Инфекционные (вирусные) экзантемы в практике педиатра

страницы: 15-26

д.м.н., профессор Л.М. Булат
д.м.н., профессор Л.М. Булат
к.м.н. А.В. Катилов
к.м.н. А.В. Катилов
А.В. Катилов1, к.мед.н., доцент, Л.М. Булат1, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой, Л.И. Лайко1, к.мед.н., доцент, А.А. Лободюк2, 1 кафедра пропедевтики детских болезней и ухода за больными детьми Винницкого национального медицинского университета, 2 Винницкая детская областная клиническая больница

Наибольшая частота инфекционных заболеваний наблюдается в детском возрасте, и соответственно, практическая деятельность педиатра требует определенных знаний в данном разделе медицины, особенно в отношении «классических детских» инфекций. Традиционно все инфекционные заболевания, сопровождающиеся высыпаниями на коже, ранее называли инфекционными экзантемами. В данную группу более 100 лет включали корь, ветряную оспу, краснуху и многие другие заболевания. В настоящее время термин инфекционные экзантемы имеет более узкое значение и объединяет группу вирусных инфекций с четкой клинической картиной, проявляющихся на определенном этапе сыпью, т. е. экзантемой. Такой подход, очевидно, рационален, потому что спутать клиническую картину ветряной оспы или кори с проявлениями других инфекций при современном уровне развития медицинских знаний довольно сложно. В своей работе мы хотим сжато представить основную информацию об известных на данный момент инфекционных экзантемах (синоним – вирусные экзантемы).

В чем именно состоит проблема? Во-первых, к сожалению, данную группу заболеваний в медицинских вузах не изучают ни в разделе детских инфекций, ни в курсах педиатрии или дерматологии. Точнее, изучают лишь кое-что. Так это или нет, проверить просто: на вопрос врачам-интернам об инфекционных вирусных экзантемах большинство называют классические детские инфекции и лишь максимум 1-2 из 100 опрошенных – внезапную экзантему (roseola infantum). А если собрать подобную статистику среди врачей?..

Во-вторых, эти заболевания обычно скрываются под маской других нозологий: ошибочно диагностируют крапивницу, атопический дерматит, «аллергию на сиропы», мононуклеоз и др. Например, на практике внезапную экзантему (roseola infantum) у детей первого года жизни обычно расценивают как краснуху (используя устаревший термин коревая краснуха) или аллергию на лекарственные средства. Многие из детей, переболевших инфекционными экзантемами, несут по жизни ярлык аллергика, подвергаясь ненужным диетам и обследованиям.

В-третьих, пациенты с этими заболеваниями (не забываем – вирусными) неоправданно массово получают антибиотики, антигистамины и часто – системные стероиды.

Рисунок 1. Распределение количества случаев болезни «рука-нога-рот» (HFMD) по месяцам за 2012-2014 годы в Китае

Как часто эти заболевания встречаются в клинике? Данные официальной статистики по большинству из инфекционных экзантем отсутствуют не только в Украине, но и в других странах. Однако во многих странах, особенно это касается высокоразвитых, распространенность инфекционных вирусных экзантем значительно преобладает над распространенностью таких детских инфекций, как корь, краснуха, ветряная оспа. Считается, что 80-95% детей в возрасте до 5 лет переносят внезапную экзантему, самую распространенную из инфекционных экзантем, но данных статистики об этом нет. На сайте ВОЗ доступны данные об инфекционной экзантеме, поражающей кисти рук, стопы и полость рта (так называемая болезнь «рука-нога-рот», от англ. hand-foot-and-mouth disease (HFMD)) по Восточно-Тихоокеанскому региону, где в Китае только за 5-й месяц 2014 года диагностировано 500 тыс. случаев данного заболевания (рис. 1). Аналогичная высокая распространенность данного заболевания наблюдается и в странах с меньшим населением: за период с 7 по 13 апреля 2014 года в Японии зарегистрировано 4175 случаев, во Вьетнаме с 3 по 8 марта этого же года – 9066 (таблица). Вывод о распространенности и клиническом значении инфекционных экзантем для врача можно получить, сравнив приведенные выше данные с распространенностью классических детских инфекций в этих же странах.

