Рецидивирующий бронхит у детей: тактика ведения пациентов на современном этапе

страницы: 12-19

А.С. Сенаторова, О.Л. Логвинова, Харьковский государственный медицинский университет
В условиях реорганизации здравоохранения значительно возрастает роль и ответственность за судьбу пациентов у врачей детских поликлиник, стационаров, диагностических центров и семейных врачей. Сложные условия работы, необходимость быстроты принятия решения о тактике ведения, диагностике и терапии больного ребенка обусловили актуальность детального изучения проблемы хронической и рецидивирующей патологии в педиатрической практике. В связи с этим хотелось бы остановиться на одном из распространенных заболеваний респираторного тракта – рецидивирующем бронхите (РБ). При наблюдении детей, страдающих РБ, перед практикующим педиатром стоит непростое решение, по меньшей мере, четырех задач: диагностики, дифференциальной диагностики, правильности лечения обострения и профилактики рецидивов данной патологии. Такие задачи невозможно решить без досконального знания этиологических факторов и сложных механизмов патогенеза заболевания.
РБ – нозология, казалось бы, давно изученная и не требующая дальнейших научных поисков. Выяснены основные патогенетические механизмы, пусковые факторы, особенности течения, разработаны методы диагностики и лечения этого заболевания у детей. Однако и сегодня возникает ряд вопросов. Почему с каждым годом все больше детей страдает этим недугом? Почему, несмотря на применение современных методов лечения, иногда нам не удается добиться быстрого выздоровления пациента? Почему все чаще возникают повторные эпизоды обострения бронхита? Конечно же, это можно объяснить неблагоприятной экологической ситуацией, генетически детерминированной склонностью к формированию хронического воспаления, а также особенностью возбудителя, контаминирующего бронхиальное дерево. Всеми этими причинами достаточно сложно управлять, и нам остается только уменьшать их воздействие на организм ребенка. Но существуют факторы, которые можно и необходимо корригировать при ведении таких пациентов.
Мы попытались остановиться на основных механизмах этиологии и патогенеза заболевания, факторах риска и диагностике, а также лечении и профилактике обострений РБ.


Рецидивирующий бронхит – бронхит, повторяющийся два и более раз в год на протяжении не менее одного года, для которого характерно отсутствие признаков бронхоспазма и затяжное течение рецидива (2 нед и более), характеризующийся отсутствием необратимых склеротических изменений в бронхолегочной системе (II съезд фтизиатров и пульмонологов Украины, Киев, 1998).

РБ страдают в среднем трое на 1000 детей в возрасте 1-15 лет. С одинаковой частотой РБ регистрируется у пациентов женского и мужского пола. Чаще патология наблюдается у пациентов от 3 до 7-8 лет, с возрастом удельный вес РБ в структуре респираторной патологии снижается. К нашему сожалению, в большинстве случаев эта тенденция связана не с выздоровлением ребенка, а с трансформацией заболевания в такие тяжелые недуги, как хронический бронхит, бронхиальную астму и хронические обструктивные заболевания легких.

