Аллергический ринит в практике педиатрии

страницы: 18-23

С.П. Кривопустов, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев
С.П. КривопустовАллергический ринит (АР) – воспаление слизистой оболочки носа, в основе которого лежит воспалительная IgE-опосредованная реакция, вызванная контактом с аллергенами. Лечение АР – глобальная проблема здравоохранения, поскольку этим заболеванием страдают 20-40% населения планеты (А.Г. Чучалин, 1999; О.И. Ласица, 2002; Д.І. Заболотний, 2004; С.М. Пухлик, 2007; H. Milgrom, D.Y. Leung, 2007 и др.).
В международном согласительном документе по лечению аллергического ринита ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, 2008) отмечается, что за прошедшие 50 лет уровень распространенности АР существенно повысился. Педиатры, семейные врачи, детские аллергологи и оториноларингологи в своей профессиональной деятельности часто сталкиваются с этим заболеванием, обычно у детей старше 6 лет.
В классификации АР выделяют:
  • сезонный и круглогодичный. Именно сезонный АР является ведущей составляющей поллиноза. Также иногда выделяют эпизодический АР у детей. У взрослых выделяют профессиональный АР. В 20% АР – сезонный, в 40% – персистирующий, в 40% – смешанный (круглогодичный с сезонными обострениями);
  • интермиттирующий (проявления ринита менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующий АР (наличие симптомов более 4 дней в неделю или более 4 недель в году), согласно ВОЗ;
  • легкую, среднетяжелую и тяжелую формы (в основу тяжести положено качество жизни ребенка и продуктивность сна);
  • неосложненный и осложненный (синусит, полипоз носа, дисфункция евстахиевой трубы, средний отит и др.); Международный консенсус по риносинуситам (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps – EPOS, 2007) отмечает достоверный рост заболеваемости полипозным риносинуситом;
  • пыльцевой, грибковый, бытовой, пищевой, эпидермальный и др.
Среди аллергенов доминируют клещи домашней пыли, плесневые грибы, продукты жизнедеятельности тараканов, шерсть, продукты жизнедеятельности теплокровных домашних или лабораторных животных, профессиональные и пищевые аллергены. Триггерами могут выступать инфекции, неспецифические раздражители, табачный дым, поллютанты, холодный воздух, что свидетельствует о формировании неспецифической гиперреактивности. Поллинозы вызывает пыльца трех больших групп растений: деревьев (преимущественно весной), злаковых трав (летом), сорняков (с лета до глубокой осени).
В патогенезе АР основное значение имеют иммунопатологические реакции немедленного типа с активацией мастоцитов, периферических базофилов и высвобождением гистамина и триптазы. Аллерген вступает во взаимодействие с Т- и В-лимфоцитами и инициирует производство IgE. Имеет место прямая связь между IgE-опосредованной реакцией и воспалительным процессом. Контакт с аллергеном приводит к активации тучных клеток с последующим высвобождением медиаторов воспаления и цитокинов (IL-1, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 и TNF-α), способных индуцировать активацию эозинофилов, нейтрофилов и Th2 на уровне органа-мишени. Особое значение имеют такие цитокины, как IL-5, GM-CSF, а также инфильтрирование в слизистую оболочку тучных клеток, базофилов, эозинофилов. Т-лимфоциты преимущественно Тh2-профиля принимают участие в поздней фазе патогенеза АР. Острая фаза АР начинается уже через несколько минут после попадания на слизистую носа аллергена, поздняя фаза – через 6-24 часа.
Результаты многочисленных исследований показывают, что у больных с аллергией в организме присутствует постоянный уровень минимального воспаления. Минимальное персистирующее воспаление является одним из ключевых понятий в аллергологии и может быть определено как воспалительный процесс, который постоянно протекает (даже при отсутствии симптоматики) у пациентов с аллергией, подвергающихся воздействию аллергенов. Оно характеризуется инфильтрацией тканей воспалительными клетками (эозинофилами и нейтрофилами), а также экспрессией межклеточных молекул адгезии ICAM-1 (О.И. Ласица с соавт., 2004).
У большинства детей с АР отмечается отягощенная по атопии наследственность. Под атопией понимают наследственную предрасположенность к аллергическим реакциям, биологическим маркером атопии является повышение общего содержания IgE. Для детей с атопией характерно преобладание иммунного ответа Th2-типа над Th1-типом, избыточное количество IL-4.
Большое количество современных исследований в аллергологии детского возраста посвящены изучению манифестации «атопического марша», когда проявления атопического дерматита достигают пика на первом году жизни, затем развивается бронхиальная астма, а в последующем – аллергический ринит, пик проявления которого приходится на препубертатный и пубертатный период. По рекомендации ВОЗ, пациенты с персистирующим АР должны быть тщательно обследованы на наличие бронхиальной астмы, а у больных астмой следует всегда осуществлять поиск АР.