Таблица. Суммарное количество случаев болезни «рука-нога-рот» (HFMD) в странах Восточно-Тихоокеанского региона в 2013-2014 гг.
 

Последняя тенденция*

Количество зарегистрированных случаев за последний отчетный период

Отчетный период

Количество зарегистрированных случаев за тот же отчетный период в 2013 году

Суммарное количество зарегистрированных случаев

Соотно­шение 2014/2013

2014

2013

Китай

153 141/мес.

Март

83 264/мес.

248 792

177 957

1,4

Гонконг (Китай)

11/нед.

20-26 апреля

10/нед.

45

75

0,6

Макао (Китай)

81/нед.

28 апреля – 4 мая

55/нед.

1037

561

1,8

Япония

364/нед.

7-13 апреля

868/нед.

4175

8719

0,5

Сингапур

480/нед.

20-26 апреля

572/нед.

5671

5472

1,0

Вьетнам

Данные отсутствуют

1068/нед.

3-8 марта

Данные отсутствуют

9066

Данные отсутствуют

Данные отсутствуют

Примечание. * Определена на основе скользящей средней за 3 недели для стран, представляющих данные еженедельно, и помесячных сравнений для последнего полного месяца для стран, представляющих данные ежемесячно.

 

Диагностика инфекционных экзантем главным образом основывается на логическом анализе следующих признаков:

  • вид экзантемы;
  • сроки появления;
  • преимущественная локализация сыпи и ее динамика в процессе развития болезни.

На данный момент выделяют следующие виды инфекционных (вирусных) экзантем:

  • внезапная экзантема;
  • болезнь «рука-нога-рот»;
  • латероторакальная экзантема;
  • папулезный акродерматит у детей (болезнь Джанотти – Крости);
  • инфекционная эритема;
  • синдром перчаток и носков;
  • энтеровирусные экзантемы (Enteroviruses: Echovirus и Coxsackievirus exanthems);
  • розовый лишай (лишай Жибера).

Рисунок 2. Внезапная экзантема. Ребенок 8 мес.

Рисунок 3. Внезапная экзантема. Ребенок 9 мес.

Рисунок 4. Внезапная экзантема. Ребенок 6 мес.

Внезапная экзантема (roseola infantum, exan­thema subitum, шестая инфекционная болезнь) – инфекционное заболевание детей раннего возраста, вызванное Herpes virus 6 или 7-го типов. После 5-15 дней инкубационного периода внезапная экзантема проявляется острым началом и обычно высокой лихорадкой [1, 2]. Заболевание возникает преимущественно в возрасте между 6 мес. и 2 годами. К 12 месяцам почти 95% детей переносят это заболевание [8]. Заболевание начинается остро, с внезапным подъемом температуры тела до 39-39,5 °С и минимальными респираторными симптомами (обычно выявляют только гиперемию зева). Несмотря на высокую температуру, ребенок обычно активен, в периоды снижения лихорадки аппетит практически не нарушен. Лихорадка держится 3-5 дней, затем резко падает и появляется пятнисто-папулезная сыпь [9]. Появление сыпи часто называют «флаг победы» над заболеванием, т. к. с этого момента исчезает лихорадка и начинается выздоровление. Сыпь сохраняется примерно столько же дней, сколько наблюдалась высокая лихорадка. Высыпания слегка приподняты над поверхностью кожи, появляются в большом количестве на туловище и шее, в меньшей степени – на лице и конечностях (рис. 2-4). Зуд отсутствует. При этом заболевании часто наблюдается увеличение затылочных лимфатических узлов, что часто приводит к ошибочной диагностике краснухи. Дифференциальную диагностику упрощает время появления сыпи – при краснухе она появляется в первые сутки заболевания (рис. 5, 6).

