Поствакцинальные осложнения у детей и возможные пути их профилактики

страницы: 17-24

С.В. Зайков, д.м.н., профессор, кафедра фтизиатрии с курсом клинической иммунологии и аллергологии, А.В. Катилов, к.м.н., ассистент, кафедра педиатрии № 1, Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Известно, что широкое распространение инфекционных заболеваний во все времена приводило не только к гибели миллионов людей, но и определяло малую продолжительность жизни человека. Вакцинопрофилактика относится к наиболее эффективным и безопасным способам предупреждения инфекционных заболеваний. Анализ и сравнение структуры заболеваемости и смертности от вакцино-контролируемых заболеваний до и после введения регулярной вакцинации позволяет оценить несомненный вклад данного метода профилактики в сохранение жизни и здоровья человечества. Данные, представленные Центром по контролю и профилактике за инфекционными заболеваниями, показывают, что с началом плановой вакцинации против коклюша в 1940 г. заболеваемость в США в течение 20 лет снизилась на 80% (рис. 1). Так, средняя заболеваемость им до начала вакцинации составляла 150 случаев на 100 тыс. населения, а в 2004 г. – уже 5,5. По данным ВОЗ, в 2008 г. только в развивающихся странах умерли от коклюша 195 000 детей, а от кори – 164 000. При этом начатая в 1963 г. вакцинация против кори в США за несколько лет снизила заболеваемость на 90% (рис. 2).

Аналогичная тенденция к снижению заболеваемости и смертности наблюдается после введения вакцинации против дифтерии (рис. 3). Так, если в 1945 г. в США было зарегистрированно 19 тыс. случаев дифтерии, то с 2000 до 2009 гг. только 5 случаев, а в 2009 г. – ни одного. В то же время в мире за этот год ВОЗ было зарегистрированно 7088 случаев, а летальность при дифтерии достигла 20%. Центр по контролю и профилактике инфекционных заболеваний опубликовал в 2009 г. следующие данные: в США было зарегистрировано только 76 случаев кори, 3 – краснухи, ни одного – дифтерии.


Все это свидетельствует в пользу высокой эффективности и необходимости проведения вакцинации против наиболее распространенных инфекций, особенно в тех странах, в которых они наиболее распространены. Однако в рамках данной статьи мы хотим обсудить вопросы не столько эффективности вакцинации, сколько ее безопасности и возможности профилактики побочных эффектов вакцинных препаратов.


Общеизвестно, что в ряде случаев вакцинные препараты, как и любые другие лекарственные средства, могут вызывать осложнения, которые называются поствакцинными и в очень редких случаях носят тяжелый характер. Так, в США с 1991 по 2001 гг. было использовано 1,9 млрд доз вакцин, а частота осложнений при этом составила 0,00012%, или 2281 случай. По данным K. Bohlke et al. (2003), частота анафилактических реакций, связанных с вакцинацией, колеблется от 0,65 до 1,53 случая на 1 млн доз вакцины. Однако последние данные, по их мнению, могут быть и завышенными, поскольку при детальном обследовании 5 детей с симптомами анафилактического шока после иммунизации только у 1 ребенка был подтвержден истинный характер анафилаксии. Согласно исследованиям N.A. Halsey (2008) и J.M.L. Brotherton (2008), в Австралии анафилаксия после применения вакцины против папилломавируса человека регистрировалась с частотой 1/1 млн – 2,6/100 тыс. вакцинаций.


Приведенные выше данные свидетельствуют в пользу низкой частоты поствакцинальных реакций (ПВР), особенно при сопоставлении их с риском возникновения инфекционных заболеваний и их осложнений. К сожалению, в Украине боязнь развития поствакцинальных осложнений (ПВО) нередко приводит к необоснованному уклонению со стороны как родителей, так и врачей от проведения прививок детям.

В связи с этим остановимся подробнее на вопросах развития ПВО, их своевременной диагностике и профилактике.

