Разделы: Школа педиатра | Темы: Генетика |

Синдром срединной расщелины лица

страницы: 20-27

О.С. Третьякова, И.В. Заднипряный, В.И. Кудря, Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского, Е.И. Абросимова, Крымское республиканское учреждение «Детская клиническая больница»
Синдром срединной расщелины лица (синонимы: дисплазия фронто-назальная, аномалад срединной расщелины лица, расщелина назальная, нос двойной, дириния, расщепление носа, «нос дога» и др.) относится к группе черепно-лицевых дисплазий. Термин черепно-лицевые дисплазии включает все типы аномалий черепа. Это обширная группа генетически обусловленных дефектов развития с выраженными девиациями формы лицевого скелета и, довольно часто, с гипертелоризмом. Вовлеченный ген, как правило, неизвестен, тип наследования установлен не всегда.
Прежде чем обсуждать вынесенный в название статьи синдром, считаем необходимым определиться терминологически.
Итак, под термином синдром Международная рабочая группа экспертов по врожденным нарушениям морфогенеза (Spranger et al., 1982) рекомендует понимать комплекс патогенетически родственных врожденных аномалий развития, не являющихся следствием одной секвенции (последовательности) или политопного дефекта поля развития.
Секвенция или последовательность. Этим термином определяется результат первичного начального врожденного дефекта, который в силу патогенетических взаимодействий вызывает последующие дефекты, тесно связанные с этим начальным дефектом. Ранее в литературе это обозначалось термином аномалад или комплекс вторичных врожденных дефектов. Примером этого понятия может служить секвенция Поттер (Potter sequence) – симптомокомплекс аномалий плода в виде необычного лица (лицо плода), множественных характерных контрактур и деформаций конечностей. Все эти дефекты обусловлены маловодием или отсутствием околоплодных вод. В свою очередь, маловодие может быть обусловлено рядом разнообразных причин: идиопатическое маловодие, агенезия или другие врожденные дефекты почек, атрезия уретры. Здесь важно подчеркнуть, что один и тот же симптомокоплекс аномалий вызывается различными причинами.
Дефект поля развития – это понятие имеет давнюю биологическую историю. Подразумевается некоторая упорядоченность и иерархия определенных регионов эмбриона в развитии, получивших название полей развития. Важно, что эти поля развития реагируют сходным образом на различные повреждающие факторы. Если в реакцию вовлекаются анатомически близко расположенные структуры, то это обозначают как монотопный дефект поля развития, а если анатомически более отдаленные, то этополитопный дефект поля развития.
Что означает термин дисплазия? Он является одним из базовых понятий синдромологии врожденных дефектов. Их всего 4: врожденный порок развития, дизрупция, деформация и дисплазия (рис. 1).
Врожденный порок развития – морфологический или анатомический дефект органа, части органа или области тела в результате генетически (или онтогенетически) детерминированного нарушения эмбриональной дифференцировки.
Дизрупция – морфологический или анатомический дефект органа, части органа или области тела в результате внешнесредового воздействия на развитие эмбриона или плода.
Деформация – анатомическое нарушение формы или положения органа или части тела в результате внешних, чаще механических, воздействий на плод без нарушений эмбриональной дифференцировки.
Дисплазия – морфологический дефект клеток или тканевых структур в результате генетически (или онтогенетически) детерминированного нарушения дифференцировки клеток или тканей.
Термин гипертелоризм происходит от греческих слов hyper («сверх»), tele («далеко»), horismos («разграничение»). Под орбитальным гипертелоризмом (ОГ) подразумевают чрезмерное увеличение расстояния между глазницами. ОГ впервые описан Greig в 1924 г., позже этот симптом стали называть синдромом Greig.
ОГ присутствует при различных синдромальных заболеваниях и почти всегда вторичен по отношению к другому пороку развития. Основной анатомической характеристикой ОГ является увеличение ширины решетчатой кости в горизонтальной плоскости.