Рисунок 5. Эволюция симптомов и признаков при внезапной экзантеме (по T.P. Habif, 2015)

Рисунок 6. Эволюция симптомов и признаков при краснухе (по T.P. Habif, 2015)

Критерии диагноза внезапной экзантемы (рис. 5):

  • типичный возраст ребенка 6 мес. – 2 года;
  • внезапное начало с высокой лихорадки, до 39 °С;
  • постоянная высокая лихорадка на протяжении 3-4 дней при относительно нормальном общем состоянии;
  • пятнистая сыпь, преимущественно на туловище, которая появляется в день падения (нормализации) температуры;
  • отсутствие зуда.

Диагноз данного заболевания определяется клинически, на основании типичной картины. В большинстве случаев диагноз выставляется ретроспективно, т. е. только с момента появления сыпи. Ре­зультаты лабораторных исследований неспеци­фичны. Внезапная экзантема разрешается, как правило, без осложнений и считается самым без­опасным заболеванием среди инфекционных экзантем. Лечение данного заболевания отсутствует и, как правило, не требуется, применяются только жаропонижающие.

Рисунок 7. Афтозная энантема на слизистой рта при болезни «рука-нога-рот». Ребенок 7 лет

Рисунок 8. Афтозная энантема на слизистой языка при болезни «рука-нога-рот». Ребенок 7 лет

Рисунок 9. Афтозная энантема на слизистой губ, щек при болезни «рука-нога-рот». Пациентка 25 лет

Болезнь «рука-нога-рот» чаще вызывается вирусом Coxsackie типа A16, реже типов A2, A5, A9, A10, B2, B3, B5 и, вероятно, энтеровирусами. Заболевание наиболее часто встречается в азиатских странах (см. рис. 1 и таблицу). Заболевание характеризируется лихорадкой, респираторными симптомами, формированием язв (афт) в полости рта (рис. 7-9) и везикулярными высыпаниями на ладонях и подошвах (рис. 10-11). Механизмы, приводящие к образованию везикул, на данный момент не известны. Везикулярная энантема на слизистой может иметь различную степень выраженности, от умеренной до значительной, приводя к отказу от еды. Высыпания на ладонях и подош­вах безболезненны.

Рисунок 10. Везикулярно-папулезная сыпь на кистях рук при болезни «рука-нога-рот». Ребенок 3,5 года

Рисунок 11. Везикулярно-папулезная сыпь на стопах при болезни «рука-нога-рот». Ребенок 2 лет

Наиболее часто болеют дети дошкольного возраста, нередко заболевание имеет семейный характер. Фиксируются также случаи заболевания у взрослых, чаще у матерей или лиц, имеющих тесный контакт с детьми младшего возраста (рис. 9). Контагиозность сохраняется только в течение 2-3 дней с момента начала заболевания. Передача происходит капельным или фекально-оральным путем. Инкубационный период составляет от 3 до 6 дней. Пик заболеваемости приходится на лето. У заболевших наблюдается фебрильная или высокая лихорадка и умеренный синдром интоксикации. Сыпь на слизистой ротовой полости имеет «излюбленную» локализацию: слизистая губ, щек и языка. Для болезни «рука-нога-рот» не характерна афтозная энантема на мягком небе и небных дужках, как это бывает при герпангине, – момент, упрощающий дифференциальную диагностику. Вид сыпи – папулезно-везикулярная, везикулы возникают на гиперемированном фоне. Элементы сыпи не нагнаиваются и исчезают без образования корочек, что отличает течение заболевания от течения ветряной оспы. Высыпания на кистях рук и стопах всегда симметричны. На туловище и голове высыпания наблюдаются редко, а если есть, то единичные. Элементы сыпи исчезают бесследно на протяжении 4-7 дней.

Критерии диагноза болезни «рука-нога-рот»:

  • лихорадка;
  • высыпания на коже ладоней и подошв в виде везикул и папул;
  • отсутствие зуда;
  • афтозная энантема на слизистой губ, щек и языка;
  • симметричный характер сыпи на ладонях и стопах.

