Острые риниты у детей

страницы: 15-18

С.П. Кривопустов, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев
С.П. КривопустовРинит (rhinitis; от греч. rhis, rhinos – нос + -itis; синоним – насморк) – воспаление слизистой оболочки носа, одно из самых частых заболеваний дыхательных путей. У детей острый насморк встречается чаще, чем у взрослых.
Острый ринит (ОР) правильнее называть острым риносинуситом, поскольку часто он сопровождается вовлечением в патологический процесс слизистой оболочки околоносовых пазух. А.С. Лопатин (2002) указывает, что почти у 90% больных с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в околоносовых пазухах по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии выявляются отек, катаральное воспаление и застой, т. е. вирусный риносинусит.
Согласно классификации ринитов по С.З. Пискунову и Г.З. Пискунову (1997) различают:
I. Острый ринит:
1) инфекционный:
а) специфический;
б) неспецифический;
2) аллергический (сезонный);
3) травматический.
II. Хронический ринит:
1) инфекционный;
2) катаральный;
3) аллергический (круглогодичный);
4) вазомоторный;
5) гипертрофический;
6) атрофический;
7) озена.
В настоящее время также выделяют следующие виды ринитов:
• инфекционный;
• аллергический;
• неаллергический, неинфекционный персистирующий (NANIPER – non-allergic non-infectious persistent rhinitis) – гетерогенная группа назальных нарушений, включающая профессиональный, медикаментозный и гормональный ринит, ринит пожилых людей и  идиопатический вазомоторный ринит.

Острый инфекционный ринит у детей
В этиологической структуре острого инфекционного ринита у детей доминируют риновирусы, меньший удельный вес имеют коронавирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, человеческие метапневмовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы, энтеровирусы, бокавирусы и др. Риновирусы, среди которых насчитывают свыше 100 серотипов, являются причиной ОР более чем в 80% случаев.
Переохлаждение – один из основных предрасполагающих факторов для активации условно-патогенной микрофлоры в полости носа и носоглотке, восприимчивость к которой зависит от закаленности организма к воздействию низких и контрастных температур.
Острым неспецифическим ринитом обычно начинаются ОРВИ. В Украине гриппом и ОРВИ ежегодно болеют 10-13 млн человек, что составляет 95-96% от всех зарегистрированных случаев инфекционных заболеваний. Большинство детей в течение года переносят от 3 до 7 эпизодов ОРВИ, причем заболеваемость выше у детей до 4 лет.
Как правило, для ОРВИ характерна сезонность: в случае большинства инфекций максимальный уровень заболеваемости регистрируют в осенне-зимний период, энтеровирусной инфекции – в весенне-летний; могут быть также единичные вспышки парагриппа и аденовирусной инфекции летом (Ж.И. Возианова, А.М. Печенка, 2003).
К специфическим инфекционным ринитам относятся риниты, вызванные возбудителями инфекционных заболеваний (дифтерии, кори, скарлатины и др.).
Классические симптомы ОР – назальная обструкция, ринорея, чихание; характерно внезапное начало и двустороннее проявление клинических признаков. В клиническом течении ОР выделяют три стадии: сухую стадию раздражения, стадию серозных выделений и стадию слизисто-гнойных выделений (А.И. Крюков, И.И. Архангельская, 2001).
Первая стадия – сухая стадия раздражения слизистой оболочки. Больные отмечают ощущение жжения, щекотания и царапания в носовой полости. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выделений нет, носовые ходы сужены, дыхание через нос затруднено.
Вторая стадия – стадия серозных выделений. В этот период появляется обильное количество серозно-слизистого секрета за счет жидкости, пропотевающей из сосудов, и усиления функции бокаловидных клеток и слизистых желез. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выражен отек носовых раковин (за счет вазодилатации, отека стромы, переполнения венозной кровью пещеристых сплетений), который суживает просвет общего носового хода, а иногда полностью его обтурирует, что ведет к нарушению носового дыхания. Характерно слезотечение за счет раздражения чувствительных рефлексогенных зон слизистой оболочки полости носа, а также чихание. Отек слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению дренажа придаточных пазух носа и среднего уха, что создает благоприятные условия для активации условно-патогенной флоры и развития бактериальных осложнений.
Третья стадия – стадия слизисто-гнойных выделений. В этот период изменяется характер отделяемого из полости носа – оно становится мутным, затем желтоватым и зеленоватым. Это обусловлено наличием в отделяемом лейкоцитов, эпителиальных клеток и муцина. Риноскопически определяется уменьшение гиперемии слизистой оболочки полости носа и отека носовых раковин (особенно нижних); с каждым днем количество слизисто-гнойных выделений уменьшается до полного исчезновения.
Морфологические изменения при ОР проявляются десквамацией эпителиальных клеток, ультраструктурными изменениями поверхности реснитчатых клеток и самих ресничек, что приводит к нарушению функции мукоцилиарной транспортной системы.
Обычно ОРВИ длится около 1 нед, примерно у 10% детей – до 2 нед (R.B. Turner, G.F. Hayden, 2007).
Полость носа играет наиболее значимую роль в гомеостазе дыхательных путей. Согревая, увлажняя и фильтруя вдыхаемый воздух, она выполняет защитную функцию. Состояния, вызывающие назальную обструкцию, могут быть пусковым фактором для развития патологии нижних дыхательных путей.
Особого внимания требует ОР у новорожденных и грудных детей, у которых снижена способность дышать через рот. Носовые ходы у детей в первые годы жизни узкие, и даже небольшой отек слизистой оболочки приводит к затруднению носового дыхания, нарушению сосания, сна, общему беспокойству.
У детей чаше, чем у взрослых, воспалительный процесс распространяется на носоглотку, слуховую трубу, гортань, трахею, бронхи, легкие.
Обычно ОР диагностируется на основании жалоб больного ребенка (или со слов родителей и/или ухаживающего персонала), данных эпидемиологического анамнеза, субъективных и объективных симптомов, передней риноскопии. Дифференциальная диагностика требует исключения следующих заболеваний: аллергический ринит, вдыхание инородного тела, синусит, стрептококковая инфекция, коклюш, дифтерия, врожденный сифилис и др.