АР – известный фактор риска развития астмы. В ходе клинических исследований DREAMS (Etude Descriptive des Rhinites Allergiques et des Modifications du Sommeneil) было установлено, что астма встречается у 25% больных, страдающих аллергическим ринитом, в то время как для здоровых пациентов распространенность заболевания составляет 2% (L.S. Schlesselman, 2009). По данным H. Milgrom, D.Y. Leung (2007) до 78% пациентов с астмой страдают АР и 38% пациентов с АР больны астмой, в целом же распространенность бронхиальной астмы у детей составляет 12,2% (A.H. Liu et al., 2007).
Клинические проявления АР у детей:
  • прозрачные выделения из носовой полости (ринорея);
  • чихание;
  • заложенность носа, затруднение носового дыхания;
  • жжение в полости носа, зуд слизистой оболочки носа;
  • ротовое дыхание;
  • снижение обоняния;
  • капельное вливание в носоглотку инициирует кашель (сухой кашель, особенно по утрам);
  • возможен храп;
  • носовые кровотечения;
  • веностаз – причина появления темных кругов под глазами («аллергические фонари»)
  • ребенок морщит нос – «нос кролика»;
  • поперечная складка на спинке носа – следствие так называемого «аллергического салюта» – частого вытирания носа рукой;
  • сопутствующий аллергический конъюнктивит (риноконъюнктивальный синдром – основной при поллинозе);
  • возможно чувство распирания, боли в придаточных пазухах носа, ухе.
Основные симптомы АР (выделения из носа, затруднение носового дыхания, чихание и жжение в полости носа) способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения.
Нередко пациентов с АР клинически делят на «чихальщиков» (чихание приступами, выделения из носа, зуд в полости носа, заложенность умеренная, симптомы усиливаются днем) и «блокадников» (чихание редко, густая слизь стекает в носоглотку, отсутствие зуда, заложенность носа значительная, постоянство симптомов в дневное и ночное время).
При передней риноскопии оториноларингологи отмечают: значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах, резкий отек носовых раковин с инъекциями сосудов, носовые ходы сужены, носовые раковины утолщены, характерен серый или цианотичный цвет и наличие пятнистости слизистой оболочки (симптом Воячека). Проба с адреналином обычно демонстрирует обратимость выявленных изменений. Выделяют I стадию (отечную), II стадию (гиперпластическую) и III стадию (полипозную) АР.
Морфологически при АР выявляются гиперплазия и метаплазия эпителия слизистой носа, утолщение базальной мембраны, инфильтрация лимфоцитами, эозинофилами, моноцитами, гистиоцитами, фибробластами, повышенное число тучных клеток, возможно наличие полипов.
Диагноз АР в типичных случаях не сложен – достаточно правильно собранного аллергологического анамнеза с выявлением ведущих клинических симптомов. Показана консультация детского оториноларинголога и детского аллерголога.
Считаем удачным диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита, составленный проф. А.С. Лопатиным (2002):
1. Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями?
2. Если установлен ринит: инфекционный он или неинфекционный?
3. Если ринит неинфекционный: аллергический или неаллергический?
4. Если ринит аллергический: сезонный или круглогодичный?
5. Если ринит неаллергический: эозинофильный или неэозинофильный?
6. Если это неинфекционный, неаллергический и неэозинофильный ринит, то какова причина вазомоторных явлений в полости носа? Возможны: медикаментозный ринит, гормональные сдвиги в организме, вегетативная дисфункция и др.
В целом, из параклинических тестов в диагностике АР имеют значение:
  • кожные пробы – быстрый, безопасный и недорогой метод исследования, подтверждающий наличие IgE. Обычно используют пробы уколом (прик-тест – Skin Prick Test, SPT). Конкретный набор бытовых, пыльцевых и эпидермальных аллергенов варьирует в зависимости от предполагаемой чувствительности к аллергенам и географической зоны;
  • изучение эозинофилов в мазках из носового отделяемого;
  • общеклинический анализ крови;
  • определение общего уровня IgE в крови (при АР отмечается его повышение);
  • выявление специфического IgE;
  • определение IgE непосредственно в шоковом органе1 – при исследовании крови из носовых раковин;
  • обсуждаются провокационные назальные пробы, определение функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа – сахариновый тест, исследование обоняния;
  • рентгенография и компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух при риносинуситах.

