Острый средний отит у детей: взгляд педиатра на проблему

страницы: 12-18

С.П. Кривопустов, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца
С.П. КривопустовОстрый средний отит (ОСО, англ.: AOM – acute otitis media) – острое воспаление слизистой оболочки воздухоносных полостей среднего уха. ОСО имеет важное медико-социальное значение, он относится к наиболее частым осложнениям внебольничных инфекций верхних дыхательных путей у детей, и не только отоларингологи, но также педиатры и семейные врачи должны «уметь диагностировать данное заболевание и правильно выбрать дальнейшую тактику ведения больного» (чл.-корр. АМН Украины, проф. Г.Э. Тимен, 2007).
Среднее ухо представляет собой систему сообщающихся воздухоносных полостей: барабанную полость; слуховую трубу, вход в пещеру, пещеру и ячейки сосцевидного отростка. Среднее ухо герметически отделено от внешнего уха с помощью барабанной перепонки – мембраны бледно-серого цвета. Замкнутая воздухоносная система среднего уха вентилируется через слуховую трубу, соединяющую барабанную полость с полостью носоглотки. Барабанная полость представляет собой пространство, заключенное между барабанной перепонкой и лабиринтом. Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизистой оболочки носоглотки и представлена однослойным плоским и переходным мерцательным эпителием с немногочисленными бокаловидными клетками. В барабанной полости находятся три слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя.
Слуховая (евстахиева) труба обеспечивает сообщение барабанной полости с внешней средой. Слизистая оболочка слуховой трубы выстлана мерцательным эпителием и содержит большое количество слизистых желез. Движение ресничек направлено в сторону глоточного устья, и это обеспечивает защитную функцию.
Слуховая труба у детей короче, шире и расположена более горизонтально, чем у взрослых. Эти анатомо-физиологические особенности предрасполагают к развитию ОСО: через короткую и широкую слуховую трубу в барабанную полость легко может проникнуть инфекция из носоглотки, возможно попадание пищевых масс при срыгивании, а у новорожденных – затекание околоплодной жидкости во время родов.
Имеет значение также тот факт, что в барабанной полости грудного ребенка сохраняются остатки эмбриональной миксоидной ткани, являющейся питательной средой для развития инфекции. У малыша первых лет жизни еще не сформированы факторы местной иммунной защиты слизистой оболочки слуховой трубы, определяемые, в частности, функцией расположенных здесь слизистых желез и мукоцилиарным транспортом. Аденоидные вегетации у детей, обтурируя глоточное устье слуховой трубы, могут нарушать ее вентиляцию. Фактором, способствующим развитию отита, является также преимущественно горизонтальное положение грудного ребенка на протяжении суток.
Распространенность ОСО у детей, особенно в первые два года жизни, очень высока; максимальна она в возрасте от 6 до 12 мес. По данным J.E. Kerschner (2007), 63-85% детей в течение первого года и 66-99% детей в течение первых двух лет жизни переносят по крайней мере один эпизод среднего отита. После двухлетнего возраста частота ОСО снижается, однако заболевание нередко наблюдается у детей и в других возрастных группах, особенно среди младших школьников. Мальчики болеют несколько чаще девочек. Определенное значение имеет генетическая предрасположенность к ОСО. Показано, что дети, находящиеся на грудном вскармливании более 4 мес, страдают ОСО реже, чем дети на искусственном вскармливании. Применение пневмококковой вакцины уменьшает частоту развития ОСО у детей.
К факторам риска, способствующим развитию ОСО, относят:
• переохлаждение, особенно в осенне-зимний период;
• загрязнение окружающей среды, в частности, табачным дымом;
• посещение ребенком организованных детских коллективов;
• использование бутылочек с сосками при кормлении;
• наличие аллергии;
• такие заболевания, как синдром Дауна, расщелина твердого неба, синдром Картагенера, ВИЧ-инфекция, другие иммунодефицитные состояния;
• возможно, наличие избыточной массы тела.
Чаще ОСО развивается на фоне острого респираторного заболевания. Известный специалист в области детской оториноларингологии проф. Т.И. Гаращенко (Москва, РФ) считает, что у каждого четвертого ребенка, пораженного вирусной инфекцией, при более тщательном осмотре выявляют отит и часто причиной отита становится бактериальная инфекция, которая присоединяется к уже имеющейся вирусной.