Этиология
Формирование рецидивирующего бронхита обуславливают четыре ведущих фактора:
1. Генетическая предрасположенность к респираторным заболеваниям и их длительному течению.
2. Неблагоприятные экологические факторы, климатические и социальные условия.
3. Инфицирование ассоциацией возбудителей и их персистенция, со снижением преимущественно местной реактивности бронхов.
4. Неэффективность эвакуаторной способности бронхиального дерева.
Большинство пульмонологов считают, что именно инфекционный фактор является триггерным и способствует персистированию воспаления, а также вызывает дисбаланс в иммунной системе. При анализе 167 клинических случаев течения рецидивирующего бронхита на базе пульмонологического отделения Областной детской больницы г. Харькова у 71,2% детей выявлены ассоциации возбудителей. Причем у детей младшего возраста преобладали вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации основными представителями которых были Herpes simplex virus (28,1%), Cytomegalovirus (19,1%), Adenovirus (21,5%), вирус парагриппа (19,7%), Нaemophilus influenzae (12,3%), Staphylococcus aureus (78,4%), Streptococcus pneumoniae (66,7%), реже выявлялась «атипичная» флора (12,6%). Мы наблюдали 16 детей (9,6%) в возрасте 3-8 лет, у которых рецидивирующий бронхит развился на фоне инфицирования вирусом Эпштейна–Барр. Другие результаты наблюдались у пациентов дошкольного и школьного возраста. У этой категории в ассоциациях преобладали Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumoniae (41,3%), вирусы определялись несколько реже. Следует отметить, что у 88,6% пациентов бронхиальное дерево контаминировали возбудители кокковой этиологии (67,1%) и грамотрицательная флора (21,5%). Этиологическая структура рецидивирующего бронхита представлена в таблице 1.
Таким образом, персистенция вируса и/или внутриклеточного возбудителя на фоне повышенной чувствительности бронхиального дерева к инфекции вызывает хроническое воспаление, а реинфицирование вирусной и/или бактериальной этиологии способствует развитию острого воспаления на фоне хронического. В этом случае возникает цепочка осложнений в обычной схеме воспаления: внутренние структуры не активируются вследствие трансформации инфекцией, а фагоциты, которые содержат в себе возбудителя, не элиминируют вновь поступающие агенты. Со временем цепочка превращается в замкнутый круг затяжного воспалительного процесса.
Как же вирус может персистировать в организме хозяина? Действительно, при остром воспалении вирус, проникая в клетку, вызывает значительное угнетение метаболизма, приводящее к клеточной дистрофии и апоптозу. Именно этот процесс имел в виду М. Бернет, когда размышлял о фатальном конце острых вирусных инфекций. Он говорил о них, как об экологической катастрофе не только для хозяина, но и для вируса. Однако, чтобы персистировать, необходимо избегать или хотя бы сглаживать конфликты с хозяином. Многие вирусы, например Cytomegalovirus или Herpes simplex virus, выбрали путь существования в составе клеточных хромосом, «законсервированном» виде или посредством блокировки собственных антигенов на поверхности клетки. Такой симбиоз не приносит вреда макроорганизму, пока вирус не реализует способность вызывать болезнь под действием триггера.
«Атипичные» возбудители (хламидии, микоплазмы) также имеют множество способов избегать уничтожающего влияния иммунной системы. Так, репликативный цикл хламидий может быть увеличен по продолжительности, а иногда остановлен, если пораженные клетки окажутся в неблагоприятных условиях: при отсутствии питательных веществ; при введении ингибиторов размножения хламидий (например, пенициллина). В этом случае возбудитель не погибает, сохраняя способность к вегетации после исчезновения негативных факторов. Исходя из этого, важно уже с первых этапов назначать адекватное лечение с целью избежания персистирования инфекции. Второй способ угнетения иммунного ответа патогенами – способность длительно сохраняться (иногда до нескольких лет) в клетках лимфоидной ткани. За счет низкой метаболической активности хламидии не распознаются как антиген, потому эфекторные клетки не уничтожают его. Это позволяет возбудителю персистировать и использовать энергетический потенциал иммунных клеток. Нельзя недооценивать роль бактерий, как пускового фактора обострения заболевания, так и поддержания его затяжного течения.
Иммунологические дисфункции являются еще одной группой факторов, способствующих развитию РБ. Они могут быть обусловлены генетическими факторами, иммунодефицитным состоянием, аномалиями развития бронхолегочной системы, а также неблагоприятным экзогенным влиянием. Особое значение имеет детерминировано низкая продукция иммуноглобулинов. IgA, секретируемый плазматическими клетками подслизистого слоя бронхов, уменьшает способность микробов адгезироваться к слизистой бронхов и берет участие в активации комплемента, что способствует лизису микроорганизмов. В мелких бронхах, бронхиолах и альвеолах наибольшую роль играет IgG. Он поступает в бронхиальный секрет путем транссудации из плазмы. При длительном течении патологического процесса содержание иммуноглобулинов в бронхиальном секрете значительно ниже, что нарушает антиинфекционную защиту и способствует прогрессированию воспаления. Кроме этого доказано, что у детей, склонных к формированию рецидивирующего бронхита, рецепторы, находящиеся на поверхности эпителия бронхов, комплементарны со структурой патогенных антигенов, что способствует крепкому сцеплению возбудителя с клеткой и развитию воспалительного процесса.
Иммунологические аномалии, которые несут ответственность за вирусную персистенцию, могут иметь и приобретенный характер. К развитию РБ склонны дети с нарушением вентиляционной функции верхних дыхательных путей (ринитами, аденоидными вегетациями). Носовая полость в организме ребенка играет большую роль, чем у взрослого за счет малого вертикального размера. Даже умеренно выраженное воспаление вызывает значительное угнетение вентиляции и неспособность к достаточной санации респираторного тракта. Особенное значение играют небные миндалины. Миндалины секретируют в полость глотки вещества, обеспечивающие образование регионарного иммунитета. Однако при заболевании отмечается снижение продукции эндогенного интерферона, что формирует вторичную иммунологическую недостаточность.
Аномалии развития бронхолегочного аппарата все чаще становятся одной из причин рецидивирующего бронхита. Это связано с внедрением новейших технологий диагностики, что позволяет выявлять мелкие аномалии строения бронхов (нарушения тонуса бронхов, пролабирование каркаса бронхов, дефекты мукоцилиарного аппарата), которые ведут к недостаточной элиминации патогенного агента и длительному течению воспаления.
Нельзя не остановиться на социально-экологических факторах. Известно, что чаще рецидивирующим бронхитом страдают дети, которые проживают в регионах с высокой загрязненностью атмосферы. Это обусловлено тем, что с воздухом человек вдыхает аэрополлютанты, повреждающие бронхиальный эпителий. К патологическим последствиям приводит пассивное и активное курение, которое, к сожалению, все чаще встречается среди подростков. Смолы и другие компоненты, входящие в состав табачного дыма, в течение нескольких часов парализуют движение большинства ресничек, нарушают синтез сурфактанта, снижают реактивность Т-киллеров.
Не менее важный механизм формирования РБ – образование вязкого секрета в ответ на внедрение возбудителя в слизистую бронхов, что значительно нарушает мукоцилиарный транспорт, способствует мукостазу и образует оптимальные условия для колонизации микроорганизмов.
Таким образом, можно говорить о различных механизмах формирования рецидивирующего бронхита, связанных с многогранными физиологическими и патологическими процессами в респираторном тракте, в результате запуска которых возникает дисбаланс в системе иммунитета и неэффективная санация очага воспаления.