Влияние вакцинных препаратов на иммунную систему изучается давно, и к настоящему времени установлено, что при проведении активной иммунизации роль инфекционного антигена выполняет вакцина, а поствакцинальный процесс развивается по аналогии с истинным инфекционным процессом. Доказано, что любая вакцина обладает определенным спектром влияния на количественные и функциональные характеристики иммунного статуса. Поэтому у вакцинируемого могут появиться местные и/или общие реакции на вакцину, а при вакцинации живыми ослабленными возбудителями может возникнуть инфекционный (вакциноассоциированный) процесс. После введения здоровым людям профилактических вакцин и анатоксинов в их организме формируется иммунная защита. Механизмы ее формирования подобны таковым при соответствующей инфекционной патологии, и изменения показателей системы иммунитета, равно как и других физиологических систем, носят временный характер (до 2-3 недель, иногда до 2 мес.). У лиц, не имеющих противопоказаний к вакцинации, при должном техническом выполнении профилактических прививок выраженных ПВР не возникает, поскольку в вакцинах нет компонентов, обусловливающих формирование клинических симптомов инфекционного процесса, а также по причине точной дозировки вводимых антигенов. Иммуномодулирующие свойства вакцин, по мнению одних исследователей, проявляются иммуносупрессивным действием, по мнению же других – активируют отдельные звенья иммунитета.

Иммунный ответ на введение вакцины зависит от многих параметров:

  • от вида инфекционного антигена;
  • от технологии его приготовления;
  • от путей и схемы введения в организм;
  • от генетических особенностей иммунного ответа на вакцину каждого индивидуума.

Особенности иммунопатогенеза основного заболевания у прививаемого могут быть причиной неоднозначных (иногда разнонаправленных), зачастую непредвиденных реакций иммунного ответа на введение вакцины, поэтому и выраженность иммуномодулирующего эффекта может быть различной.

Следует отметить, что родители всегда относятся с особой осторожностью к вакцинации детей, думая чаще всего не о профилактическом, а о возможном побочном действии вакцины. Естественно, что когда ребенка приводят на вакцинацию практически здоровым, а после этого он начинает чувствовать себя хуже, то все проблемы перекладываются на вакцинацию и отношение к ней сразу становится негативным. При этом медицинские работники всегда должны помнить и разъяснять родителям, что в состав вакцин входят чужеродные вещества – антигены определенного возбудителя инфекционного заболевания, а также вещества-адъюванты, способные усиливать иммунный ответ организма. Чаще всего поствакцинальный период проходит бессимптомно, однако возможно развитие прогнозированных ПВР в виде:

  • повышения температуры тела;
  • интоксикации;
  • развития местных реакций (уплотнения, покраснения и болезненности в месте укола).

Кроме истинных ПВР в поствакцинальном периоде могут наблюдаться патологические процессы, которые возникают вследствие провоцирующего действия вакцинации – обострение хронической патологии или возникновение фебрильных судорог на фоне резкого повышения температуры тела после вакцинации. В данном случае вакцинация является не причиной, а условием, способствующим развитию подобных процессов. Также прививки не всегда могут считаться причиной симптомов ОРВИ, интоксикации, диареи, менингеальных признаков, даже при их появлении в типичные для побочного действия сроки, так как возникшие проявления интеркуррентной инфекции могут совпадать по времени с моментом проведения иммунизации. В редких случаях после проведенной вакцинации могут развиваться патологические общие и местные реакции. Однако следует помнить и обязательно информировать пациентов о том, что, с одной стороны, побочное действие вакцинных препаратов не является обязательным, а с другой, гарантировать привитому их полное отсутствие тоже нельзя, поскольку в развитии (или неразвитии) ПВР играют роль различные факторы, о чем будет сказано ниже.

Необходимо также отметить, что развитие после вакцинации острого заболевания или обострения хронической патологии может иметь причинно-следственную связь с вакцинацией, но может быть и просто совпадением, что не всегда учитывается на практике и ведет к неоправданному завышению частоты ПВО и, соответственно, к вакцинофобии. С целью установления связи подобных состояний с вакцинацией в международной практике применяется термин adverse event – неблагоприятное событие; им может быть любое нежелательное с медицинской точки зрения явление, выявленное у пациента или субъекта после применения лекарственного продукта, имеющее или не имеющее причинно-следственной связи с его применением. Это может быть любой неблагоприятный симптом (в т. ч. отклонение от нормы и лабораторных показателей), жалоба или заболевание, время развития которых не исключает причинно-следственной связи с применением лекарственного продукта вне зависимости от наличия или отсутствия такой связи (ICH GCP1).

Все неблагоприятные события классифицируют как:

  • имеющие определенную причинную связь с проведенной вакцинацией (существуют статистические и биологические данные, подтверждающие такую связь);
  • имеющие возможную связь с проведенной вакцинацией (данные, которые не противоречат наличию причинной связи, существуют, но они недостаточны);
  • имеющие неопределенную причинную связь с проведенной вакцинацией (недостаточно свидетельств о наличии/отсутствии причинной связи или такие определения не проводили);
  • не связанные с проведенной вакцинацией (существуют данные, подтверждающие отсутствие связи заболевания с вакцинацией).