Обычно микроорганизмы проникают в среднее ухо тубарным путем, т. е. через слуховую трубу. Существуют и другие пути инфицирования при ОСО – трансмеатальный (при травматической перфорации барабанной перепонки), гематогенный (при различных инфекциях [грипп, корь и др.]), возможен и такой очень редкий путь, как ретроградный, – из полости черепа или ячеек сосцевидного отростка.
Этиология острого среднего отита у детей. Возбудителями, вызывающими развитие ОСО, являются:
• в 40% случаев – Streptococcus pneumoniae;
• в 30% случаев – Haemophilus influenzae (нетипируемые штаммы);
• в 15% случаев – Moraxella catarrhalis;
• в 15% случаев – другие микроорганизмы.
Инфицирование респираторными вирусами часто имеет место в начале заболевания у ребенка с ОСО, но их самостоятельная роль как этиологического фактора не превышает 10%. Именно знание этиологии ОСО является залогом грамотного лечения, основу которого составляет антимикробная терапия. Поскольку главные возбудители ОСО – пневмококки и гемофильные палочки, это необходимо учитывать при эмпирическом выборе антибиотика. В ряде случаев при ОСО одновременно выделяются S. pneumoniae и Н. influenzae.
Этиология ОСО не может быть установлена по клинической картине, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, он чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению. Из 90 серотипов S. pneumoniae только несколько вызывают ОСО, наиболее распространены из них серотипы 19, 23, 6, 14, 3 и 18. Использование вакцины, содержащей капсульные полисахариды 78 наиболее часто встречаемых серотипов S. pneumoniae, способно предотвратить более чем 80% случаев ОСО пневмококковой этиологии.
ОСО подразделяют на две формы: катаральную и гнойную. Острый средний катаральный отит может очень быстро, уже в первые сутки с начала заболевания, перейти в гнойный. Большинство авторов выделяют 3 стадии или фазы ОСО: 1) катаральную, 2) гнойную, 3) репаративную или же: 1) доперфоративную, 2) перфоративную, 3) репаративную, обратного развития. При наличии гнойного отделяемого в ухе говорят об остром гнойном среднем отите.
Патологоанатомическая картина ОСО достаточно типична и характеризуется отеком, капиллярной гиперемией и лейкоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки. А в эпителиальном, покровном слое отмечается некоторое увеличение числа продуцирующих слизь бокаловидных клеток, поэтому в экссудате, образующемся при остром воспалении среднего уха, всегда есть та или иная примесь слизи. В совокупности указанные изменения приводят к выраженной гиперплазии слизистой оболочки среднего уха, особенно в барабанной полости. Происходит накопление экссудата, который поначалу может быть серозным, затем серомукозным и далее – мукозно-гнойным и гнойным.
Слуховые косточки, оказавшись погруженными в утолщенную слизистую оболочку барабанной полости и скопившийся в ней экссудат, в значительной степени теряют свою подвижность, что вместе с тугоподвижностью воспалительно измененной барабанной перепонки обусловливает существенное ухудшение слуховой функции. При увеличении количества экссудата в среднем ухе давление, оказываемое им на барабанную перепонку, повышается. Это приводит к нарушению микроциркуляции, трофическим и некротическим изменениям барабанной перепонки, следствием которых является образование ее перфорации и появление трансмеатальной отореи.
У детей чаще, чем у взрослых, излечение может наступить без перфорации барабанной перепонки благодаря большей ее резистентности, высокой всасывательной способности слизистой оболочки барабанной полости и более легкому оттоку через широкую и короткую слуховую трубу.
Если в полости среднего уха определяется выпот, говорят об экссудативном среднем отите (англ.: otitis media with effusion, OME). Заболевание имеет много синонимов, например, серозный отит, секреторный отит, отосальпингит, клейкое ухо и др. Начальное звено в его патогенезе – дисфункция слуховой трубы. Именно вентиляционная дисфункция слуховой трубы приводит к тому, что в барабанной полости развивается отрицательное давление (hydrops ex vacuo), а это в свою очередь является причиной попадания слизи и бактерий из носоглотки в среднее ухо. Отмечается накопление секрета, затем возможно сгущение содержимого барабанной полости и его организация, приводящие ко все большему ограничению подвижности элементов звукопроведения.
