Руководство по ведению гастроэзофагеального рефлюкса в клинической педиатрической практике

страницы: 78-81

Cовместные рекомендации Североамериканского и Европейского обществ по педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии1 (2009 г.)

Международная группа из 9 педиатров-гастроэнтерологов и 2 эпидемиологов, направленных двумя Обществами, разработала эти руководства на основе дельфийского метода2. Положения основаны на систематическом поиске литературных данных с использованием оптимально доступных доказательств из базы PubMed, кумулятивного указателя по литературе для среднего медицинского и вспомогательного персонала и библиографических баз данных.
Комитет трижды собирался на встречи. Согласованность по всем вопросам достигалась посредством метода номинальной группы – структурированного количественного метода. Публикации оценивались с применением уровней доказательств Оксфордского Центра доказательной медицины. Уровень доказательств каждой из рекомендаций, подготовленных комитетом, был определен с использованием степеней достоверности рекомендаций Оксфордского Центра.
В ходе работы проанализировано более 600 публикаций. Данный документ представляет собой основанные на доказательствах руководства по диагностике и ведению гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в детской популяции. Он предназначен для использования в повседневной практике, для разработки будущих практических клинических руководств и в качестве основы клинических исследований.

Краткие рекомендации по диагностическим подходам
Рекомендация
Среднее количество голосов (диапазон)3
Уровень доказательства
У младенцев и детей ясельного возраста (до 2,5 лет) отсутствует симптом или группа симптомов, на основе которых можно достоверно диагностировать ГЭРБ или прогнозировать эффект лечения
5,9 (5-7)
В4
У детей более старшего возраста и подростков (до 18 лет) данных анамнеза и физикального осмотра обычно достаточно для обоснованной постановки диагноза ГЭРБ и назначения терапии
5,3 (4-6)
С5
Контроль уровня рН в пищеводе является адекватным и достоверным показателем лишь степени воздействия кислоты на пищевод
6,5 (6-7)
В
Комбинированная множественная регистрация импеданса и рН в пищеводе предпочтительнее, чем контроль только уровня рН, для оценки симптомов, ассоциированных с ГЭР
6,5 (6-7)
В
Повреждения пищевода, вызываемые рефлюксом, определяются методом эндоскопии как видимые разрушения слизистой оболочки дистальной части пищевода
6,2 (5-7)
С
Проведение эндоскопической биопсии при наличии эзофагита не позволяет определить, является ли причиной его развития рефлюкс
6,4 (5-7)
В
Отсутствие гистологических изменений не исключает наличия рефлюксной болезни
6,8 (6-7)
В
При проведении эндоскопии рекомендовано гистологическое исследование пищевода для диагностирования пищевода Барретта и других причин эзофагитов (не ГЭР)
6,0 (5-7)
С
Рентгеноскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта не позволяет диагностировать ГЭРБ, но позволяет обнаружить анатомические патологии
6,8 (6-7)
В
Возможно использование ядерной сцинтиграфии для диагностирования аспирации у пациентов с хроническими стойкими респираторными симптомами, но данный метод не рекомендован у пациентов с другими симптомами, потенциально связанными с ГЭР
6,3 (5-7)
В
Наличие пепсина в бронхо-альвеолярной промывной жидкости свидетельствует об аспирации, связанной с ГЭР, но клиническая полезность данного показателя остается недостаточно исследованной
6,2 (5-7)
В
Обнаружение перегруженных липидами макрофагов недостаточно специфично и чувствительно для диагностики аспирации, связанной с ГЭР
В
Нет доказательств в поддержку проведения эмпирической пробной медикаментозной терапии у младенцев и детей младшего возраста с симптомами, позволяющими предположить у них ГЭРБ
6,5 (6-7)
В
У детей более старшего возраста и подростков с изжогой и болью в груди могут применяться ограниченные по времени пробные курсы кислотоподавляющей терапии с целью определить, является ли ГЭР причиной симптомов
6,4 (5-7)
С
1North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.
2Дельфийский метод – метод экспертной оценки будущего, т. е. экспертного прогнозирования. Суть его состоит в организации систематического сбора экспертных оценок – мнений специально подобранных экспертов; их математико-статистической обработки; корректировки экспертами своих оценок на основе каждого цикла обработки. При этом используется строгая процедура обмена мнениями, обеспечивающая по возможности беспристрастность выводов (прим. переводчика).
3 Число голосов составляло от 1 (наименьшее совпадение) до 7 (наибольшее совпадение).
4 Уровень В: последовательное ретроспективное когортное, диагностическое когортное, экологическое исследование; исследование исходов, исследование методом случай-контроль; экстраполяции результатов исследований уровня А.
5Уровень С: исследование серии случаев или экстраполяции результатов исследований уровня В.