Принято считать, что нормальное расстояние между глазницами – это важнейший элемент лицевой гармонии. В норме межорбитальное расстояние, т. е. расстояние, измеренное между передними слезными гребнями, у взрослых может варьировать от 18,5 (стенопия) до 29,5 мм (эвриопия) у женщин и от 19,5 (стенопия) до 30,7 мм (эвриопия) у мужчин. Нормальные значения межорбитального расстояния для детей приведены в  таблице 1.
Это интересно! В некоторых случаях увеличение среднего расстояния между глазницами не только не оказывает отрицательного влияния на красоту лица, но даже рассматривается как привлекательность. Так, умеренный ОГ имели такие публичные люди, как Жаклин Кеннеди, Лайза Миннелли, Джоан Коллинз.
Синдром срединной расщелины лица, или фронто-назальная дисплазия входит в число синдромов, в симптомокомплекс которого включен ОГ. Феномен впервые описан в 1859 г. Hoope, несколько позже DeMeyr, изучая данную аномалию, назвал ее синдромом срединной расщелины лица. В 1970 г. Sedano предложил другое название – фронто-назальная дисплазия. Частота ее в популяции составляет 1:100 000. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. С одинаковой частотой встречается у лиц обоих полов. Кариотип: 46 ХY, 46 ХХ.
Минимальные диагностические признаки синдрома срединной расщелины лица:
• Истинный глазной гипертелоризм;
• Широкое основание носа;
• Срединная расщелина носа.
Однако довольно часто клиническая картина этого синдрома гораздо многообразнее. При синдроме срединной расщелины лица отмечаются как лицевые аномалии, так и различные эндокринные расстройства.
Основные лицевые аномалии:
• Гипертелоризм;
• Дефекты срединных структур черепа (в ряде случаев имеет место передняя мозговая грыжа);
• «Мыс вдовы» – клиновидный рост волос на лбу (линия роста волос на лбу в форме треугольника вершиной вниз; термин произошел от английского поверья, повествующего о том, будто такой тип линии роста волос свидетельствует в пользу того, что женщина проживет дольше своего мужа);
• Срединная расщелина носа.
Принято различать 3 степени срединной расщелины:
I – скрытая расщелина: кончик носа раздвоен;
II – открытая расщелина кончика и спинки носа;
III – тотальная расщелина мягких тканей и костно-хрящевых отделов носа с деформацией глазниц.
Нередко при таких формах отсутствуют крылья носа. Иногда наблюдается полное удвоение носа. Возможны и другие аномалии формы носа:
• широкая спинка носа с запавшей переносицей;
• выступающая переносица;
• вздернутый нос с вывернутыми ноздрями;
• мясистый кончик носа;
• крючковатый нос;
• кнопковидный нос;
• хоботковый нос.
Довольно часто у больных встречаются боковые расщелины. К ним относятся врожденные расщелины верхней губы и неба, макростомия («большой рот»), колобомы верхних век, крыльев носа. Помимо врожденных расщелин обнаруживают аномалии, связанные с местным нарушением роста: недоразвитие (микрогения) нижней челюсти, атрезия хоан и др. Некоторые пороки развития лицевой области являются лишь косметическим недостатком (неполные врожденные расщелины лица, добавочный околоушный придаток). При значительном косметическом дефекте лицевой области нередко страдает развитие ребенка, могут возникнуть серьезные осложнения, такие как острая дыхательная недостаточность (при атрезии хоан и синдроме Пьера Робина), аспирация молока при кормлении новорожденных с полной расщелиной губы и неба, алиментарная гипотрофия, отит. При полных врожденных расщелинах губы и неба отмечаются грубые отклонения в развитии зубочелюстной системы, языка, глотки, гайморовых пазух, слюнных желез, системы дыхания и речи, ЛОР-органов. Встречаются анофтальм и микрофтальм, врожденные катаракты, эпибульбарный дермоид. Присутствуют гипоплазия лобных пазух, аномалии конечностей и туловища (брахидактилия, клинодактилия, камптодактилия, шалевидная мошонка), умеренно выраженная умственная отсталость. В отличие от черепно-фронто-назальной дисплазии, коронарный краниостеноз диагностируют крайне редко.