Симптомы. ОСО чаще всего начинается остро, и диагноз острого среднего отита обычно первым устанавливает (или же подозревает его) педиатр или семейный врач, в дальнейшем его подтверждает детский оториноларинголог.
Диагноз ОСО считается точно установленным при наличии следующих критериев:
1) острое, часто внезапное, появление симптомов ОСО;
2) наличие жидкости в полости среднего уха (выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности, выявление уровня жидкости в барабанной полости или оторея);
3) симптомы воспаления среднего уха (гиперемия барабанной перепонки или оталгия, приводящие к нарушению повседневной активности или сна), снижение или потеря слуха у детей старшего возраста.
Важно подчеркнуть, что ОСО – общее заболевание организма, и в детском возрасте общие симптомы болезни преобладают над местными.
Типичная клиническая симптоматика ОСО:
• лихорадка;
• ушная боль и беспокойство (боль в ухе в результате давления экссудата и отечной слизистой оболочки на нервные окончания – n. tympanicus из n. glosopharyngeus, который продолжается в n. petrosus minor; в барабанной перепонке размещены окончания веточек из plexus tympanicus и n. auriculotemporalis);
• данные отоскопии.
Лихорадка. При ОСО температура тела у ребенка чаще поднимается до 38-40 °С, но иногда может оставаться нормальной.
В плане дифференциальной диагностики лихорадки у детей следует помнить, что наиболее часто в ранней возрастной группе она наблюдается при острых респираторных вирусных инфекциях и гриппе, при остром среднем отите, остром тонзиллофарингите, острых синуситах, остром бронхите, пневмонии, при детских инфекционных заболеваниях, например, кори, ветряной оспе и других, при инфекции мочевой системы и кишечных инфекциях. Особое значение имеет сочетание лихорадки с петехиальной сыпью, которая, как правило, носит инфекционный характер бактериальной (Neisseria meningitidis и др.) или вирусной (Enterovirus, Adenovirus и др.) этиологии.
При адекватной реакции ребенка на повышение температуры тела теплоотдача соответствует повышенной теплопродукции, что клинически проявляется розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь (так называемая розовая лихорадка). Тахикардия и учащение дыхания соответствуют уровню температуры тела; такой вариант лихорадки считается прогностически благоприятным.
Если реакция ребенка на повышение температуры тела неадекватна и теплоотдача существенно меньше теплопродукции, то клинически наблюдаются: выраженное нарушение состояния и самочувствия ребенка; озноб; бледность кожи; холодность стоп и ладоней (так называемая бледная лихорадка); чрезмерная тахикардия; одышка. Такое течение лихорадки прогностически неблагоприятно и является прямым показанием для оказания неотложной помощи. Быстрый и неадекватный подъем температуры тела сопровождается нарушением кровообращения, изменениями обмена веществ в организме и прогрессивно возрастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем организма, включая отек головного мозга.
Особенно опасно значительное повышение температуры тела у детей с отягощенным преморбидным фоном. Так, на фоне патологии центральной нервной системы лихорадка может спровоцировать развитие приступа судорог, возможно повышение внутричерепного давления. Лихорадка также увеличивает потребность в кислороде и может усиливать предсуществующую кардиальную или легочную недостаточность: с каждым 1 °C выше 37 °C уровень потребления кислорода увеличивается на 13%. Врачи и родители должны помнить о том, что при высокой лихорадке могут быть фебрильные судороги, которые проявляются, как правило, в возрасте от 6 мес до 5 лет и обусловлены генетической предрасположенностью.
Ушная боль (оталгия). Основным симптомом при остром воспалении среднего уха является ушная боль. Однако у новорожденных и грудных детей преобладают общие симптомы: ребенок беспокоен, много плачет, плохо спит и плохо сосет. Во время сосания ребенок с криком отрывается от груди и долго плачет, но если больное ухо прижать к груди, то ребенок может взять грудь и даже заснуть. Спокойнее ребенок лежит на больном ухе, он старается наклонить голову так, чтобы больное ухо было расположено ниже. Начиная приблизительно с четырехмесячного возраста, ребенок пытается дотянуться рукой до больного уха или трется им о подушку. Всегда необходимо внимательно следить за тем, чтобы не пропустить при осмотре проявлений ушной боли у детей грудного возраста: это может быть крик, маятникообразное покачивание головой. Часто ребенок отказывается от еды, т. к. движения в суставе нижней челюсти при сосании усиливают боль. Если ребенку дать грудь, то после одного-двух жадных глотков он бросает сосок матери, при питье жидкость проглатывается не полностью и частично выливается из углов рта. Ушная боль может быть настолько выраженной, что лишает ребенка сна.