Однако для более удобного практического применения в большинстве стран мира все поствакцинальные события классифицируют на ПВР и ПВО. При этом к ПВР относятся стереотипные доброкачественные реакции организма в ответ на иммунизацию, не выходящие за рамки нормы и обратимые в короткие сроки. Среди них выделяют:

  • местные:
  • гиперемия;
  • отек;
  • инфильтрация в месте введения вакцины.
  • общие:
  • повышение температуры тела;
  • интоксикация;
  • потеря аппетита;
  • головная боль и пр.

ПВР бывают обычными и сильными. Например, сильной местной реакцией в месте введения препарата считается отек мягких тканей более 50 мм в диаметре, инфильтрат более 20 мм, гиперемия более 80 мм в диаметре, а сильная общая реакция характеризуется повышением температры тела более 39 °С.

К ПВО относят выраженные функциональные и органические изменения со стороны отдельных органов и систем органов необратимого характера, возникающие в ответ на введение вакцины. В перечень основных ПВО в большинстве стран мира внесены:

  • анафилактический шок;
  • тяжелые генерализованные аллергические реакции:
  • рецидивирующий ангионевротический отек;
  • синдром Стивенса – Джонсона;
  • синдром Лайела;
  • сывороточная болезнь и пр.;
  • энцефалит;
  • вакциноассоциированный полиомиелит;
  • поражения ЦНС с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приведшими к инвалидности, а также с клиническими проявлениями судорожного синдрома:
  • энцефалопатия;
  • серозный менингит;
  • неврит, полиневрит;
  • генерализованная инфекция, остеит, остит и остеомиелит, вызванные вакциной БЦЖ;
  • хронический артрит, вызванный вакциной против краснухи.

Возникают ПВО чаще в первые 24 часа после введения вакцины (реакции немедленного типа) или в период разгара вакцинального процесса (в первые 1-2 дня после применения инактивированных вакцин и с 5 по 14-й день после введения живых вакцин. Для их диагностики используют клинический, лабораторный и эпидемиологический методы исследования.

В связи с тем, что в отечественной литературе больше всего дискутируется вопрос о возможности якобы частого развития поствакцинальных аллергических осложнений (ПАО) вакцинации, остановимся на их характеристике подробнее. Различают общие и местные аллергические осложнения. К общим ПАО относятся: анафилактический шок, сывороточная болезнь и сывороточный синдром, генерализованные аллергические дерматиты (крапивница, синдром Стивенса – Джонсона, синдром Лайелла), поражения нервной системы. Данные осложнения в настоящее время крайне редко наблюдаются в клинической практике и, по нашим данным, за последние 10 лет в Винницкой области не регистрировались. А все 34 случая такого серьезного заболевания, как синдром Стивенса – Джонсона, за данный период были обусловлены другими лекарственными средствами и никак не связаны с вакцинацией. К местным ПАО на введение вакцин относятся реакции, локализованные на коже: аллергический дерматит по типу феномена Артюса – Сахарова, отек Квинке, крапивница, возникшие в зоне введения вакцины (часто наблюдаемые при введении АКДС, антирабической и др.). ПАО чаще возникают после повторного введения вакцины при проведении курсовой вакцинации или ревакцинации и обусловлены формированием гиперчувствительности организма привитого пациента к компонентам вакцины. Риск развития таких реакций на компоненты вакцин выше у детей с проявлениями анафилактических реакций на лекарственные средства и пищевые продукты в анамнезе.

Анафилактический шок возникает сразу же после введения вакцины. К его характерным особенностям относятся сосудистая недостаточность (низкое артериальное давление, слабость, отсутствие пульса на магистральных сосудах, холодные конечности, гиперемия лица, повышенное потоотделение), дыхательная недостаточность (бронхо-, ларингоспазм, отек гортани), нарушение сознания; возможен судорожный синдром. Помимо системных нарушений возможно развитие генерализованной крапивницы, ангионевротического отека, колики, рвоты, диареи. Рецидивирующий ангионевротический отек может возникать в области тыльной стороны кистей рук или ступней, век, губ, гениталий и дыхательных путей, что может привести к их обструкции.

Развитие синдрома Стивенса – Джонсона связано с экссудативной полиморфной эритемой с диффузным воспалением слизистых оболочек и их ишемией, а синдрома Лайелла – с буллезным некротическим эпидермолизом. Сывороточная болезнь возникает обычно через 7-12 суток после вакцинации и характеризуется повышением температуры тела, различного характера и локализации высыпаниями на коже, гиперплазией лимфоузлов, артралгией.

