Лихорадка у детей

страницы: 10-15

С.П. Кривопустов, Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев
С.П. КривопустовЛихорадка – один из самых частых и важнейших клинических симптомов различных заболеваний детского возраста. В течение первых двух лет жизни у ребенка отмечается обычно 4-6 эпизодов повышения температуры тела; лихорадка у детей наблюдается при 35% амбулаторных обращений в педиатрии и 20% госпитализаций в детские отделения неотложной помощи в мире (J.R. Avner, 2006; M. Auron, 2009; A. Van den Bruel et al., 2010).


Лихорадкой у детей следует считать повышение температуры тела в прямой кишке:
•в возрасте до 3 мес > 38,0 °C;
•от 3 мес до 2 лет > 38,3 °C;
•старше 2 лет > 38,0 °C.

Принято считать, что в подмышечной впадине температура на 0,8-1,0 °C ниже ректальной, а в полости рта и наружном слуховом проходе – на 0,5-0,6 °C. Температура тела в норме колеблется в течение дня – самая низкая отмечается ночью и утром (2.00-6.00 ч), самая высокая – вечером (17.00-19.00 ч). Она также повышается в течение 30 мин после выполнения ребенком физических упражнений и в течение 1 ч после приема горячей жидкости или пищи.
В настоящее время большинство специалистов считают, что температура тела у ребенка должна считаться повышенной, если она превышает 37,2 °C при аксиллярном измерении или 38,0 °C при ректальном измерении (B.R. Totapally, 2005 и др.). В соответствии со стратегией ВОЗ/ЮНИСЕФ по интегрированному ведению болезней детского возраста, лихорадкой считают аксиллярную температуру тела 37,5 °C и выше, при этом указано, что ректальная температура приблизительно на 0,5 °C выше аксиллярной (2008).
Американская академия педиатрии рекомендует измерять температуру тела у детей:
  • до 3 мес ректально;
  • от 3 мес до 3 лет ректально или аксиллярно;
  • от 4 до 5 лет – ректально, орально или аксиллярно;
  • старше 5 лет – орально или аксиллярно.
На практике, когда родители ребенка говорят, что он «весь горит», они обычно бывают правы, субъективная оценка родителями температуры тела у ребенка имеет чувствительность 75-85% и специфичность 75-85% (J.R. Avner, 2006).
Субфебрильной называют лихорадку до 38 °С, фебрильной – при 38,1-41 °С (высокой фебрильной или пиретической – при 39,1-41 °С), гиперпиретической – при > 41°С. По типу лихорадки выделяют: постоянную (febris continua) – с разницей между утренней и вечерней температурой не более 1 °С; послабляющую (febris remittens) – с суточным колебанием температуры > 1 °С; перемежающую (febris intermittens) – как remittens, но утренний минимум лежит в пределах нормы; истощающую (febris hectica) – когда суточные колебания температуры могут превышать 3 °С, с изнуряющими потами; обратную (febris inversus) – c утренней температурой выше вечерней; нерегулярную (febris irregularis) – с чередованием различных типов лихорадки. По форме лихорадки – волнообразную (febris undulans) и возвратную (febris recurrens). В своем развитии лихорадка всегда проходит 3 стадии: на первой стадии температура повышается (stadia incrementi), на второй – удерживается некоторое время на повышенном уровне (stadia fastigi), а на третьей – снижается до исходной (stadia decrementi).
В целом лихорадка может быть следствием инфекций, вакцинации, тканевых повреждений (травма, ожог), злокачественных заболеваний (лейкемия, лимфома, метастазирующие заболевания), приема некоторых лекарств (лекарственная лихорадка), диффузных болезней соединительной ткани, гранулематозных заболеваний (саркоидоз), эндокринных (тиреотоксикоз, феохромоцитома), метаболических нарушений (уремия, подагра), генетических нарушений (семейная средиземноморская лихорадка) и других причин.