При тяжелой форме отита у детей грудного возраста могут возникнуть явления менингизма: рвота, запрокидывание головы, выпячивание родничков и др. Сосудистые связи между средним ухом и полостью черепа, а также незаращенная у детей первых лет жизни каменисто-чешуйчатая щель обусловливают появление симптомов раздражения мозговых оболочек. Нередко наблюдаются и желудочно-кишечные расстройства. Воспалительный процесс в среднем ухе в этом возрасте, как правило, двусторонний, неперфоративный, т. к. перепонка у детей толще, чем у взрослых.
Педиатры традиционно большое внимание уделяют наличию болезненности при надавливании на козелок и потягивании за ушную раковину. Хотя значение этого симптома не следует преувеличивать, поскольку он может наблюдаться и при совершенно здоровом ухе, такой признак иногда помогает в практике: если врач или мама надавит на козелок (выступ в ушной раковине перед отверстием наружного слухового прохода), возникнет или усилится боль (гримаса боли). Этот симптом имеет диагностическую ценность в возрасте до 1 года – болезненность при надавливании на козелок обусловлена отсутствием костной части слухового прохода и передачей давления на воспаленную барабанную перепонку. Пальпацию козелка необходимо проводить очень осторожно, теплыми руками. Лучше делать это, когда ребенок спит.
У старших детей оталгия воспринимается чаще как колющая, сверлящая, пульсирующая или стреляющая боль. Ощущается преимущественно ближе к ночи, не дает заснуть. Боль может иррадиировать в зубы, висок, соответствующую половину головы. При осмотре врач должен пропальпировать сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. Может ощущаться болезненность при пальпации участков сосцевидного отростка вследствие периостита. Также необходимо пропальпировать регионарные лимфатические узлы уха кпереди, книзу, кзади от наружного слухового прохода. В начальном периоде отита болевой синдром является ведущим, а при разрешении воспалительного процесса или после вскрытия барабанной полости (самопроизвольный прорыв или парацентез) боль утихает.
Необходимо помнить и о дифференциальной диагностике ушной боли. Боль в ухе может быть симптомом фурункула наружного слухового прохода, артрита нижнечелюстного сустава, ангины, невралгии тройничного нерва, дентальных проблем и т. д.
У детей более старшего возраста возможно понижение слуха, которое обычно ощущается субъективно. Это связано с нарушением аэрации барабанной полости в результате закрытия просвета слуховой трубы, ограничением подвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, т. е. с ухудшением звукопроведения. Особое внимание следует обратить на внезапное и значительное понижение слуха у детей, которое развилось на фоне инфекционного заболевания, когда возможно поражение звуковоспринимающего аппарата, т. е. развитие неврита слухового нерва. Для своевременного выявления нейросенсорной тугоухости необходимо проведение аудиометрии.
Отоскопия. Для оценки состояния барабанной перепонки и определения наличия жидкости в среднем ухе используют отоскопию. Простая отоскопия позволяет врачу хорошо рассмотреть ушной канал и барабанную перепонку. Выпрямление наружной части слухового прохода облегчает осмотр, у взрослых это достигается оттягиванием наружного уха вверх и назад, а в детской практике – оттягиванием наружного уха горизонтально назад. Воронку подбирают таким образом, чтобы ее диаметр соответствовал диаметру наружного слухового прохода. Чтобы иметь максимальное поле для обозрения, исследование следует начинать с воронки наибольшего размера, которая лучше всего подходит к слуховому проходу пациента. Отоскоп следует держать как карандаш, между большим и указательным пальцами, при этом рука должна прочно, но мягко лежать на щеке пациента. Даже если пациент выполняет повороты или небольшие движения головой, отоскоп будет двигаться вместе с ним. Это позволит избежать возможных повреждений слухового прохода или барабанной перепонки. У детей более безопасно пользоваться воронками с эластичным наконечником.
