Физиология и патология гемостаза

страницы: 22-29

Часть 3. Патология коагуляционного звена гемостаза: методы диагностики, интерпретация результатов

О.С. Третьякова, Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь

Окончание. Начало в № 3 (5), 4 (6) 2010 г.

О.С. ТретьяковаКак отмечалось в предыдущей лекции, для остановки кровотечения в сосудах среднего и крупного калибра, недостаточно формирования первичного (тромбоцитарного) тромба. Следующим обязательным звеном в остановке кровотечения является полноценное функционирование коагуляционного гемостаза. Поэтому чрезвычайно важно в условиях патологии правильно ориентироваться как в клинических симптомах, так и в лабораторных параметрах нарушений на уровне вторичного звена гемостаза.

Клинико-лабораторные критерии патологии вторичного (коагуляционного) звена гемостаза

Клиническими эквивалентами патологии коагуляционного звена гемостаза являются:

  • гематомы (подкожные, межмышечные, межфасциальные, забрюшинные и т. д.);
  • гемартрозы (кровоизлияния в суставы);
  • кровотечения, особенностью которых при коагулопатиях является то, что они продолжаются после первичной кратковременной остановки, т. к. формирование первичного тромба не нарушено. Однако момент остановки кровотечения не всегда удается зафиксировать, так как при значительном дефиците того или иного плазменного фактора кровотечение возобновляется очень быстро.
Методы исследования и показатели, характеризующие коагуляционное звено гемостаза
Для определения состояния вторичного звена гемостаза используют несколько групп методов:
  • ориентировочные (скрининговые, базисные), характеризующие процесс свертывания в целом, отдельные его фазы, а также дающие возможность оценить внешний и внутренний механизмы коагуляции;
  • методы, позволяющие дифференцировать дефицит отдельных факторов свертывания крови;
  • методы, позволяющие выявить внутрисосудистую активацию системы свертывания крови.

К скрининговым тестам относят: определение АЧТВ (активированного частичного [парциального] тромбопластинового времени) либо времени свертывания крови; протромбинового времени (протромбинового индекса); тромбинового времени и/или содержания фибриногена (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки коагулопатий
АЧТВ
ПВ
ТВ, фибриноген
Тип коагулопатии
Удлинено
Норма
Норма
Гемофилия А и В, дефицит или ингибирование ХI и ХII факторов, фактора Виллебранда, прекалликреина, кининогена, наличие аутоантител к фосфолипидам (волчаночного антикоагулянта)
Удлинено
Удлинено
Норма
Дефицит факторов Х, V, II, терапия непрямыми антикоагулянтами
Удлинено
Удлинено
Удлинено
Гипофибриногенемия, терапия гепарином, активаторами фибринолиза
Норма
Удлинено
Норма
Дефицит VII фактора
Примечание: АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; ПВ – протромбиновое время, ТВ – тромбиновое время


Лабораторные показатели, свидетельствующие о нарушении свертывающей системы
В зависимости от уровня поражения свертывающей системы выделяют показатели, характеризующие: внутренний путь (механизм) образования протромбиназы; внешний путь (механизм) образования протромбиназы; общий путь свертывания (образование тромбина и фибрина).
Скрининговые тесты, оценивающие состояние внутреннего и внешнего каскада активации протромбиназы позволяют выявлять нарушения со стороны факторов-субстратов, кофакторов, ингибиторов каскада свертывания, а также действие некоторых лекарственных препаратов или аутоантител. Основным тестом для оценки состояния внутреннего каскада свертывания плазмы является АЧТВ, внешнего каскада – протромбиновое время.
Показатели, характеризующие образование протромбиназы по внутреннему пути (механизму)
К ним относят: время свертывания крови; АЧТВ; активность XII, XI, IX,VIII, X факторов.
Определение времени свертывания крови – простейший общий коагуляционный тест, выявляющий наиболее грубые нарушения в системе свертывания крови. При отсутствии возможности определения АЧТВ рассматривается как базисный метод исследования системы гемостаза. Наиболее доступным методом является модифицированный метод Ли – Уайта.
Методика исследования: из локтевой вены сухой иглой без шприца в сухую стеклянную пробирку производится забор 1,0 мл венозной крови. Первые капли крови выпускают на ватный тампон. Секундомер включают сразу же при поступлении первой порции крови в пробирку. Пробирку ставят на водяную баню (при температуре 37 °С). Через 2 минуты после включения секундомера, а затем через каждые 30 секунд пробирку наклоняют на 50-60°. При наступлении свертывания растекание крови на стенке пробирки прекращается. Секундомер выключается. Единицы измерения: минуты. Референсные значения: 5-10 мин.
Интерпретация результатов. При гипокоагуляции время свертывания удлиняется, при гиперкоагуляции – укорачивается. Удлинение времени свертывания свидетельствует о значительных сдвигах в системе гемокоагуляции и чаще указывает на:

