениях. В частности, при контрактурах проводят редрессацию сустава под защитой трансфузионной терапии.

Редрессация (от франц. redresser — выпрямлять) – операция закрытого, без нарушения целости кожи (бескровного), насильственного исправления патологического положения и порочной формы того или иного отдела костно-мышечной системы, преимущественно конечностей. При редрессации путем растяжения тканей порочное положение частично исправляется, после чего проводят фиксацию гипсовой повязкой в достигнутом положении; повторные процедуры с растяжением и фиксацией проводят несколько раз до устранения деформации.

Оперативное лечение суставов. Наиболее часто у больных гемофилией проводят:

  • синовэктомию;
  • корригирующую остеотомию;
  • тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов.

С целью профилактики тяжелых остеоартрозов при повторных острых гемартрозах этого же сустава проводят субтотальную синовэктомию (открытую и артроскопическую). Показанием к ее проведению являются II-III стадии артропатии, для которой характерны выраженные признаки разрушения хрящей, краевая деструкция суставных поверхностей. При отсутствии возможности проведения оперативного вмешательства или наличии деструктивных изменений в хрящах рекомендуется проведение рентгенотерапии пораженного сустава. Показанием к корригирующей остеотомии является наличие контрактур, вальгусной и варусной деформации. Тотальное эндопротезирование показано в случае, если статическая нагрузка и движения сопровождаются болью, обусловленной необратимыми деформирующими изменениями в суставах.

Оперативное лечение проводится под защитой заместительной терапии, которая предусматривает обеспечение оптимальной активности факторов свертывания: 40-50 МЕ/кг (50-100%) ежедневно в течение 5 дней и далее поддерживающая терапия 25-30 МЕ/кг ежедневно, до 3 недель, в зависимости от результатов хирургического вмешательства.

Осложнения при лечении

Основные осложнения при лечении гемофилии – заражение вирусами гепатита (А, В, С и др.), вирусом иммунодефицита человека, парвовирусом В19 и другими вирусами, содержащимися в крови, и появление ингибиторов, т. е. формирование ингибиторной формы гемофилии.

Терапия ингибиторных форм заболевания преследует такие цели:

  • остановка кровотечения;
  • устранение ингибитора;
  • индукция иммунной толерантности (в последнее время утрачивает свои позиции).

Для лечения bgcolor= ингибиemторных форм гемофилии возможно использование одного из препаратов двух групп:

  • рекомбинантные факторы VІII (Рекомбинейт) и VIIа (НовоСевен);
  • активированные препараты протромбинового комплекса (антиингибиторный коагуляционный комплекс): Фейба, Аутоплекс и др. Эти препараты содержат факторы II, IX и X преимущественно в неактивированной форме и активированный фактор VII, не обладают тромбогенностью; вирус-инактивированы тепловыми процедурами.

Одновременное использование препаратов из двух групп нежелательно из-за вероятности развития тромботических осложнений, однако в процессе лечения допустим переход с одного антиигибиторного препарата на другой при соблюдении установленного срока.

Фейба применяется в дозе 50-100 МЕ/кг каждые 8-12 часов, суточная доза не более 200 МЕ/кг, рекомбинантный активированный фактор VII (НовоСевен) – в дозе 95-100 мкг/кг.

Как уже отмечалось, в зависимости от титра ингибиторных антител принято различать низко реагирующих (титр ингибиторных антител до 5 БЕ/мл) и высоко реагирующих (свыше 5 БЕ/мл) больных (БЕ – единица Бетезда: определяется как количество антител, которое ингибирует 50% активности фактора в свежей стандартной человеческой плазме после инкубации в течение 2 ч при 37 °С). Подход к терапии этих групп несколько отличается.

Лечение низко реагирующих больных не представляет значительных трудностей. При появлении в процессе лечения слабореагирующего ингибитора у больных гемофилией основным принципом лечения является введение высоких нейтрализующих доз препаратов факторов VIII (IX) и ГКС (преднизолон в дозе 1-2 мг/кг). При эпизодах кровотечений достаточно увеличить в 2-3 раза дозу препарата (100-150 МЕ/кг) и сократить интервалы между введением до 6-8 часов из-за более ускоренной инактивации препарата. Однако следует помнить, что титр ингибитора в процессе терапии может повышаться.