При отоскопии следует обращать внимание на опознавательные пункты: рукоятка с коротким отростком молоточка, световой конус (рефлекс), передняя и задние молоточковые складки, умбо (пупок). На поверхности барабанной перепонки условно различают 4 квадранта, которые получают при мысленном проведении двух перпендикулярных линий: одна проходит по рукоятке молоточка, другая – перпендикулярно к ней через центр пупка. Образующиеся при этом квадранты называются передне- и задненижние, передне- и задневерхние. Отмечается цвет перепонки (в норме перламутрово-серый), положение перепонки (втянута, выбухает).
Определение подвижности барабанной перепонки и обнаружение жидкости в среднем ухе улучшается при использовании пневматической отоскопии (W.S. Jones, P.H. Kaleida, 2003).
Осмотр барабанной перепонки, особенно у маленьких детей, весьма сложен, а верная интерпретация отоскопической картины требует большого профессионального опыта. Слуховой проход ребенка очень узок и изогнут, а барабанная перепонка расположена почти в горизонтальной плоскости, т. е. под очень острым углом к оси зрения, при крике она краснеет.
Актуальной задачей в нашей стране является усовершенствование профессиональных умений педиатров и врачей семейной медицины относительно техники проведения отоскопии и грамотной интерпретации отоскопической картины. При невозможности или сложности ее проведения пациента необходимо обязательно направить к детскому оториноларингологу!
В І стадии ОСО (катаральной, доперфоративной) отоскопически выявляется гиперемия барабанной перепонки, отмечается инъекция ее сосудов; ограниченная гиперемия со временем становится разлитой. Исчезают опознавательные знаки – первым пропадает световой рефлекс, последним – латеральный отросток молоточка. Следует помнить, что световой рефлекс появляется у ребенка в возрасте не менее 1,5 мес. У детей излечение часто наступает без перфорации барабанной перепонки. При большом скоплении экссудата в барабанной полости нередко отмечается выпячивание барабанной перепонки кнаружи, что является одним из показаний к ее парацентезу.
Во ІІ стадии ОСО возникает перфорация барабанной перепонки и отмечается гноетечение из уха. Сначала гной выделяется в большем количестве, со временем оторея уменьшается. Контуры перфорации барабанной перегородки, как правило, не различимы, она щелевидная. О месте перфорации можно судить по выделению маленьких капель гноя, пульсации. Опознавательные знаки не определяются.
В ІІІ стадии ОСО гноетечение и гиперемия барабанной перепонки уменьшаются, возвращается ее цвет, появляются опознавательные знаки. Перфорация небольших размеров заживает с регенерацией всех слоев безо всякого следа. При большой перфорации средний фиброзный слой не регенерирует, поэтому могут остаться атрофированные участки; иногда на месте перфорации развивается рубцовая ткань, иногда остается стойкая перфорация. Всегда следует помнить, что исчезновение оталгии и отореи еще не говорят о выздоровлении, необходимо, чтобы возобновился слух (Ю.В. Митин, 2000).
Своеобразна отоскопическая картина гриппозного отита. Главная ее особенность заключается в образовании наполненных кровянистой жидкостью пузырьков, которые обнаруживаются при отоскопии под эпидермисом барабанной перепонки и в коже костного отдела наружного слухового прохода. Эти буллезные пузырьки могут спонтанно лопаться и быть причиной появления геморрагического отделяемого в слуховом проходе еще до того, как образуется перфорация барабанной перепонки. Тугоухость при вирусной этиологии отита нередко носит смешанный, а не типично кондуктивный характер, что связано с токсическим воздействием вируса на нейроэпителиальные клетки кортиева органа (Ю.А. Лебедев, 2002).
Лечение острого среднего отита у детей. Терапия острого среднего отита включает основное лечение – адекватную антимикробную терапию с целью эрадикации патогенных микроорганизмов, ответственных за возникновение ОСО, и дополнительное лечение (контроль боли, лихорадки). Особое значение придается восстановлению функции слуховой трубы (применение назальных деконгестантов с осторожностью).