Лечение аллергического ринита у детей. Основное современное соглашение Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergology and Clinical Immunology  – ЕАAСI) и соответствующей международной ассоциации ARIA в лечении АР предусматривает:
1) образование пациентов;
2) элиминацию аллергенов;
3) фармакотерапию;
4) специфическую иммунотерапию.
Рекомендации ЕАAСI и ARIA по лечению АР приведены в таблице 1.

Таблица 1. Рекомендации ЕАAСI и ARIA по лечению АР
Легкое интермитирующее течение
Интермиттирующее умеренное или тяжелое течение
Легкое персистирующее течение
Персистирующее умеренное или тяжелое течение
Интраназальные стероиды
Кромоны
Антагонисты лейкотриена
Неседативные Н1-антигистаминные препараты второго поколения
Интраназальные (<10 дней) или оральные деконгестанты
Элиминация аллергена
Иммунотерапия


Первостепенное значение в лечении АР имеют меры, направленные на элиминацию аллергенов, снижение контакта с аллергенами и их фиксации на слизистых оболочках. Главное, что следует предпринять – идентифицировать причинные аллергены и предупредить или максимально уменьшить дальнейший контакт с ними.
Для борьбы с клещами домашней пыли необходимо принимать следующие меры:

  • использовать матрацы, одеяла и подушки с непроницаемыми для аллергенов покрытиями;
  • тщательно пылесосить матрасы, подушки, пространство вокруг изголовья кровати и пол в спальне;
  • заменить пуховые подушки и одеяла, шерстяные пледы на синтетические;
  • стирать постельные принадлежности еженедельно;
  • по возможности убрать ковры;
  • еженедельно протирать влажной тряпкой все поверхности, в том числе подоконники и верхнюю часть шкафов;
  • повесить хлопчатобумажные занавески и часто стирать их;
  • использовать пылесосы с одноразовыми бумажными пакетами и фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды.
Дети с АР во время уборки должны находиться вне помещения и возвращаться туда не ранее, чем через 2 часа; дети не должны спать с меховыми игрушками в кровати. Игрушки необходимо пылесосить, подвергать химической чистке или класть в морозильник на ночь, чтобы уменьшить количество клещей.
Необходимо также принимать меры по устранению контакта с пыльцевыми аллергенами: мониторировать и прогнозировать сезоны цветения растений; избегать регионов, где в воздухе содержится большое количество пыльцы; оставаться дома во время периода цветения растений; плотно закрывать окна и двери; использовать защитные фильтры в автомобилях; носить очки на улице (Н.И. Ильина, 2000).
Трудно переоценить важность ухода за полостью носа как элемента элиминационной терапии АР. Носовые души, местное применение раствора хлорида натрия или морской воды снижают концентрацию причинных аллергенов на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Так, Европейские рекомендации по лечению риносинусита и полипоза носа (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis, 2007) рекомендуют применение назального душа и промывания носовой полости физиологическим раствором методом распыления в схеме лечения хронического рецидивирующего риносинусита (уровень доказательства Ib, степень рекомендации А).
В удалении взвешенных во вдыхаемом воздухе веществ важную роль играет реснитчатый эпителий слизистой оболочки полости носа: при колебании ресничек, направленном от входа в нос к носоглотке, происходит перемещение частичек, более крупные пылевые частицы задерживаются в области преддверия волосками, а если взвешенные в воздухе частицы все же попадают в полость носа, то удаляются из нее со слизью при чиханьи или сморкании. Акцент должен быть сделан на поддержании нормального рН слизи полости носа, который составляет 5,5-6,5, а если рН становится больше 6,5, активность ресничек снижается.
Достижение устойчивой клинической ремиссии при АР является важнейшей целью лечения, в связи с этим большое значение приобретают средства, действие которых направлено на защиту, увлажнение, улучшение трофики слизистой оболочки носовых ходов, мукоцилиарного транспорта. С этой целью хорошо себя зарекомендовал в детской практике препарат Но-Соль в виде назальных капель и спрея. Он представляет собой 0,65% раствор натрия хлорида, введение которого в полость носа повышает гидратацию поверхности слизистой оболочки носа и содержимого носовой полости, что способствует увлажнению слизистой оболочки и функционированию механизмов «смывания».
При аллергических ринитах у детей для реализации стратегии элиминации аллергенов особенно широко применяется лекарственная форма Но-Соль в виде спрея: для детей старше 2 лет по 1-2 впрыскивания в каждый носовой ход, у взрослых – по 2 впрыскивания в каждый носовой ход. Опыт эффективного и безопасного клинического применения препарата Но-Соль в детской практике широко описан в литературе (В.В. Синяченко с соавт., 2008; А.П. Волосовец с соавт., 2008; С.П. Кривопустов, 2009 и др.). В клинике у пациентов с АР отмечено уменьшение заложенности носа в результате регулярного промывания носовой полости спреем Но-Соль, наблюдалась положительная динамика таких назальных симптомов, как ринорея, чихание, заложенность носа и зуд в полости носа.