  • выраженную недостаточность факторов, участвующих прежде всего во внутреннем механизме коагуляции: на этапе образования протромбиназы (XII, XI, IX и VIII факторов);
  • дефицит протромбина;
  • дефицит фибриногена;
  • наличие в крови ингибиторов свертывания, в частности, гепарина.
Однако данная проба выявляет лишь наиболее тяжелые формы такой патологии, поскольку при уровне VIII, IX и других факторов выше нормы на 4% время свертывания остается, как правило, нормальным. Поэтому наличие отрицательных результатов (время свертывания в пределах нормальных значений) не означает отсутствия дефектов.
Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время. Тест называют также каолин-кефалиновым временем. Это один из наиболее ценных общих тестов для получения представления о системе свертывания крови. Характеризует внутренний механизм гемокоагуляции.
Принцип метода заключается в определении времени свертывания плазмы в условиях стандартизации не только контактной, но и фосфолипидной (тромбопластиновой) активации факторов свертывания. С этой целью к плазме добавляют смесь каолина и кефалина (тромбопластиновый активатор), а также хлорид кальция, и по секундомеру определяют время свертывания плазмы. Единицы измерения: секунды. Референсные значения: 35-50 сек.
Однако следует помнить, что значения АЧТВ зависят от применямых тест-систем. АЧТВ чрезвычайно чувствительно к дефициту плазменных факторов свертывания, участвующих во внутреннем механизме свертывания (факторы XII, XI, IX, VIII), а также прекалликреина и высокомолекулярного кининогена, и не зависит от дефицита тромбоцитов или их функциональной недостаточности. Тест используется для диагностики и дифференциальной диагностики гемофилий и для выявления волчаночного антикоагулянта, позволяет контролировать гепаринотерапию при тромбозах, ДВС1-синдроме различной этиологии.
Интерпретация результатов. По результатам теста можно определить гипер- и гипокоагуляционный сдвиги. Уменьшение АЧТВ свидетельствует о гиперкоагуляции и склонности к тромбозам, увеличение – о гипокоагуляции крови. Удлиняется АЧТВ при значительном (ниже 25-10%) дефиците большинства плазменных факторов (кроме VII и ХIII), но в первую очередь при дефиците факторов внутреннего пути свертывания (прежде всего VIII и IХ факторов), а также при избытке в плазме антикоагулянтов (в том числе и волчаночного), в связи с чем его определение может служить чувствительным тестом для контроля гепаринотерапии. Удлинение АЧТВ может быть вызвано также:
  • ДВС-синдромом (фаза гипокоагуляции);
  • заболеваниями печени;
  • массивными гемотрансфузиями;
  • присутствием ингибиторов свертывания;
  • инфузией реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахмала (Инфукол ГЭК, Волекам, НЕS).
Укорочение АЧТВ указывает на гиперкоагуляцию, и является лабораторным признаком развития тромбозов и первой фазы ДВС-синдрома.
NBВажно знать, что:
1. Клиническими проявлениями патологии коагуляционного звена гемостаза являются гематомы, гемартрозы и отсроченные во времени кровотечения.
2. Лабораторными критериями патологии внутреннего механизма коагуляционного звена гемостаза является изменение времени свертывания крови, АЧТВ при нормальных показателях протромбинового времени (протромбинового индекса).
3. АЧТВ чрезвычайно чувствительно к дефициту плазменных факторов свертывания, участвующих во внутреннем механизме свертывания (факторы XII, XI, IX, VIII) и не зависит от дефицита тромбоцитов или их функциональной недостаточности.
4. АЧТВ удлиняется также при наличии в крови ингибиторов свертывания (гепарина) и может быть использован как чувствительный тест для контроля за лечением гепарином.


Показатели, характеризующие внешний механизм образования протромбиназы
К ним относится протромбиновое время (протромбиновый индекс) и международное нормализованное отношение (МНО; INR – International Normalized Ratio).
Протромбиновое время (протромбиновый индекс). Относится к скрининговым методам исследования коагуляционного звена гемостаза и представляет собой одну из модификаций определения времени рекальцификации плазмы.
Принцип метода: при добавлении к плазме тканевого тромбопластина человека или кролика происходит «запуск» свертывания по внешнему механизму. Тканевой тромбопластин в комплексе с фактором VII и Са2+ активирует фактор X, входящий в состав протромбиназы. В пробирку с 0,1 мл плазмы и 0,1 мл раствора тромбопластина, установленную на водяной бане при температуре 37 °С, добавляют 0,1 мл раствора кальция хлорида и по секундомеру определяют время образования сгустка. Протромбиновое время во многом зависит от активности тканевого тромбопластина, использованного при исследовании. Поэтому в большинстве случаев для определения этого показателя одновременно по той же методике исследуют плазму донора и вычисляют так называемый протромбиновый индекс (ПИ):