Антибиотикотерапия. Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите иногда дискутируется, ведь примерно у 20% пациентов с пневмококковым и у 50% с гемофильным ОСО наблюдается положительная клиническая динамика и эрадикация возбудителя из среднего уха без применения антибиотиков. Однако, с другой стороны, в нескольких исследованиях было отмечено увеличение частоты гнойных осложнений, обычно острого мастоидита, при отсутствии антибиотикотерапии ОСО. Также отмечена значительно меньшая частота персистенции экссудации в среднем ухе у детей после двухнедельного курса амоксициллина по сравнению с плацебо (P.H. Kaleida et al., 1991).
Рекомендации Американской академии педиатрии и Американской академии семейного врача по ведению острого среднего отита советуют решать вопрос о назначении антибиотика с учетом возраста ребенка с ОСО, в ряде случаев допускается небольшой период наблюдения и выжидания у пациентов более старшего возраста. Согласно данным рекомендациям, существуют следующие критерии для инициальной антибиотикотерапии ОСО у детей (Pediatrics 2004; 113):
С.П. КривопустовПри этом нетяжелыми случаями считаются легкая оталгия, лихорадка < 39 °C в течение прошедших суток. Тяжелыми случаями – среднетяжелая или тяжелая оталгия или лихорадка ≥ 39 °C. Достоверным диагноз ОСО считается при наличии всех трех критериев: острое начало, симптомы экссудации в среднем ухе, симптомы воспаления среднего уха.
Таким образом, детям первого полугодия жизни антибиотик при отите назначается даже в том случае, если диагноз сомнителен.
В возрасте от 6 мес до 2 лет антибиотик назначается всем детям, у которых диагноз очевиден, а в случае сомнительного диагноза антибактериальная терапия используется при тяжелом течении, в остальных ситуациях (легкое и среднетяжелое течение при сомнительном диагнозе) показано наблюдение в течение 48-72 ч.
В возрасте 2 лет и старше сомнительный диагноз допускает наблюдение в течение 48-72 ч, при очевидном диагнозе острого среднего отита антибиотик однозначно показан при тяжелой форме, а при легкой и среднетяжелой возможна выжидательная тактика и наблюдение в течение 48-72 ч.
В настоящее время достаточно четко сформулированы три условия эффективности антибиотиков при ОСО:
• чувствительность возбудителя к антибиотику;
• концентрация антибиотика в жидкости среднего уха и сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) возбудителя;
• сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40-50% времени между приемами препарата.
То есть, чтобы антибиотик достиг эрадикации бактерий, он должен действовать в необходимом месте и присутствовать в соответствующей концентрации в течение достаточно продолжительного времени.
Сегодня продолжительности периода времени, в течение которого сывороточные концентрации превышают МПК, эксперты уделяют наибольшее внимание среди различных фармакокинетических и фармакодинамических параметров, обусловливающих эффективность β-лактамных антибиотиков.
В подавляющем большинстве случаев антибиотики при ОСО следует назначать перорально, исключение составляют пациенты с подозрением на развитие внутричерепных осложнений или же при отказе от приема антибиотика внутрь.
Антибиотикотерапия ОСО первой линии: амоксициллин внутрь.
Антибиотикотерапия ОСО второй линии: амоксициллин/клавулановая кислота внутрь, цефуроксима аксетил (Цефутил) внутрь, азитромицин внутрь, цефтриаксон внутримышечно.
При легком или среднетяжелом ОСО препаратом выбора, таким образом, является амоксициллин. Однако, если ребенок уже получал антибиотик в течение предыдущих 3 мес (особенно последнего 1 мес), рекомендуют в качестве стартового использовать антибиотик II линии: амоксициллин/клавулановую кислоту или цефуроксима аксетил, а при аллергии на β-лактамы – азитромицин. Хотя цефтриаксон внутримышечно не рекомендован для рутинной терапии ОСО, в случаях невозможности перорального лечения (например, при рвоте) он может быть использован. При тяжелом ОСО уже в качестве стартовых применяют защищенные пенициллины или цефалоспорины.
У детей, получающих антибиотик I линии, при неэффективности этой стартовой терапии через 48-72 ч следует провести повторное обследование с целью подтвердить правильность диагноза ОСО и изменить схему антимикробной терапии, выбор которой зависит от тяжести течения ОСО. Лечение проводится после согласования с детским оториноларингологом. При легком и среднетяжелом течении ОСО рекомендован переход на лечение антибактериальными препаратами II линии. При тяжелом течении ОСО – госпитализация.