Рисунок 12. Эволюция симптомов и признаков при кори (по T.P. Habif, 2015)

Дифференциальный диагноз при легких формах в начальной стадии заболевания проводится с ветряной оспой и укусами насекомых. Ветряная оспа сопровождается зудом, избирательные поражения конечностей не характерны. Все элементы сыпи проходят этапную трансформацию – папулезные элементы трансформируются в везикулы, а далее пустулы и корочки. Кроме того, в отличие от ветряной оспы, при болезни «рука-нога-рот» часть элементов носит характер папул, а часть – везикул, пустулы и корочки не образуются и сыпь исчезает бесследно. Реакции на укусы насекомых не проявляются на слизистых. Иногда высыпания на слизистой щек при минимальных высыпаниях на ладонях и стопах ошибочно принимают за пятна Коплика при кори. Отсутствие конъюнктивита, респираторных симптомов и четкой этапности позволяет исключить данное заболевание (рис. 12).

У иммунокомпетентных детей болезнь «рука-нога-рот» протекает без осложнений. У детей с агаммаглобулинемиями возможны кардиомио­патии и менингоэнцефалиты. Диагноз ставится клинически. Выделение вируса из промывных вод глотки возможно, но нецелесообразно. Серологическая диагностика из-за большого ко­ли­чества типов энтеровирусов не проводится. Лечение, за исключением жаропонижающих, не требуется. Болезненность в ротовой полости исчезает на протяжении суток. Применение мазевой терапии, механическая обработка слизистой ротовой полости ухудшает течение заболевания.

Латероторакальная экзантема (lateral thoracic exanthema, unilateral laterothoracic exanthema, asymmetric periflexural exanthem of childhood, асимметричная экзантема детей) – вирусная саморазрешающаяся инфекция у детей с неустановленной этиологией. Наибольшее количество случаев регистрируется весной. Заболевание поражает детей от 6 мес. до 10 лет, среди девочек наблюдается примерно в два раза чаще.

Рисунок 13. Латероторакальная экзантема. Ребенок 2,5 лет

Рисунок 14. Латероторакальная экзантема.
Ребенок 4 лет

Заболевание обычно имеет продромальный период с вовлечением верхних дыхательных путей или органов желудочно-кишечного тракта, наблюдаются редкий кашель, конъюнктивит, диарея или рвота. Высыпания возникают в конце течения заболевания или через несколько недель (иногда через 5-7 дней) после исчезновения этих симптомов. Наибольшая интенсивность сыпи в виде пятен и папул размером 1-10 мм, розового или красного цвета, наблюдается в подмышечных впадинах и на боковой поверхности туловища (рис. 13). Клиническая особенность данного заболевания – преимущественная локализация сыпи с одной стороны туловища, на противоположной высыпания минимальны или отсутствуют. Другие части тела поражаются минимально. Сыпь обычно сохраняется 3-6 недель, в некоторых случаях до 3 мес. Возможно наличие умеренного зуда, экскориации (расчесы) отсутствуют. Заболевание никогда не осложняется и разрешается самостоятельно. Диагноз выставляется клинически на основании преимущественно одностороннего расположения сыпи на туловище (рис. 14).

Критерии диагноза латероторакальной экзан­темы:

  • предшествующие легкие симптомы поражения дыхательных путей или диарея;
  • преимущественно односторонняя локализация на туловище;
  • наличие зуда примерно у 50% пациентов;
  • длительное сохранение сыпи (в среднем 3-6 недель).

Дифференциальный диагноз проводится с контактным дерматитом, грибковой инфекцией, розовым лишаем Жибера, инфекционной экзантемой Джанотти-Крости и лекарственной аллергией. Сыпь исчезает спонтанно. При наличии зуда применяют пероральные антигистаминные препараты, топические стероиды и эмоленты (увлажняющие средства).