ПИ = (ПBд/ПВб ) × 100%

где ПИ – протромбиновый индекс, ПBд и ПВб – протромбиновое время донора и больного, соответственно. Единицы измерения: протромбиновое время – секунды; протромбиновый индекс – %. Референсные значения: протромбиновое время – 9,2-12,2 сек; протромбиновый индекс – 90-110%.
Интерпретация результатов. Чем больше ПВ, свидетельствующее о гипокоагуляции крови, тем меньше значения ПИ. Удлинение ПВ при нормальных значениях ТВ, АЧТВ и содержании в плазме фибриногена указывает на дефицит VII плазменного фактора.
Снижение активности факторов протромбинового комплекса (соответственно, удлинение ПВ, снижение ПИ и увеличение МНО) интегрально отражает недостаточность плазменных факторов, участвующих во внешнем механизме свертывания и в активации протромбина (VII, X, V), а также на конечных этапах коагуляции (I и II). Наиболее частыми причинами такого изменения являются:

  • дефицит соответствующих витамин К-зависимых факторов свертывания (факторы II, VII, IХ, X) при тяжелых поражениях паренхимы печени (гепатите, циррозе, злокачественных новообразованиях) и недостаточности витамина К (механическая желтуха, нарушения всасывания в кишечнике, дисбактериоз кишечника и т. п.);
  • прием непрямых антикоагулянтов (варфарин, фенилин, синкумар, неодикумарин и др.);
  • дефицит фибриногена (гипофибриногенемия), являющегося витамин К-независимым фактором свертывания (тяжелые поражения паренхимы печени и др.);
  • наличие феномена паракоагуляции, в частности, при ДВС-синдроме;
  • врожденная гипопротромбинемия;
  • холангит;
  • лучевая болезнь;
  • хронический панкреатит и др.
Повышение активности факторов протромбинового комплекса (т. е. укорочение протромбинового времени, увеличение протромбинового индекса и уменьшение МНО) соответствует активации всех компонентов внешнего механизма свертывания крови, наблюдается при полицитемии, тромбоэмболических состояниях, злокачественных новообразованиях, лечении концентратами факторов протромбинового комплекса (Фейба, НовоСэвен и др.).
Однако следует отметить, что в настоящее время учет результатов протромбинового времени с помощью протромбинового индекса рассматривается как не соответствующий современным требованиям. Чтобы однозначно интерпретировать результаты измерения протромбинового времени, независимо от лаборатории, используют показатель МНО.
Международное нормализованное отношение (МНО). В терапевтической практике для контроля антикоагулянтной терапии широко используется определение протромбинового времени в единицах МНО. Определение МНО позволяет математически скорректировать разницу, даваемую тромбопластинами с разной чувствительностью.
Принцип метода: МНО вычисляется при делении ПВ пациента на значение нормального ПВ, далее результат возводится в степень, показатель которой равен международному индексу чувствительности (МИЧ; ISI – International Sensitivity Index) тромбопластина:
МНО = (ПВ пациента/среднее нормальное ПВ)
Единицы измерения: условные единицы МНО. Референсные значения: 0,7-1,2.

Интерпретация результатов. Считается, что определение протромбина в единицах МНО правомочно только при лечении пероральными антикоагулянтами и не должно использоваться у пациентов при скрининговом исследовании свертывающей системы и у больных с нарушением гемостаза. Доза антикоагулянта подбирается так, чтобы поддерживать МНО на необходимом уровне (в зависимости от заболевания). Применять анализ целесообразно с одновременным определением АЧТВ.
Увеличение показателя МНО отмечается при:
  • заболеваниях печени;
  • дефиците витамина К;
  • внутрисосудистом свертывании;
  • наследственном дефиците факторов II (протромбин), V, VII, X;
  • афибриногенемии;
  • гипофибриногенемии (уровень фибриногена менее 50 мг/100 мл);
  • дисфибриногенемии;
  • лечении кумарином;
  • наличии циркулирующих антикоагулянтов.

С целью систематизации представлений о показателях, отражающих протромбиновое время, приводим таблицу 2.