Поддержание гемостаза проводится путем введения фактора свертывания VIII каждые 8 ч (уровень его активности перед повторной инъекцией не должен быть ниже 60%), при гемофилии В – фактора IX каждые 12-18 ч (уровень его активности перед повторной инъекцией не должен быть ниже 60%) до полной остановки кровотечения. Позже в течение 14 дней проводится поддерживающая терапия препаратами факторов свертывания VIII или IX (введение с интервалом в 24 ч).

У пациентов с высоким ответом для элимининации ингибитора и достижения стабильного гемостаза лечение гемостатическими препаратами проводится не по принципу заместительной терапии, а с использованием антиингибиторных, так называемых «шунтовых» препаратов. Применяется вариант более эффективного «обходного» пути с использованием активированного VII фактора (НовоСевен), т. е. запускается процесс свертывания крови по внешнему пути, минуя внутренний (без вовлечения блокированного ингибитором антигемофильного фактора VIII).

При сильном ингибиторе немедленно вводится эптаког альфа, активированный (Рекомбинейт, НовоСевен) в дозе 120 мкг/кг массы тела; инъекцию повторяют каждые 2 ч в течение 2 суток. Затем проводится поддерживающая гемостатическая терапия этим же препаратом (введение 90 мкг/кг каждые 4 ч) или антиингибиторным коагуляционным комплексом, например Фейба (введение 50-100 МЕ/кг массы тела каждые 12 ч). Их эффект объясняется тем, что в концентратах факторов протромбинового комплекса содержатся в некотором количестве уже активированные факторы IX и X, что значительно улучшает свертываемость крови.

В лечении ингибиторных форм гемофилии перспективным методом оказался плазмаферез. Зачастую 4-5 процедур плазмафереза обеспечивают снижение титра ингибитора. После окончания плазмафереза вводят концентраты фактора VIII. Эффективность плазмафереза объясняют тем, что в ответ на эксфузию крови в сосудистое русло поступает в небольшом количестве тканевый тромбопластин, активирующий свертывание по внешнему механизму, а из клеток крови освобождаются АДФ и кефалин, которые также активируют разные звенья системы гемостаза.

При изначально высокой концентрации антител прибегают к временному их снижению с помощью экстракорпоральной иммуносорбции (афинная сорбция IgG из плазмы больного). Этот метод эффективен даже при очень высоком титре антител и, таким образом, подготавливает пациента к основной заместительной терапии в связи с тяжелым кровотечением или предстоящей операцией.

В последние годы для нейтрализации ингибиторных антител предложен новый препарат моноклональных антител к CD20, подавляющий В-клетки и снижающий синтез аутоиммунных антител, в том числе к фактору VIII – ритуксимаб. Получены первые обнадеживающие результаты его клинического применения.

В то же время на второй план отошли другие методы лечения ингибиторной формы гемофилии: индукция иммунной толерантности, которая достигалась введением больших доз антигемофильных препаратов (до 200 МЕ/кг ежедневно) в течение нескольких месяцев, либо назначение иммуносупрессивной терапии (циклофосфамида, ГКС) в сочетании с высокими дозами препарата нормального внутривенного иммуноглобулина человека.

Суть метода индукции иммунной толерантности заключается в следующем: частое введение пациенту с наличием ингибитора фактора свертываемости крови на протяжении нескольких месяцев, а иногда и лет, приводит к тому, что организм, получая лечебный препарат, как бы «учится признавать» его и не реагировать на него выработкой ингибитора. Большинство пациентов, у которых проводилась индукция иммунной толерантности, отмечали улучшение в течение 12 месяцев, но в более трудных случаях для этого могут потребоваться два года и более. Такое лечение, хотя длительное и дорогостоящее, эффективно в 60 или даже 80% случаев, что подтверждает более чем 20-летний мировой опыт его применения.

Профилактика гемофилии

Важнейшее профилактическое мероприятие – медико-генетическое консультирование вступающих в брак:

  • при браке больного гемофилией и женщины – носительницы гена гемофилии детей иметь не рекомендуют;
  • у здоровой женщины, состоящей в браке с больным гемофилией, на 14-16-й неделе беременности методом трансабдоминального амниоцентеза устанавливается пол плода: если будущий ребенок – девочка, то родителей информируют о существовании опасности распространения гемофилии через женщину-носительницу;
  • при браке здорового мужчины и женщины-носительницы пару информируют о вероятности рождения мальчика, больного гемофилией, или девочки-носительницы патологического гена. Выявление женщин-носительниц возможно при определении у них в крови уровня факторов свертывания крови VIII или IX количественным биохимическим методом.