В ряде исследований осуществляется попытка выявить зависимость между типом ПАО и видом вакцин, которые их вызывают. Так, уртикарии или анафилактические реакции на АКДС, АДС или АС описываются редко. Наличие в вакцинах консерванта – тимеросала (АКДС, АДС, Акт-Хиб, гепатит В, грипп) или алюминия, может приводить к индукции гиперчувствительности замедленного типа с локальными ее проявлениями в форме контактного дерматита или обострения атопического дерматита у 5,7% иммунизированных пациентов. Описана также аллергическая реакция в форме анафилаксии на желатин, входящий в вакцину MMR. Изредка отмечены случаи развития вакцинальных гранулем как проявления аллергии к алюминию при применении вакцин, содержащих его гидроокись. Такие бактериальные вакцины, как АКДС, холерная, тифозная могут вызывать локальные реакции (гиперемия, болезненность в месте введения, лихорадка), которые, однако, трудно связать с гиперчувствительностью к компонентам вакцины, поскольку они, скорее всего, отражают ее токсическое действие. По имеющимся в настоящий момент данным, все вакцины, кроме БЦЖ и живой полиомиелитной вакцины, могут вызывать анафилактический шок, анафилактоидную реакцию и коллапс, синдром Стивенса – Джонсона, синдром Лайелла, рецидивирующие отеки Квинке, кожную сыпь, сывороточную болезнь. В целом же можно констатировать, что различные компоненты вакцин могут (хотя и не так часто, как думают многие родители и ряд медицинских работников) вызывать клинические проявления ПАО, а также иногда провоцировать обострения имеющихся аллергических заболеваний (АЗ) у вакцинированных детей.

Диагностика ПВО в настоящее время основана на комплексном анализе клинических, лабораторных, эпидемиологических и статистических данных с учетом патогенетических механизмов развития ПВР. Основное значение среди перечисленных методов имеет клинический, поскольку именно он позволяет дифференцировать ПВР от ПВО и заболеваний в поствакцинальном периоде, не связанных с вакцинацией. ПВО могут быть обусловлены самыми различными факторами, к которым чаще всего относятся:

  • реактогенность вакцин;
  • программные ошибки (нарушение техники вакцинации, стерильности вакцины, условий ее хранения, разведения, дозировки, ошибочное введение других лекарственных препаратов и пр.);
  • индивидуальные особенности вакцинируемого лица (наличие сопутствующей патологии, прежде всего аллергической; сенсибилизация к компонентам вакцин; врожденные или приобретенные иммунодефицитные состояния; генетическая предрасположенность ребенка к развитию аллергических, аутоиммунных заболеваний; патологии ЦНС и пр.).

Диагностика ПАО требует комплексного анализа данных личного и семейного аллергологического анамнеза, физикального обследования, кожного (прик-тест) и лабораторного тестирования с компонентами вакцин, общелабораторных методов исследования. Высокоинформативным является сбор аллергологического анамнеза, при котором выясняются:

– установление сроков вакцинации: первичная или повторная вакцинация;

– были ли нежелательные побочные реакции на предыдущие введения вакцин;

– имеется ли у вакцинируемого отягощенный анамнез по АЗ;

– страдает ли больной аллергическими, аутоиммунными или какими-либо другими хроническими заболеваниями;

– какова давность перенесенных острых инфекционных заболеваний, травм, операций;

– каков спектр фармакотерапии; особенно важно, получал ли больной белковые препараты, глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты.

При этом главным методом диагностики также традиционно считается клинический, основанный на данных личного и семейного анамнеза по АЗ, анализа временного промежутка и обстоятельств развития побочной реакции (чаще реакции немедленного типа), физикального исследования (наличие симптомов анафилактического шока, крапивницы и отека Квинке, сывороточной болезни, синдромов Лайелла и Стивенса – Джонсона, аллергического контактного дерматита, обострений бронхиальной астмы, аллергического дерматита, ринита, конъюнктивита и пр.). Необходимо отметить, что ПАО немедленного типа развиваются в течение от нескольких минут до нескольких часов после вакцинации и чаще представлены в форме крапивницы и ангионевротического отека, несколько реже – в виде бронхообструктивного синдрома, стридора, абдоминальных симптомов, гипотензии и анафилактического шока. Реже реакции гиперчувствительности вследствие вакцинации развиваются в течение нескольких дней или в течение 2-3 недель после иммунизации в виде различных вариантов кожной сыпи (макулопапулезная, уртикарная, многоформная эритема). Следующим по значимости является тщательный врачебный осмотр лиц перед предстоящей вакцинацией и после нее. Лабораторные тесты для выявления сенсибилизации к вакцинам имеют вспомогательное значение (тест Шелли; реакции лейколизиса, бластной трансформации лимфоцитов, торможения миграции лейкоцитов с соответствующими вакцинальными антигенами; иммунограмма с определением содержания IgA, IgM, IgG, IgE). Изменения в гемограмме (лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, эозинофилия и др.) или в иммунограмме крови (незначительная дисиммуноглобулинемия, угнетение реакции бластной трансформации лимфоцитов на митоген и соответствующий антиген менее чем на 50%) при наличии клинической картины подтверждают ПАО. К сожалению, до сих пор кожное и лабораторное аллергологическое тестирование с компонентами вакцин, в т. ч. со стабилизаторами и консервантами, часто показанное детям с отягощенным аллергологическим анамнезом, пока по разным причинам не нашло широкого применения в Украине.

