Разделы: Обзор | Темы: Иммунология |

Основы вакцинопрофилактики

страницы: 40-46

С.А. Крамарев, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев
С.О. КрамаревВакцинопрофилактика – это искусственное воспроизведение специфического иммунного ответа с целью создания у человека невосприимчивости к инфекционным заболеваниям путем введения вакцин.
Сегодня с помощью вакцин возможно предупредить около 40 заболеваний. Благодаря вакцинации удалось обеспечить значительное снижение заболеваемости вакциноконтролируемыми инфекциями в мире. Это позволило победить такое распространенное и опасное заболевание прошлого, как натуральная оспа. В наши дни вакцинация против натуральной оспы прекращена, так как отсутствует циркуляция возбудителя. В подавляющем большинстве стран мира, в том числе и в Украине, ликвидирован полиомиелит, во многих странах Америки и Европы не встречаются такие тяжелые заболевания, как корь, врожденная краснуха, столбняк новорожденных, дифтерия. Благодаря вакцинации против вирусного гепатита В удалось снизить частоту гепатоцеллюлярной карциномы у детей.
Вакцинация позволяет не только предотвратить развитие инфекционных заболеваний, уменьшить их тяжесть и число вызванных осложнений, минимизировать риск летального исхода, но и имеет социально-экономическое значение. Благодаря прививкам исключается возникновение эпидемий, обеспечивается спокойствие общества в целом и родителей каждого конкретного ребенка, гарантируется уверенность врача в здоровье своих пациентов, уменьшаются количество госпитализаций, процент инвалидизации, затраты, связанные с приобретением дорогостоящих медикаментов и временной нетрудоспособностью.
Для решения задачи снижения заболеваемости инфекционными заболеваниями либо для их ликвидации необходимо, прежде всего, чтобы охват детского населения вакцинацией был максимальным и в отношении каждого ребенка был соблюден весь прививочный календарь. Только в этом случае формируется достаточный уровень коллективного иммунитета. Если 95% всего населения страны вакцинировано, то те люди, которые не привиты или привиты частично, также будут защищены от инфекций. Это происходит за счет формирования стойкого коллективного иммунитета. Вакцинация каждого индивидуума обеспечивает не только защиту конкретного человека от заболеваний, но и непрямую защиту всех членов популяции.
Если охват вакцинацией недостаточен, то повышенный риск инфекционной заболеваемости появляется даже у привитых, поскольку прививки не обеспечивают 100% устойчивость к болезням. В случае, если число невакцинированных детей по различным причинам будет увеличиваться, возрастет вероятность возврата эпидемий инфекционных заболеваний.
В 1988 г. 41-я Всемирная ассамблея здравоохранения приняла решение о глобальной ликвидации полиомиелита к 2000 г. Целью программы была ликвидация случаев полиомиелита, вызванных диким штаммом вируса полиомиелита, и его отсутствие во всех клинических пробах и пробах из объектов окружающей среды.
Огромные усилия по воплощению данной стратегии увенчались успехом: в 2006 г. в мире было зарегистрировано всего 1968 случаев полиомиелита и 4 эндемичные страны, в то время как в 1988 г. – на старте реализации этой программы – 350 000 случаев полиомиелита были зарегистрированы в 125 странах. На территории Украины полиомиелит ликвидирован, что в 2003 г. было подтверждено сертификатом ВОЗ. Для того чтобы достигнуть такого результата рутинными санитарно-гигиеническими мерами, потребовались бы десятилетия.