Назначение потенциально ототоксичных антибиотиков у детей с ОСО, например, аминогликозидов, недопустимо. Также при ОСО не рекомендуется использовать сульфаниламиды, ко-тримоксазол.
Конечно же, оптимальным может быть выбор антибиотика с учетом данных о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах. Обычно при ОСО антибиотики назначают эмпирически на основе имеющихся данных о распространенности клинически значимых возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, а также с учетом тяжести состояния. Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО, каковыми являются пневмококки, гемофильные палочки, моракселла.
Следует помнить, что около 50% S. pneumoniae являются пенициллин-нечувствительными, поэтому доза антибиотика первой линии амоксициллина в современных рекомендациях повышена с 40 мг/кг/сут до 80-100 мг/кг/сут. До 30% S. pneumoniae являются макролид-резистентными.
О важности использования альтернативных амоксициллину антибиотиков (цефалоспорины, защищенные пенициллины) говорит тот факт, что до 50% H. influenzae и 100% M. catarrhalis вырабатывают β-лактамазу. А.А. Баранов, М.Р. Богомильский, И.К. Волков и соавторы (2008) пишут, что в России 97% штаммов S. pneumoniae чувствительны к амоксициллину, 100% – к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму; 98% штаммов Н. influenzae чувствительны к амоксициллину, 100% – к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму.
В настоящее время много работ посвящено изучению оптимальной длительности антимикробного лечения ОСО. При этом во главу угла положена бактериологическая эрадикация возбудителя из полости среднего уха. Оптимальным считается курс стандартной антибиотикотерапии (амоксициллин, цефуроксима аксетил [Цефутил] или амоксициллин/клавулановая кислота) длительностью 10 суток у детей младше 6 лет (особенно до 2 лет). Курс продолжительностью 5 суток может быть использован у более старших детей при легком течении ОСО.
Антибактериальные средства, одобренные Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) для применения в виде коротких курсов при ОСО у детей (D.R. Guay, 2003): цефподоксима проксетил (Цефодокс) внутрь (5 дней), азитромицин внутрь (3 дня или однократная доза 30 мг/кг), цефтриаксон внутримышечно (в т. ч. однократная доза, но чаще 1 раз в сутки в течении 3 дней).
Контроль лихорадки и боли. Ушные боли – одни из самых сильных болей, которые испытывает человек в своей жизни. Поэтому в первые дни при отите обязательно давайте малышу обезболивающие препараты (парацетамол или ибупрофен).
Хорошо себя зарекомендовали и топические анальгетические средства, в частности, состоящие из комбинации препаратов феназона и лидокаина гидрохлорида. Феназон относится к нестероидным противовоспалительным лекарственным средствам и оказывает противовоспалительное действие, свойственное неселективным ингибиторам циклооксигеназы, а лидокаин как сильное местноанестизирующее средство обеспечивает местный обезболивающий эффект. Уменьшение боли и воспаления барабанной перепонки отмечается через 5 мин после закапывания капель, содержащих комбинацию феназона и лидокаина, а полное исчезновение болевого синдрома – через 15-30 мин. Когда маленький ребенок болен ОСО, накормить его становится серьезной проблемой – за 15 мин до кормления следует закапать ему сосудосуживающие капли в нос (в возрастной дозировке) и обезболивающие капли в ухо.
Ребенок с лихорадкой нуждается в постельном режиме. Для усиления теплоотдачи необходимо его раздеть. Температура воздуха в комнате должна соответствовать обычному физиологическому режиму. Важно обеспечить адекватное увлажнение воздуха в детской комнате. Обязательно обильное питье для повышения теплоотдачи за счет обильного потоотделения. Кормление ребенка обеспечивается в зависимости от аппетита, нельзя кормить малыша насильно. Весьма полезна углеводистая пища, а давать свежее молоко при лихорадке нежелательно. Показано обтирание кожи водой (температура воды 29,4-32 °С). При этом не рекомендованы обтирания спиртом с водой, водкой, уксусом (из-за возможности всасывания через кожу) или ледяной водой (резкое снижение температуры тела вызывает спазм сосудов и уменьшение теплоотдачи). Важным является контроль опорожнения кишечника, возможна очистительная клизма охлажденной водой (комнатной температуры).