Инфекционная экзантема Джанотти – Крости (Crosti – Gianotti syndromе, папулезный акродер­ма­тит у детей) – вирусное заболевание детей до­школь­ного возраста. Изначально это заболевание описывалось как экзантема, ассоциированная с гепатитом В, позднее была выделена в отдельную нозологию, не связанную с гепатитом. Точная этио­логия не установлена, предполагают возможную роль вируса герпеса 6 типа, цитомегаловируса, вируса Coxsackie, парвовируса типа В19 и парагриппа. Контагиозность невысокая, вид передачи не изучен.

Рисунок 15. Инфекционная эритема Джанотти – Крости. Ребенок 1,8 года

Рисунок 16. Инфекционная эритема Джанотти – Крости. Ребенок 11 мес.

Часто заболеванию предшествует инфекция верхних дыхательных путей, иногда субфеб­рильная лихорадка, гепатоспленомегалия или диарея. В дальнейшем на фоне ненарушенного общего состояния ребенка спонтанно развивается экзантема на «излюбленных» местах: разгибательных поверхностях конечностей, чаще бедер и предплечий, области ягодиц, т. е. акродерматит (рис. 15-17). Сыпь представляет собой просовидные лихеноидные красные папулы или папуло-везикулы со склонностью к слиянию. Туловище, как правило, не поражается, может наблюдаться на лице, особенно у детей старшего возраста. Сыпь симметричная, различной интенсивности (рис. 18). Зуд отсутствует или кратковременный и минимальный. Экскориации не наблюдаются. Экзантема сохраняется в течение 2-8 недель. Редко развивается генерализованная лимфаденопатия и субклинический гепатит, проявляющийся повышением активности ферментов печени.

Рисунок 17. Инфекционная эритема Джанотти – Крости. Ребенок 3 лет

Рисунок 18. Инфекционная эритема Джанотти – Крости. Ребенок 1,2 года

Критерии диагноза инфекционной эритемы Джанотти – Крости:

  • предшествующая инфекция верхних дыхательных путей или субфебрильная лихорадка;
  • типичная локализация сыпи – разгибательные поверхности конечностей, область ягодиц;
  • отсутствие зуда;
  • длительное сохранение сыпи (до 8 недель).

Диагностика заболевания клиническая, на основании наличия типичной экзантемы симметричного характера, поражающей конечности или область ягодиц (акродерматит). Вирусологическое обследование не рекомендуется и бесполезно. Дифференциальный диагноз иногда проводится с лихеноидной лекарственной экзантемой или красным плоским лишаем, которые морфологически могут напоминать синдром Джанотти – Крости, но сопряжены с сильным зудом.

Специфическое лечение не разработано. В связи с отсутствием зуда антигистамины не показаны. При значительном объеме поражения и сухости применяются увлажняющие средства или топические стероиды (например, локоид липокрем).

Инфекционная эритема (erythema infectiosum, пятая инфекционная болезнь) – вирусная экзантема детей и взрослых молодого возраста, вызванная парвовирусом В19 типа. Заболевание широко распространено во всем мире. Данный вирус связывают и с другими проявлениями, такими как апластическая анемия, тромбоцитопения, а также «синдром носков и перчаток». Инфекционная эритема имеет пик заболеваемости в зимние месяцы и первые месяцы весны. Поражает в основном детей школьного возраста, чаще наблюдается у лиц женского пола. Пик заболеваемости приходится на возраст 5-14 лет. Вирусы передаются капельным путем. Инкубационный период составляет 13-18 дней. Наибольшая контагиозность наблюдается в конце инкубационного периода и в первые дни заболевания, но с момента развития экзантемы дети не заразны! Заболевание умеренно контагиозное. Более 80% взрослых имеют антитела к парвовирусу 19 типа.