Синдром срединной расщелины лица – один из 4 синдромов, при которых регистрируется эндокринная патология: задержка роста (церебральный гипофизарный нанизм при терапии гормоном роста); вторичный гипотиреоз; двусторонний крипторхизм; патология полового члена (сигарообразная форма); вторично-первичный гипогонадизм; уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) в пределах 1 МЕ/мл, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) – до 1 МЕ/мл; результат пробы с люлиберином отрицательный; проба с хорионическим гонадотропином показывает повышение содержания тестостерона, но ниже возрастных норм; азооспермия.


Так как ОГ входит в состав более 130 генетически зависимых синдромов, возникает необходимость проведения дифференциального диагноза с синдромами, сочетающимися с ОГ. Наиболее значимые из них описаны ниже.

Синдром Крузона (описан Kruson в 1912 г.). Для него характерно преждевременное заращение швов черепа, главным образом венечного и ламбдовидного, в сочетании с сохранившимся или увеличенным поперечным размером всех отделов мозгового черепа. Заращению (синостозу) подвергаются также метопический, сагиттальный, сфено-этмоидальный и фронто-сфеноидальный швы. Часто синостозированы швы основания черепа и средней зоны лица (лобно-основной шов и затылочно-основной синхондроз). Лоб широкий и высокий, чаще выпуклый, с хорошо развитыми надбровными дугами. Вертикальный размер мозгового черепа увеличен. Форма свода черепа грибовидная. Передняя черепная ямка короткая, продырявленная пластинка решетчатой кости широкая, опущена вниз. Основание черепа укорочено во всех отделах, средняя и задняя черепные ямки смещены вниз под большим углом. Ушные раковины расположены низко. Переднезадний размер глазниц резко уменьшен, что приводит к экзофтальму. Глазницы широко расставлены (ОГ). Антимонголоидный разрез глаз. Верхняя челюсть недоразвита, смещена назад. Вследствие дистального положения височно-нижнечелюстных суставов нижняя челюсть смещена вперед. Между фронтальной группой зубов сагиттальная щель. Резко выражены носогубные складки. Верхняя губа укорочена. Нос длинный и приплюснутый – «нос попугая». Тип наследования – аутосомно-доминантный.
Синдром Аперта (впервые клинические проявления описаны Weaton в 1894 г., систематизирован и описан как синдром Apert в 1906 г.). Популяционная частота синдрома Аперта колеблется от 1:100 000 до 1:160 000. Этот синдром имеет много общего с синдромом Крузона. Череп очень высокий, асимметричный. Синостозированию подвергаются коронарный, сагиттальный, ламбдовидный, лобно-основной швы. Лоб высокий, широкий и плоский, такую же форму имеет и затылок. Размер передней черепной ямки уменьшен, продырявленная пластинка решетчатой кости увеличена, опущена вниз. Поперечный размер основания черепа уменьшен во всех отделах. Глубина глазниц уменьшена, что приводит к выраженному экзофтальму. Наблюдается ОГ. В отличие от пациентов с синдромом Крузона, при данном синдроме часто встречается атрофия зрительного нерва, наблюдаются структурные изменения глазных мышц. Верхняя челюсть недоразвита. Нос короткий, его ширина непропорциональна длине. Кости и хрящи носа могут полностью или частично отсутствовать. Характерной чертой синдрома Аперта является сращение нескольких пальцев на верхних или нижних конечностях (синдактилия).
В синдроме Аперта выделяют 2 подтипа.
І подтип – классический синдром Аперта, характеризующийся типичной для него акроцефалией и выраженной синдактилией, которую можно сравнить с «ложкой» (сращены все пальцы) или «рукой акушера» (большой палец свободен и противопоставлен сращенным четырем пальцам).
