Клинический случай геморрагического перикардита у ребенка, больного гриппом

страницы: 27-31

А.П. Волосовец1, член-корреспондент НАМН Украины, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой, С.А. Крамарев2, д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой, С.П. Кривопустов1, д.мед.н., профессор, Т.Г. Чухрай3, к.мед.н., доцент, Л.А. Палатная2, к.мед.н., доцент, О.Л. Дзюба4, к.мед.н., главный врач, С.Н. Гнатюк4, Н.В. Балыкина1, к.мед.н., ассистент, С.В. Иорданова4, В.В. Гнатюк4, А.В. Купкина1, А.В. Лысый1, 1кафедра педиатрии № 2 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, 2кафедра детских инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, 3кафедра детской анестезиологии и интенсивной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, 4Киевская городская детская клиническая больница № 2

Эпидемия гриппа 2015-2016 гг. характеризовалась тяжелым течением и значительными контингентами взрослого и детского населения, заболевшего острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом. По информации Центра гриппа и Украинского центра по контролю и мониторингу заболеваний МЗ Украины, в целом ОРВИ и гриппом переболели более 4 млн лиц (10% населения страны), среди них более 60% составили дети. Эпидемией в январе-феврале 2016 года было охвачено большинство областей Украины. Было зарегистрировано более 350 вирусологически подтвержденных летальных исходов в результате гриппа, в том числе у 5 детей до 17 лет и у 2 беременных.

Текущий эпидемический сезон характеризовался доминированием штамма вируса гриппа A/California/7/2009(H1N1)pdm09 [3], который циркулирует на территории Украины с 2009 года. Смертность от него в мире достигает 10%, в то время как от других штаммов (H3N2 и В) – 0,1% и меньше. В Украине вирус гриппа А H1N1 был обнаружен более чем у 80% умерших от гриппа пациентов. Очевидно, он мутировал и озлокачествился в результате процессов «дрейфа».

Еще одной особенностью эпидемического процесса была крайне низкая доля вакцинированных от гриппа – чуть более 0,3%, что приводило к достаточно тяжелому течению заболевания с большим количеством осложнений. Наиболее распространенными осложнениями от гриппа являются пневмония, миокардит, полиневрит, синдром Гийена – Барре и др. В связи с двойной специфичностью вируса Н1 к сиаловым кислотам как ротоглотки, так и нижних дыхательных путей, он способен вызывать первичное поражение легких с развитием острого респираторного дистресс-синдрома взрослых, являющегося основной причиной смерти больных [1].

Течение патологического процесса в тяжелой форме характеризовалось быстрым развитием (от нескольких часов до первых суток) интоксикационного синдрома и дыхательной недостаточности, обусловленных прогрессирующей пневмонией и отеком легких. Эти осложнения представляли угрозу для жизни, особенно при несвоевременном обращении больных за медицинской помощью, поздней госпитализации и, соответственно, неназначении противовирусной терапии в ранние сроки болезни.

Наиболее опасен грипп для представителей групп риска – это дети до 5 лет (особенно – до 2 лет); беременные женщины; люди старше 65 лет; лица с избыточным весом; страдающие сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, хроническими заболеваниями легких и другими тяжелыми хроническими болезнями.

Одной из важнейших особенностей первичных гриппозных поражений легких является выраженное несоответствие между данными физикального осмотра и результатами рентгенологического исследования и определения насыщения крови кислородом (сатурации): при незначительном ослаблении дыхания и непостоянных хрипах на рентгенограммах определяются признаки тотальной или субтотальной пневмонии, сатурация при этом может быть достаточно низкой. Именно такие пневмонии наблюдались во время пандемии 2009-2010 гг., такие же встречаются и в эпидсезоне 2015-2016 гг. [2, 4].

Вирус гриппа может быть этиологическим фактором острого перикардита. Перикардит, как известно, может быть сухим (фибринозным) или выпотным (экссудативным). Выпот в перикарде может представлять собой:

  • транссудат (гидроперикард);
  • экссудат, гной (пиоперикард);
  • кровь (гемоперикард).

При экссудативном перикардите клиника во многом зависит от количества жидкости в полости перикарда. При быстром накоплении выпота в полости перикарда развивается тампонада сердца. Клиническая картина тампонады соответствует уменьшению сердечного выброса, системному венозному застою, жизнеугрожающей сердечной недостаточности [3].

Об одном из наиболее тяжелых случаев гриппа А H1N1, сопровождавшемся тяжелым течением плевропневмонии и геморрагическим перикардитом, у ребенка раннего возраста, который находился на лечении в одной из крупнейших детских клиник страны – Киевской городской детской клинической больнице № 2 (клиническая база кафедр педиатрии № 2 и детских инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца) – мы хотели сообщить в этом клиническом наблюдении.

Клинический случай

Ребенок К., возраст 1 год и 1 месяц, поступил в Киевскую городскую детскую клиническую больницу с клинической картиной лихорадки, кашля, затрудненного дыхания. Диагноз при направлении ребенка в стационар – пневмония?