Дифтерия до недавнего времени являлась широко распространенным и тяжелым заболеванием. В допрививочный период в Украине заболеваемость дифтерией достигала 170 случаев на 100 тыс. населения, а летальность – 40-50%. Начиная с 1960 г. в результате внедрения плановой специфической вакцинопрофилактики удалось значительно снизить уровень заболеваемости дифтерией. В 70-е годы прошлого столетия она уже составляла 0,2-0,003 случая на 100 тыс. населения. Летальность в эти годы выражалась единичными случаями. Однако в конце 80-х годов из-за массивной антивакцинальной кампании охват прививками против дифтерии достиг критической отметки – 50% и ниже, что привело к быстрому подъему заболеваемости. Эпидемия дифтерии в странах СНГ в 90-х годах ХХ столетия получила наибольшее развитие в 1995 г., когда число инфицированных превысило 80 000. В Украине с 1990 по 1997 гг. заболели дифтерией около 17 000 человек (в т. ч. 3685 детей), а 630 умерли (из них 193 – дети). Анализ историй болезни детей показал, что среди умерших 40% были вообще не привиты против дифтерии, а 42% были привиты с нарушением графика. Изучение напряженности антитоксического иммунитета у детей, заболевших дифтерией в этот период, показало, что при легких формах заболевания у 91,7% детей титры противодифтерийных антител были на уровне защитных (выше 1:64 по РПГА). При среднетяжелых формах они были на таком уровне у 66,7% детей, при тяжелых формах – у 12,5% детей. Среди детей с легкой и среднетяжелой формами дифтерии привиты были 97%, тогда как среди больных с тяжелой формой не был привит ни один ребенок. Благодаря активной иммунизации против дифтерии, которая проводилась в те годы, уровень заболеваемости в Украине удалось снизить до единичных случаев. Так, в 2008 г. в стране было зарегистрировано всего 11 случаев заболевания среди детей.
В 1954 г. журнал «American Journal of Medical Science» писал, что «корь так же неизбежна, как смерть и налоги». В настоящее время уровень заболеваемости корью определяется широтой охвата населения прививками. В странах, где хорошо поставлена вакцинопрофилактика кори, существует реальная возможность полной ее ликвидации. Сегодня во многих странах Европы и Северной Америки случаи кори не регистрируются. По данным ВОЗ и ЮНИСЕФ, вакцинация против кори в 1999-2004 гг. в мире спасла 1,4 млн жизней.
В Украине широкое внедрение активной иммунизации с 1967 г. позволило значительно снизить заболеваемость корью. Однако, несмотря на высокий уровень «привитости» населения (95-98%), с периодичностью 4-5 лет в стране отмечаются подъемы заболеваемости. Так, в 2005-2006 гг. в Украине заболели корью 46 000 человек, что составило 83% от всех случаев кори в Европе. Это требует совершенствования вопросов иммунопрофилактики кори в нашей стране.
Краснуха – широко распространенная инфекция. При отсутствии активной иммунизации против этой инфекции практически все население может переболеть краснухой, при этом высока вероятность широкого распространения врожденной краснухи. Врожденная краснуха проявляется пороками развития: сердца (дефекты предсердной или желудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, незаращение артериального протока); глаз (катаракта, микроофтальмия, глаукома, хориоретинит); ЦНС (менингоэнцефалит, микроцефалия, задержка умственного развития) и глухотой. Возможны также отставание в росте, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, желтуха, поражение трубчатых костей и другие.
В США в 1964 г., до внедрения массовой вакцинации против краснухи, было зарегистрировано 1,8 млн больных краснухой и более 20 тыс. случаев врожденной инфекции. В настоящее время в США заболеваемость краснухой снизилась до единичных случаев, а врожденная краснуха с 1990 г. вообще перестала регистрироваться. Во Франции вакцинопрофилактика краснухи позволила предупредить за 25 лет почти 3000 случаев синдрома врожденной краснухи. Аналогичные данные приводятся и по другим странам, применяющим массовую вакцинопрофилактику краснухи. В настоящее время вакцинопрофилактика краснухи включена в календари профилактических прививок 126 стран мира.
Коклюш до сих пор также представляет серьезную проблему. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 60 млн случаев коклюша и около 1 млн смертей от этого заболевания. Основным сдерживающим фактором эпидемии коклюша в мире является его вакцинопрофилактика. Сегодня она проводится в 156 странах мира. В связи с ростом заболеваемости коклюшем в последние годы во многих странах решается вопрос о введении вакцинопрофилактики против коклюша в более старших возрастных группах и у взрослых. Данные о заболеваемости коклюшем до и после внедрения массовой вакцинации приведены в таблице 1.