ІІ подтип, известный в литературе как синдром Аперта-Крузона, является промежуточной формой между классическими синдромами Аперта и Крузона: в этом случае больше выражена гипоплазия верхней челюсти. В то же время явления синдактилии выражены меньше, чем при типичном синдроме Аперта, поскольку большие пальцы и мизинцы остаются свободными.
Расщепление неба, как правило, отмечается у больных с первым типом мутации, в то время как большая выраженность синдактилии отмечается у пациентов со ІІ подтипом.
Интеллект у половины больных сохранен либо пограничен, примерно четверть пациентов имеют грубый или умеренный интеллектуальный дефект.
Тип наследования – аутосомно-доминантный. Ген синдрома Аперта локализован в десятой хромосоме (10q26). Большинство случаев носят спорадический характер; имеет значение, как и для большинства аутосомно-доминантных мутаций, «возрастной отец».
Синдром Пфайффера (описан Pfeiffer в 1964 г.). Синостоз коронарного и ламбдовидного швов. Иногда встречается необычная патология – череп в форме трилистника или листа клевера. Часто наблюдается отсутствие лобных пазух. ОГ, антимонголоидный разрез глаз. Гипоплазия нижнего отдела лобной кости, верхней челюсти и скуловых костей. Экзофтальм, страбизм. Каждый из этих признаков, по сравнению с синдромом Аперта, встречается при данном синдроме реже. Расщелина неба. Основной и постоянный признак синдрома – акроцефалия. Характерными признаками синдрома являются уплощение и расширение первых пальцев кистей и стоп с отведением наружу, синдактилия. Причем синдактилия никогда не бывает тотальной. Широкие первые пальцы на верхних и нижних конечностях являются классическим признаком синдрома Пфайффера. Тип наследования – аутосомно-доминантный.
Синдром Сэтра – Котсена (описан норвежским и немецким психиатрами Saethre и Chotzen в 1931-1932 гг.). Синостоз коронарного шва сочетается с ОГ. Нос имеет клювовидную форму, перегородка носа искривлена. Косоглазие, птоз верхних век, стеноз слезоотводящих путей. Лицо асимметричное. Ушные раковины низко расположены, чрезмерно загнуты завитки. Характерен низкий уровень роста волос на лбу. Высокое «готическое» небо. Синдактилия стоп. Наблюдаются аномалии развития позвонков. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Мандибуло-фациальный (челюстно-лицевой) дизостоз, или синдром Тричера Коллинза (впервые описан в 1889 г. Berry, но расценен как комплексный синдром английским офтальмологом Е. Treacher Collins в 1900 г.). Такое название (синдром Тричера Коллинза) сохранилось в США и Великобритании. В Европе он чаще описывается как синдром Франческетти или Франческетти – Клейна, болезнь Франческетти – Цвалена (1949 г.). Односторонняя форма синдрома носит название синдрома Гольденхара. В основе этого синдрома лежит расстройство генеза первой жаберной дуги и жаберной борозды. Для синдрома Тричера Коллинза характерны выраженные изменения челюстно-лицевой области: поражение мягких и костных тканей средней и нижней зон лица. Лицо вытянуто, имеет птичий профиль, подбородок скошен, скуловые кости недоразвиты. ОГ сочетается с гипоплазией скуловых костей и верхней челюсти либо их отсутствием (вместо них определяются малые бородавчатые выступы), атрезией слухового прохода, макростомией, макроглоссией, готическим небом, иногда расщелиной неба, аномалией зубов. Антимонголоидный разрез глаз. Гипоплазия крыльев носа. На нижних веках отсутствуют ресницы, имеются колобомы. Встречается отсутствие слезных точек и канальцев. Характерно предушное оволосение в форме языка. У 82% пациентов – аномалии развития наружного уха (микротия или аплазия), у 33% – аномалии развития среднего и внутреннего уха, что приводит к глухоте. Нижняя челюсть укорочена и уменьшена, нарушено формирование височно-нижнечелюстного сустава. Синостозированию подвергаются венечный и сагиттальный швы. Длина передней черепной ямки уменьшена. Задняя черепная ямка удлинена и смещена вниз. Тип наследования – аутосомно-доминантный.