Из анамнеза было известно, что пациент заболел остро неделю тому назад – когда появилось повышение температуры тела и покашливание. Педиатром был установлен диагноз ОРВИ. Ребенок получал симптоматическое лечение, однако в динамике состояние ухудшилось – усилилась вялость, одышка, лихорадка. Получал перорально цефуроксима аксетил, ингаляционную, симптоматическую терапию.

Из анамнеза жизни было известно, что ребенок от І физиологических родов, беременность матери протекала без осложнений. Масса при рождении 3500 г, длина тела 50 см. Оценка по шкале Апгар – 9-10 баллов. Выписан из роддома на 3-и сутки. До 1 года не болел, в течение последних 3 месяцев – 2 эпизода ОРВИ. Привит по возрасту, кроме КПК1. Отмечается пищевая аллергия на отдельные продукты питания. Наследственный анамнез не отягощен.

1 Вакцина против кори, паротита и краснухи.2 FiO2 – концентрация O2 во вдыхаемом воздухе.

При поступлении в стационар (в боксированное отделение) состояние ребенка оценено как тяжелое. Тяжесть была обусловлена интоксикационным синдромом и дыхательной недостаточностью. Переведен в отделение анестезиологии и интенсивной терапии ввиду развития дыхательной недостаточности. Одышка с участием всех групп дыхательных мышц; частота дыхания 58 в мин, дыхание поверхностное стонущее; при аускультации дыхание не выслушивается над всей поверхностью левого легкого. Тоны сердца ритмичные, значительно ослаблены; частота сердечных сокращений (ЧСС) 140 в мин. Аксиллярная температура тела 37,2°С. Артериальное давление (АД) 93/72 мм рт. ст. Показатели пульсоксиметрии – SpO2 92-93% при ингаляции 100% кислородом.

Учитывая клинику заболевания и эпидемиологическую обстановку, выполнен экспресс-тест (иммунохроматографический анализ) на вирус гриппа, результат: грипп А + В.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлено: слева легочное поле интенсивно затемнено, купол диафрагмы и тень сердца слева не определяются; справа изображение малочеткое. Синус затемнен, тень средостения смещена вправо. Сердце расширено, контур нечеткий. Заключение: левосторонняя пневмония с реакцией плевры, плевральный выпот.

Результаты эхокардиографии (ЭхоКГ): перикардиальный выпот в значительном количестве, расхождение листков перикарда до 40 мм.

Был установлен предварительный клинический диагноз: грипп А + В (тяжелая токсическая форма), двусторонняя пневмония, левосторонний экссудативный плеврит, экссудативный перикардит, острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Для проведения инфузионной терапии произведена катетеризация центральной вены (катетер функционировал в течение всего времени пребывания в отделении анестезиологии и интенсивной терапии, осложнений не было). Начата заместительная респираторная терапия (инвазивная искусственная вентиляция легких [ИВЛ] в режимах, соответствующих виду и степени дыхательной недостаточности).

Дренирована левая плевральная полость, одномоментно получено 200 мл геморрагического экссудата, налажено дренирование по Бюлау.

Исследование плевральной жидкости: бесцветная, мутная, после центрифугирования прозрачная. Микроскопия осадка: эритроциты неизмененные 120-150 в поле зрения, содержание белка 0,066 г/л, реакция Ривальта положительная.

При пункции полости перикарда получено 14 мл геморрагической жидкости.

В дальнейшем, при наблюдении в динамике, количество жидкости в полости перикарда, по данным ЭхоКГ, значительно увеличивалось. Кардиохирургом в условиях операционной произведена постановка постоянного дренажа в полость перикарда, одномоментно было получено 200 мл геморрагического экссудата.

В связи с особенностями клинических проявлений и текущей эпидемиологической обстановки по заболеваемости гриппом сразу был назначен противовирусный препарат озельтамивир (Тамифлю) по 30 мг дважды в день в течение 5 дней. Стартовая антибактериальная терапия: меропенем и ванкомицин внутривенно. Внутривенные иммуноглобулины (Биовен-моно) курсом 3 дня. Посиндромная терапия.

Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной полости ребенка К., 2-е сутки пребывания в стационаре

Проведен анализ смыва из носоглотки методом полимеразной цепной реакции. По данным вирусологической лаборатории городского лабораторного центра, выявлены антигены вируса гриппа А (H1N1).

На 2-е сутки нахождения ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии его состояние оставалось тяжелым, продолжалась респираторная поддержка (ИВЛ). Температура субфебрильная, системная гемодинамика компенсирована, SpO2 97-99% при FiO2 50%2. По плевральному дренажу – 200 мл серозно-геморрагического экссудата. По перикардиальному дренажу – за сутки 55 мл экссудата. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (рис. 1): слева легочное поле затемнено, реакция плевры, синус затемнен, контур сердца слева нечеткий, плевральный выпот, без отрицательной динамики.