При инфекционной лихорадке экзогенные пирогены действуют на моноциты, макрофаги и другие клетки, заставляя их продуцировать эндогенные пирогены. Так, гранулоциты и макрофаги синтезируют и выделяют такие эндогенные пирогены, как интерлейкин 1 (ИЛ-1), ИЛ-6, фактор некроза опухолей и интерфероны. Мишенью для действия эндогенных пирогенов является терморегуляторный центр – преоптическая область переднего гипоталамуса, которая синтезирует простагландин Е2, индуцирующий лихорадку. ИЛ-1 стимулирует секрецию простагландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, α1-антитрипсина и церулоплазмина, инициируется продукция ИЛ-2 Т-лимфоцитами и повышается экспрессия клеточных Ig-рецепторов, а также происходит усиление пролиферации В-лимфоцитов и стимуляция секреции антител.
Таким образом, вначале лихорадка имеет защитное биологическое значение для затруднения размножения вирусов и бактерий, их гибели. При адекватной реакции ребенка на повышение температуры тела теплоотдача соответствует повышенной теплопродукции, что клинически проявляется розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь (так называемая розовая лихорадка). Тахикардия и учащение дыхания соответствуют уровню температуры тела, и такой вариант лихорадки считается прогностически благоприятным.
Продукция тепла, сочетающаяся с лихорадкой, увеличивает потребление кислорода (на каждый 1 °C выше 37 °C уровень потребления кислорода увеличивается на 13%), продукцию двуокиси углерода и сердечный выброс. Если реакция ребенка на повышение температуры тела неадекватна и теплоотдача существенно меньше теплопродукции, то клинически наблюдаются выраженное нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, кожа бледная, холодные стопы и ладони (так называемая бледная лихорадка), наблюдается чрезмерная тахикардия, одышка. Такое течение лихорадки прогностически неблагоприятно и является прямым показанием для оказания неотложной помощи.
Быстрый и неадекватный подъем температуры тела сопровождается нарушением кровообращения, обмена веществ в организме и прогрессивно возрастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем организма, включая отек головного мозга. Так, на фоне патологии центральной нервной системы лихорадка может спровоцировать развитие приступа судорог, возможно усиление притока крови к мозгу и повышение внутричерепного давления. Лихорадка может существенно усугублять предсуществующую кардиальную или легочную недостаточность у пациента. На практике чаще повреждение головного мозга обусловлено осложнениями основного заболевания, которое является причиной лихорадки (например, менингитом), чем собственно высокой температурой тела, а разрушительное действие температуры > 42 °С базируется на данных о влиянии in vitro на ферментные системы.
Врачи и родители должны помнить о том, что при высокой лихорадке могут быть фебрильные судороги, которые проявляются, как правило, в возрасте от 6 мес до 5 лет и имеют генетическую предрасположенность. При отсутствии предрасполагающих факторов само по себе повышение температуры тела обычно не вызывает судорог, однако лихорадка снижает порог судорожной готовности у лиц, страдающих судорожным синдромом, в частности, при предрасположенности к фебрильным судогогам.
Часто в начале лихорадки или в разгаре ее, если температура тела резко колеблется, наблюдается озноб. Озноб – это вызванное спазмом поверхностных кожных кровеносных сосудов ощущение холода, сопровождающееся мышечной дрожью (главным образом жевательных мышц, затем мышц плечевого пояса, спины и конечностей) и спазмом кожных мышц («гусиная кожа»). При ознобе отдача тепла организмом во внешнюю среду уменьшается, а выработка его возрастает вследствие мышечных сокращений, что ведет к повышению температуры тела, после чего озноб обычно заканчивается.
Очень высокие цифры температуры (> 41 °С) чаще всего имеют центральный генез в результате дисфункции ЦНС или перегревания. Температура < 36 °C чаще связана с воздействием холода, гипотиреозом или передозировкой антипиретиков. Терминологически «лихорадка» отличается от «гипертермии» тем, что лихорадка возникает из-за смещения установочной точки в гипоталамусе чаще ввиду запуска пирогенных цитокинов, а гипертермия – состояние, при котором нарушено функционирование системы терморегуляции (например, при тепловом ударе, нарушениях со стороны гипоталамуса при травме и др.).