Черепно-фронто-назальная дисплазия характеризуется коронарным краниосиностозом, шишковидным лбом, дефектом черепа в проекции метопического шва, ОГ, синдактилией пальцев и вертикальными бороздами на ногтях. В остальном клиническая картина может совпадать с клиникой фронто-назальной дисплазии. Тип наследования – аутосомно-доминантный.


Так как при синдроме срединной расщелины лица отмечаются эндокринные расстройства, возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза с группой синдромов, характеризующихся аномалиями закладки, в частности, с редкими генетическими синдромами, сопровождающимися половыми и эндокринными аномалиями, прежде всего, подгруппой синдромов с аномалиями лица, черепа, конечностей.

К их числу, помимо синдрома срединной расщелины лица, относят синдромы:
• Рубинштейна – Тейби;
• Карпентера;
• Аарскога.
Синдром Рубинштейна – Тейби (Rubinstein – Taybi syndrome) (табл. 2).
Черепно-лицевые аномалии, характерные для этого синдрома:
• Брахицефалия;
• Микроцефалия;
• Выступающий лоб с низким ростом волос;
• Приподнятые дугообразные брови;
• Широкая переносица;
• Эпикант;
• Антимонголоидный разрез глаз;
• Длинные ресницы;
• Птоз;
• Широкая спинка носа;
• Загнутый книзу кончик носа;
• Гипоплазия крыльев носа;
• Гримаса, напоминающая улыбку;
• Ретрогнатия;
• Косоглазие;
• Аномалии рефракции;
• Высокое арковидное небо;
• Деформация ушных раковин;
• Ярко-красный невус на коже лба, затылке, боковой поверхности шеи.
Аномалии кистей и стоп:
• Расширение, укорочение, уплощение ногтевых фаланг I пальцев кистей и стоп;
• Вальгусная деформация межфаланговых суставов;
• Полидактилия;
• Частичная синдактилия.
Помимо этого при синдроме Рубинштейна – Тейби отмечаются другие костные аномалии: лордоз, кифоз, аномалии грудины и ребер, тазовых костей. Имеются пороки развития внутренних органов.
Характеристика эндокринных расстройств при синдроме Рубинштейна – Тейби приведена в табл. 3.
Клиническая картина характеризуется умственной отсталостью, задержкой роста и специфическими особенностями строения лица и тела, основные из которых – короткий и широкий I палец на кисти и стопе, своеобразное лицо с длинным загнутым носом, антимонголоидным разрезом глаз, гипертелоризмом, недоразвитием верхней челюсти, брахицефальной структурой черепа. У больных низкий рост волос на лбу, иногда спускающихся в центре углом («мыс вдовы»). Кроме расширения концевой фаланги I пальца, отмечается ее отклонение с искривлением в межфаланговом суставе. Иногда бывают расширение концевых фаланг других пальцев, синдактилия и полидактилия стоп, косолапость, врожденный вывих бедра, повышенная разгибаемость суставов. У этих детей отмечается повышенная склонность к катаральным явлениям верхних дыхательных путей и пневмониям, а также к гнойничковым заболеваниям кожи.
Характерная для больных задержка роста происходит в основном постнатально. Масса тела при рождении почти не снижена. Часто встречаются различные врожденные пороки внутренних органов – сердца, мочеполовой системы, органов дыхания, диафрагмальная грыжа. Весьма типична для синдрома патология глаз: катаракты, колобомы, аномалии рефракции, глаукома, нистагм, атрофия зрительных нервов, косоглазие, заращение слезно-носового канала.