Таблица 2. Формы выражения протромбинового времени (по Н.С. Кизиловой, 2007)
Показатель
Расчет
Примечание
Корреляция
Протромбиновое время (ПВ), сек
Время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси
Не позволяет проводить сравнительную оценку результатов в связи с применением тромбопластинов с различными МИЧ (cм. МНО)
Протромбиновый индекс (ПТИ), %
ПВ нормальной контрольной плазмы (или среднее ПВ нормального диапазона)/ПВ плазмы пациента × 100
Результаты теста зависят от чувствительности используемого тромбопластина
Отрицательная – с протромбиновым отношением и МНО
Протромбиновое отношение (ПО), %
ПВ плазмы пациента/ПВ нормальной контрольной плазмы (или среднее ПВ нормального диапазона) × 100
Результаты теста зависят от чувствительности используемого тромбопластина
Положительная – с МНО, отрицательная – с протромбиновым индексом
Протромбин по Квику (%)
Аналогично ПТИ, но расчет производится в зависимости от концентрации факторов протромбинового комплекса
Результаты теста зависят от чувствительности используемого тромбопластина
Отрицательная – с ПО и МНО, совпадает с ПТИ в области нормальных значений
Протромбиновое время, выраженное через МНО
[ПВ плазмы пациента/ПВ нормальной контрольной плазмы (или среднее ПВ нормального диапазона)] МИЧ
МИЧ – международный индекс чувствительности – показатель чувствительности тромбопластина относительно международного стандарта (указывается в паспорте набора), что позволяет сравнивать между собой результаты, полученные с применением тромбопластинов различной чувствительности


Показатели, характеризующие третью фазу гемокоагуляции
К ним относятся тромбиновое время; концентрация фибриногена; активность XIII фактора.
Тромбиновое время относится к скрининговым тестам оценки коагуляционной системы. Определение ТВ позволяет оценить конечный этап свертывания крови (превращение фибриногена в фибрин).
Метод оценки ТВ заключается в определении времени свертывания плазмы при добавлении в нее тромбина со стандартной активностью, который обладает способностью индуцировать превращение фибриногена в фибрин без участия других факторов свертывания крови. Методика определения: в пробирку с 0,2 мл плазмы, установленную на водяной бане при температуре 37 °С, добавляют 0,2 мл стандартного раствора тромбина и по секундомеру определяют время образования сгустка.
Единицы измерения: секунды. Референсные значения: 15-18 сек.
Значение ТВ зависит от концентрации фибриногена, его свойств и наличия в крови ингибиторов тромбина (гепарина, антитромбина III).
Интерпретация результатов. ТВ, являясь косвенным показателем содержания фибриногена, удлиняется при:

  • а(гипо)фибриногенемии;
  • ДВС-синдроме и других патологических состояниях, сопровождающихся феноменом паракоагуляции с нарушением процесса полимеризации фибрина и нарастанием концентрации в крови продуктов деградации фибрина (ПДФ);
  • тяжелых поражениях белково-синтетической функции печени, сопровождающихся снижением синтеза фибриногена;
  • остром фибринолизе;
  • увеличении в крови концентрации ингибиторов тромбина (антитромбина III, гепарина).
Определение ТВ также используется для контроля за терапией гепарином и фибринолитиками.
Фибриноген синтезируется в печени, откуда поступает в кровь. Существуют различные методы определения фибриногена. Базисным тестом исследования является количественное определение фибриногена по Клауссу (хронометрический метод) с использованием коагулометра. Единицы измерения: г/л. Референсные значения: 2,75-3,65 г/л.
Следует знать, что минимальный уровень фибриногена, необходимый для нормального формирования сгустка, – это 0,5 г/л.
Интерпретация результатов. Гипофибриногенемия может иметь врожденный и приобретенный характер. При врожденном дефиците нарушается биосинтез белка печенью. Изменение концентрации фибриногена наблюдается при различных заболеваниях – в первую очередь, при нарушениях системы гемостаза и острых воспалениях. Уменьшение концентрации фибриногена наблюдается при:
  • врожденной недостаточности фибриногена (афибриногенемии, гипофибриногенемии, некоторыхвариантах дисфибриногенемии);
  • тяжелых заболеваниях паренхимы печени (циррозе, злокачественных новообразованиях, гепатите);
  • тяжелых формах гепаторенального синдрома;
  • ДВС-синдроме;
  • пернициозной (Аддисона – Бирмера) анемии;
  • гемолитичесой анемии;
  • остром фибринолизе.
Нередко встречается и увеличение концентрации фибриногена. Наиболее частыми причинами гиперфибриногенемии являются:
  • острые инфекционные заболевания;
  • острые и хронические воспалительные заболевания;
  • злокачественные новообразования;
  • тромбозы и тромбоэмболии, в том числе у больных острым инфарктом миокарда, ишемическим инсультом;
  • заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, гемолитико-уремический синдром);
  • системные заболевания соединительной ткани (ювенильный ревматоидный артрит, узелковый полиартериит);
  • пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Помимо этого увеличение уровня фибриногена отмечается при гипотиреозе, нефрозах (особенно при амилоидозе), генерализованном туберкулезе, висцеральном сифилисе и т. д.
Интерпретация результатов базисных методов диагностики нарушений свертывающей системы
Оценка свертывания крови с помощью описанных базисных тестов позволяет составить общее ориентировочное представление о процессе коагуляции крови. К сожалению, такие показатели, как время свертывания крови и время рекальцификации плазмы обладают весьма низкой чувствительностью, специфичностью, и, следовательно, информативностью: они изменяются, как правило, лишь при выраженных нарушениях коагуляции крови и не отражают повреждений ее отдельных механизмов. Однако результаты трех базисных (скрининговых) тестов – тромбинового, протромбинового и АЧТВ – позволяют судить не только о состоянии всей свертывающей системы в целом, но и о возможной недостаточности отдельных факторов свертывания:
1. При дефиците VII фактора (проконвертина), участвующего только во внешнем механизме свертывания, удлиняется только ПВ, а тромбиновый тест и АЧТВ остаются без изменения.
2. При дефиците факторов XII, XI, IX, VIII и прекалликреина, участвующих только во внутреннем механизме коагуляции, изменяется АЧТВ, в то время как ПВ и ТВ остаются нормальными.
3. При дефиците факторов X, V, II, на которых замыкаются оба механизма свертывания, изменяются как результаты протромбинового теста, так и АЧТВ; ТВ при этом не изменяется.
4. При нарушениях концентрации, структуры и свойств фибриногена (фактор I) изменения выявляются при выполнении всех трех базисных тестов. При этом целесообразно также оценить уровень фибриногена в сыворотке крови.
5. При дефиците фактора XIII показания всех трех базисных тестов оказываются нормальными.
Дальнейшее уточнение механизмов нарушения коагуляции крови производят с помощью дифференцирующих тестов, подробно описанных в специальных руководствах.
Методы оценки и показатели, характеризующие состояние антикоагулянтной системы
К ним относятся активность антитромбина III, протеина С, протеина S.
Среди показателей, характеризующих состояние противосвертываюшей системы, наибольшее клиническое значение в педиатрической практике имеет определение функциональной активности антитромбина III как важнейшего физиологического антикоагулянта.
Антитромбин III (АТ III) – гликопротеид, ингибирующий тромбин (путем образования необратимого комплекса тромбин-антитромбин) и ряд активных факторов свертывания крови (Ха, XIIа, IXа и др.). На его долю приходится около 80% всей антикоагулянтной активности. Синтезируется в эндотелии и клетках печени. Для определения активности АТ III чаще всего используют метод с хромогенным субстратом, в результате расщепления которого образуется окрашенный продукт в количестве, зависящем от исходной активности АТ III. Существуют также иммунохимические (турбидиметрия, нефелометрия) и коагуляционные методы. Единицы измерения: %. Референсные значения: 86-116%.
У новорожденных уровень АТ III примерно вдвое ниже, но к 6-месячному возрасту становится таким же, как у взрослых.
Интерпретация результатов приведена в таблице 3.

Таблица 3. Возможные причины изменения уровня антитромбина III
Повышение уровня
(расценивается как фактор геморрагического риска)
Снижение уровня
Прием антикоагулянтов непрямого действия
Наследственная тромбофилия, гомоцистинурия
Дефицит витамина К
Послеоперационный период
Различные заболевания печени и поджелудочной железы – гепатит, холестаз, панкреатит
Атеросклероз
Менструация
Тяжелые прогрессирующие заболевания печени – гепатит, цирроз
ДВС-синдром, тромбообразование


Тест может применяться для мониторинга лечения гепарином. Длительная гепаринотерапия может приводить к снижению активности АТ III в плазме. Лечение высокими дозами гепарина, особенно нефракционированным гепарином, приводит к транзиторному снижению АТ III по механизму потребления, особенно у больных с тяжелой патологией, при критических состояниях, ДВС-синдроме, сепсисе, злокачественных опухолях.
Небольшое снижение АТ III наблюдается в середине менструального цикла, в пред- и послеродовом периоде, при токсикозах второй половины беременности, в послеоперационном периоде. Эти сдвиги более выражены у пациентов с группой крови А (II), а также у пожилых. С учетом того, что антитромбин III является кофактором гепарина, его низкое содержание в плазме делает гепаринотерапию малоэффективной, что требует динамического контроля уровня этого антикоагулянта, а также дополнительного введения свежезамороженной плазмы, как источника антитромбина III.


NB Важно знать, что:
1. Снижение уровня антитромбина III свидетельствует о повышенном риске тромбообразования.
2. Дефицит антитромбина III (наследственный или приобретенный) сопровождается тяжелым тромботическим состоянием, характеризующимся рецидивирующими тромбозами магистральных вен конечностей и внутренних органов, тромбоэмболиями легочной артерии, инфарктами различных органов.
3. Антикоагулянтная активность гепарина, вводимого парентерально, резко снижается из-за отсутствия кофактора – антитромбина III.