Клиническая картина
Рецидивирующий бронхит обычно формируется у детей, которые часто переносят острые респираторные инфекции (ОРИ) с развитием фарингита, трахеита либо бронхита. Дети выздоравливают, но спустя непродолжительное время ребенок вновь реинфицируется. Рецидив заболевания протекает как острый бронхит с умеренной лихорадкой, но кашель часто затягивается на 3-4 нед, тогда как ринит, гиперемия зева и другие симптомы острой респираторной инфекции проходят намного раньше. Обострения обычно совпадают с сезонным повышением частоты ОРИ либо возникают при массивных выбросах аэрополлютантов. Длительное время сохраняется умеренное повышение температуры тела, иногда достигающее 10-14 дней в острый период. Кашель является доминирующим симптомом заболевания. С первых дней кашель имеет сухой характер, затем становится влажным со слизистой и слизисто-гнойной мокротой. Общее состояние ребенка в период рецидива нарушено мало и признаки дыхательной недостаточности не выражены. Вне рецидивов клинические изменения отсутствуют, но можно наблюдать повышенную кашлевую готовность: появление кашля при охлаждении ребенка, иногда при физической нагрузке или психическом перенапряжении.
Наиболее информативными методами обследования ребенка с РБ считаются:
• Изучение клинико-анамнестических данных;
• Биохимическое, иммунологическое исследование крови;
• Бактериологическое исследование мокроты, смывов из носоглотки, исследование крови методом иммуноферментного анализа, крови и мокроты методом полимеразной цепной реакции;
• Рентгенологическое исследование, пневмотахометрия (функция внешнего дыхания);
• Бронхоскопическое обследование:
a) визуальная оценка слизистой, ревизия трахеобронхиального дерева на предмет инородного тела;
b) исследование бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ):
– физико-химический анализ;
– цитологический анализ;
– иммунологическая оценка.
• Компьютерная томография;
• Эзофагоскопия, рН-метрия пищевода (по показаниям).
Анамнез. Клиническое исследование, при всей ценности лабораторных и инструментальных методов, позволяет вовремя поставить диагноз либо, по крайней мере, определить уровень поражения органов дыхания, этиологический фактор и наметить пути уточнения диагноза. Поэтому педиатр должен уметь расспросить и обследовать ребенка, а сделав это правильно, оценить полученные данные.
При сборе анамнеза следует получить ответы на ряд вопросов:
1. Чем болел ребенок в прошлом? Так, под частыми ОРИ могут скрываться эпизоды рецидива бронхита.
2. Связано ли обострение заболевания с острой респираторной инфекцией, играет ли роль аллергия?
3. Вероятна ли генетическая обусловленность заболевания? При этом, прежде всего, необходимо иметь в виду муковисцидоз.
4. Каково состояние окружающей среды, жилищные условия, температура и влажность воздуха в комнатах, одежда ребенка, его режим? Курят ли родители? Важно уточнить связь заболевания с посещением детского дошкольного учреждения, школы; возможные очаги инфекции дома (больные ОРИ, хроническими заболеваниями ЛОР-органов, респираторного тракта, туберкулезом). Следует детализировать анамнестические данные, останавливаясь на вопросах о проживании с ребенком длительно кашляющих родственников, наличии домашних животных (кошек, собак, попугаев). Важно, особенно у детей раннего возраста, выяснение времени и условий появления первого эпизода заболевания. Часто причиной основного симптома заболевания – длительного кашля – может быть аспирация инородного тела либо гастрэзофагеальная рефлюксная болезнь (ночной кашель).
5. Обязательным является выяснение отношения родителей к болезни ребенка. Трудно оценить жалобы тревожно настроенных родителей, агравирующих состояние детей. Поэтому возникает необходимость расспросов об обстановке, психологическом климате в семье. Психогенный кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации в семье и школе. У части детей такой кашель имеет характер тика, его отличительной особенностью является регулярность и высокая частота (несколько раз в минуту). У детей школьного возраста и подростков это обычно сухой с металлическим оттенком кашель, который наблюдается только в дневное время и исчезает во сне. Маленькие дети нередко кашляют во время стресса дома, добиваясь своих целей, или при осмотре врача, по окончании которого кашель прекращается.