Таблица 1. Значение вакцинации против коклюша
Показатель
Довакцинальный период
После внедрения массовой вакцинации
Заболеваемость коклюшем, на 100 тыс. населения
В США, Европе (1941-1950 гг.) – 150-200 случаев.
В Украине (1957 г.) – 332 случая.
В США (1989 г.) – 1,2 случая.
В Украине (2004-2008 гг.) – 28,43-15,06.
Частота осложнений при коклюше
В Украине – 74,1% (1947 г.)
В Украине – 9,2% (2006 г.)
Летальность при коклюше
В СССР – 5% (1947 г.)
В Украине – (2004-2008 гг.) – 0-0,3%


Не меньшую угрозу составляет гемофильная инфекция (Hib-инфекция). Согласно данным ВОЗ, она является одной из 5 основных причин смерти детей в возрасте от 1 мес до 5 лет. Ежегодно в мире регистрируется около 2 млн случаев гемофильной инфекции среди детей и 400-700 тыс. смертей от нее. В разных регионах мира Hib-инфекция вызывает 15-50% всех случаев бактериальных менингитов у детей младше 5 лет.
В Украине экспертами ВOЗ в 2002-2003 гг. был проведен анализ, согласно которому уровень заболеваемости Hib-менингитом в стране составляет 4-12 случаев на 100  тыс. детей в возрасте до 5 лет, что обусловливает 79-237 случаев этого заболевания в год, 4-12 из которых имеют летальный исход. Ежегодно в Украине регистрируется около 140 детских смертей от пневмоний в возрастной группе младше 5 лет, 10-15% среди которых, возможно, вызваны гемофильной палочкой.
В США до начала вакцинальной кампании ежегодно регистрировалось около 12 000 случаев менингита, вызванного Hib-инфекцией. С 1985 г. началось внедрение сначала полисахаридной, а затем конъюгированной вакцины. К 1993 г. охват вакцинацией среди детей раннего возраста достиг 90%, при этом отмечалось снижение уровня заболеваемости менингитом более чем на 95%. В Великобритании среди детского населения младше 5 лет заболеваемость гемофильным менингитом снизилась с 22,9 случаев на 100 000 в 1990 г. (за два года до начала вакцинации) до 0,65 случаев на 100 000 в 1997 г.
По расчетам ВОЗ, только в 2000 г. от заболеваний, связанных с гепатитом В, умерло в мире 620 тыс. человек, из них лишь 40 тыс. (6%) – от острого гепатита В и 580 тыс. (94%) – от цирроза печени и/или от рака печени (первичной гепатоцеллюлярной карциномы). Среди умерших 21% заразились гепатитом В перинатально (во время родов или в течение первых часов после рождения), а 48% – в возрасте до 5 лет, так что вакцинация детей сможет предотвратить 69% связанной с гепатитом В смертности.
Ежегодно в мире регистрируют около 1 200 000 случаев менингококковой инфекции. В среднем уровень заболеваемости составляет 1-3 случая на 100 000 населения. В странах Европы уровень заболеваемости колеблется от 0,2 до 14 случаев на 100 000 населения. В Украине уровень заболеваемости среди взрослого населения составляет от 1,92 до 2,72 на 100 000 населения, среди детей – от 7,58 до 11,82 на 100 000. Уровень летальности при менингококковой инфекции – 5-20%, но следует учесть, что до 25% детей, которые выжили, имеют неблагоприятные последствия.
После проведенной в 1999 г. в Англии рутинной вакцинации конъюгированной менингококковой вакциной отмечалось снижение уровня заболеваемости на 78% и летальности на 90%. Бактерионосительство менингококка при этом уменьшилось на 66%.
Ежегодно в мире регистрируется 80-90 млн случаев ветряной оспы. В одном из 50 случаев заболевания наблюдаются осложнения. В структуре осложнений ветряной оспы превалируют пневмонии, поражения ЦНС в виде энцефалита, вторичные бактериальные инфекции кожи и слизистых. Вероятность развития энцефалита, который чаще проявляется церебральной атаксией, составляет около 1 на 4000 случаев ветряной оспы. Летальность при ветряной оспе среди детей в возрасте 1-14 лет в мире составляет 2 на 100 000 случаев заболевания. В Украине ежегодно ветряной оспой болеют около 150 тыс. людей, среди которых 100-120 тыс. – дети. При этом осложненное течение ветряной оспы регистрировалось у 20% госпитализированных, летальность составляет 0,5-1,3%.
До внедрения универсальной вакцинации в США 89,1% всех случаев ветряной оспы, потребовавших госпитализации, регистрировались у исходно здоровых детей. Во Франции в 1998 г. у 92,5% пациентов, госпитализированных по поводу ветряной оспы, не было выявлено предиктора осложненного течения инфекции (например, наличие в анамнезе нарушений иммунитета, инфицированность ВИЧ и т. п.).
Эффективность и безопасность массовой вакцинации против ветряной оспы была доказана на практике. Имеются обширные данные, свидетельствующие об иммуногенности, профилактической эффективности, низкой реактогенности вакцины против ветряной оспы. По опыту Японии, иммунитет к ветряной оспе после вакцинации сохраняется в течение 10-20 лет. В США вакцинация против ветряной оспы у 70-90% детей обеспечивает защиту от инфекции и у 95% – защиту от тяжелой формы заболевания в течение 7-10 лет после иммунизации.
Известно, что вакцинация не всегда защищает от инфекции, против которой она проведена. Однако если ребенок, получивший полный курс вакцинации, все же заболевает, то переносит заболевание намного легче, без развития осложнений. Вероятность развития тяжелых, осложненных форм заболевания и летального исхода у вакцинированных детей при условии возникновения заболевания практически исключена.
Все вакцины делятся на следующие группы:
1. Живые вакцины (против кори, краснухи, паротитной инфекции, ветряной оспы, полиомиелита, ротавирусной инфекции, гриппа, лихорадки Ку, туберкулеза, сибирской язвы, туляремии, чумы и др.).
2. Инактивированные вакцины (против коклюша, гриппа, менингококковой инфекции, пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции, вирусного гепатита А, полиомиелита, бешенства, брюшного тифа и др.).
3. Рекомбинантные (против вирусного гепатита В, папилломавирусной инфекции).
4. Анатоксины (против дифтерии, столбняка).
Существуют моновакцины (против одной инфекции) и комбинированные вакцины (против нескольких инфекций). Комбинированные вакцины есть:

  • двухвалентные (против дифтерии и столбняка; против гепатита А и В);
  • трехвалентные (против кори, краснухи, паротитной инфекции; коклюша, дифтерии и столбняка);
  • четырехвалентные (против кори, краснухи, паротитной инфекции и ветряной оспы; коклюша, дифтерии, столбняка и гепатита В);
  • пятивалентные (против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции);
  • шестивалентные (против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции и гепатита В).
Инструктивно закрепленной возрастной последовательностью проведения профилактических прививок является Национальный календарь профилактических прививок. В Украине, согласно Национальному календарю профилактических прививок, обязательная вакцинация проводится против 10 инфекций:
  • туберкулеза;
  • вирусного гепатита В;
  • коклюша;
  • дифтерии;
  • столбняка;
  • полиомиелита;
  • гемофильной инфекции;
  • кори;
  • краснухи;
  • паротитной инфекции.
Кроме обязательных прививок в Национальный календарь профилактических прививок Украины внесены прививки по состоянию здоровья (против гриппа, пневмококковой инфекции, менингококковой инфекции, ветряной оспы, гепатита А, гепатита В); по эпидемическим показаниям (против туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы, лептоспироза, лихорадки Ку, клещевого энцефалита, чумы, брюшного тифа, гриппа, желтой лихорадки, бешенства, дифтерии, столбняка, гепатита А, полиомиелита, кори, паротитной инфекции, краснухи, менингококковой инфекции, гепатита В); рекомендованные прививки (против ветряной оспы, гепатита А, гепатита В, гриппа, пневмококковой инфекции, ротавирусной инфекции, папилломавирусной инфекции).
На фоне значительного снижения инфекционной заболеваемости и смертности, достигнутого с помощью современных программ иммунизации, поствакцинальные реакции и осложнения приобретают все большее значение. Помимо антигенов, вызывающих иммунный ответ, вакцины содержат большое количество других веществ, в том числе растворители, стабилизаторы, компоненты питательных сред, консерванты, адъюванты, антибиотики. Любой из этих компонентов может спровоцировать местную или системную побочную реакцию на введение вакцины.
Аллергические реакции в большинстве случаев обусловлены антигенами куриного яйца, которые содержатся в вакцинах, приготовленных на основе куриных эмбрионов. Их могут спровоцировать также антибиотики (стрептомицин, полимиксин В, неомицин), которые содержатся в инактивированной или живой полиомиелитной вакцине, вакцинах против кори, краснухи, паротитной инфекции, ветряной оспы. Амфотерицин В содержится в вакцине против ротавирусной инфекции. В качестве стабилизатора в вакцинах против кори, краснухи, паротитной инфекции, ветряной оспы используется желатин.
В качестве адъювантов (стимуляторов иммуногенности вакцин) чаще всего применяются соли алюминия (гидроксид и фосфат), сквален (продукт метаболизма холестерина), токоферол. В России в вакцинах против гриппа для усиления образования антител применяется препарат с иммуномодулирующим эффектом – полиоксидоний. Использование адъювантов позволяет снизить антигенную нагрузку и тем самым уменьшить реактогенность вакцин.
Некоторые вакцины (АКДС1, против гемофильной инфекции, гепатита В) в качестве консерванта содержат небольшое количество ртутьсодержащего препарата тиомерсала. При введении этих вакцин в рекомендованных дозах клинически выраженных побочных эффектов не отмечается. Однако у детей первого полугодия жизни, особенно у тех, которые родились недоношенными, существует риск накопления ртути выше предельно допустимого уровня и риск слабо выраженного токсического действия на ЦНС.
Согласно терминологии ВОЗ (1991 г.), все заболевания, зарегистрированные у привитых, рекомендуется называть неблагоприятными событиями после прививки, которые делятся на:
1. Осложненное течение поствакцинального периода;
2. Поствакцинальные осложнения.
Осложненное течение поствакцинального периода – различные заболевания, совпадающие с прививкой по времени, но не имеющие с ней причинно-следственной связи.
Поствакцинальные осложнения (ПВО) – состояния, которые возникают вследствие проведения прививки, имеют очевидную или доказанную связь с прививкой и не свойственны обычному течению вакцинального процесса.
Поствакцинальные осложнения делятся на:
  • токсические (чрезмерно сильные);
  • аллергические (местные и общие);
  • обусловленные инфекционным вакцинальным процессом (живые вакцины).
В зависимости от подтверждений причинно-следственной связи с проведенной вакцинацией неблагоприятные события классифицируются следующим образом:
1. Имеет определенную причинную связь с проведенной прививкой;
2. Имеет возможную связь с прививкой;
3. Связь с прививкой не определена;
4. Не связано с проведенной вакцинацией.
Критерии, по которым неблагоприятные события после введения вакцины могут быть отнесены к поствакцинальным осложнениям:
1. Доказана связь во времени с проведением прививки;
2. Определена дозозависимая связь;
3. Известна тропность живых вакцин к отдельным тканям и органам организма;
4. Проведен анализ альтернативных причин и доказана степень их непричастности;
5. При прекращении применения вакцины «неблагоприятные события» больше не регистрируются;