Умственная отсталость носит характер интеллектуального недоразвития различной степени; как правило, она довольно глубокая. Чаще всего отставание в интеллектуальном развитии соответствует олигофрении в степени имбецильности. Иногда у больных наблюдаются склонность к агрессивным реакциям, аутоагрессивное поведение, частые аффективные вспышки.
При рентгенографии выявляются микроцефалия, укорочение черепных ям, иногда длительное незаращение большого родничка, симптомы открытой гидроцефалии.
Интересны изменения дерматоглифики. При этом синдроме кроме типичных для патологической дерматоглифики признаков («четырехпальцевая» складка и высокие осевые трирадиусы) отмечаются сложные и достаточно специфические узоры: «трехдельтовые» завитки на первых пальцах; на вторых, третьих – дуги; на ладонях часты редкие узоры в области тенара. Поскольку при этом синдроме хромосомных отклонений не обнаружено, диагностическое значение дерматоглифики еще более возрастает.
Синдром Карпентера (Carpenter syndrome) принадлежит к группе редких генетических расстройств (табл. 4).
Черепно-лицевые аномалии:
• Акроцефалия (кости черепа как бы смещаются, и череп выглядит «угловатым»);
• Телекант;
• Эпикант;
• Большие щеки;
• Гипоплазия нижней челюсти.
Аномалии кистей и стоп:
• Синдактилия второго и четвертого пальцев кисти;
• Укорочение фаланг пальцев;
• Брахимезофалангия;
• Клинодактилия;
• Преаксиальная полидактилия (вместо 5 пальцев – 6 и более);
• Синдактилия пальцев стопы (но! никогда не бывает общего ногтя).
Прочие аномалии:
• Вальгусная деформация коленных суставов;
• Варусная деформация стоп;
• Ожирение;
• Крипторхизм;
• Гипогенитализм.
Характеристика эндокринных расстройств при синдроме Карпентера приведена в табл. 5.
Особенности синдрома в зависимости от типа:
I тип – синдром Ноака характеризуется макроцефалией, увеличением первых пальцев рук и удвоением первых пальцев ног. Умственное развитие в пределах нормы.
II тип – синдром Карпентера характеризуется деформацией черепа (акроцефалией) вследствие срастания черепных швов, симметричными поражениями конечностей. Своеобразные черты лица формируются за счет его треугольной формы с плоской переносицей, толстыми щеками, тригоноцефалией, а также микрогении, эпиканта, телеканта, складки у наружного угла глаза, косоглазия, деформаций ушных раковин, гипоплазии нижней челюсти. Из других скелетных аномалий описаны уплощение вертлужной впадины, вальгусная деформация коленных суставов, варусная деформация стоп. У больных наблюдаются ожирение, обычно развивающееся в первое десятилетие жизни, отложение жира равномерное: на лице, туловище и конечностях. Нарушения полового развития носят характер гипогонадотропного гипогонадизма, проявляющегося в пубертатный период. К типичным проявлениям синдрома относятся узкая грудная клетка с гипоплазией легких, реже – дегенерация сетчатки, врожденные пороки сердца (дефекты перегородок, открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии), изменения позвоночника (лордоз, сколиоз, кифоз). В некоторых случаях – абдоминальные грыжи, добавочная селезенка, врожденные пороки сердца. Всем больным свойственна умственная отсталость.
Существенную помощь в диагностике синдрома оказывает рентгенографическое обследование, при котором выявляют асимметрию сращения швов черепа, укорочение вторых фаланг пальцев, два центра окостенения в проксимальной фаланге первого пальца, удвоение фаланг на пальцах стопы.
III тип — синдром Сакати характеризуется, помимо акроцефалии и полисиндактилии, укорочением нижних конечностей, искривлением бедра, гипоплазией большеберцовой и деформацией малоберцовой костей. Иногда отмечаются алопеция, атрофия кожи, деформация ушных раковин, врожденные пороки сердца, паховые грыжи, крипторхизм и маленький половой член.