Краткие рекомендации по подходам к лечению
Рекомендация
Среднее количество голосов (диапазон)
Уровень доказательства
Есть доказательства в поддержку того, что у младенцев со срыгиванием, находящихся на искусственном вскармливании, целесообразно проводить 2-4-недельные пробные курсы вскармливания смесями с высокогидролизованным протеином
6,4 (6-7)
В
Усложнение формулы (переход с негидролизованных формул на высокогидролизованные) приводит к уменьшению видимых проявлений рефлюкса (регургитации)
6,9 (6-7)
А6
Положение лежа на животе или на боку связано с повышенной частотой синдрома внезапной младенческой смерти. У младенцев от рождения до 12 мес риск синдрома внезапной младенческой смерти перевешивает потенциальные преимущества сна в положении лежа на животе. Таким образом, обычно рекомендуется сон в положении на спине
6,8 (6-7)
А
У детей более старшего возраста и у подростков нет доказательств в поддержку специфических ограничений диеты для уменьшения симптомов ГЭР. У взрослых существует связь между ожирением и приемом пищи в ночные часы с ГЭР
6,6 (5-7)
А
У подростков, страдающих ГЭРБ, сон на левом боку и приподнятое положение изголовья кровати может уменьшить симптомы ГЭР
6,0 (5-7)
В
Терапия блокаторами H2-гистаминовых рецепторов (H2-блокаторами) ведет к облегчению симптомов и заживлению слизистой оболочки
6,2 (5-7)
А
Терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) ведет к более эффективному облегчению симптомов и излечиванию эзофагита, чем терапия H2-блокаторами
6,2 (5-7)
А
Потенциальные побочные эффекты от приема всех доступных в настоящее время прокинетиков перевешивают потенциальные преимущества. Данных в поддержку рутинного применения метоклопрамида, эритромицина, бетанехола и домперидона при ГЭРБ недостаточно
6,4 (6-7)
С
Длительная терапия буферными веществами, альгинатами и сукральфатом при ГЭРБ не рекомендована, поскольку доступна более эффективная альтернатива (прием H2-блокаторов и ИПП)
6,5 (6-7)
А
Возможность хирургических вмешательств с целью устранения рефлюкса может быть рассмотрена только у детей с ГЭРБ и неблагоприятным исходом оптимизированной медикаментозной терапии либо при длительной зависимости от медикаментозного лечения, продолжению которого препятствует недостаточная приверженность или предпочтения пациента, либо при осложнениях, угрожающих жизни пациента
6,4 (5-7)
С
6 Уровень А: последовательное рандомизированное контролируемое клиническое исследование; когортное исследование с результатами, не допускающими отступлений или компромиссов (по принципу «все или ничего»); клинически аргументированные критерии, подтвержденные для различных популяций.