6. Клиническая картина заболевания, возникшего в поствакцинальном периоде, отвечает клинической картине, которая характерна для уже известных поствакцинальных осложнений.
По рекомендации ВОЗ, регистрации в качестве подозрительных на поствакцинальные осложнения подлежат следующие состояния, развивающиеся в течение месяца после прививки (в некоторых случаях и позже):
  • все тяжелые или необычные заболевания;
  • все случаи госпитализации;
  • все летальные исходы;
  • все абсцессы в месте введения вакцины;
  • все случаи лимфаденитов после введения БЦЖ2 вакцины (до 1,5 лет после прививки).
Для поствакцинальных осложнений характерны:
  • типичные клинические симптомы, укладывающиеся в понятие «стандартный случай»;
  • стереотипные сроки развития.
Большинство специалистов выделяют следующие причины появления ПВО:
1. Реактогенность вакцин:
  • прямой токсический эффект компонентов вакцины;
  • фармакодинамическая и иммунологическая активность вакцины;
  • тропность живых вакцин к определенным тканям и органам организма;
  • возможная реверсия вакцинного штамма – приобретение им свойств дикого;
  • контаминация вакцин токсичными веществами.
2. Индивидуальные особенности макроорганизма:
  • наличие фоновой патологии, которая может обостряться в поствакцинальном периоде;
  • сенсибилизация, изменение иммунных реакций, извращение эндогенных суточных биоритмов в поствакцинальном периоде;
  • врожденные или приобретенные дефекты иммунитета, при которых живые вакцины способны вызвать вакциноассоциированное заболевание;
  • генетическая предрасположенность ребенка к соответствующей патологии (поражениям нервной системы, аллергическим, аутоиммунным заболеваниям), которая может реализоваться при воздействии любого провоцирующего фактора и вакцина, как триггер, оказывается равноценна любому другому внешнему воздействию, например, острой вирусной инфекции.
3. Наличие программных ошибок:
  • нарушение техники иммунизации, когда вакцины вводятся неправильно (например, вакцину против туберкулеза вводят подкожно вместо внутрикожного введения, и, наоборот, вакцины, содержащие гидроксид алюминия, попадают внутрикожно – обе эти ситуации чреваты появлением местных патологических реакций);
  • случайное использование вместо растворителей для лиофилизированных вакцин различных лекарственных препаратов;
  • нарушение стерильности при инъекции вакцины, что может стать причиной возникновения абсцесса в месте введения любой вакцины;
  • ошибочное применение вместо одних вакцинных препаратов других; в непредусмотренной дозировке; лицам, которые по возрасту еще не могут быть привиты данными препаратами.
Клинические проявления поствакцинальных осложнений
1. Токсические
Токсические реакции чаще наблюдаются после иммунизации убитыми вакцинами, значительно реже – после введения анатоксинов, полисахаридных и рекомбинантных вакцин. При вакцинации живыми вакцинами токсические реакции регистрируются преимущественно после введения коревой вакцины. Они характеризуются появлением выраженного нарушения общего состояния, интоксикацией: отмечается вялость или беспокойство, потеря аппетита, нарушение сна, может быть рвота; наиболее частым симптомом является подъем температуры тела выше 39,5 °С. При введении вакцин против гепатита В, противогриппозных сплит-вакцин токсические реакции могут сопровождаться миалгией.
При токсических реакциях, вызванных коревой, краснушной, паротитной вакцинами, отмечают также проявления интоксикации, лихорадку, кроме того, развиваются катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей и другие характерные для этих вакцин проявления вакцинального процесса, иногда возможны носовые кровотечения.
2. Аллергические
Местные аллергические реакции характеризуются появлением гиперемии и припухлости более 8 см в диаметре в месте введения вакцинного препарата. По классификации ВОЗ местной реакцией считают отек и гиперемию, распространяющиеся за пределы близлежащего сустава или занимающие более половины участка тела в области проведения прививки, а также болезненность, гиперемию, отек (вне зависимости от размеров), сохраняющиеся более 3 дней.
Общие аллергические реакции:
  • Анафилактический шок;
  • Анафилактоидная реакция (распространенная крапивница, отек Квинке или генерализованный ангионевротический отек, поражение желудочно-кишечного тракта [колика, рвота, диарея]);
  • Редкие, тяжелые варианты общей аллергической реакции (токсико-аллергические дерматиты – синдромы Стивенса – Джонсона, Лайелла).
3. Поражения нервной системы
  • Судорожный синдром;
  • Судорожный синдром на фоне гипертермии (фебрильные судороги);
  • Судорожный синдром на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, с нарушением сознания и поведения (афебрильные судороги).
4. Вакциноассоциированные заболевания
  • Вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП) или острый вялый паралич;
  • Вакциноассоциированные энцефалиты, вызываемые вирусами живых вакцин, тропных к нервной ткани (противокоревой, противокраснушной);
  • Вакциноассоциированные менингиты, способные возникнуть после прививки против эпидемического паротита;
  • Синдром Гийена – Барре, описан после введения анатоксинов, вакцин против гемофильной инфекции типа b, гриппа, гепатита В.