6. Вопрос об эффективности лечения в прошлом часто помогает решению вопроса о диагнозе.
Оценка дыхания. При осмотре ребенка необходимо обращать внимание на дыхание. Так, носовое дыхание может быть нарушено не только при остром рините, но и при аденоидных вегетациях, искривлении носовой перегородки, хроническом рините, что способствует микроаспирации инфекции, нарушению вентиляции и дренажа респираторного тракта. Важно учитывать частоту дыхания и появление затрудненного дыхания.
Оценка конфигурации грудной клетки: формы, размеров, торакального индекса, симметричности. Асимметрия грудной клетки свойственна детям с приобретенным стойким уменьшением объема грудной клетки: аномалиями строения (воронкообразная, килевидная деформации грудной клетки), сколиозом, ограниченным пневмосклерозом. Асимметрию грудной клетки нетрудно распознать по изменению ширины межлопаточных пространств, асимметрии сосков и лопаток, уплощению грудной клетки и гипертрофии трапециевидной мышцы на стороне поражения.
Физикальное исследование. С помощью пальпации можно оценить состояние лимфатических узлов (выявить лимфополиаденопатию), степень деформации грудной клетки, найти болевые точки.
Перкуссия. Перкуторный звук над легкими у детей с РБ обычно не изменен либо имеет коробочный оттенок.
При аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие и влажные незвучные средне- и крупнопузырчатые хрипы, рассеянные, изменчивые по характеру и локализации. Хрипы сохраняются менее продолжительно, чем кашель. Важно выслушать больного в периоде ремиссии заболевания. Часто хрипы сохраняются и в этом периоде. Если же в периоде ремиссии хрипы исчезают полностью, то при обострении имеют предыдущую локализацию.
Лабораторные исследования. Показатели клинического исследования крови меняются мало. Обычно определяется умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, у некоторых детей – небольшой моноцитоз, являющийся одним из маркеров инфицирования «атипичными» возбудителями.
В ходе обследования детей с РБ нами доказано, что мазки из зева и носа содержат, в основном, микрофлору верхних дыхательных путей и не отражают спектр микрофлоры бронхов. Поэтому необходимо получение мокроты. У детей старшего возраста получение мокроты не вызывает сложностей. Дети младшего и дошкольного возраста обычно заглатывают мокроту, что определяет ее аспирацию стерильным катетером при кашле.
При рентгенологическом исследовании определяется усиление легочного рисунка и расширение корней легких, которое выражено даже в период ремиссии. У 10% больных РБ повышенная прозрачность легочных полей – свидетельство нарушения бронхиальной проходимости.
Этиологическую диагностику расширяет применение иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции. Выявления эндобронхита при бронхоскопии свидетельствует в пользу предшествующего рецидива заболевания. Нами проведено 90 бронхоскопических исследований у больных РБ. Так, у детей с рецидивом бронхита чаще выявляются катарально-гнойные варианты эндобронхита, кроме этого имеет место мозаичность воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов, что, вероятно, свидетельствует в пользу вазомоторных нарушений без склеротических изменений в бронхиальной стенке. У шестой части обследованных детей визуализируется дискинезия со стороны тонуса бронхов, пролабирование мембранозной части трахеи и наличие малых аномалий строения бронхиального дерева. Выявленные изменения позволяют думать о весомом вкладе в формирование рецидивирующего бронхита структурных аномалий строения бронхов.
Исследование функции внешнего дыхания в период обострения у половины больных с рецидивирующим бронхитом выявляет обструктивные нарушения. Обструктивные изменения обычно нерезкие и обратимые, а пробы с бронходилататором вне рецидива у 20% детей регистрируют скрытый бронхоспазм.