В литературе имеются данные о достаточно высокой информативности прик-теста для диагностики гиперчувствительности к вакцинам у детей с АЗ. Проведение прик-теста рекомендуется начинать с разведения вакцины и ее компонентов 1:10 с использованием позитивного и негативного контроля. Результаты прик-теста считаются позитивными при превышении размеров папулы в опыте над контролем на 3 мм и более. Если результаты прик-теста в разведении 1:10 отрицательны, то его повторяют с неразведенной вакциной. Если результаты и этого теста отрицательны, то проводится внутрикожное введение вакцины в разведении 1:100, а потом 1:10 при отрицательном результате предыдущего теста. K. Sugai et al. (2007) установили, что внутрикожное тестирование с разведением вакцины 1:10 более информативно, чем прик-тест с неразведенной вакциной. При отрицательных результатах кожного тестирования ребенку без анафилаксии в анамнезе проводится вакцинация и наблюдение за ним в течение 1 часа. Если ребенок в анамнезе имеет симптомы анафилаксии, но результаты кожного тестирования отрицательны, то ему вводится 10% от дозы вакцины. Остальная часть вакцины вводится после наблюдения за пациентом в течение 30-60 минут и отсутствия у него признаков ПАО. После этого за ребенком наблюдают еще в течение 1 часа. При положительных результатах кожного тестирования с вакциной или ее компонентами результаты обследования вносятся в медицинскую документацию, а остатки вакцины утилизируются.

Необходимо отметить, что кожное тестирование с вакцинами и их компонентами должно проводиться аллергологами. Так, R.S. Zeiger (2002) рекомендует детям с возможной сенсибилизацией к белку куриного яйца проведение кожного прик-теста как с соответствующим аллергеном, так и с противогриппозной вакциной, если первый тест дал положительный результат. Высокую информативность показал прик-тест с АКДС, АДС и АС у детей, сенсибилизированных к соответствующим вакцинам. Кроме того, таким детям рекомендуется проведение серологического исследования для выявления антител к АС, хотя его информативность в этом случае не слишком высока. В ряде случаев положительные результаты прик-теста с компонентами вакцин не коррелируют с особенностями формирования ПАО. Так, гиперчувствительность к тимеросалу обычно проявляется локальными реакциями замедленного типа, поэтому у большинства пациентов не развиваются реакции немедленного типа, хотя у части из них выявляется положительный результат прик-теста к этому консерванту вакцин. Внутрикожное тестирование с компонентами вакцин используется реже. Проведение патч-теста возможно для диагностики гиперчувствительности замедленного типа к гидроксиду алюминия и мертиоляту.

Проводить дифференциальную диагностику аллергических ПВО следует с обострением соответствующих АЗ, предшествовавших вакцинации или совпавших с ней по времени, но имеющих другую этиологию (пищевая, лекарственная, инсектная, пыльцевая аллергия и пр.), а также с ПВР, не обусловленными иммунологическими механизмами (например, ирритантный контактный дерматит, вызванный алюминием). В этом случае важное значение имеют указания на наличие проявлений АЗ до введения вакцины, а также контакт с причинно-значимыми аллергенами помимо вакцинации. Успешной дифференциальной диагностике помогает наличие положительных результатов кожных проб с аллергенами и/или увеличение уровня специфического IgE в сыворотке крови при проведении лабораторных тестов.