5. Другие поствакцинальные осложнения
Гипотензивно-гипореспонсивный синдром. Редкое осложнение, характеризующееся транзиторной острой сердечно-сосудистой недостаточностью, сопровождающейся артериальной гипотонией, снижением мышечного тонуса, кратковременным нарушением или потерей сознания, бледностью кожных покровов.
Тромбоцитопеническая пурпура. Крайне редкое поствакцинальное осложнение, проявляющееся резким снижением количества тромбоцитов в крови и острым геморрагическим синдромом. Доказана причинно-следственная связь тромбоцитопении с введением вакцинных препаратов, содержащих вирус кори.
Пронзительный крик. Упорный монотонный крик у детей первого полугодия жизни, возникающий через несколько часов после вакцинации, который длится от 3 до 5 часов. Регистрируется преимущественно при введении вакцин, содержащих убитую цельноклеточную коклюшную вакцину (АКДС).
6. Осложнения после введения вакцины БЦЖ
Локальные осложнения
Лимфадениты. Чаще наблюдается подмышечный и реже – шейный. Они появляются через 2-3 мес после вакцинации.
Холодный абсцесс. Развивается через 1-1,5 мес после проведенной вакцинации или ревакцинации.
Генерализованные осложнения
Генерализованная инфекция. Тяжелое поражение различных органов и систем, включая нервную, с клиникой серозного менингита.
Остеит. Возникает через 7-24 мес после вакцинации. Клинически протекает как костный туберкулез.
В качестве очень редких осложнений, также связанных с диссеминацией вакцинного штамма микобактерии туберкулеза, описана «волчанка», которая развивается в месте введения вакцины или в области регионарного лимфатического узла. Из пораженной кожи изолируют микобактерии вакцинного штамма БЦЖ. В качестве редких локализаций генерализованной БЦЖ-инфекции описано поражение глаз в виде фликтенулезного конъюнктивита, реже в виде иридоциклита, склерокератита.
Профилактика поствакцинальных осложнений предусматривает прежде всего применение вакцин, которые прошли полный цикл доклинических и клинических испытаний и зарегистрированы в Украине. В профилактике ПВО большое значение имеет использование современных поколений вакцин (ацеллюлярная коклюшная вакцина [табл. 2], инактивированная полиомиелитная вакцина, комбинированные вакцины [табл. 3]). Так, введение в Национальный календарь профилактических прививок Украины инактивированной полиомиелитной вакцины в 2006 г. дало возможность вообще исключить в последующие годы такое тяжелое осложнение, отмечаемое после введения живой полиомиелитной вакцины, как вакцинассоциированный полиомиелит.