Емкое определение этих состояний приводит B.R. Totapally (2005). Лихорадка – управляемое повышение температуры ядра при повышении установочной точки гипоталамического термостата в ответ на физиологическую угрозу хозяину. Лихорадка является частью температурного ответа, характеризующегося цитокин-медиированным подъемом температуры ядра. Под гипертермией подразумевают нерегулируемое повышение температуры ядра, при котором воспалительные цитокины играют минимальную роль. Гипертермия связана с нарушениями в контроле терморегуляции и характеризуется стойким повышением температуры ядра, отсутствием суточных колебаний температуры тела, не реагирует на антипиретические лекарственные средства. Когда температура тела превышает 41 °С, это называют гиперпирексией.
Следует отличать понятие «лихорадка без явного инфекционного очага» и «лихорадка неизвестного происхождения». О «лихорадке без явного инфекционного очага» говорят, когда ее продолжительность не превышает 1 нед, а данные анамнеза и клинического исследования не позволяют выявить причины. Термин «лихорадка неизвестного происхождения или неясной этиологии» применяют в случае, если у ребенка с лихорадкой данные тщательно собранного анамнеза, клинического осмотра и лабораторного обследования не позволяют установить диагноз в течение 2 недель (некоторые специалисты считают, что в течение 3 недель для амбулаторных или 1 недели для стационарных пациентов).
При «лихорадке без явного инфекционного очага» у детей раннего возраста нужно исключить, прежде всего, вирусные инфекции, менингит, пневмонию, инфекции мочевой системы, остеомиелит или артрит, инфекции желудочно-кишечного тракта и бактериемию. Многие дети с лихорадкой при отсутствии очага инфекции не нуждаются в антимикробной терапии, так как нередко причиной лихорадочного состояния является вирусная инфекция. Однако при этом особо нужно помнить, что не менее частая причина лихорадки – инфекция мочевой системы, а ведущим ее этиологическим фактором является E. coli, что требует назначения соответствующих антимикробных средств.
В почти половине случаев «лихорадки неясной этиологии» ее причиной оказываются инфекционные заболевания, но возможны также системные заболевания соединительной ткани, новообразования и др. Из инфекционных заболеваний на первом месте – инфекции органов дыхания, за ними следуют инфекции мочевой системы, костей и ЦНС. По данным J.C.J. Gartner. (1992), в 10,7% случаев «лихорадки неясной этиологии» диагноз не удавалось поставить, а у 12,6% лихорадка разрешилась естественным путем без лечения.
У ребенка с лихорадкой после тщательно собранного анамнеза, проводится клиническое обследование, где акцент должен быть сделан, в частности, на:
  • оценке наличия сыпи;
  • оценке физического развития (в частности, динамики массы тела);
  • признаках интоксикации;
  • осмотре конъюнктивы (например, при аденовирусной инфекции, кори, др.);
  • наличии насморка, симптомов синусита;
  • осмотре глотки, измерении частоты дыхания, наличия хрипов и других физикальных явлений при аускультации легких;
  • наличии кардиальных шумов, дизритмии;
  • гепатомегалии, спленомегалии;
  • осмотре костей и суставов.
Лабораторные тесты включают анализ крови (в частности, количество лейкоцитов, количество и морфология эритроцитов, СОЭ, уровень С-реактивного белка, прокальцитонина), мочи, бактериологическое исследование крови, мочи, кала, по показаниям иммунологические тесты на вирус Эпштейна – Барр и цитомегаловирус, болезнь кошачьих царапин, гепатиты А, В, С, определение титра антистрептолизина-О и др. Обсуждается люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости. Из инструментальных методов могут быть актуальными рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография параназальных пазух, грудной клетки, живота, магнитно-резонансная томография костей таза и конечностей и др. В дифференциальной диагностике вирусных и бактериальных инфекций респираторного тракта для определения бактериальной этиологии заболевания рационально использовать рекомендации В.К. Таточенко (2009) по данным анализа крови: лейкоцитов > 15 × 109, нейтрофилов > 10 × 109, палочкоядерных > 1,5 × 109, С-реактивный белок > 30 мг/л, прокальцитонин > 2 нг/мл.