Если ребенок родился:

  • при рождении мальчика в семье с отягощенной наследственностью по гемофилии со стороны матери в первом полугодии жизни проводится исследование гемостаза;
  • при установке диагноза гемофилии больному ребенку проводят вакцинацию против гепатита В;
  • с целью профилактики гемартрозов в период, когда больной гемофилией ребенок начинает ходить, рекомендуют применение мягких наколенников;
  • проведение профилактических прививок, введение лекарственных средств проводится либо внутривенно либо внутрь, так как внутримышечные и подкожные инъекции провоцируют развитие обширных гематом и псевдоопухолей;
  • противопоказано применение нестероидных противовоспалительных препаратов, дезагрегантов, в том числе реополиглюкина;
  • оперативные вмешательства проводятся по строгим показаниям на фоне активной заместительной терапии;
  • экстракция зуба проводится в стационарных условиях с соответствующей подготовкой;
  • при развитии хронических гемартрозов показана ранняя ортопедическая коррекция;
  • противопоказаны занятия физической культурой;
  • детям с тяжелой формой гемофилии (спонтанные гемартрозы, почечные кровотечения) показано профилактическое введение продуктов дефицитного фактора;
  • необходимо обеспечить наличие препарата дефицитного фактора дома для проведения «домашнего лечения» при развитии неотложной ситуации;
  • необходимо динамическое наблюдение гематолога, ортопеда.
  • проводится контроль общего анализа крови для выявления признаков скрытого кровотечения, биохимических показателей (функциональные пробы печени);
  • дети, больные гемофилией, должны всегда иметь при себе паспорт гемофилика, где указан тип гемофилии, группа крови, Rh-принадлежность и меры первой неотложной помощи.

Больной гемофилией и семья

Проблемы гемофилии касаются всех членов семьи. Так, матери детей, больных гемофилией, часто чувствуют себя ответственными за то, что случилось с их сыновьями, зная о своей роли в передаче гена гемофилии по наследству. Постоянное чувство вины ведет к тому, что они начинают чрезмерно опекать ребенка. Помимо этого многие отцы с трудом могут принять диагноз, хотя другие берут на себя основную ответственность по уходу за своими детьми. Негативные взаимоотношения между супругами, а также между родителями и ребенком могут вызывать у него чувство отверженности, изолированности. Это приводит к формированию комплексов, а также специфической атмосферы в семье, оказывая психосоциальное влияние на родителей, братьев и сестер болеющего ребенка, а также на других членов семьи. Поэтому такая семья нуждается во всесторонней помощи, которая должна быть направлена на решение проблем всей семьи больного гемофилией в целом, особенно если течение заболевания осложнено гепатитом С, ВИЧ-инфекцией и опасностью развития синдрома приобретенного иммунодефицита.

Перспективы

Несмотря на серьезность этого заболевания, у пациентов с гемофилией есть основания для оптимизма. Со стороны исследователей и пациентов этой проблеме еще никогда не уделялось такого внимания, как сейчас. Так, в частности:

– специалисты Медицинского центра в Бостоне разработали методику электроимпульсного внедрения здорового гена в клетки, выделенные из организма больного: в клетки кожи больных тяжелой формой гемофилии, взятые из области предплечья, с помощью короткого электрического импульса был введен ген фактора свертывания крови VIII. Затем эти генетически модифицированные клетки были введены в подкожно-жировой слой пациентов. В катамнезе у 30% больных в течение 10 месяцев отсутствовали спонтанные кровотечения, ранее отмечавшиеся часто; у 70% пациентов уровень фактора VIII в крови значительно повысился, что позволило снизить дозы препаратов заместительной терапии. Данное исследование – еще один шаг на пути к медицине будущего, а именно к медицине, ориентированной на причину болезни – дефектный ген;

– не прекращаются исследования касательно получения рекомбинантных факторов. Так, например, в клинической практике успешно используются факторы свертывания крови VIIа (НовоСевен) и VIII (Коджинейт), получаемые из культуры линии клеток почек новорожденного хомяка. Кроме того, в некоторых экспериментах показана возможность получения трансгенного коровьего молока, обогащенного фактором.

Поделиться с друзьями:

Партнеры

Логотип