Таблица 2. Сравнительная характеристика вакцин против коклюша (по Е.И. Полищук, 2004)
Характеристика
Вакцина
Цельноклеточная
Ацеллюлярная
Состав
Около 3000 антигенов коклюшной палочки, в том числе внешняя оболочка, капсулярный антиген, О-антиген, филаментозный гемагглютинин, фимбрии, К-антиген, пертактин, антиген цитоплазматической мембраны и др.
3 антигена коклюшной палочки:
– коклюшный токсин;
– филаментозный гемагглютинин;
– пертактин
Частота поствакцинальных реакций
34,8%
15,6%
Частота поствакцинальных осложнений
1,1%
0-0,02%
Иммуногенность
100%
100%

 

Таблица 3. Преимущества комбинированных вакцин
1. Снижение антигенной нагрузки (по P.A. Offit et al., 2002 г.) (адаптировано к календарю профилактических прививок в Украине)
Вакцина
Моновакцины
Современные комбинированные вакцины
Число антигенов
Дифтерия
1
1
Столбняк
1
1
Коклюш (цельноклеточная)
3000
2-5
Гемофильная инфекция
2
2
Гепатит В
1
1
Полиомиелит
15
15
Корь
10
10
Паротит
9
9
Краснуха
5
5
Всего антигенов
3044
47-50
2. Снижение количества инъекций в первые 18 месяцев жизни ребенка (по календарю профилактических прививок в Украине)
Моновакцины
Комбинированные вакцины
14-17
6-11
3. Экономия средств: стоимость одной вакцины в составе комбинированной меньше, чем стоимость моновакцины; меньше необходимо затратных материалов, рабочего времени медицинского персонала на проведение вакцинации
4. Уменьшение количества вспомогательных веществ в вакцине (консерванты, стабилизаторы и др.), уменьшение риска развития поствакцинальных реакций и осложнений
5. Уменьшение психоэмоциональной нагрузки на ребенка
6. Больше возможностей полностью выполнить календарь профилактических прививок


Во избежание ПВО необходимо неукоснительное исполнение всех рекомендаций, приведенных в инструкции, которые касаются условий хранения, транспортировки, доз, схем, техники введения вакцины, противопоказаний к применению.
Кроме противопоказаний, которые приведены в инструкции к каждой конкретной вакцине, в Национальном календаре профилактических прививок Украины приведены абсолютные противопоказания к введению (табл. 4).

Таблица 4. Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок (согласно Приказу МЗ Украины № 48 от 03.02.2006 г.)
Вакцина
Противопоказания
Все вакцины и анатоксины
Тяжелые осложнения от предыдущей дозы в виде анафилактического шока. Аллергия на любой компонент вакцины. Заболевание нервной системы, которое прогрессирует, гидроцефалия и гидроцефальный синдром в стадии декомпенсации, эпилепсия, эпилептический синдром с судорогами 2 раза в месяц и чаще. Острое заболевание или обострение хронического заболевания1
Все живые вакцины
Врожденные комбинируемые иммунодефициты, первичные гипогаммаглобулинемии (введение вакцин не противопоказано при селективном иммунодефиците Ig А и Ig M), транзиторные гипогаммаглобулинемии и злокачественные новообразования, беременность, СПИД, пребывание на иммуносупрессивной терапии2
БЦЖ3
Вес ребенка менее 2000 г: при весе 1500-1999 г прививки не проводят до 1 мес жизни, при весе 1000-1499 г – до 2 мес. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины (лимфаденит, холодный абсцесс, язва кожи более 10 мм в диаметре, келоидный рубец, остеомиелит, генерализованная БЦЖ-инфекция). Тубинфицирование. Дефекты фагоцитоза
ОПВ4
Детям, которым противопоказано введение живых вакцин, а также членам их семей рекомендовано проведение прививки инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ)
АКДС
Судороги в анамнезе (вместо АКДС вводят АДС или вакцину с ацеллюлярным коклюшным компонентом)
ЖКВ, ЖПВ, вакцина против краснухи или тривакцина (против кори, паротита, краснухи)
Аллергические реакции на аминогликозиды. Анафилактические реакции на яичный белок. Введение препаратов крови5
Примечания:
1 Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний и проводится сразу после выздоровления или во время ремиссии. Острое респираторное заболевание, которое имеет легкое течение и без повышения температуры тела, не является противопоказанием к проведению плановой прививки. Контакт с инфекционным больным, карантин не являются противопоказанием к проведению плановой прививки. Особенности вакцинации против туберкулеза – см. пункт 3 данных примечаний.
2 Иммуносупрессивная терапия – терапия, которая проводится цитостатическими препаратами, в том числе монотерапия циклоспорином А и другими, кортикостероидами в иммуносупрессивных дозах, лучевая терапия. Терапия кортикостероидами считается иммуносупрессивной, если в расчете на преднизолон составляет больше 1мг/кг/сутки и длится больше 14 суток при условиях системного использования. Плановые прививки инактивированными вакцинами и анатоксинами проводятся по окончании терапии, прививки живыми вакцинами – не меньше чем через 1 месяц после прекращения терапии. Если длительность терапии кортикостероидами составляет меньше 14 суток независимо от дозы или больше 14 суток при дозе по преднизолону меньше 1мг/кг/сутки, или используется в качестве заместительная терапия, или используется местно, то такая терапия не признается иммуносупрессивной и не является противопоказанием к проведению плановой прививки.
3 Недопустимо совмещать в один день прививку против туберкулеза с другими прививками и парентеральными манипуляциями. Прививка БЦЖ и проведение пробы Манту не должны проводиться на протяжении 4 недель после инфекционного заболевания, которое сопровождалось лихорадкой, во время карантина.
4 После прививки ОПВ предлагается ограничить парентеральные вмешательства на протяжении 40 суток.
5 Проведение прививок против кори, паротита и краснухи после введения препаратов крови (цельная кровь, плазма, препараты иммуноглобулинов, эритроцитарная масса), за исключением отмытых эритроцитов, возможно в сроки, которые указаны в инструкции к препарату, но не раньше, чем через 3 месяца. После экстренной профилактики столбняка противостолбнячным человеческим иммуноглобулином вакцинация новорожденных БЦЖ проводится по общепринятой схеме. Если интервал между прививкой против кори, эпидемического паротита, краснухи и введением препарата крови с лечебно-профилактической целью меньше 14 дней, прививку против этих инфекций следует повторить.
ОПВ – ослабленные вакцинальные вирусы полиомиелита.
ИПВ – инактивированные вакцинальные вирусы полиомиелита.
АДС – анатоксин дифтерийно-столбнячный.
ЖКВ – живая вакцина против кори.
ЖПВ – живая паротитная вакцина.