Известны 3 больших проспективных исследования в мире (Бостонское, Филадельфийское, Рочестерское), где были установлены критерии низкой вероятности бактериальной инфекции у грудных детей с лихорадкой. По данным исследования в Рочестерском университете, критериями низкого риска тяжелой бактериальной инфекции у детей до 3 мес с лихорадкой без явного инфекционного очага являются: отсутствие среднего отита, инфекции кожи, признаков остеомиелита или артрита, количество лейкоцитов 5000-15 000 в 1 мкл, абсолютное количество палочкоядерных нейтрофилов ≤ 1500 в 1 мкл, менее 10 лейкоцитов в поле зрения в анализе мочи. По данным Бостонского исследования: лейкоцитоз < 20 000, лейкоцитов в поле зрения в анализе мочи < 10, отсутствие инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки, число лейкоцитов в 1 мкл ликвора < 10.
По данным Филадельфийского исследования: лейкоцитоз < 15 000, в анализе мочи лейкоцитов в поле зрения < 10 и отсутствие бактерий, отсутствие инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки, число лейкоцитов в 1 мкл ликвора < 8, отношение палочкоядерных нейтрофилов к их общему числу < 0,2. При этом наибольшая чувствительность (100%) и специфичность (100%) свойственна именно Филадельфиским критериям (J.R. Avner, 2006).
В Йельском университете (США) была разработана шкала, призванная помочь врачам в обнаружении серьезных заболеваний при лихорадке у детей в возрасте от 2-3 до 24-36 мес. Данная Yale Acute Illness Observation Scales оценивает 6 клинических симптомом и признаков (характер плача, реакцию на присутствие родителей, состояние бодрствования, цвет кожи, степень гидратации, общительность) от 1 балла (норма) до 5 баллов (сильно выраженный признак).
Особое значение имеет дифференциальная диагностика лихорадки с петехеальной сыпью. Кроме менингококцемии, которую необходимо подозревать прежде всего, следует знать, что ее могут вызывать сепсис, риккетсиозы, вирусные инфекции (в частности, Коксаки А9, ECHO 9, Эпштейна – Барр, цитомегаловирус), а также неинфекционные заболевания (например, пурпура Шенлейна – Геноха при васкулите, тромбоцитопения при лейкемии и др.)
Менингококцемия – генерализованная форма менингококковой инфекции, характеризующаяся бактериемией с массивной гибелью менингококков и проявляющаяся симптоматикой острой септицемии с развитием инфекционно-токсического шока и тромбогеморрагическим синдромом. Начало острое, часто первым симптомом является внезапное повышение температуры тела до высоких цифр. Важный симптом заболевания – геморрагическая звездчатая сыпь на коже. На догоспитальном этапе лечение менингококковой инфекции должно начинаться немедленно, запрещается транспортировать больного без оказания медицинской помощи. Должны быть обеспечены венозный доступ и инфузионная терапия, оксигенотерапия, антимикробная, глюкокортикостероидная, посиндромная терапия согласно соответствующим протоколам лечения.
Геморрагические лихорадки – группа острых инфекционных заболеваний с лихорадочными реакциями и разнообразными геморрагиями. Эти лихорадки подразделяются на отдельные нозологические формы по характеру клинического течения, особенностям возбудителя и в соответствии с географической областью распространения, обусловленной природной очаговостью этих болезней. Возбудители геморрагических лихорадок относятся к семействам вирусов (тогавирусы, буньявирусы, аренавирусы, филовирусы), общим свойством которых является высокий тропизм к эндотелию сосудов. К ним относятся, в частности, такие лихорадки как Крымская-Конго, Омская, Кьясанурского леса, желтая, Денге, Чикунгунья, долины Рифт, геморрагическая с почечным синдромом, Аргентинская, Боливийская, Венесуэльская, Бразильская, Марбурга, Эбола.
Дифференциальный диагноз лихорадки и лимфаденопатии у детей требует исключить инфекции, злокачественные новообразования, различные воспалительные и аутоиммунные заболевания. Многие инфекционные агенты вызывают лихорадку и лимфаденопатию, при этом следует знать, что увеличение единственного лимфатического узла с лихорадкой обычно вызывают Fracisella tularensis, Bartonella henselae и различные микобактерии. Оцарапывание кошкой соответствует способу передачи B. henselae. Туляремия наиболее часто распространяется при укусе или оцарапывании диким животным. Наиболее частыми злокачественными заболеваниями являются острая лимфобластная лейкемия, лимфома и нейробластома. Среди системных заболеваний соединительной ткани необходимо, прежде всего, исключать системный ювенильный ревматоидный артрит, синдромы системного васкулита и системную красную волчанку.