Тип наследования – аутосомно-рецессивный.
Синдром Аарскога (Aarskog syndrome) (табл. 6).
Лицевые аномалии:
• Круглое лицо;
• Гипертелоризм;
• Широкая переносица;
• Короткий нос с вывернутыми ноздрями;
• Широкий носовой фильтр;
• Антимонголоидный разрез глаз;
• Птоз век;
• Клиновидный рост волос – «мыс вдовы»;
• Гипоплазия верхней челюсти;
• Прогнатизм нижней челюсти;
• Складка под нижней губой;
• Длинный губной желобок;
• Аномалии ушных раковин.
Глазные аномалии:
• Офтальмоплегия;
• Астигматизм;
• Увеличение роговицы.
Аномалии конечностей:
• Разболтанность суставов;
• Брахидактилия;
• Клинодактилия V пальцев;
• Мембранозные перепонки у основания проксимальных фаланг;
• Переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах с одновременным сгибанием в дистальных;
• Поперечная складка ладони;
• Короткие V пальцы с единственной сгибательной складкой;
• Широкие стопы;
• Короткие руки и ноги.
Аномалии половых органов:
• Необычная шалевидная мошонка;
• Расщепление мошонки;
• Крипторхизм;
• Фимоз (сигарообразный член);
• Паховые грыжи.
Характеристика эндокринных расстройств при синдроме Аарскога приведена в табл. 7.
Синдром Аарскога – наследственное заболевание, характеризующееся низкорослостью, гипогонадизмом и множественными дисморфиями. Тип наследования – аутосомно-доминантный или рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. При этом синдроме отмечаются отставание в росте, преимущественно в первые годы жизни, гипогонадизм, иногда крипторхизм, фимоз. Мошонка – шалевидная, нередко расщеплена. Часто встречаются черепно-лицевые изменения: круглое лицо, высокий лоб с клиновидным ростом волос, широкие скуловые кости, укороченный нос, иногда с вывернутыми ноздрями. Наблюдаются аномалии развития ушных раковин и нижней губы, которая оттопырена из-за глубокой поперечной складки («капризная губа»), астигматизм.
При лице-пальце-генитальном синдроме характерные изменения отмечаются со стороны конечностей: широкие ладони и стопы с разболтанностью и одновременно переразгибанием в межфаланговых суставах, плоскостопие. На ладонях – четырехпальцевая поперечная складка, а также отсутствие сгибательной складки на V пальцах, утолщение межфаланговых суставов без явлений полиартрита.
В качестве иллюстрации синдрома челюстно-лицевой дисплазии хотим привести клиническое наблюдение.

Девочка К. поступила в отделение патологии новорожденных Крымского республиканского учреждения «Детская клиническая больница» в возрасте 5 дней.
Из анамнеза жизни: ребенок от 1-й беременности, 1-х преждевременных родов на дому в сроке гестации 34 недели, с массой 1700 г, длиной тела 45 см, окружностью головы 28 см, окружностью груди 27,5 см. По Апгар не оценивалась (роды на дому). Доставлена в лечебное учреждение работниками «скорой помощи» с переохлаждением (температура тела 35 °С).
Из анамнеза известно, что матери 37 лет, работает свинаркой. Не замужем. Беременность 1-я, непланируемая (женщина о беременности не подозревала), ранее не беременела. В период беременности не наблюдалась, на учете не состояла. Беременность протекала на фоне нарушений овариально-менструального цикла. Mensis с 11 лет, нерегулярный: с примерной периодичностью 1 раз в 8-10 мес. При осмотре гинекологом диагностирована фиброма матки. Мать ребенка страдает олигофренией. Длительное время состоит на учете по поводу хронического алкоголизма, год назад была пролечена методом кодирования. В отделение поступила в состоянии алкогольного опьянения средней степени. Активная курильщица на протяжении многих лет: курила в период беременности, продолжает курить и в настоящее время (до 10 сигарет в день).
