Кашель или затрудненное дыхание – наиболее часто встречающиеся проблемы у маленьких детей (к вопросу диагностики и лечения в контексте интегрированного ведения болезней детского возраста)

страницы: 37-42

Л.В. Квашнина, д.мед.н., профессор, руководитель отделения медицинских проблем здорового ребенка и преморбидных состояний ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев

Данной статьей начинается ряд публикаций, посвященных очень важной проблеме в педиатрии – оказанию медицинской помощи детям на первичном медико-санитарном уровне (амбулатория, фельдшерско-акушерский пункт, поликлиника) с различной патологией органов дыхания (общая респираторная вирусная инфекция [ОРВИ], бронхиты, пневмонии разной степени тяжести, стридор, бронхиальная астма). Обязательным симптомом, присутствующим при всех этих состояниях, является кашель или затрудненное дыхание.

Какова последовательность действий медицинского работника, когда у него на приеме ребенок с кашлем или затрудненным дыханием? В первую очередь необходимо выяснить, есть ли у ребенка какие-либо признаки опасности (у него были судороги во время данного заболевания; ребенок в бессознательном или летаргическом состоянии; он не может пить или сосать грудь; у ребенка рвота после любой пищи или питья). При наличии одного или нескольких таких признаков ребенка необходимо классифицировать как серьезно больного и сразу же оценить его состояние по наличию наиболее важных признаков, характеризующих очень тяжелое заболевание. В данном случае это втяжение грудной клетки или стридор в состоянии покоя. Затем медицинский работник должен особое внимание уделить следующим вопросам [1]:

  • продолжительность кашля (количество дней). Согласно рекомендациям по Интегрированному ведению болезней детского возраста (ИВБДВ) (Приказ МЗ Украины № 581 от 15.07.2010 г.), ребенку, у которого кашель длится более 2 недель, требуется консультация фтизиатра и пульмонолога (аллерголога);
  • пароксизмальный кашель с характерным судорожным вдохом или со рвотой, или с центральным цианозом;
  • контакт с членом семьи, больным туберкулезом (или страдающим хроническим кашлем);
  • наличие в анамнезе внезапной механической обструкции дыхательных путей (например, если ребенок чем-то подавился);
  • подтвержденная ВИЧ-инфицированность ребенка;
  • перечень сделанных прививок;
  • астма у ребенка или в семейном анамнезе.
Общий осмотр:
  • центральный цианоз;
  • кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа, астмоидное дыхание, стридор;
  • кивательные движения (движения головы, синхронные с вдохом, указывающие на тяжелую дыхательную недостаточность);
  • повышение давления в яремной вене;
  • выраженная бледность ладоней.
  • частота дыхательных движений (подсчитайте их число за 1 мин, когда ребенок спокоен); учащенное дыхание:
    • < 2 мес.: ≥ 60 дыхательных движений;
    • 2-11 мес.: ≥ 50 дыхательных движений;
    • 1-5 лет: ≥ 40 дыхательных движений;
  • втяжение нижней части грудной клетки во время дыхания;
  • смещение верхушечного толчка / смещение трахеи со средней линии;
  • при аускультации легких – влажные хрипы или бронхиальное дыхание;
  • при аускультации сердца – ритм галопа;
  • при перкуссии – признаки выпота в плевральной полости (тупой перкуторный звук) или пневмоторакса (коробочный или тимпанический звук);
  • пальпируемые образования в животе, например увеличенные лимфатические узлы;
  • увеличение печени и селезенки.

Примечание: втяжение нижней части грудной клетки возникает при вдохе; если происходит втяжение только межреберных промежутков или надключичных областей при дыхании ребенка, это не рассматривается как втяжение нижней части грудной клетки (согласно рекомендаций ИВБДВ) (рис. 1).

Рисунок 1. Втяжение нижней части грудной клетки при вдохе

В таблице 1 приведены признаки дифференциальных диагнозов у ребенка с кашлем или затрудненным дыханием, в таблице 2 – клинические ключи к установлению причины кашля.