Лечение
Терапия обострения обычно проводится в амбулаторных условиях. Важен оптимальный воздушный режим: температура воздуха должна быть от 18 до 20°С, а влажность – не ниже 60%.
Диета должна содержать продукты, обогащенные витаминами и минералами, с исключением облигатных аллергенов.
Обязательной в лечении обострения является противовирусная терапия. Принято выделять несколько групп противовирусных препаратов, применяемых в педиатрической практике. Данные представлены в таблице 2.
Интерфероны являются одними из самых используемых медикаментов у детей. Наиболее широко в терапии острых респираторных инфекций применяется Анаферон детский, который является индуктором выработки интерферона и стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунитета, усиливает фагоцитарную активность. Сходным механизмом обладает Амиксин.
Возможно применение химических противовирусных препаратов. Арбидол влияет на раннюю репродукцию вируса на этапе проникновения в клетку, уменьшает вирусспецифические процессы слияния с клеточной мембраной, усиливает функцию макрофагов.
В настоящее время, учитывая наслоение бактериальной флоры на вирусное, хламидийное, микоплазменное инфицирование, возникает необходимость назначения антибактериальных средств у детей, страдающих рецидивирующим бронхитом. Выбор препарата основывают на учете вероятности этиологии болезни и лекарственной чувствительности возбудителя в данном регионе. У детей предпочтителен пероральный путь введения препаратов. Спектр антибактериальных препаратов для лечения рецидивирующего бронхита представлен в таблице 3.
Одними из наиболее часто применяемых антибактериальных препаратов для лечения РБ, учитывая их иммуномодулирующие свойства и тропность к «атипичным» возбудителям, являются лекарственные средства группы макролидов – препаратов, содержащих в молекуле макроциклическое лактонное кольцо, связанное с углеводным остатком. Также часто применяются и цефалоспорины – антибиотики, имеющие в своем составе лактамное кольцо. Широкий спектр антибактериального действия цефуроксима позволяет использовать его для лечения обострения РБ, обусловленного бактериальным инфицированием. Препарат назначают в дозе 50-100 мг/кг/сут, распределяя суточную дозу на 3 введения, в течение 7-10 дней. Применяются защищенные пенициллины (Аугментин, Амоксиклав) как в пероральной так и в парентеральной форме.
С целью улучшения реологических свойств мокроты при РБ назначаются муколитики (Лазолван, ацетилцистеин, гвайфенезин). Данные представлены в таблице 4. Активное муколитическое, противовирусное действие Лазолвана, а также его способность усиливать синтез сурфактанта обеспечивают эффективность применения препарата в практике педиатра. Лазолван назначается в дозе 1-2-3 мг/кг/сут в 2-3 приема. Оправдана противовоспалительная терапия препаратом Эреспал в дозе 4 мг/кг в сутки в 3 приема.