Методы оценки состояния и основные показатели, характеризующие плазминовую систему
Наиболее распространенные в клинической практике методы оценки состояния фибринолитической системы основаны на:
  • исследовании времени и степени лизиса (растворения) сгустков крови или эуглобулиновой фракции плазмы (общеоценочные пробы);
  • определении концентрации плазминогена, его активаторов и ингибиторов;
  • выявлении растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и ПДФ.
Наибольшее распространение в клинической практике получили общеоценочные пробы и выявление высокомолекулярных производных фибриногена.
Общеоценочные пробы
При исследовании фибринолиза следует помнить, что плазмин и его активаторы фиксируются в кровяных сгустках и тромбах, тогда как в циркулирующей крови их концентрация снижается при активации процесса фибринолиза.
Время лизиса эуглобулиновых сгустков/ХIIа зависимый фибринолиз. Определение фибринолитической активности эуглобулиновой фракции плазмы крови (время лизиса эуглобулиновых сгустков) является важнейшим базисным методом исследования системы фибринолиза, позволяющим оценить состояние внутреннего и внешнего механизмов образования плазминогена. Метод заключается в определении времени спонтанного лизиса сгустка, образующегося из эуглобулиновой фракции бестромбоцитной плазмы при добавлении к ней раствора хлорида кальция. Существуют и другие модификации метода эуглобулинового лизиса сгустка. Например, растворение сгустка может быть значительно ускорено предварительным введением в плазму каолина – мощного контактного активатора внутреннего механизма фибринолиза, связанного с активированием комплекса факторов: фактор XII-калликреин-кининоген (ХIIа-зависимый фибринолиз). Единицы измерения: минуты. Референсные значения (XIIа зависимый фибринолиз): 4-10 мин.
Интерпретация результатов. Укорочение времени лизиса (активация фибринолиза) отмечается при уменьшении концентрации фибриногена – гипо- и дисфибриногенемии. Увеличение времени лизиса (угнетение фибринолиза) – при гиперфибриногенемии.
Следует помнить, что метод оценки эуглобулинового лизиса требует исходного содержания в плазме фибриногена, так как при снижении фибриногена время лизиса укорачивается, что трактуется ошибочно как гиперфибринолиз. При гиперфибриногенемии время лизиса удлиняется. Поэтому при отклонениях содержания фибриногена в плазме, а также неполноценной полимеризации фибрина возможно получение ошибочных результатов. В связи с ориентировочным характером и недостаточной специфичностью в последнее время вместо теста спонтанного лизиса эуглобулинового сгустка начали использовать определение отдельных факторов фибринолиза, в первую очередь плазминогена.
Основные показатели, характеризующие плазминовую систему
  • Плазминогены, его активаторы и ингибиторы (ТАП, ингибитора активатора плазминогена 1, α2-антиплазмина);
  • Высокомолекулярные производные фибриногена;
  • D-димер.
Плазминоген и тканевой активатор плазминогена (ТАП). Определение уровня плазминогена используют для диагностики ДВС-синдрома и тромбофилий; выявления нарушений фибринолиза; контроля лечения фибринолитическими препаратами при тромбозах, тромбоэмболиях, инфарктах. Дефицит плазминогена – крайне редкое событие, чаще встречается дефицит ТАП, являющийся одним из потенциальных факторов риска тромбоза, хотя клинически это подтверждается не всегда.
Методики определения количества плазминогена основаны на гидролизе хромогенного субстрата. ТАП освобождается в кровоток из эндотелиальных клеток сосудистой стенки при стрессовых воздействиях, в частности, при манжеточной пробе (дозированном пережатии вен). Сначала определяют базовый уровень ТАП, затем на 10-15 минут на предплечье накладывают жгут (или раздувают манжетку), вызывая венозный стаз, затем берут вторую порцию крови для повторного определения уровня ТАП. Сравнивают результаты обеих проб. ТАП обладает высокой амидазной активностью, позволяющей эффективно использовать для его определения метод хромогенных субстратов. Единицы измерения: %. Референсные значения плазминогена: 71-101%.
Интепретация результатов. Увеличение содержания плазминогена и его активаторов отмечается при:
  • терминальных и других тяжелых состояниях, сопровождающихся развитием ДВС-синдрома;
  • циррозе печени;
  • метастатическом поражении печени (снижении антиплазминовой и антиактиваторной функции);
  • панкреатите и панкреонекрозе;
  • операциях на легких, предстательной, поджелудочной железе;
  • гиперкатехоламинемии (стрессе, тиреотоксикозе, гипертоническом кризе, введении адреналина);
  • патологии беременности и др.
Дефицит плазминогена (чаще дефицит ТАП) характерен для:
  • системных васкулитов;
  • сепсиса;
  • нефротического синдрома;
  • рецидивирующих венозных тромбозов.
Определение высокомолекулярных производных фибриногена. Наиболее важными в практическом отношении высокомолекулярными производными фибриногена являются РФМК и ПДФ.
Растворимые фибрин-мономерные комплексы представляют собой высокомолекулярные растворимые комплексы фибрин-мономера с фибриногеном и с продуктами расщепления фибриногена/фибрина. Для выявления РФМК в клинике используются так называемые паракоагуляционные тесты. Они основаны на феномене неферментативного свертывания РФМК: при добавлении к плазме, в которой содержатся РФМК, 50% раствора этанола или 1% раствора протамина сульфата из растворимых комплексов фибрин-мономера с продуктами расщепления фибриногена/фибрина и фибриногеном высвобождаются фибрин-мономеры, которые затем полимеризуются с образованием геля.
Проба с 50% раствором этанола является более чувствительной. Проба с протамина сульфатом позволяет выявить не только полимеризацию фибрин-мономеров, высвобождающихся из РФМК, но и обнаружить осаждение ранних продуктов расщепления фибриногена/фибрина.
В последнее время предпочтение отдается ортофенантролиновому тесту. С помощью ортофенантролинового теста возможно не только качественное, но и количественное определение РФМК. Единицы измерения: мг%. Референсные значения: до 4,0 мг% (по ортофенантролиновому тесту).
Интерпретация результатов. Появление РФМК в плазме свидетельствует о нарушении процесса нормальной полимеризации фибрин-мономеров. РФМК плохо коагулируют под влиянием тромбина, обладая относительной тромбинрезистентностью.
Повышение уровня РФМК отмечается при:
  • активации внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдроме, тромбозе глубоких вен, эмболии легочной артерии);
  • лечении антикоагулянтами;
  • физическом или психологическом стресе;
  • нормально протекающей беременности;
  • в период новорожденности.