Периодическая лихорадка должна предусматривать дифференциацию между семейной средиземноморской лихорадкой, PFAPA (синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита, аденопатии), синдромами гипер-IgD, TRAPS, Макла – Уэлса.
Острая ревматическая лихорадка представляет собой системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся после инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А предрасположенных лиц, главным образом детей 7-15 лет. Несмотря на то, что распространенность и заболеваемость острой ревматической лихорадкой в последние десятилетия в развитых странах значительно снизилась, не следует забывать постулат J. Rotta: «ревматизм не исчезнет, пока циркулирует β-гемолитический стрептококк группы А».
Нейтропеническая лихорадка – это повышение температуры тела у пациентов с нейтропенией (количеством нейтрофилов менее 0,5 × 109/л), обусловленной заболеванием или проведением химио- или лучевой терапии. Лихорадка у пациентов с нейтропенией в 80% случаев связана с развитием инфекции: в 40% удается получить микробиологические подтверждения инфекции, в 20% диагноз основан на клинических данных и еще в 20% не исключается возможность инфекционного заболевания. Определяющим моментом в развитии инфекционных осложнений является не только уровень, но и длительность нейтропении. Признаки локального инфекционного процесса у больных с нейтропенией часто отсутствуют, и единственным симптомом инфекции зачастую является лишь лихорадка.
У новорожденных и младенцев первых месяцев жизни перегревание является важнейшей причиной лихорадки, так же как и инфекционные факторы. Важно следить за поддержанием оптимального теплового режима новорожденного ребенка. Хорошим клиническим приемом, позволяющим отличить лихорадку, обусловленную заболеванием, от возможного перегрева, является определение разницы между температурой кожи живота и кожи пятки. Если они одинаковы, то возможен перегрев, а более низкая температура пятки чаще указывает на инфекционную лихорадку с периферической вазоконстрикцией.
Особая настороженность педиатров и семейных врачей к лихорадке у детей в возрасте до 2 мес связана с тем, что именно в этой возрастной группе более высок риск тяжелой бактериальной инфекции (около 10%); иммунная система может оказаться не в состоянии препятствовать инфекционному процессу; клиническая интерпретация симптомов в этом возрасте наиболее сложна. Все лихорадящие дети младше 3 мес, у которых начальные проявления лихорадки сопровождались токсической реакцией, должны быть госпитализированы в стационар с обязательным полным обследованием и назначением антимикробной терапии.
Представляет практический интерес алгоритм действия врача при лихорадке у ребенка в возрасте от 2 мес до 5 лет, разработанный ВОЗ (2005). Так, при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:
  • продолжительность лихорадки;
  • наличие кожной сыпи;
  • ригидность мышц затылка;
  • головную боль;
  • боль при мочеиспускании;
  • боль в ухе;
  • посещение регионов, где распространена малярия.

При физикальном обследовании ребенка с лихорадкой акцент необходимо следать на такие клинические проявления, как ригидность затылочных мышц (менингит), болезненность суставов (артрит), учащенное дыхание или втяжение грудной клетки (пневмония), петехеальная сыпь (менингококковая инфекция), изменения слизистой оболочки глотки (инфекция глотки), болезненность в ухе и изменения при отоскопии (отит), желтуха, выраженная бледность ладоней, патологические изменения при пальпации живота.
Проблемно ориентированный подход к ведению лихорадки выделяет: инфекционную лихорадку без локальных симптомов (исключить септицемию, инфекцию мочевой системы, ВИЧ-инфекцию, малярию, брюшной тиф и др.), инфекционную лихорадку с локальными симптомами, но без сыпи (исключить вирусную инфекцию верхних дыхательных путей, пневмонию, менингит, острый средний отит, мастоидит, остеомиелит, септический артрит, инфекцию кожи и мягких тканей, абсцесс глотки, синусит и др.), лихорадку с сыпью (исключить менингококковую инфекцию, корь и др.) Отдельно выделяют лихорадку продолжительностью более 7 дней, при которой особое значение приобретает исключение абсцессов различной локализации, инфекционного эндокардита, острой ревматической лихорадки, туберкулеза, различных других заболеваний, распространенных в местности проживания ребенка.