Рисунок 19. Симптом «нашлепанных щек» при инфекционной эритеме

Инфекционная экзантема возникает в среднем у 15-20% инфицированных парвовирусом В19. Первые проявления болезни – повышение температуры тела, различной степени выраженности конъюнктивит, симптомы со стороны верхних дыхательных путей, кашель, миалгия. Обычно, через несколько дней появляется гомогенное покраснение щек, напоминающее следы от пощечины («slapped cheek») (рис.19). Еще через 1-3 дня появляется типичная симметричная сыпь на шее, разгибательных поверхностях конечностей, в меньшей степени поражается туловище (рис. 20-23). Характер сыпи в основном пятнистый, местами пятнисто-папулезный, патогномонична сыпь в виде гирлянд, колец и различных рисунков.

Рисунок 20. Инфекционная эритема

Рисунок 21. Инфекционная эритема

Рисунок 22. Инфекционная эритема, сыпь в виде гирлянд

Рисунок 23. Инфекционная эритема

Частота встречаемости клинических симптомов при инфекционной эритеме у детей:

  • головная боль – 20%;
  • лихорадка – 20%;
  • боль в горле – 15%;
  • зуд кожи – 15%;
  • ринит – 10%;
  • боль в животе – 10%;
  • артралгии – 10%.

Рисунок 24. Поражение кистей рук при инфекционной эритеме

В случае наличия зуда у детей он обычно не интенсивный, экскориации отсутствуют. Также у детей наблюдается несоответствие между интенсивным объемом высыпаний и минимальным зудом. У взрослых при инфекционной эритеме, напротив, зуд часто имеет интенсивный характер. Сыпь разрешается медленно, в течение 1-4 недель. Динамика сыпи может быть волнообразной, т. е. могут чередоваться периоды уменьшения и увеличения интенсивности сыпи или изменяться ее характер, продолжительное побледнение сменяться повторным «расцветанием» (так называемые «ложные рецидивы»). Волноообразное течение сыпи может провоцироваться раздражением кожи, температурой окружающей среды (горячая ванна, солнце), эмоциональными стрессами. Подобная клиническая картина часто ошибочно расценивается как проявления острой крапивницы, соответственно, требуется дифференциальная диагностика с ней. У 10% заболевание сопровождается артралгиями или артритами суставов кистей, запястий, коленных и голеностопных суставов (рис. 24).

Рисунок 25. Эволюция симптомов и признаков при инфекционной эритеме (по T.P. Habif, 2015)

Критерии диагноза инфекционной эритемы (рис. 25):

  • эритема на щеках (симптом нашлепанных щек);
  • пятнисто-папулезная «кружевная» сыпь на ногах, руках;
  • неинтенсивный зуд у детей;
  • выявление IgM к парвовирусу 19 типа с первых дней болезни (сохраняется до 3 мес.).

Рисунок 26. Эволюция симптомов и признаков при скарлатине (по T.P. Habif, 2015)

Инфекционная эритема часто протекает субклинически и сопровождается только одним из симп­томов, например только эритемой щек. Иногда эритема щек требует дифференциальной диагнос­тики со скарлатиной (рис. 26).

Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику инфекционной эритемы с крапивницей. Для крапивницы характерна так называемая классическая триада, отсутствие одного из компонентов которой ставит диагноз крапивницы под сомнение. Например, сохранение элемента сыпи в одном месте более 24 часов не характерно для крапивницы, при которой уртикарии относительно быстро исчезают в одном месте и появляются в другом.

Рисунок 27. Классическая уртикарная сыпь при острой крапивнице

Классическая триада при крапивнице:

  • уртикарный характер сыпи (рис. 27);
  • сохранение элемента сыпи не более 24 часов;
  • наличие зуда (прямая корреляция объема поражения и интенсивности зуда).

Особенности сыпи при инфекционной эритеме:

  • пятнисто-папулезная и «кружевная»;
  • сыпь может сохраняться на одном участке длительно;
  • неинтенсивный зуд или его отсутствие.