Профилактические мероприятия
При хронической патологии дыхательной системы особенно важен здоровый образ жизни. Маленький человек, при умелой поддержке взрослых, способен сознательно регулировать нейрогормональные процессы путем постоянной мотивации, направленной на собственное здоровье. Воспитание ребенка должно быть в согласии с природой.
Необходимо:
• научить ребенка, ежедневно выходя из дома, смотреть на окружающие деревья, траву, снег, небо;
• пользоваться любой возможностью побывать на свежем воздухе, не реже 2-х раз в год проводить на природе не менее 14 дней;
• в зависимости от условий окружающей среды снимать лишнюю одежду;
• регулярно проводить закаливание (не менее 2 раз в год). При закаливании важна контрастность температуры и систематичность проведения процедур, с постепенным увеличением времени воздействия. Максимальная длительность холодового воздействия не должна превышать 10-20 мин. Хорошим закаливающим эффектом обладает контрастный душ: смена теплой (до 40°С 30-40 сек) и холодной воды (14-15°С 15-20-30 сек);
• правильно питаться, принимая пищу не позднее 19 часов, ограничивая в рационе соль, сахар, животные жиры, облигатные аллергены. Использование рафинированных продуктов, «fast food», избыточно калорийной пищи с повышенным потреблением животных жиров сочетается с недостаточным потреблением незаменимых аминокислот, растительного белка, волокон, минералов и витаминов. Нарушение питания является наиболее частым фактором риска раннего развития метаболических и иммунных нарушений. Необходимо употреблять достаточное количество растительной клетчатки с сорбирующими пребиотическими свойствами (овощи, фрукты);
• обеспечить регулярное опорожнение кишечника (не менее 1 раз в день);
• иметь достаточную двигательную активность;
• бороться с пассивным и активным курением;
• обеспечить психический, эмоциональный, физический гомеостаз;
• обеспечить ночной сон не менее 7-9 часов в сутки, дневной сон у детей раннего и дошкольного возрастов.
При рецидивирующем бронхите обязательным является противорецидивное лечение, направленное на восстановление иммунной реактивности. В медикаментозной профилактике принято выделять несколько основных направлений, которые представлены в таблице 5. Применяются препараты, стимулирующие местную реактивность: бактериальные лизаты, гомеопатическая, антигомотоксическая терапия, индукторы интерферона.
Гомеопатические средства в современной противорецидивной терапии занимают весомое место. Согласно «принципу подобия», одно и то же вещество, вызывающее появление специфических симптомов у здоровых людей, в малых дозах снимает эти симптомы у больных. Главным условием эффективности гомеопатии является полное соответствие лекарственного препарата «портрету» конституции и симптомам у конкретного больного. Выбор «потенции» препарата и частота его приема зависти от остроты клинических проявлений. При РБ обычно применяются низкие потенции в комплексных гомеопатических препаратах, которые реализуют органотропный и дренажный эффекты и восстанавливают регуляционные процессы, активируют функцию детоксикации. Комплексные лекарства практически не дают «гомеопатического обострения», назначаются натощак в виде капель, гранул, таблеток для рассасывания под язык за 30 мин до или через час после еды. На Украинском рынке гомеопатические средства представлены такими препаратами: Энгистол (Хеель), Эуфорбиум композитум (Хеель), Лимфомиозот (Хеель), Ринитал (Немецкий гомеопатический союз), Афлубин (Биттнер), Инфлюцид (Немецкий гомеопатический союз).
Целенаправленный подбор различных лекарств с учетом фазы воспалительного процесса обеспечивает удлинение периода ремиссии, а в некоторых случаях и выздоровления пациента с РБ. В период ремиссии РБ показано назначение базисных лимфодренажных, органотропных, иммунных препаратов, биокатализаторов (см. табл 5).
В качестве базисного, мембраностабилизирующего лечения при РБ показан кетотифен (0,05 мг/кг/сут) в течение 3-6 месяцев, занятия лечебной физкультурой. Проводятся меры по предотвращению аллергизации. Приемлемо санаторно-курортное лечение.
Таким образом, приведенные выше рекомендации позволяют индивидуализировать терапию и профилактику развития рецидивов бронхита, что будет способствовать эффективному оказанию помощи детскому населению.

Список литературы находится в редакции

Поделиться с друзьями:

Партнеры

Логотип