Клиницист всегда должен обращать внимание на соотношение выраженности лихорадки и частоты сердечных сокращений. Так, при повышении температуры тела на 1 °С, частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается на 8-12 сокращений в минуту. В терапии широко известно правило Либермейстера (K. Liebermeister, немецкий врач, 1833-1901 гг.): повышение температуры на 1 °С приводит к учащению пульса в среднем на 8 ударов в 1 мин. В исследовании Hanna & Greenes (2004) изучали связь между ЧСС и температурой тела у детей в возрасте до 1 года – с каждым повышением температуры на 1 °С ЧСС в покое возрастала на 9,6 ударов в мин. Отклонения от этой закономерности свидетельствует о наличии относительной брадикардии или тахикардии. Это, в частности, может помочь заподозрить поражение сердечно-сосудистой системы у ребенка.
A. Van den Bruel et al. (2010) констатируют, что до настоящего времени педиатрам сложно прогнозировать тяжесть течения инфекции на основании ее первичных клинических проявлений. Идентификация клинических симптомов, имеющих значение для подтверждения либо исключения возможной тяжелой инфекции на амбулаторном этапе медицинской помощи детям, была целью систематического обзора, проведенного Европейской научно-исследовательской рабочей группой. В результате поиска по электронным базам данных (Medline, Embase, DARE, CINAHL) первоначально было отобрано 1939 исследований, посвященных тяжелой инфекции у детей (1982-2007). Оказалось, что диагностическая ценность повышенной температуры зависела от распространенности тяжелых инфекций в месте исследования. Позитивную значимость она имела лишь в местах с минимальной распространенностью тяжелых инфекций, где подъем температуры > 40 °С повышал вероятность заболевания у ребенка с 0,8% до 5%. Напротив, отсутствие высокой температуры (< 38,5-38,9 °С) было самым значимым признаком исключения тяжелых инфекций в местах с их высокой распространенностью; хотя этот симптом в некоторых из этих центров не имел диагностической ценности.Йельская шкала для оценки состояния ребенка с лихорадкой в возрасте от 1,5 мес до 3 лет имела низкую информационную значимость для подтверждения либо исключения диагноза тяжелых инфекций.
Нередко возникает вопрос – можно ли объяснить лихорадку прорезыванием зубов? Некоторые исследования и клинический практический опыт показывают, что при этом возможно незначительное повышение температуры тела, однако высокая лихорадка у ребенка не должна связываться с реакцией на прорезывание зубов. В амбулаторной педиатрии наиболее часто лихорадка у детей наблюдается: при острых респираторных вирусных инфекциях и гриппе, при остром среднем отите, остром тонзиллофарингите, острых синуситах, остром бронхите, пневмонии, при детских инфекционных заболеваниях, например, кори, ветряной оспе, при инфекции мочевой системы, при кишечных инфекциях, после вакцинации.
Ребенок с лихорадкой нуждается в постельном режиме. Для усиления теплоотдачи необходимо раздеть ребенка. Температура воздуха в комнате должна быть в пределах обычного физиологического режима. Важно обеспечить адекватное увлажнение воздуха в детской комнате. Обязательно обильное питье для обеспечения повышенной теплоотдачи за счет обильного потоотделения. Кормление ребенка обеспечивается в зависимости от аппетита, нельзя кормить малыша насильно. Весьма полезна углеводистая пища, а свежее молоко при лихорадке не рекомендовано. Особенно важно следить за профилактикой дегидратации ребенка с лихорадкой.
Из физических методов борьбы с лихорадкой возможно обтирание кожи водой (температура воды 29,4-32 °C). При этом не рекомендованы обтирания спиртом с водой, водкой, уксусом (возможность всасывания через кожу) или ледяной водой (резкое снижение температуры тела вызывает спазм сосудов и уменьшение теплоотдачи). Важным является контроль опорожнения кишечника.