Таблица 1. Дифференциальный диагноз у ребенка с кашлем или затрудненным дыханием [1]

Пневмония

  • Кашель и учащенное дыхание
  • Втяжение нижней части грудной клетки
  • Лихорадка
  • Влажные хрипы при аускультации
  • Раздувание крыльев носа
  • Кряхтящее дыхание
  • Кивательные движения

Тяжелая анемия

  • Выраженная бледность ладоней
  • Содержание гемоглобина < 70 г/л

Сердечная недостаточность

  • Повышение давления в яремной вене
  • Смещение верхушечного толчка влево
  • Ритм галопа
  • Шумы в сердце
  • Мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких
  • Увеличенная печень при пальпации

Врожден­ный порок сердца

  • Цианоз
  • Трудности при кормлении или грудном вскармливании
  • Увеличенная печень
  • Шумы в сердце

Туберку­лез

  • Хронический кашель (более 30 дней)
  • Плохое развитие / отставание в весе или потеря веса
  • Положительная реакция Манту
  • Контакт с больным туберкулезом в анамнезе
  • Рентгенологическое исследование грудной клетки может выявить первичный комплекс или милиарный туберкулез
  • Обнаружение микобактерий туберкулеза при исследовании мокроты у детей более старшего возраста

Коклюш

  • Пароксизмальный кашель, сопровождающийся характерным судорожным вдохом, рвотой, цианозом или апноэ
  • Хорошее самочувствие между приступами кашля
  • Отсутствие лихорадки
  • Отсутствие вакцинации AКДС в анамнезе

Инородное тело

  • Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился»)
  • Внезапное развитие стридора или дыхательной недостаточности
  • Очаговые области астмоидного или ослабленного дыхания при аускультации

Выпот/эмпиема плевры

  • «Каменная» тупость перкуторного звука
  • Отсутствие дыхательных шумов

Пневмо­торакс

  • Внезапное начало
  • Тимпанический звук при перкуссии с одной стороны грудной клетки
  • Смещение средостения

Пневмо­цистная пневмония

  • 2-6-месячный ребенок с центральным цианозом
  • Расширение грудной клетки
  • Учащенное дыхание
  • Пальцы в виде «барабанных палочек»
  • Изменения на рентгенограмме при отсутствии аускультативных расстройств
  • Увеличенные печень, селезенка, лимфоузлы
  • Положительный ВИЧ-тест у матери или ребенка

Примечания: AКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.

 

Таблица 2. Клинические ключи к установлению причины кашля (по R.M. Kliegman, L.A. Greenbaum, 2004) [2]

Характер кашля

О чем необходимо думать

Пароксизмальный, прерывистый, типа «стаккато»

Коклюш, муковисцидоз, наличие инородного тела, инфекция Chlamydia spp., Mycoplasma spp.

После глубокого свистящего вдоха

Коклюш

На протяжении суток, но нет ночью

Психогенный, как привычка

Лающий, грубый

Круп, психогенный, трахеомаляция, трахеит, эпиглоттит

Хриплый

Круп, привлечение обратного гортанного нерва

Внезапное начало

Наличие инородного тела, эмболия легких

После физической нагрузки

Гиперреактивность дыхательных путей

Во время еды, питья

Аспирация, гастроэзофагеальный рефлюкс, трахеоэзофагеальная фистула

Продуктивный, с мокротой

Инфекция

Ночной

Синуситы, гиперреактивность дыхательных путей

На фоне иммуносупрессии

Бактериальная пневмония, Pneumocystis carinii, Mycobacterium tuberculosis и М. avium, цитомегаловирус

Диспноэ

Гипоксия, гиперкапния

Контакт с животными

  • Птицы – Chlamydia psittaci
  • Грызуны – Yersinia pestis, Hantavirus
  • Кролики – Francisella tularensis
  • Овцы, большой рогатый скот – Ку-лихорадка (Coxiella burnetii)
  • Голуби – гистоплазмоз (Histoplasma capsulatum)

 