Лечение ОР
Как правило, при ОР применяется симптоматическая терапия.
Рекомендуются домашний режим, обильное теплое питье. Очень важно объяснить родителям и ребенку, как правильно очищать носовые ходы (без усилий, освобождать каждую половину носа, поочередно прижимая крыло носа к носовой перегородке).
В настоящее время установлено, что при симптоматическом лечении простуды витамин С, гвайфеназин, тепловые ингаляции, увлажненный воздух не эффективнее, чем плацебо (R.B. Turner, G.F. Hayden, 2007).
По показаниям детям назначают жаропонижающие лекарственные средства (ЛС) (парацетамол, ибупрофен).
Специфическая противовирусная терапия риновирусной инфекции на сегодняшний день не разработана. В литературе обсуждается целесообразность применения плеконарила, который демонстрирует широкий спектр противовирусной активности. Рибавирин, применяемый в терапии респираторно-синцитиальной инфекции, при ОР не рекомендуют. При гриппе обсуждается назначение ЛС амантадинового ряда (амантадина, ремантадина) и ингибиторов нейраминидазы (занамивира, озельтамивира). Широкое применение находит человеческий рекомбинантный интерферон-α-2b для интраназального введения, особенно в первые часы заболевания.
Большое значение имеет уход за слизистой оболочкой полости носа, важной особенностью которой является ее увлажненная поверхность: активно работающие механизмы «смывания» (перемещение слизи) способствуют удалению микроорганизмов. У детей широко используется раствор хлорида натрия (0,65%) и раствор морской соли. Необходимо поддерживать рН слизи полости носа на уровне 5,5-6,5; если рН превышает 6,5, активность ресничек снижается.
Натрия хлорид – эффективное осмотически активное средство. Осмолярность гипотонического раствора натрия хлорида ниже, чем у жидкостей тела. В связи с этим введенный в полость носа раствор повышает гидратацию поверхности слизистой оболочки носа и содержимого носовой полости, что способствует увлажнению слизистой оболочки, разжижению густой слизи, размягчению сухих корок в носу и облегчению их удаления.
Широко применяются назальные деконгестанты (от англ. congestion – закупорка, застой, гиперемия) – ЛС, вызывающие вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки носа и устраняющие гиперемию и застой. Их делят на системные и местные. По механизму действия все они являются α-адреномиметиками, причем могут оказывать селективное влияние на α1- или α2-адренорецепторы либо стимулировать и те, и другие.
К пероральным деконгестантам относят псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, фенилэфрин. В педиатрии используют преимущественно местные, интраназальные деконгестанты, предпочтение отдают имидазолинам. К числу имидазолинов принадлежат такие ЛС, как оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и нафазолин.
Имидазолины – α-адреномиметические ЛС, при использовании которых активируются α-адренорецепторы сосудов слизистой оболочки носа, что приводит к назальной вазоконстрикции. Благодаря этому уменьшаются гиперемия и отек слизистой оболочки, снижается уровень назальной секреции, восстанавливается отток слизи из параназальных синусов, что обеспечивает нормализацию давления в них. При этом купируется насморк, улучшается носовое дыхание и исчезает чувство заложенности. Кроме того, уменьшение отека слизистой оболочки в области глоточного устья слуховой трубы способствует адекватной аэрации среднего уха (А.Л. Заплатников, Е.М. Овсянникова, 2004).