Назальные деконгестанты (от англ. congestion «закупорка, застой, гиперемия») – устраняющие гиперемию и застой препараты, вызывающие вазоконстрикцию сосудов слизистых носа. Их классифицируют на системные и местные. По механизму действия все они являются α-адреномиметиками, причем могут селективно действовать на α1- или α2-рецепторы либо стимулировать и те, и другие. При этом фенилэфрин обладает избирательным влиянием на α1-адренорецепторы кавернозной венозной ткани слизистой оболочки носа. В педиатрии используются преимущественно местные интраназальные деконгестанты. При использовании деконгестантов уменьшаются гиперемия и отек слизистой, снижается уровень назальной секреции, восстанавливается отток слизи из параназальных синусов, что приводит к нормализации в них давления. Кроме этого, уменьшение отека слизистой в области глоточного устья слуховой трубы способствует адекватной аэрации среднего уха.
В педиатрии более безопасно использование антиконгестивных средств длительного действия (производных оксиметазолина); очень важно, что при применении их в рекомендованных дозах не нарушается мукоцилиарный клиренс слизистых оболочек носовых ходов (T. Deitmer, R. Scheffler, 1993). Клинический опыт доказал эффективность и безопасность такого препарата оксиметазолина, как Риназолин (Г.Э. Тимен, 2003; А.П. Волосовец с соавт., 2007).
Продолжительность терапевтического эффекта Риназолина составляет 10-12 часов, поэтому достаточно двукратного его применения с равными интервалами между инстилляциями. Разнообразие официнальных концентраций (0,01; 0,025; 0,05%) делает возможным применение Риназолина в различном возрасте. В частности, детям, начиная с 6 лет, назначают по 1-2 капли 0,05% раствора 2 раза в сутки или по 1 впрыскиванию 0,05% спрея в каждый носовой ход 2 раза в сутки.
Деконгестанты применяют в начале курса лечения АР, когда еще не развился полностью эффект основного лекарственного средства (антигистаминного, топического глюкокортикостероида). В целом, при АР назальные деконгестанты следует применять не более 3-5 дней и не чаще 1 цикла в месяц. Излишне длительное их применение может вызывать отек в полости носа, назальную гиперреактивность и ремоделирование слизистой оболочки.
Важное значение в лечении АР, особенно круглогодичных, имеют стабилизаторы мембран тучных клеток. Препараты кромоглициевой кислоты действуют на раннюю и позднюю фазы аллергии, применяются как профилактические средства. При сезонном и круглогодичном АР эффективно закапывание раствора кромогликата натрия, который предупреждает как опосредованные, так и неопосредованные антителами процессы дегрануляции тучных клеток и высвобождения медиаторов воспаления. Курс лечения начинают до контакта пациента с аллергеном, например, перед периодом цветения, и проводят в течение всего времени воздействия аллергена на организм. Кетотифен остается актуальным в лечении поллинозов и круглогодичных ринитов, особенно у детей с полиорганными атопическими проявлениями.
К наиболее эффективным методам лечения аллергического ринита относится местное применение топических глюкокортикостероидов (ТГКС) с небольшой биодоступностью, а значит, незначительным системным эффектом. После появления беклометазона в 1973 году его с успехом начали использовать для местной терапии АР.
В настоящее время рекомендуются, прежде всего, следующие ТГКС в лечении детей с АР (H. Milgrom, D.Y. Leung, 2007):
  • мометазон – для детей в возрасте > 2 лет;
  • флютиказон – для детей в возрасте > 4 лет;
  • будесонид – для детей в возрасте > 6 лет.
ТГКС обладают мощными противовоспалительными свойствами, воздействуя практически на все звенья аллергического воспаления. Особенно они актуальны для лечения круглогодичного АР. В частности, ТГКС тормозят раннюю и позднюю стадии аллергической реакции, уменьшают количество эозинофилов, Т-лимфоцитов и тучных клеток в слизистой оболочке, уменьшают отек слизистой и ринорею, снижают гиперчувствительность рецепторов слизистой оболочки к поллютантам. Противовоспалительная активность ТГКС проявляется в ингибировании выделения гистамина, синтеза лейкотриенов, IL-1, TNF, IL-4, IL-5 и др.
Антигистаминные препараты (блокаторы Н1-рецепторов). В последнее время убедительно показано действие гистамина на клеточном уровне и прямая или опосредованная (через медиаторы) стимуляция рецепторов на иммунокомпетентных клетках (макрофагах, Th2-лимфоцитах), клетках воспаления – эндотелиальных, эпителиальных, которые потенцируют воспалительный процесс.
В настоящее время для лечения детей с АР наиболее часто рекомендуют следующие антигистаминные препараты (H. Milgrom, D.Y. Leung, 2007):
  • цетиризин – для детей в возрасте > 6 мес;
  • дезлоратадин – для детей в возрасте > 6 мес;
  • лоратадин – для детей в возрасте > 2 лет;
  • фексофенадин – для детей в возрасте > 6 лет;
  • ацеластин, местно – для детей в возрасте > 6 лет.