Краткие рекомендации по ведению младенцев и детей при подозрении на ГЭРБ
Рекомендация
Среднее количество голосов (диапазон)
Уровень
доказательства
У младенцев с повторяющейся регургитацией для установления диагноза неосложненного ГЭР в большинстве случаев достаточно тщательно составленного анамнеза и физикального обследования с особым вниманием в отношении настораживающих признаков
6,7 (6-7)
С
В случаях неосложненной регургитации у младенцев рекомендованы беседы с родителями с целью обучить их, успокоить и дать упреждающие рекомендации
6,7 (6-7)
С
В дополнение к беседе, направленной на то, чтобы обучить родителей, успокоить их и дать упреждающие рекомендации, следует рекомендовать усложнение формулы (переход с негидролизованных формул на высокогидролизованные) при искусственном вскармливании. В большинстве случаев никаких других вмешательств не требуется. В случаях, если симптомы ухудшаются или не разрешаются по достижении ребенком возраста 12-18 мес или развиваются настораживающие признаки, рекомендовано направление к педиатру-гастроэнтерологу
7 (7-7)
А
У младенцев с регургитацией/срыгиванием и недостаточной прибавкой в весе, несмотря на адекватное потребление пищи, рекомендовано исследование мочи, полный клинический анализ крови, исследование содержания электролитов, соотношения мочевина/креатинин, а также тесты на целиакию; следует обсудить возможность проведения рентгеноскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Рекомендованная диетотерапия включает 2-недельный пробный курс с применением высокогидролизованной/аминокислотной формулы, усложненной формулы или с повышением энергоемкости рациона. Если диетотерапия не приводит к улучшению и/или исследования не обнаруживают патологии, рекомендовано направление к педиатру-гастроэнтерологу
6,2 (6-7)
D7
У младенцев с необъяснимым плачем, раздражительностью или нарушенным поведением, здоровых в остальных отношениях, нет доказательств в поддержку кислотоподавляющей терапии
7,0 (7-7)
A
Для лечения хронической изжоги у детей старшего возраста и подростков рекомендована модификация образа жизни и пробный прием ИПП в течение 4 нед
6,4 (6-7)
А
В случае разрешения симптомов продолжать терапию ИПП в течение 3 мес. Если хроническая изжога персистирует или рецидивирует после курса терапии, рекомендовано направление к педиатру-гастроэнтерологу
6,4 (6-7)
D
При наличии у младенца или ребенка рефлюкс-эзофагита начальная терапия заключается в модификации образа жизни и приеме ИПП. В большинстве случаев эффективность терапии можно контролировать по степени ослабления симптомов
6,3 (5-7)
А
В случае отказа младенцев от пищи кислотоподавляющая терапия без предварительной диагностической оценки не рекомендована
6,5 (5-7)
D
При дисфагии (затрудненном глотании) или одинофагии (боли при глотании) у детей рекомендовано проведение рентгенограммы пищевода с использованием бария, обычно с последующей эндоскопией верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кислотоподавляющая терапия без предварительной диагностической оценки не рекомендована
6,1 (5-7)
D
У подавляющего большинства младенцев рефлюкс не связан с патологической остановкой дыхания или случаями явной угрозы для жизни, хотя у некоторых детей прослеживается явная временная связь. Если у младенцев предполагается такая связь или симптомы рецидивируют, может быть проведена регистрация импеданса и рН в пищеводе в комбинации с полисомнографическим исследованием для установления причины и следствия
5,6 (5-6)
B
Пациентов с астмой и изжогой следует лечить от изжоги. Несмотря на большое количество исследований патологического рефлюкса у пациентов с астмой, лишь у некоторых пациентов с симптомами астмы в ночное время или стероид-зависимой трудноконтролируемой астмой может принести пользу длительная медикаментозная терапия или антирефлюксная хирургия
6,1 (5-7)
B
7Уровень D: мнение экспертов без определенной критической оценки или основанное на данных физиологии, лабораторных исследований или основных принципах.

Реферативный обзор подготовила Наталия Купко по материалам «Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines» (J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49: 498-547).

Поделиться с друзьями:

Партнеры

Логотип