Известно, что назальные деконгестанты при длительном местном применении могут вызывать развитие синдрома рикошета и так называемого медикаментозного ринита, поэтому их использование должно быть ограничено 5-7 днями.
В зависимости от продолжительности антиконгестивного эффекта выделяют ЛС короткого (производные нафазолина, тетризолина, инданазолина), среднего (производные ксилометазолина) и длительного (производные оксиметазолина) действия.
Так, производные нафазолина, тетризолина, инданазолина характеризуются непродолжительным терапевтическим эффектом (не более 4-6 ч), что требует более частого их использования – до 4 раз в сутки. Установлено также, что среди всех назальных деконгестантов именно эти ЛС оказывают наибольшее повреждающее воздействие на клетки реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа.
К назальным деконгестантам средней продолжительности действия (до 8-10 ч) относятся производные ксилометазолина. С учетом продолжительности действия этих ЛС, рекомендованная кратность их приема составляет 3 раза в сутки (Н.А. Коровина и др., 2006).
Производные оксиметазолина относятся к топическим сосудосуживающим ЛС, продолжительность действия которых сохраняется 8-12 ч. Благодаря этому клинический эффект достигается при более редком введении, обычно – не чаще чем 2-3 раза в течение суток. Установлено, что терапевтическая эффективность оксиметазолина достигается в более низких концентрациях, чем у других сосудосуживающих ЛС (Н.А. Коровина и др., 2006). Очень важно, что препараты оксиметазолина при их применении в рекомендованных дозах не вызывают нарушений мукоцилиарного клиренса слизистых оболочек носовых ходов (T. Deitmer, R. Scheffler, 1993).
По показаниям применяют мукорегулирующие ЛС, которые разжижают густой вязкий секрет и улучшают мукоцилиарный клиренс. Муколитики стимулируют разжижение ринобронхиального секрета, изменяют вязкость и воздействуют на его физико-химические свойства.
Антихолинергические ЛС рекомендованы во многих зарубежных руководствах (R.B. Turner, G.F. Hayden, 2007). Так, ипратропиума бромид, блокируя мускариновые рецепторы желез слизистой оболочки, уменьшает количество водянистого секрета, усиленно продуцируемого в полости носа. Антигистаминные ЛС первого поколения уменьшают ринорею на 25-30% (R.B. Turner, G.F. Hayden, 2007).
Антибиотики не показаны детям с острым вирусным ринитом. Их следует назначать только при развитии бактериальных осложнений. В семи рандомизированных контролируемых испытаниях сравнивали эффективность антибиотиков и плацебо при ОРВИ у детей и взрослых. При этом показано, что применение антибиотиков не влияло на продолжительность заболевания или периода нетрудоспособности (V. Snow, C. Mottur-Pilson, R. Gonzales, 2001).
Другие ЛС и методы лечения. Находят широкое применение гомеопатические, антигомотоксические ЛС, фитотерапия, ароматерапия, чжень-цзю терапия, рекомендации народной медицины.