При неэффективности вышеизложенного по показаниям проводится медикаментозная терапия лихорадки, ее задача – не только уменьшить дискомфорт пациента, но и предотвратить дегидратацию, фебрильные судороги. Удобно использовать рекомендации проф. В.К. Таточенко (2005) относительно показаний к снижению температуры с помощью жаропонижающих средств. Так, показания к антипиретикам у ранее здоровых детей в возрасте старше 3 мес: температура > 39,0 °С и/или мышечная ломота, головная боль; у детей с фебрильными судорогами в анамнезе > 38-38,5 °С; у детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС > 38,5 °С; у детей первых 3 мес жизни > 38 °С.
Препараты выбора – парацетамол или ибупрофен.
Если есть гнойные выделения из уха у ребенка с ОСО, родителей необходимо научить, как правильно осушать ухо турундой. Очень важно консультирование лиц, ухаживающих за ребенком, – никаких лекарств нельзя самостоятельно закапывать, закладывать в ухо, в него не должна попадать вода! Обязательно наблюдение детского оториноларинголога. При тяжелом течении ОСО показана госпитализация.
К счастью, при эффективном лечении состояние ребенка значительно улучшается уже через 48-72 ч. Особое значение при этом имеет грамотная, рациональная антимикробная терапия, от которой во многом зависит успех лечения и прогноз заболевания. Целью антибактериальной терапии является эрадикация патогенных микроорганизмов, вызвавших заболевание.
В целом, лечение ОСО – сложная и ответственная задача, ведь возможными его осложнениями являются потеря слуха, мастоидит, петрозит, перфорация барабанной перепонки, хронический средний отит, тимпаносклероз, холестеатома, лабиринтит, поражение лицевого нерва, бактериальный менингит, эпидуральный абсцесс, субдуральная эмпиема, абсцесс мозга, сепсис, тромбоз латерального синуса. Таким образом, исходом ОСО может быть как полное выздоровление, так и снижение слуха, развитие адгезивного отита, переход заболевания в хроническую форму, развитие других вышеуказанных тяжелых осложнений.
В профилактике ОСО у детей имеет значение грудное вскармливание, пневмококковая вакцинация, предупреждение, по возможности, респираторных инфекций и устранение контакта ребенка с табачным дымом.

Литература
1. Мітін Ю.В. Оториноларингологія (лекції). – К.: Фарм Арт, 2000.
2. Носуля Е.В. Острый средний отит как осложнение острых респираторных заболеваний у детей // Вопросы современной педиатрии. – 2004. – Т. 3. – № 6.
3. Страчунский Л.С., Богомильский А.Н. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей // Детский доктор. – 2000. – № 2.
4. Тимен Г.Е. Отит – заболевание, к которому нельзя относиться легкомысленно // Медична газета «Здоров’я України». – 2007. – № 5 (1).
5. Bluestone C.D. Otitis media. In: Johnson J.T, Yu V.L., editors, Infections diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat. W.B. Saunders Сompany, 1997.
6. Homoe P. Otitis media in Greenland. Studies on historical, epidemiological, microbiological and immunological aspects. J Circumpolar Health 2001; 60.
7. Jones W.S., Kaleida P.H. How helpful is pneumatic otoscopy in improving diagnostic accuracy? Pediatrics 2003; 12.
8. McCracken G.H.J. Diagnosis and management of acute otitis media in the urgent care setting. Ann Emerg Med 2002; 39(4).
9. Nelson Textbook of Pediatrics. Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Bonita F. Stanton, 18th edition, Saunders, 2007.
10. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th Edition. by American Academy of Pediatrics, Larry K. Pickering (Editor), 2006.
11. Schwartz M.W.(ed.). The 5Minute Pediatric Consult. Lippincott Williams & Wilkins 5 ed., 2005.
12. Siegel R.M., Kiely M., Bien J.P., et al. Treatment of otitis media with observation and a safety-net antibiotic prescription. Pediatrics 2003; 112.
13. American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media: Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113.
14. Vesa S., Kleemola M., Blomqvist S., et al. Epidemiology of documented viral respiratory infections and acute otitis media in a cohort of children followed from two to twenty four months of age. Pediatr Infect Dis 2001; 20(6).
15. Вaraibar R. Incidence and risk factors of acute otitis media in children. Clin Microb Infect 1997; 3.

Поделиться с друзьями:

Партнеры

Логотип