Рисунок 28. «Синдром перчаток и носков». Ребенок 1 года

Рисунок 29. «Синдром перчаток и носков». Ребенок 6 лет

Клиническим вариантом инфекции, вызванной парвовирусом В19, является разновидность инфекционной эритемы, называемая «синдром носков и перчаток». Общеклинические симптомы сходны с таковыми при инфекционной эритеме, но высыпания преимущественно располагаются на кистях и стопах. Сыпь симметричная, пятнисто-папулезная, петехиальная, иногда сплошная эритема с четкой границей между здоровой и пораженной кожей (рис. 28-29). Зуд обычно отсутствует.

В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает без осложнений. Пациенты с гемоглобинопатиями и аномалиями эритроцитов (серповидноклеточная анемия, талассемия и др.) подвержены развитию апластических и гемолитических кризов. Изредка апластическая анемия может возникать и у пациентов с нормальным гемопо­эзом, в таких случаях прогноз благоприятный.

Лечение симптоматическое, местная терапия сыпи не показана.

Инфекционная экзантема несет опасность для беременных, не болевших данным заболеванием ранее. Приблизительно 10-15% плодов инфицируются внутриутробно при инфекции матери. Эпидемиологические данные показывают, что 300-400 спонтанных абортов в год в Германии ассоциируются с парвовирусом В19. Риск развития водянки плода с опасностью внутриутробной гибели наиболее вероятен между 4 и 5-м месяцами. При контакте беременной с пациентом, страдающим инфекционной экзантемой, требуется ультразвуковой мониторинг и контроль уровня α-фетопротеина в динамике. Изолированное определение IgG к парвовирусу 19 типа клинического значения не имеет. У беременных с симптомами инфекционной экзантемы необходимо провести определение IgM и исследование методом полимеразной цепной реакции на наличие парвовируса В19. Цель исследований – выявление группы риска, лечение на данный момент не разработано.

Энтеровирусная экзантема – группа вирусных заболеваний, вызванных вирусами Coxsackie и ECHO, без четкой этапности в клинической картине. «Излюбленный» возраст не определен, заболевание наблюдается как у детей, так и у взрослых. Для заболеваний характерно наличие общеинфекционного синдрома, симптомов поражения верхних дыхательных путей (кашель, насморк, боль в горле, конъюнктивит) и/или желудочно-кишечного тракта (диарея, рвота) и появление сыпи. Сыпь может появиться на любом из этапов заболевания, не имеет специфичной локализации и, как правило, не сопровождается зудом. Высыпания могут быть пятнисто-папулезными, уртикарными, везикулярными и петехиальными (рис. 30-32). Пятнисто-папулезная сыпь может появляться и на ладонях и стопах. Высыпания чаще кратковременные, сохраняются от нескольких часов до нескольких дней, пигментация после исчезновения отсутствует.

Рисунок 30. Вариант сыпи при энтеровирусной экзантеме

Рисунок 31. Вариант сыпи при энтеровирусной экзантеме

Рисунок 32. Вариант сыпи при энтеровирусной экзантеме

Розовый лишай (лишай Жибера, pityriasis rosea) – в настоящее время расценивается как вирусная инфекция и ассоциируется с герпесвирусом 6 и 7 типов. Более чем 75% случаев заболевания приходится на возраст 10-35 лет, пик заболеваемости наблюдается в 23 года, около 2% пациентов имеют рецидивы. Заболевание также регистрируется у детей, но дети до 2 лет обычно не болеют. Высокая заболеваемость наблюдается осенью и весной. До 68,8% пациентов имеют симптомы предшествующей вирусной инфекции.

Рисунок 33. Розовый лишай. Пациент 6 лет

Главным в клинической картине и часто единственным является кожный синдром. Примерно у 80% больных первым проявлением розового лишая служит «сигнальное пятно», которое представляет собой круглое или овальное красноватое пятно с шелушащимся краем и просветлением в центре («материнская бляшка») (рис. 33). В течение первых 2-3 недель появляются новые, более мелкие овальные умеренно зудящие высыпания. В дальнейшем подсыпания прекращаются, зуд практически исчезает, сыпь стабилизируется и исчезает самостоятельно в течение 1-2 месяцев. Интенсивность зуда умеренная, он более выражен у взрослых по сравнению с детьми, экскориации отсутствуют. У части пациентов зуд отсутствует. Сыпь располагается на туловище, проксимальных частях конечностей (рис. 34-35). Патогномоничным признаком является расположение длинных осей бляшек вдоль линий Лангера.