Назначение антигистаминных препаратов позволяет устранить эффекты не только гистамина, но и различных провоспалительных цитокинов и простагландинов, тем самым устраняя каскад иммунологических реакций.
Антихолинергические средства. Классическим представителем данной группы является ипратропия бромид, который, блокируя мускариновые рецепторы желез слизистой оболочки, прерывает парасимпатическую стимуляцию, опосредованную классическим медиатором ацетилхолином, и уменьшает количество водянистого секрета, усиленно продуцируемого в ранней фазе аллергической реакции. В связи с этим ипратропиума бромид уменьшает только ринорею.
Антилейкотриеновые препараты в лечении АР пока недостаточно изучены. Так, применение антагонистов рецепторов LTD4 рассматривается в базисной терапии бронхиальной астмы, обсуждается в лечении неаллергического эозинофильного ринита (nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome –NARES), а также у больных АР, ассоциированным с астмой.
Метод аллерген-специфической иммунотерапии (СИТ) заключается во введении больному возрастающих доз аллергена, к которому установлена повышенная чувствительность. Целью является полное устранение или уменьшение клинических проявлений АР при естественной экспозиции аллергена, что достигается в результате снижения чувствительности к данному аллергену. Выбор лечебных аллергенов для проведения СИТ определяется клиническими проявлениями заболевания, невозможностью полной элиминации причинных аллергенов, положительными кожными тестами и наличием в сыворотке крови специфических IgE к предполагаемым аллергенам.
Согласно многочисленным данным зарубежных и отечественных специалистов, СИТ способна естественным образом изменять течение аллергического заболевания и имеет высокую эффективность в лечении АР (Б.М. Пухлик, 2006, и др.). Заслуживают внимания результаты мета-анализа данных GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network – Европейской сети по глобальной аллергии и астме) о современных возможностях сублингвальной иммунотерапии респираторной аллергии, вызванной домашней пылью (E. Compalati et al., 2009).
Таким образом, аллергический ринит у детей имеет важное медико-социальное значение, оказывая существенное влияние на физическое, психологическое и социальное здоровье ребенка. Роль АР как причины ухудшения качества жизни до настоящего времени недооценивается, в частности, целесообразно шире использовать опросники качества жизни детей и подростков с риноконъюнктивитом.
Среди будущих стратегий в лечении АР обсуждается модуляция продукции и функции цитокинов: применение моноклональных антител анти-IL-5, растворимых рецепторов к IL-4, общего ингибитора цитокинов Th2, анти-IgE-терапии.
В настоящее время акцент должен быть сделан на образовании пациентов, максимально возможной элиминации аллергенов (включая носовой душ), рациональной фармакотерапии с грамотным использованием назальных деконгестантов, блокаторов Н1-рецепторов и топических глюкокортикостероидов, а также на более широком использовании специфической сублингвальной иммунотерапии (sublingual immunotherapy – SLIT, пероральной и назальной). В частности, целесообразно включение 0,65% солевого раствора в виде спрея и капель Но-Соль в комплексное лечение детей, страдающих аллергическим ринитом.