Важным в профилактике ПВО является отбор детей для проведения вакцинации. Для этого необходимо строгое соблюдение индивидуального графика проведения профилактических прививок для каждого конкретного ребенка. Перед вакцинацией ребенок должен быть осмотрен врачом, необходимо провести термометрию и сбор анамнеза с целью исключения какого-либо заболевания, которое могло бы быть противопоказанием для проведения прививки. Если у врача имеются вопросы относительно состояния ребенка, он должен привлечь для дополнительного обследования узких специалистов, провести дополнительные лабораторные исследования. И только после того как врач будет убежден в отсутствии противопоказаний к вакцинации, она может быть проведена. Дети с различными хроническими заболеваниями, имеющими среднетяжелое и тяжелое течение в стадии ремиссии, должны прививаться в условиях стационара под наблюдением специалистов соответствующего профиля.
Важным является сбор аллергологического анамнеза. При наличии в анамнезе аллергических реакций на предыдущее введение вакцин или их компоненты проведение прививки противопоказано.
Для исключения технических ошибок при вакцинации необходимо соблюдение правил хранения и транспортировки вакцинных препаратов. Все манипуляции, связанные с иммунизацией, должны проводиться специально обученным персоналом, четко соблюдающим инструкцию по применению каждого вакцинного препарата.
Для профилактики поствакцинальной патологии значение имеет правильная техника проведения прививок. У детей 1-го года жизни вакцины для подкожного и внутримышечного введения обычно вводят в переднебоковую поверхность бедра, а у детей более старшего возраста и взрослых (если мышечная масса достаточна) – в дельтовидную мышцу. В ягодицы вакцины вводить не рекомендуется из-за большого риска повреждения седалищного нерва и введения вакцины не в мышечную, а в жировую ткань. Чтобы случайно не ввести вакцину в кровеносный сосуд, перед ее введением необходимо потянуть поршень шприца назад и убедиться, что кровь в него не поступает.
В поствакцинальном периоде медицинский персонал должен проводить патронаж, позволяющий своевременно выявить все случаи заболеваний у привитых, проводить мониторинг и расследование каждого случая, подозрительного на поствакцинальное осложнение.

Список литературы находится в редакции

1Адсорбированная Коклюшная Дифтерийная Столбнячная вакцина
2От BCG – бацилла Кальметта – Герена (bacillus Calmett – Guerin)

Поделиться с друзьями:

Партнеры

Логотип