На 3-и сутки состояние ребенка стабильное с незначительной положительной динамикой. Продолжается ИВЛ, но FiO2 уменьшена до 40%; гемодинамика стабильна; впервые аксиллярная температура ниже 37°С; значительно уменьшился объем отделяемого по дренажам – по плевральному 40 мл, из перикарда – 10 мл за сутки; возобновилась перистальтика кишечника, энтеральное питание усваивается. ЧСС 140 в мин, АД 78/51 мм рт. ст., SpO2 99%. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки на 4-е сутки (рис. 2): в динамике сохраняется реакция плевры, левое легочное поле затемнено, купол слева четко не определен, синус слева затемнен.

Рисунок 2. Рентгенограмма органов грудной полости ребенка К., 4-е сутки пребывания в стационаре

На 4-е сутки нахождения ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии состояние стабильно тяжелое, без ухудшения. После ЭхоКГ-контроля дренаж из полости перикарда удален.

Проведена фибробронхоскопия. Голосовые связки умеренно отечны. Трахея и бронхи справа без особенностей. Левый главный бронх сужен на ½ на всем протяжении за счет компрессии снаружи (перегиба?) В просвете долевых бронхов слева небольшое количество слизисто-гнойной мокроты.

Согласно данным рентгенконтроля органов грудной клетки произведена коррекция положения дренажа плевральной полости. ЭхоКГ: нет данных для подтверждения врожденной сердечной патологии. Отсутствие жидкости в перикарде. Ультразвуковое исследование плевральной полости: двусторонний экссудативный плеврит. Расхождение листков плевры справа до 21 мм, слева – до 6 мм. Учитывая сдавление левого бронха, рекомендована компьютерная томография органов грудной клетки.

На 5-е сутки общее состояние ребенка оставалось тяжелым. Неврологический статус после отмены плановой седативной терапии характеризовался как сопор, диффузная мышечная гипотония, менингеальные знаки отсутствовали. Из трахеи эвакуировалось значительное количество слизисто-гнойного содержимого. Продолжалась комбинированная антибактериальная терапия, патогенетическая, посиндромная терапия, респираторная поддержка.

На 6-е сутки общее состояние ребенка – с позитивной динамикой. После рентгенологического контроля удален дренаж из плевральной полости. По результатам фибробронхоскопии в динамике – левый главный бронх уплощен (диаметр его увеличился по сравнению с результатами предыдущей фибробронхоскопии), свободно проходим, содержит небольшое количество слизисто-гнойной и слизистой мокроты. На фоне купирования воспалительного процесса в легких, восстановления газообмена и самостоятельного дыхания произведена экстубация трахеи.

Рисунок 3. ЭКГ ребенка К., 11-е сутки пребывания в стационаре

На протяжении 7-15-х суток общее клиническое состояние ребенка – с позитивной динамикой. Дыхание самостоятельное. На электрокардиограмме (ЭКГ) – признаки нарушения процессов реполяризации с инверсией Т в левых грудных отведениях (рис. 3).

На 13-й день нахождения ребенка в стационаре была проведена компьютерная томография грудной клетки, картина которой соответствует полисегментарной пневмонии в стадии разрешения (остаточные участки инфильтрации в верхней доле справа и прикорневых отделах с обеих сторон); плевральный выпот справа (50-100 мл), остаточный плотный выпот в перикарде; локализация воспалительных изменений лимфоузлов в средостении и перибронхиально, явления бронхита. Небольшое сужение левого главного бронха за счет перибронхиальных отечно-воспалительных изменений.

На 18-е сутки нахождения в стационаре ребенок переведен в отделение кардиоревматологии клиники. На ЭКГ – положительная динамика фазы реполяризации. Содержание мозгового натрийуретического пептида 108,3 пг/мл, тропонина І < 0,2 нг/мл, креатинкиназы МВ 15,7 ЕД/л.

На 21-й день ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Реко­мендовано наблюдение педиатра и детского кардиоревматолога.

Заключительный клинический диаг­ноз: Грипп А(H1N1), осложненный двусторонней пневмонией, двусторонним экссудативным плевритом (слева геморрагическим), экссудативным геморрагическим перикардитом. Острая дыхательная недостаточность. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Особенностью данного клинического случая гриппа у ребенка в возрасте 1 года и 1 месяца является наличие выраженного геморрагического перикардита, потребовавшего, кроме пункции, установления дренажа в полости перикарда.

Список литературы

1. Голубовская О.А. Грипп. Клиническая лекция (часть первая) // Клиническая инфектология и паразитология. – 2013. – № 1 (04).

2. Голубовская О.А., Шкурба А.В., Горошко О.Н., Арте­мов А.Е. // Клиническая инфектология и паразитология. – 2016. – № 1 (16).

3. Кривопустов С.П. Гострий перикардит у дитячому віці // Дитячий лікар. – 2012. – № 7 (20).

http://www.euro.who.int/ru/health-topics/communicable-diseases/influenza/data-and-statistics/virology-of-human-influenza.

Поделиться с друзьями:

Партнеры

Логотип