Лихорадка с аксиллярной температурой < 38-38,5 °С у ранее здоровых детей, как правило, не требует медикаментозного лечения. В англоязычной литературе признано, что при ректальной температуре у детей старше 3 мес при цифрах 38,0-39,0 °C нет показаний к антипиретикам, а при цифрах 39,1-41,2 °C показаны антипиретики. Важно учитывать преморбидный фон: лихорадка может ухудшить сердечную недостаточность у больных с заболеванием сердца или хронической анемией (например, при серповидно-клеточной анемии), легочную недостаточность у больных с хронической патологией легких и нарушения метаболизма у детей с диабетом, врожденными нарушениями обмена.
В целом стадия снижения температуры начинается после исчерпания запаса экзогенных пирогенов или прекращения образования эндогенных пирогенов под действием внутренних (естественных) или экзогенных (лекарственных) антипиретических факторов. Таким образом, по показаниям проводится медикаментозная терапия лихорадки. Важнейшая задача – не только уменьшить дискомфорт пациента, но и предотвратить дегидратацию, фебрильные судороги. Удобно использовать рекомендации В.К. Таточенко (2005) относительно показаний к снижению температуры с помощью жаропонижающих средств. Так, показания к антипиретикам у ранее здоровых детей в возрасте старше 3 мес: температура > 39,0 °С и/или мышечная ломота, головная боль; у детей с фебрильными судорогами в анамнезе: > 38-38,5 °С; у детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС: > 38,5 °С; у детей первых 3 мес жизни: > 38 °С.
При выборе лекарственного средства для медикаментозного лечения лихорадки нужно помнить, что аспирин противопоказан пациентам до 15-летнего возраста при ОРВИ, гриппе, ветряной оспе ввиду высокого риска развития синдрома Рейе. Должно быть резко ограничено использование метамизола в связи с риском развития агранулоцитоза.


Как правило, педиатры рекомендуют парацетамол (ацетаминофен) или ибупрофен.

Преимущество методики чередования парацетамола и ибупрофена не получило в настоящее время убедительной доказательной базы, хотя нередко используется в практике.
В дальнейшем, наряду со снижением повышенной температуры тела у ребенка, необходимо выяснить причину лихорадки и направить терапевтические усилия на ее устранение. Курсовое применение антипиретиков без уточнения причин лихорадки недопустимо, важно лечение основного заболевания, вызвавшего лихорадку.
Вопросы, связанные с лихорадкой, в педиатрии активно изучаются. Например, A. Pisacane etc. (2010) опубликовали проспективное когортное исследование на базе Центра детской вакцинации Университета Федерика II (Италия) с включением 460 детей первого года жизни и показали, что грудное вскармливание способствует снижению частоты возникновения лихорадки после проведения вакцинации.

Литература
1. Волосовець О.П., Кривопустов С.П. Кишеньковий довідник педіатра і сімейного лікаря (амбулаторна педіатрія). – Харків: Новое слово, 2010.
2. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Лихорадка у детей. Причины развития и методы лечения // Здоровье ребенка. – 2009. – № 1 (16).
3. Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. – ВОЗ. – 2005.
4. Крамарев С.А. Лечение лихорадки у детей (лекция для врачей) // Современная педиатрия. – 2006. – № 3 (12).
5. Секреты лечения детских инфекций / Клейн Дж. Д., Заутис Т.Е. Пер. с англ. – М.: Издательство БИНОМ, 2007.
6. Секреты неотложной педиатрии / Стивен М. Селбст, Кейт Кронэн. Пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2006.
7. Секреты педиатрии / Полин Р.А., Дитмар М.Ф. Пер. с англ. – М. – СПб.: Издательство БИНОМ, 1999.
8. Ann Van den Bruel et al. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet 2010; 375.
9. Balagangadhar R., Totapally M. D. Лихорадка, "лихорадкофобия" и гипертермия: Что нужно знать педиатру? // International Pediatrics. – 2005. – 20 (2).
10. Integrated management of childhood illness. IMCI chart booklet – standard. World Health Organization; UNICEF. – 2008.
11. Mackowiak PA. Temperature regulation and the pathogenesis of fever. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone; 2005.
12. Nelson Textbook of Pediatrics. Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Bonita F. Stanton, 18th edition, Saunders, 2007.

Поделиться с друзьями:

Партнеры

Логотип