Таблица. Виды поствакцинальных осложнений (Р.М. Хаитов, Н.И. Ильина, 2009)
Клинические формы
Вакцина
Анафилактический шок, анафилактоидная реакция, коллапс
Все кроме БЦЖ и живой полиомиелитной вакцины
Тяжелые генерализованные аллергические реакции (синдромы Стивенса – Джонсона, Лайелла, рецидивирующие отеки Квинке, сыпи и др.)
Все кроме БЦЖ и живой полиомиелитной вакцины
Сывороточная болезнь
Все кроме БЦЖ и живой полиомиелитной вакцины
Энцефалит, энцефалопатия, энцефаломиелит, миелит, неврит, полирадикулоневрит, синдром Гийена – Барре
Инактивированные живые вакцины
Серозный менингит
Живые вакцины
Афебрильные судороги
Инактивированные вакцины, живые вакцины
Острый миокардит, нефрит, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура, гипопластическая анемия, коллагенозы
Все
Хронический артрит
Краснушная вакцина
Вакциноассоциированный полиомиелит
У привитых, у контактных

ПВО со стороны нервной системы проявляются как неспецифические энцефалические реакции, а также в виде специфических вакциноассоциированных заболеваний (вакциноассоциированный полиомиелит, коревой поствакцинальный энцефалит, паротитный менингит). Вакциноассоциированный коревой или краснушный энцефалит (частота развития 1:1 000 000 привитых) возникает в разгаре вакцинального процесса (5-15-й день после вакцинации, реже до 1 мес.) в виде тяжелого острого энцефалита с общемозговой и очаговой симптоматикой, изменениями спинномозгового ликвора, характерными для вирусного энцефалита. Вакциноассоциированный полиомиелит (частота развития 1:1 000 000 привитых) возникает через 4-30 дней после вакцинации живой полиомиелитной вакциной у ранее привитых ею в виде острого вялого паралича, вызванного поражением передних рогов спинного мозга, и характеризуется типичными неврологическими нарушениями мышечного тонуса, рефлексов и трофики, сохраняющимися более 2 мес. Для синдрома Гийена – Барре характерен острый быстро прогрессирующий восходящий симметричный вялый паралич с потерей чувствительности, как правило, без повышения температуры тела в начале заболевания. Подтверждению этого диагноза помогает симметричность симптоматики, потеря чувствительности по типу «носков» и «перчаток», белково-клеточная диссоциация в ликворе. Энцефалопатия вследствие вакцинации сопровождается выраженными сосудистыми нарушениями головного мозга, повышением температуры тела, повторными судорогами, преходящей очаговой симптоматикой, иногда нарушением сознания. Серозный менингит, вызванный вакцинным вирусом паротита, возникает через 5-30 дней после вакцинации и характеризуется лихорадкой, головной болью, рвотой, менингеальными симптомами, лимфоцитарным плеоцитозом ликвора. Для развития энцефалических ПВО характерен судорожный синдром различной степени выраженности на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. При введении препаратов корпускулярной коклюшной вакцины крайне редко в результате нарушения микроциркуляции и повышения внутричерепного давления возможно развитие упорного монотонного пронзительного крика у детей первых 6 мес. жизни, возникающего через несколько часов после вакцинации и длящегося до 3 часов и более. Кроме ПАО и ПВО со стороны нервной системы крайне редко в поствакцинальном периоде требуется расследование причин развития сосудистого коллапса, миокардита, нефрита, тромбоцитопенической пурпуры, агранулоцитоза, гипопластической анемии, хронического артрита.

Особое место среди ПВО занимают осложнения, связанные с применением вакцины БЦЖ для профилактики туберкулеза, что особенно актуально для Украины, в которой с 1995 г. официально зарегистрирована эпидемия этого заболевания. Согласно рекомендациям ВОЗ (1984), осложнения вследствие вакцинации (реже ревакцинации) БЦЖ подразделяются на:

  • локальные проявления (наиболее частые) в виде холодных абсцессов (подкожные инфильтраты, возникающие через 1-8 мес. после вакцинации и сохраняющиеся в течение 6-7 мес.), язв (через 3-4 нед. после вакцинации), регионарных БЦЖ-лимфаденитов (частота 1:100 000-150 000 привитых) с увеличением чаще подмышечных, реже шейных, над- и подключичных лимфоузлов размером до 1,5 см и более с возможным их абсцедированием, образованием свищей, кальцинацией;
  • диссеминированная БЦЖ-инфекция (остеиты, волчанка и пр.);
  • генерализованная БЦЖ-инфекция у лиц с врожденным иммунодефицитным состоянием (частота 1:1 000 000 первично привитых) в виде диссеминированного туберкулеза с поражением лимфоузлов, других органов и систем с потенциально летальным исходом;
  • пост-БЦЖ-синдром (келоидные рубцы более 10 мм, узловатая эритема, аллергические сыпи).