Литература
1. Аллергический ринит / Клинические рекомендации. Педиатрия / Под ред. А.А. Баранова – М.: Геотар–Медиа, 2005.
2. Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Молочек А.И., Попивчак П.М. Значение 0,65% раствора хлорида натрия в профилактике и лечении заболеваний полости носа у детей // Медична газета «Здоров’я України». – 2008. – № 10 (1).
3. Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Молочек А.И., Попивчак П.М., Сагиров Ф.И. Риназолин – инновационный назальный деконгестант для педиатрической практики // Здоровье ребенка. – 2007. – № 2 (5).
4. Детская аллергология / Под ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина. – М.: Геотар–Медиа, 2006.
5. Зайков С.В. Антигистаминные и неантигистаминные эффекты антигистаминных препаратов // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2008. – № 5 (16).
6. Кривопустов С.П. Сучасна стратегія лікування алергічного риніту у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2009. – № 5.
7. Курбачева О.М., Ильина Н.И., Лусс Л.В. Аллергический ринит: анализ качества диагностики, рациональности и обоснованности выбора терапии // Аллергология. – 2003. – № 3.
8. Ласиця О.І., Ласиця Т.С., Недельска С.М. Алергологія дитячого віку. – К.: Книга плюс, 2004.
9. Лопатин А.С. Аллергический ринит: определение, классификация, дифференциальная диагностика // Русский медицинский журнал. – 2002. – № 3.
10. Льерль М. Аллергические заболевания носа и уха. В кн.: Клиническая иммунология и аллергология. Г. Лорор, Т. Фишер, Д. Адельман. (ред.). Пер. с англ. – М.: Практика, 2000.
11. Пухлик Б.М. Аллергический ринит // Медицинская газета «Здоровье Украины». – 2006. – № 20.
12. Рязанцев С.В., Хмельницкая Н.М., Тырнова Е.В. Роль слизистой оболочки в защите ЛОР-органов от потенциально патогенных для организма антигенных факторов // Вестник оториноларингологии. – 2000. – № 3.
13. 21st Congress of European Rhinologic Society (ERS) and 25th International Symposium on Infection and Allergy of the Nose (ISIAN). June 11-15, 2006. Tampere, Finland.
14. Alvarez-Cuesta E., Bousquet J., Canonica G.W. et al. Standarts for Practical allergen-specific immunotheraphy. Allergy 2006; 82.
15. Bousquet J. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Clinical & Experimental Allergy Reviews 2003; 3 (1).
16. Compalati E., Passalacqua G., Bonini M., Canonica G.W. The efficacy of sublingual immunotherapy for house dust mites respiratory allergy: results of a GA2LEN meta-analysis. Allergy 2009; 64.
17. Lauren S. Schlesselman. Аллергический ринит: лечение и профилактика // Провизор. – 2009. – № 7.
18. Nelson Textbook of Pediatrics. Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Bonita F. Stanton, 18th edition, Saunders, 2007.
19. Settipane R.A. Demographics and epidemiology of allergic and nonallergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2001; 22.
20. Van Cauwenberge P., Bachert C., Bousquet J., et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis EAACI Position paper. Allergy 2000; 55.


1Орган шоковый – орган, в котором происходят наиболее выраженные нарушения, являющиеся причиной последующих расстройств (прим.ред.)

Поделиться с друзьями:

Партнеры

Логотип