Самой распространенной причиной кашля у детей являются ОРВИ, которые примерно в половине случаев сопровождаются этим симптомом. Кашель такой природы обычно является острым (то есть продолжительностью менее 3 недель), часто проходит без лечения [3-5] и не требует применения дополнительных диагностических методов или назначения рецептурных лекарственных средств. Вместе с тем он может нарушать обычную жизнедеятельность больного ребенка [4] – субъективно детям все же сложно бывает переносить кашель, особенно ночной. Все это обосновывает необходимость проведения лечения, но тактика медицинского работника должна предусматривать убеждение родителей ребенка в том, что кашель – обычное проявление ОРВИ и что он выполняет защитную функцию [6, 7]. В таблице 3 приведены симптомы кашля при дифференциальной диагностике ОРВИ.

Таблица 3. Симптомы кашля при дифференциальной диагностике ОРВИ [8]

Признаки

Грипп. Изменчивая антигенная структура

Парагрипп. Стабильная антигенная структура

РС-инфекция

Аденовирусная инфекция

Риновирусная инфекция

Кашель

Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной до 7-10-го дня болезни; на 3-и сутки влажный

Сухой, «лающий», может сохраняться длительное время (иногда до 12-21-го дня болезни)

Сухой, приступообразный, продолжительностью до 3 нед. Может сопровождаться болями за грудиной

Влажный

Сухой, першение в глотке

Примечание. РС–респираторный синцитиальный вирус человека.

 

Перечень советов по лечению кашля при ОРВИ обычно начинается с простых и безопасных «домашних» средств, таких как [4, 7]:

  • полноценное питание, здоровый микроклимат в доме;
  • оральная гидратация (чаи, супы, молоко);
  • уменьшение заложенности носа;
  • простые микстуры от кашля.

Примером такой «простой микстуры» от каш­ля является Солодки корня сироп (Sirupus ra­di­ces glycyrrhizae), выпускаемый Борщаговским ХФЗ (Киев) во флаконах 250 мг/5 мл по 100 г, с содержанием экстракта корня солодки сухого 4,4 г/100 г (в пересчете на 8,0% содержание 18β-глицирризиновой кислоты (6,0-8,0):1). Препарат содержит глицирризин, калиевую и кальциевую соли глицирризиновой кислоты, флавоновые гликозиды (ликвиритин, ликвиритигенин, ликвиритозид). Отхаркивающее действие препаратов солодки связано с содержанием глицирризина, который стимулирует активность реснитчатого эпителия трахеи и бронхов, усиливает секреторную функцию слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Спазмолитическое действие препарата на гладкие мышцы дыхательных путей обусловлено наличием флавоновых соединений, среди которых наиболее активен ликвиритозид; противовоспалительный (кортикостероидоподобный) эффект – наличием глицирризиновой кислоты, которая освобождается при гидролизе глицирризина [9-11]. Исходя из фармакологических свойств солодки, можно заключить, что сироп корня солодки целесообразно использовать и как монотерапию в лечении кашля («простая микстура») при заболеваниях верхних дыхательных путей, и в составе комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей, которые сопровождаются кашлем и затрудненным отхождением мокроты (острые и хронические бронхиты, бронхопневмонии, бронхоэктатическая болезнь).

Назначают сироп корня солодки внутрь, после еды, 3-4 раза в сутки. Перед применением препарат не разводят, однако после приема запивают большим количеством жидкости (чая или теплой воды). Препарат рекомендуется в таких дозах:

  • детям в возрасте от 1 года до 3 лет – 2,5 мл на прием;
  • от 4 до 6 лет – 2,5-5 мл на прием;
  • от 7 до 9 лет – 5-7,5 мл на прием;
  • детям в возрасте 10-12 лет – 7,5-10 мл на прием;
  • детям в возрасте старше 12 лет и взрослым – по 15 мл сиропа на прием.

Доза препарата отмеряется с помощью дозирующей ложки.