В обобщенном виде эти и другие ПВО в зависимости от использованных вакцин приведены в таблице.

Как мы указывали выше, для дифференциальной диагностики ПВО с заболеваниями в поствакцинальном периоде большое значение имеют данные лабораторных и инструментальных методов исследования, выбор которых зависит от предполагаемого клинического диагноза. Так, отсутствие изменений в клиническом анализе крови и мочи большей частью свидетельствует в пользу ПВО, а их наличие (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, лимфо-, моноцитоз, увеличение СОЭ, патологические изменения в анализе мочи) чаще указывают на наличие сопутствующего заболевания в течение поствакцинального процесса у ребенка. Биохимический анализ крови необходим при дифференциальной диагностике судорожных состояний (снижение уровня кальция при спазмофилии, гипогликемия при сахарном диабете и пр.). Вирусологическое исследование спинномозгового ликвора и других биологических жидкостей организма (сыворотка крови, моча, слюна) необходимо для выяснения причины поражения ЦНС. Исследования фекалий проводят для обнаружения вируса полиомиелита (вакцинного или «дикого» штамма) и энтеровирусов при решении вопроса о причине ПВО. Серологическое исследование парных сывороток (в начале заболевания и на 14-21-е сутки) с определением титра антител к вакцинным и другим вирусам также имеет большое значение. Для детей первого года жизни обязательно исследование сыворотки крови на возможные внутриутробные инфекции (цитомегаловирус, герпес, хламидии, токсоплазма, микоплазма, краснуха) методом полимеразной цепной реакции или реакции сывороточного комплекса. По показаниям с целью диагностики ПВО используются также рентгенография, электрокардиография, электромиография, электроэнцефалография, эхоэлектроэнцефалография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование головного мозга.

В диагностике ПВО важен эпидемиологический метод, включающий выявление и регистрацию всех случаев заболеваний с подозрением на ПВО и проведение эпидемиологического расследования. Про каждый случай осложнения после применения бактериального, вирусного или сывороточного препарата, шока, смерти после введения препарата, необычной реакции или повышенной реактогенности препарата учреждения здравоохранения отправляют уведомление на адрес МЗУ и ГП «Центр иммунобиологических препаратов» на протяжении 24 часов после получения информации с места. ГП «Центр иммунобиологических препаратов» на протяжении 24 часов информирует об этом производителя данного иммунобиологического препарата. Параллельно эпидемиолог и врач, ответственный за организацию прививок в лечебно-профилактическом учреждении, где был выявлен случай заболевания с подозрением на ПВО, должны начать соответствующее расследование в течение первых суток с момента поступления сведений о данном случае. В ходе такого расследования необходимо тщательно выяснить все возможные данные, позволяющие выявить возможную связь заболевания с вакциной, нарушением техники иммунизации ею, особенностью реактивности привитого и пр.

Вакцинопрофилактика является важным государственным мероприятием для предупреждения развития инфекционных заболеваний, к которому предъявляется ряд требований, направленных на повышение ее эффективности и безопасности. В связи с этим к реальным методам профилактики ПВО можно отнести следующие:

– исключение технических ошибок при вакцинации (соблюдение санитарных правил хранения и транспортировки вакцинных препаратов, проведение всех манипуляций, связанных с вакцинацией, специально обученным персоналом, четко соблюдающим инструкции по применению конкретного вакцинного препарата – особенности разведения, доза и метод введения);

– обучение и повышение квалификации медицинского персонала;

– правильный отбор лиц для вакцинации (осмотр и термометрия пациентов, исключение острых, хронических заболеваний и их обострений, а также других противопоказаний, выявление случаев осложнений при предшествующей вакцинации);

– мониторинг ПВО и расследование каждого случая подозрения на них;

– использование противорецидивного лечения (за 3-4 дня до вакцинации и на весь период поствакцинального процесса, что обычно составляет 3-5 дней при введении инактивированных, рекомбинантных, химических вакцин и анатоксинов и 14 дней при использовании живых вакцин) при вакцинации детей с хроническими заболеваниями для профилактики их обострений.

– разъяснительная работа с родителями.