Продукты деградации фибрина. Для определения ПДФ в крови используют различные иммунологические и неиммунологические методы.
Проба с протамина сульфатом состоит в следующем: к 0,4 мл свежей сыворотки крови добавляют 0,1 мл 1% раствора протамина сульфата. Помутнение или мелкую зернистость оценивают как отрицательный результат (норма), а образование геля, хлопьев или нитей фибрина – как положительный, свидетельствующий о повышении содержания ПДФ в сыворотке крови более 0,015 г/л.
В основе иммунодиффузного метода определения ПДФ лежит образование дуг преципитации на агаровой пластине, на которую наносят на определенном расстоянии друг от друга исследуемую и антифибриногеновую сыворотки. Результат определяют через сутки инкубации при комнатной температуре. При повышении в сыворотке ПДФ более 0,016-0,020 г/л на агаровой пластинке определяются дуги преципитации.
Тест склеивания стафилококков (стафилококковый клампинг-тест) также является высокоинформативным методом, выявляющим в сыворотке крови небольшие количества ПДФ и РФМК. Принцип метода основан на способности стафилококков, обладающих специфическим, т. н. клампинг-фактором, агглютинировать при контакте с сывороткой, содержащей ПДФ и РФМК. На стекло наносят каплю стандартной взвеси стафилококков и исследуемую сыворотку, разведенную в 2, 4, 8, 16 и 32 раза. В зависимости от разведения, в котором происходит реакция агглютинации, определяют концентрацию ПДФ и РФМК. Единицы измерения: г/л. Референсные значения: не более 0,015 г/л.
Интерпретация результатов. ПДФ в небольших количествах образуются и в норме в результате расщепления фибрина, присутствующего в плазме и в отложениях, под влиянием плазмина. Повышение содержания ПДФ – признак ДВС-синдрома или массивных тромбоэмболий, сопровождающихся активацией фибринолитической системы, наблюдается при лечении фибринолитическими препаратами.
Современным методом оценки состояния плазминовой системы является определение содержания D-димеров. D-димеры являются фрагментами волокон фибрина, которые образуются в процессе фибринолиза при расщеплении фибринового сгустка плазмином. Иными словами, D-димеры – это специфические продукты деградации фибрина, входящие в состав тромба. Концентрация D-димеров в сыворотке пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина. Этот тест позволяет судить об интенсивности процессов образования и разрушения фибриновых сгустков. Определение D-димеров проводится иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител, иммунодиффузии, методом турбидиметрии, латекс-агглютинации. Во всех методах исследования используются моноклональные антитела к эпитопам на D-димере, которые образуются при расщеплении нерастворимого фибрина плазмином. Этих эпитопов нет на фибриногене и РФМК, поэтому, поскольку эти антитела не взаимодействуют с фибриногеном, исследования могут проводиться как в плазме, так и в сыворотке. На определение D-димеров практически не оказывает влияния техника взятия крови и наличие примеси тромбоцитов, не требуется использования ингибиторов для подавления других факторов. Единицы измерения: нг/мл. Референсные значения: 33,5-727,5 нг/мл.
Интерпретация результатов. Обнаружение D-димеров – это показатель того, что в процессе фибринолиза расщепляется именно фибрин, а не фибриноген или фибрин-мономеры. Повышение содержания D-димеров в плазме крови в настоящее время рассматривается как один из главных маркеров активации системы гемостаза, который отражает процессы как образования фибрина, так и его лизиса (уровень D-димеров не меняется при первичном фибринолизе, дисфибриногенемиях). Определение содержания D-димеров широко используется в терапевтической практике для исключения тромбозов, а также для мониторинга тромболитической терапии.
В настоящее время определение содержания D-димеров рассматривается как наиболее надежный метод диагностики острого ДВС синдрома.
К повышению уровня D-димеров, помимо тромбоза и ДВС-синдрома, приводят инфекции, сепсис, воспалительные заболевания, обширные гематомы, болезни печени, тромболитическая терапия, онкологические заболевания, хирургические вмешательства.