Длительность курса лечения определяют индивидуально для каждого пациента с учетом характера, степени тяжести и особенностей течения заболевания, стабильности достигнутого терапевтического эффекта и переносимости препарата.

Противопоказаниями являются: индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата; нарушение функции печени и почек; гипокалиемия; артериальная гипертензия; тяжелая степень ожирения; период беременности и кормления грудью.

До сегодняшнего дня остаются актуальными кислородные коктейли, наиболее подходящим компонентом для которых является корень солодки благодаря его эмульгирующим свойствам и сладкому вкусу.

Эффективность данного сиропа была оценена в группе детей 3-6 лет с инфекционно-воспалительными заболеваниями дыхательных путей, у которых отмечался непродуктивный кашель, не требующий назначения препаратов, подавляющих кашлевой рефлекс.

В результате проведенного исследования установлено, что сироп корня солодки является эффективным отхаркивающим средством, применение которого у детей с ОРЗ позволило полностью купировать кашель у подавляющего большинства пациентов к 8-12-му дню наблюдения (84%). Изучаемый препарат хорошо переносился. Побочных и нежелательных эффектов при его применении не было. Выраженная положительная клиническая динамика, поливалентное действие и приятный вкус дают возможность рекомендовать Солодки корня сироп для широкого применения в педиатрической практике.

Рисунок 2. Классификация признаков, характеризующих ухудшение состояния у детей с кашлем

При появлении признаков, характеризующих ухудшение состояния (повышение температуры или отсутствие ее снижения, увеличение частоты дыхания, изменение характера кашля, снижение аппетита и активности), лечение проводится согласно классификации (рис. 2). Если нет ухудшения состояния или оно улучшилось – похвалите мать, порекомендуйте продолжать назначенное лечение.

В следующих публикациях будут представлены материалы по ведению в амбулаторных условиях детей с заболеваниями органов дыхания, соответствующими желтой и красной степеням классификации.

Литература

1. Pocket book of Hospital care for children. Geneva, WHO, 2005. – Р. 378.

2. Кишеньковий довідник педіатра і сімейного лікаря (амбулаторна педіатрія) / Під ред. О.П. Волосовця, С.П. Кривопустова. – Х.: Новое слово, 2010. – 208 с.

3. Irwin R.S., Boulet L.P., Cloutier M.M. et al. (1998) Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest, 114 (2 Suppl. Managing): 133S-181S.

4. Morice A.H., McGarvey L., Pavord I.; British Thoracic Society Cough Guideline Group (2006) Recommendations for the management of cough in adults. Thorax, 61 (Suppl. 1): i1- i24 (http://thorax. bmj.com/content/61/suppl_1/i1.long).

5. Shields M.D., Bush A., Everard M.L. et al.; British Thoracic Society Cough Guideline Group (2008) BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax, 63 (Suppl. 3): iii1-iii15 (http://thorax.bmj. com/content/63/Suppl_3/iii1.long).

6. Sung V., Cranswick N. Cough and cold remedies for children. Aust. Prescr. 2009; 32: 122-124.

7. World Health Organization (2001) Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO reference number: WHO/FCH/CAH/01.02; 39 p.

8. Современные подходы к терапии острых респираторных инфекций у детей / О.В. Блинова, О.В. Быстрова, О.В. Зайцева // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. – 2008. – Том 5, № 5-6. – С. 21-32.

9. Толстиков Г.А., Балтина Л.А., Гранкина В.П., Кондратенко Р.М., Толстикова Т.Г. Солодка: биоразнообразие, химия, применение в медицине. Издательство: Гео. 2007. – 247 с.

10. Хаджиева З.Д. Перспективы использования экстракта солодки голой в спортивной практике // Теория и практика физической культуры. – 2001. – №6. – С. 16-19.

11. Тауки Ахмед Набил, Кузьмин А.Ф., Смирнов Н.А., Смирнов А.В. Сравнительная характеристика защитного действия препаратов солодки на организм белых крыс в условиях острого токсического гепатита / Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2013. – № 7. – С. 43-47.

Поделиться с друзьями:

Партнеры

Логотип