Отцу ребенка 51 год, работает трактористом. Курит, страдает хроническим алкоголизмом (пролечен методом кодирования).
Фенотип матери: Выражены признаки гиперандрогении. Сложена по мужскому типу, икры ног утолщены, выражено оволосение на лице – усы, борода (бреется ежедневно), выраженный гипертрихоз нижних конечностей (рис. 2а и 2б). Низкорослая (рост – 143 см), сутулая, черты лица мелкие, ОГ, эпикант, расщепеление спинки носа, короткий фильтр (рис. 3). Депигментация живота. Снижение интеллекта в степени олигофрении. После обследования в медико-генетической консультации выставлен диагноз: фронто-назальная дисплазия.
На рис. 4 представлена родословная ребенка.
При поступлении состояние ребенка тяжелое за счет гипербилирубинемии, нарушений периферической гемодинамики. Ребенок термолабилен, отмечается выраженная иктеричная окраска кожных покровов, их мраморность, акроцианоз. Выраженная мышечная дистония с гипотонией в верхних конечностях и гипертонусом сгибателей в нижних конечностях. Физиологические рефлексы периода новорожденности: рефлексы орального и спинального автоматизма вызываются, нестойкие, быстро истощаемы; рефлексы опоры и шаговый снижены с Х-образным перекрестом в нижней трети голеней. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Признаки недоношенности: малый родничок открыт (размеры 1,5 х 1,5 см), лануго, низко расположенное пупочное кольцо, широко расставленные соски, мягкие ушные раковины, большие половые губы не прикрывают малые, ногтевые пластинки не перекрывают ногтевые ложа и др. Ярко выражены стигмы дисэмбриогенеза.
Фенотип ребенка: долихоцефалия, сагиттальный шов 0,2 см, экзостоз венечного шва, выраженный истинный гипертелоризм – телекант (смещение внутренних углов глазных щелей латерально при нормально расположенных орбитах), эпикант (складка у внутреннего угла глаза, образованная кожей верхнего века и прикрывающая слезный бугорок), широкое основание носа, расщепление спинки носа, короткий фильтр, элонгация (удаленность) слезных канальцев, частичный блефарофимоз (сжатие круговой мышцы век), отечность нижних век (рис. 5а и 5б).
Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем патологии не выявлено. Живот доступен пальпации, печень и селезенка не увеличены. Наружные половые органы развиты по женскому типу.
Консультирована в медико-генетической консультации, а также неврологом, окулистом, эндокринологом и другими специалистами.
Из данных дополнительных методов обследования обращает на себя внимание синдром полицитемии (результаты анализа крови: количество эритроцитов – 6,7 х 1012/л, гемоглобин (Hb) – 232 г/л, гематокрит (Ht) – 72%).
Данные УЗ исследования сердца: КДРЛЖ (конечный диастолический размер левого желудочка) – 14 мм, КСРЛЖ (конечный систолический размер левого желудочка ) – 7 мм, ПЖ (правый желудочек) – 8 мм, АО (размер аорты) – 7 мм, ЛП (размер левого предсердия) – 8 мм, ЛА (легочная артерия) – 7 мм, ФВ (фракция выброса) – 80%, ФУ (фракция укорочения) – 45%, МЖП (толщина межжелудочковой перегородки) – 3 мм, ЗСЛЖ (задняя стенка левого желудочка) – 3 мм, V в ЛА (скорость в ЛА) – 1,2 м/сек. В проекции ОО (овального окна) – поток шунтирования за счет его функционирования (размер – около 4 мм).
Клинический диагноз: Фронто-назальная дисплазия (синдром срединной расщелины лица), аутосомно-доминантный тип наследования. Гипербилирубинемия недоношенного на фоне полицитемии. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром пирамидных расстройств. Недоношенность II ст. (гестационный возраст 34 нед).
Поделиться с друзьями:

Партнеры

Логотип