NB Важно знать, что:
1. Продукты деградации фибриногена/фибрина, образующиеся в результате действия плазмина, ингибируют как агрегацию тромбоцитов, так и процесс полимеризации фибрин-мономеров, т. е. конечный этап свертывания – образование фибрина.
2. Повышение содержания D-димера в плазме крови рассматривается как один из главных маркеров активации системы гемостаза, который отражает процессы как образования фибрина, так и его лизиса.
3. Положительные результаты всех проб встречаются при ДВС-синдроме или массивных тромбозах и тромбоэмболиях, сопровождающихся активацией системы фибринолиза.


Стремительное развитие медицинской науки приводит к появлению более информативных методов диагностики, что диктует необходимость правильного выбора диагностических тестов. Современные методы исследования и их предшественники приведены в таблице 4.

Таблица 4. Устаревшие методы исследования гемостаза и их современные аналоги
Метод исследования
Недостаток
Современный метод
Подсчет количества тромбоцитов в мазке крови по Фонио (на 1000 эритроцитов)
Низкая точность определений, но метод информативен при оценке морфологии тромбоцитов в случае дифференциальной диагностики тромбоцитопатий
Определение числа тромбоцитов в крови с помощью гематологического анализатора либо фазово-контрастной микроскопии в камере Горяева
Определение времени свертывания крови
Низкая стандартизация
Определение АЧТВ
Определение времени рекальцификации
Низкая стандартизация
Определение АЧТВ
Аутокоагуляционный теста
Низкая стандартизация
Определение АЧТВ + определение активности АТ III
Определение содержания фибриногена В, этаноловый тест, протаминсульфатный тест
Малоинформативное, качественное выражение результатов («+» или «-»), возможность получения ложных результатов
Тесты на маркеры тромбинемии. Наиболее доступный орто-фенантролиновый тест (РФМК) с количественным выражением результатов
Определение толерантности плазмы к гепарину (на базе теста рекальцификации бедной тромбоцитами плазмы)
Низкая точность (нестандартизированность) и длительность определений, влияние на результаты разнообразных нарушений внутреннего механизма свертывания
Оценка чувствительности плазмы к гепарину на основе тромбин-гепаринового времени свертывания со стандартной активностью тромбина и гепарина
Концентрация фибриногена в плазме по Р.А. Рутберг (гравиметрический вариант)
Низкая стандартизация, возможность ложного занижения результатов при гипофибриногенемии и, наоборот, завышения при гиперфибриногенемии; грубое нарушение санитарных норм работы с плазмой крови
Концентрация фибриногена в плазме (хронометрический вариант по Клауссу) с использованием коагулометра любой конструкции
Определение активности фактора XIII по лизису фибринового сгустка в растворе 5 М мочевины
Низкая чувствительность (выявляется только патология с активностью фактора 1-2% от нормы), влияние на результаты исследования концентрации фибриногена
Фотометрическое определение активности с применением специфических к фактору XIIIа субстратов
Примечания: *Метод выбора в неонатологии. АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы


Завершая обсуждение направлений и объема диагностического поиска, а также интерпретации полученных данных, хотелось бы подчеркунуть важность выбора адекватного объема исследований, дающего возможность определить уровень поражения системы гемостаза, что в свою очередь является основой для выработки правильной стратегии и тактики лечения каждого конкретного пациента.

Список литературы находится в редакции

1Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Поделиться с друзьями:

Партнеры

Логотип