Осложнения ОР
Острый средний отит регистрируется у 5-30% детей, перенесших ОР; острый бактериальный синусит – у 0,5-2% взрослых и 5-13% детей; у некоторых пациентов возможно обострение бронхиальной астмы (R.B. Turner, G.F. Hayden, 2007).
На сегодняшний день нет доказательств, что симптоматическое лечение ОРВИ может предотвратить острый средний отит или острый бактериальный синусит. Доказано значение озельтамивира для снижения частоты острого среднего отита при гриппе (R.B. Turner, G.F. Hayden, 2007).
Если проявления ОР (ринорея и др.) не исчезают, через 10-14 дней после начала заболевания следует исключить синусит. Педиатр должен помнить, что важными проявлениями гнойного синусита являются общие симптомы интоксикации, температурная реакция, затрудненное носовое дыхание, гнойная ринорея, локальный болевой синдром. Могут иметь место головная боль, боль либо чувство давления в области лица (чаще в лобной области или в зоне проекции верхнечелюстной пазухи), зубная боль, густое отделяемое из полости носа, кашель (особенно усиливающийся при пробуждении), нарушение восприятия запахов и другие симптомы.

Профилактика ОР
Профилактика острого инфекционного ринита включает рациональное питание, закаливание и другие меры, направленные на общее укрепление организма.
Химиопрофилактика и иммунопрофилактика обычно не применяются для предупреждения простуды. На сегодняшний день разработаны вакцины против гриппа, однако следует отметить, что последний занимает небольшой удельный вес в этиологической структуре ОРВИ. Витамин С и эхинацея не доказали своей эффективности в профилактике ОР (R.B. Turner, G.F. Hayden, 2007).
Следует помнить, что грипп и другие ОРВИ – высококонтагиозные заболевания, передающиеся воздушно-капельным и контактным путями. Необходимо тщательно оберегать ребенка от контакта с больными людьми. Ухаживающий персонал должен использовать маску, закрывающую лицо, для предупреждения контактов «рука – глаз» и «рука – нос». Важное значение имеет мытье рук.

Литература
1. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2001.
2. Возіанова Ж.І., Печінка А.М. Гостре респіраторне захворювання – проблема з багатьма невідомими // Мистецтво лікування. – 2003. – № 5.
3. Волосовец А.П. и др. Использование назальных деконгестантов в педиатрической практике // Здоров’я України. – 2007. – № 5 (1). – С. 56.
4. Заплатников А.Л., Овсянникова Е.М. Рациональное применение назальных деконгестантов при острых респираторных вирусных инфекциях у детей // РМЖ. – 2004. – Т. 12, № 1 (201).
5. Коровина Н.А. и др. Острые респираторные вирусные инфекции в практике врача-педиатра // Педиатрия. – 2006. – Т. 8, № 1.
6. Кривопустов С.П. Оптимизация лечения респираторных инфекций у детей. Современные возможности фитотерапии на основе концепции фитониринга // Здоров’я України. – 2007. – № 18 (1).
7. Крюков А.И., Архангельская И.И. Острый ринит у детей // Consilium medicum. Педиатрия. – 2004. – Т. 6, № 3.
8. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. – М., 2002.
9. Радциг Е.Ю. Риниты у детей: классификация, диагностика и принципы лечения // Трудный пациент. – 2006. – № 10.
10. Jones NS. Current concepts in management of paediatric rhinosinusitis. J Laringol Otol 1999; 113: 1-9.
11. Nelson’s Textbook of Pediatrics / Kliegman R.M. et al., 18th ed. – Saunders, 2007.
12. Rachelefsky G.S. National guidelines needed to manage rhinitis and prevent complication. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 82: 296-305.
13. Snow V., Mottur-Pilson C., Gonzales R. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecific upper respiratory tract infections in adults. Ann Intern Med 2001; 134: 487-489.
14. 21st Congress of European Rhinologic Society and 25th International Symposium on Infection and Allergy of the Nose. June 11-15, 2006. – Tampere, Finland.

Поделиться с друзьями:

Партнеры

Логотип