В качестве дополнительных профилактических мероприятий при вакцинации детей с АЗ, распространенность которых среди детского населения в ряде стран мира превышает 10-35%, ряд авторов рекомендуют:

– использовать комбинированные вакцины, что позволяет сократить аллергенную нагрузку и снизить риск сенсибилизации;

– проводить плановые прививки не ранее чем через месяц после последнего обострения АЗ под наблюдением врача иммунолога-аллерголога;

– отводить детей от последующей иммунизации той вакциной, на которую у них возник анафилактический шок. Вопрос о продолжении иммунизации решать в каждом конкретном случае индивидуально, после консультации аллерголога. По эпидемиологическим показаниям такие дети могут быть ревакцинированы в период ремиссии АЗ на фоне превентивной противоаллергической терапии (парентеральное введение антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов, адреналина непосредственно перед введением вакцины);

– проводить профилактические прививки детям с АЗ в кабинетах иммунопрофилактики, в прививочных кабинетах, фельдшерско-акушерских пунктах или в стационарах при наличии средств противошоковой терапии. После проведения вакцинации ребенок должен находиться под наблюдением медицинского персонала не менее 30 минут;

– соблюдать в период вакцинации элиминационные мероприятия и диету с исключением облигатных аллергенов и гистаминолибераторов (рыба, яйца, мед, шоколад, орехи, какао, цитрусовые, клубника, земляника), а также воздержаться от приема других продуктов, на которые ранее отмечались аллергические реакции, не включая при этом в рацион питания новые продукты. Диета соблюдается в течение не менее 1 недели до вакцинации и 1-3 месяцев после нее (в зависимости от вида вакцинного препарата и течения поствакцинального периода);

– проводить кожные пробы с неинфекционными и инфекционными аллергенами не ранее чем за 1,5 недели до введения вакцинных препаратов или спустя 1-1,5 месяца после него;

– при проведении аллерген-специфической иммунотерапии вакцинацию следует осуществить не ранее чем через 1-1,5 месяца после завершения курса лечения за исключением ситуации, обусловленной эпидпоказаниями. После введения вакцинных препаратов курсы терапии могут быть начаты не ранее чем через 1 месяц (при введении живых вирусных вакцин – через 1,5-2 месяца);

– после постановки пробы Манту введение вакцинных препаратов (за исключением БЦЖ и БЦЖ-М) рекомендуется проводить не ранее чем через 10-12 дней, поскольку у большинства детей с АЗ наблюдается положительная реакция на туберкулин. После введения АКДС-вакцины, АДС, АДС-М-анатоксинов, живой коревой вакцины и вакцины против эпидемического паротита пробу Манту можно проводить не ранее чем через 1,5 месяца;

– не прививать детей с сезонной аллергией в момент цветения причинно-значимых растений;

– при неблагоприятной эпидемической ситуации проводить вакцинацию можно и при отсутствии ремиссии АЗ на фоне активной противоаллергической терапии и под наблюдением аллерголога-иммунолога. При этом вакцинация имеет преимущества перед введением иммуноглобулина (белкового препарата), который может вызвать более серьезные осложнения основного заболевания;

– расширить для детей с респираторными АЗ календарь профилактических прививок за счет ежегодной вакцинации против гриппа, а также против пневмококковой и гемофильной инфекций. Введение дополнительных вакцинных препаратов можно сочетать с вакцинами основного календаря прививок;

– проводить детям с высоким риском развития ПАО кожное тестирование с вакцинами и их компонентами по вышеуказанным методикам;

– не иммунизировать коревой и паротитной вакцинами детей с наличием в анамнезе указаний на системные аллергические реакции на антибиотики, содержащиеся в вакцинах, на антигены субстрата культивирования. Выявление выраженной аллергии к белкам куриного яйца является противопоказанием для прививок вакцинами от гриппа и клещевого энцефалита, приготовленными на курином субстрате. Тяжелые аллергические реакции на пекарские дрожжи могут служить противопоказанием для вакцинации против вирусного гепатита В;

– проводить изучение каждого случая развития поствакцинального осложнения с фиксацией всех полученных данных в медицинской документации.

Таким образом, вакцинопрофилактика – эффективный способ предупреждения инфекционных заболеваний. Особенно важно своевременно предупредить развитие инфекционных заболеваний у детей, иммуноскомпрометированных пациентов, лиц пожилого возраста, больных с различной хронической патологией и других лиц, принадлежащих к группам высокого риска по инфекционным заболеваниям. Накопленный положительный опыт иммунизации населения свидетельствует о снижении частоты развития поствакцинальных реакций и осложнений по причине совершенствования производства и появления более безопасных вакцин, обладающих наряду с достаточной иммуногенностью значительно меньшей реактогенностью. При этом индивидуальный и профилактический подход является необходимым и главным условием эффективной и безопасной иммунизации.

 

Список литературы – в редакции

 

Поделиться с друзьями:

Партнеры

Логотип