Рисунок 34. Розовый лишай. Пациент 9 лет

Рисунок 35. Розовый лишай. Пациент 13 лет

Критерии диагноза розового лишая:

  • «сигнальное пятно»;
  • локализация высыпаний: туловище, проксимальные части конечностей;
  • расположение сыпи по линиям Лангера;
  • длительность высыпаний 1,5-2 мес.

Заболевание протекает без осложнений. Диаг­ноз ставится строго по клинической картине. Дифференциальный диагноз следует проводить с дерматофитией туловища, капельным псориазом, вторичным сифилисом, парапсориазом. Специфическая терапия не разработана. Лечение не требуется из-за доброкачественного течения и самопроизвольного исчезновения высыпаний. При наличии зуда возможно назначение антигистаминов и/или топических стероидов коротким курсом.

При проведении дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся экзантемой, необходимо выявить и точно определить вид сыпи, сроки ее появления, преимущественную локализацию, симметричность, склонность элементов сыпи к слиянию, их количество, моно- или полиморфизм элементов, этапность высыпаний. Существенным компонентом характеристики сыпи является наличие или отсутствие свежих подсыпаний, зуда или других субъективных ощущений в местах высыпаний. Необходимо учитывать длительность и эволюцию высыпаний.

При всех инфекционных экзантемах может наблюдаться умеренная эозинофилия в общем анализе крови, что никак не свидетельствует в пользу аллергической патологии.

Инфекционные экзантемы в большинстве случаев относятся к самостоятельно разрешающимся заболеваниям. Следует разъяснять родителям, что в активном лечении эти заболевания не нуждаются. При появлении сыпи дети уже не контагиозны и могут посещать школу или детский сад, продолжать обычную жизнедеятельность. Для выздоровления необходимо только время и правильная диагностика заболевания.

Специфическая противовирусная терапия бесполезна и не проводится ни для одного из инфекционных экзантем. Возможно применение симптоматических средств. Антигистаминные препараты не влияют ни на длительность заболевания, ни на длительность и интенсивность сыпи ни при одной из инфекционных экзантем. При данных нозологиях цель назначения антигистаминов – устранение зуда, если таковой наблюдается.

Литература

1. Кроучук Д.П., Манчини А. Дж. Детская дерматология. 2010; 98-111.

2. Кей Шу-Мей Кейн, Питер А. Лио. Детская дерматология. 2011; 455-467.

3. Томас П. Хэбиф. Клиническая дерматология. Аллергические дерматозы. 2014; 175-183.

4. Петер Г. Хегер: Детская дерматология. Дифференциальная диагностика и лечение у детей и подростков. 2013; 410-427.

5. Brandt O., Abeck D., Gianotti R. et al.: Gianotti-Crosti syndrome. J. Am. Acad. Dermatol. 2006; 54 (1): 136-145.

6. Brunner M.J., Rubin L., Dunlap F.: A new papular erythema of childhood. Arch. Dermatol. 1962; 85, 539-540.

7. Bodemer C., de Prost Y: Unilateral laterothoracic exanthema in children: a new disease? J. Am. Acad. Dermatol. 1992; 27, 693-696.

8. Caselli E., Di Luca D.: Molecular biology and clinical associations of roseoloviruses human herpesvirus 6 and human herpesvirus 7. New Microbiol. 2007; 30 (3), 173-187.

9. Katta R.: Parvovirus B19: a review. Dermatol. Clin. 2002; 20, 1-13.

10. Mancini A.J.: Childhood exanthems: a primer and update for the dermatologist. Adv. Dermatol. 2000; 16, 3-37.

11. Thomas P. Habif. Clinical Dermatology. 2015. P.1019.

Поделиться с друзьями:

Партнеры

Логотип