Иммунопрофилактика рекуррентных инфекций органов дыхания у детей: современный взгляд на проблему

страницы: 10-13

Е.Н. Охотникова, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев

Е.Н. ОхотниковаЧастые острые респираторные инфекции (ОРИ) до сих пор занимают одно из ведущих мест в структуре детской заболеваемости и являются одной из наиболее актуальных проблем современной педиатрии [3, 11]. Более того, конец ХХ века вообще ознаменовался значительным ростом инфекционной патологии, обусловленной рядом существенных факторов: ухудшением экологической обстановки, широким и бесконтрольным применением антибактериальных препаратов, интенсификацией вакцинопрофилактики детских инфекций, изменением свойств самих возбудителей респираторной группы.
На протяжении последних 20 лет наиболее часто обсуждаются различные аспекты патогенеза, клинической картины и диагностики рекуррентных респираторных инфекций в группе детей, которых в отечественной педиатрической практике принято называть часто болеющими (ЧБД) [1, 2, 10, 14-17]. Согласно концепции ЧБД, сформированной в СССР в 80-х годах прошлого столетия [1], группу ЧБД составляют дети с частыми респираторными заболеваниями вследствие транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма, не имеющие стойких органических нарушений в них. Важно подчеркнуть, что частота ОРИ зависит от возраста ребенка: она выше у детей первых 3 лет жизни в связи с особенностями иммунной функции, анатомо-функциональных характеристик органов и систем организма, особенно органов дыхания, что послужило основанием для разработки критериев отнесения детей в группу часто болеющих (табл. 1).
К сожалению, на практике возрастные аспекты частоты ОРИ не всегда учитываются, и в группу ЧБД нередко включают всех детей, у которых отмечаются более 3 эпизодов ОРИ в течение 1 года, независимо от возраста и причин, вызвавших частую респираторную заболеваемость. Поэтому сама концепция ЧБД в настоящее время не без оснований подвергается критике [3]. К сожалению, несмотря на давно известный факт о значительной гетерогенности группы так называемых «часто болеющих детей», до сих пор сохраняется порочная практика все случаи частых респираторных инфекций в детском возрасте рассматривать только с позиций общности клинической симптоматики без серьезного анализа всей совокупности индивидуальных клинико-анамнестических данных и поиска конкретных причин рецидивов респираторно-инфекционных эпизодов.
В настоящее время общепризнанным является постулат о том, что ЧБД – не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, в которую включают детей с более высоким, чем у сверстников, уровнем заболеваемости ОРИ. При этом в группе ЧБД должны наблюдаться только те пациенты, у которых рекуррентные ОРИ возникают из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма. Такой подход позволяет избежать диагностических ошибок, когда под «маской» ЧБД имеют место такие патологические состояния, как аллергические заболевания органов дыхания (аллергический ринит, бронхиальная астма и др.), рецидивирующие и хронические заболевания рото- и носоглотки, пороки развития бронхолегочной системы и ЛОР-органов, первичные иммунодефициты, мукоцилиарная недостаточность, различные ферментопатии (дефицит α1-антитрипсина), гастро-эзофагеальный рефлюкс, цитопении и др. (табл. 2) [10, 14, 17].
По данным ВОЗ, как в развивающихся, так и в экономически развитых странах в первые 3 года жизни дети переносят в среднем по 6-8 ОРИ за год, а в городах – до 7-10. До начала посещения школы общее число перенесенных ребенком ОРИ близко к 50, если учитывать не только тяжелые, но и малосимптомные инфекции. Дети, посещающие ясли и детские сады, в первые 1-2 года болеют особенно часто, но затем частота заболеваемости ОРИ у них снижается, а «домашние» дети за первые 7 лет жизни переносят на 10-15% меньше ОРИ, чем «организованные», но чаще болеют в первых классах школы [18, 19].

Таблица 1. Критерии частой заболеваемости детей ОРИ
в зависимости от возраста
Возраст детей
Частота ОРИ (число эпизодов за год)
1-й год жизни
4 и более
От 1 года до 3 лет
6 и более*
4-5 лет
5 и более
Старше 5 лет
4 и более
*Высокая частота ОРИ связана с ранней социализацией ребенка,
особенно с началом посещения детских дошкольных учреждений

Поскольку здоровье – это не отсутствие болезней, а способность переносить их без стойких последствий, важно, чтобы дети не болели тяжелыми формами респираторных заболеваний и переносили бы их легко. Более частые ОРИ у детей не связаны с первичным (наследственным) иммунодефицитом. Для такого иммунодефицита характерны тяжелые бактериальные инфекции. Высокая заболеваемость ОРИ у детей может быть обусловлена рядом факторов, прежде всего снижением барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей, что облегчает проникновение вирусов в организм. Причина этого – воздействие загрязнителей воздуха (продуктов горения дров и газа, формальдегида из синтетических покрытий, промышленных окислов углерода и азота, а больше всего – табачного дыма), которые способствуют учащению ОРИ. К сожалению, в настоящее время мало кто из родителей закаливает своих детей, а у незакаленного ребенка холод снижает защитную функцию слизистой оболочки носа. Способствует возникновению ОРИ и затруднение носового дыхания вследствие увеличения аденоидных вегетаций. При дыхании через рот воздух увлажняется недостаточно, слизистая оболочка бронхов подсушивается и ее способность к очищению снижается. Увеличенные и часто воспаляющиеся аденоиды и миндалины сами становятся источником инфекции [19]. Инфекции верхних и нижних дыхательных путей обычно протекают в легкой форме и являются самоограничивающими. В то же время они могут осложняться отитом, синуситом и бронхолегочными инфекциями с частым рецидивированием и даже хронизацией процесса, что традиционно является поводом для назначения антибиотикотерапии. Вместе с тем общеизвестно, что антибиотики неэффективны при вирусных и часто резистентны при бактериальных инфекциях. Более того, лечение многими из них сопровождается рядом серьезных побочных реакций – гепато-, нефро- и ототоксическими эффектами, а также аллергическими и дисбиотическими проявлениями.
Все это продолжает вызывать серьезную обеспокоенность у различных специалистов педиатрической практики. Частые респираторные инфекции во многих случаях снижают качество жизни ребенка и его семьи, вызывая беспокойство родителей за его здоровье, обусловливают пропуски в посещениях детского коллектива и временную нетрудоспособность родителей, что составляет социально-экономический аспект проблемы ЧБД. Потому так актуальны вопросы профилактики частой респираторной заболеваемости в детской практике.
Анализ данных литературы последнего десятилетия свидетельствует о том, что особое внимание авторы уделяют этиопатогенезу рекуррентных респираторных инфекций, особенностям иммунитета у ЧБД и вопросам их реабилитации. Так, в настоящее время детально изучаются особенности «позднего старта» иммунитета и нарушения цитокинового профиля в регуляции равновесия между Т-хелперами 1 (Th1) и 2 (Th2) типов лимфоцитов, обсуждается физиологическая целесообразность повышенной восприимчивости детей первых лет жизни к возбудителям ОРИ и адекватность иммунного реагирования при этом, дискутируется роль герпес-вирусных и других инфекций в формировании частой респираторной заболеваемости [6, 8, 11, 16].
Значительную роль в развитии у детей частых ОРИ играют определенные факторы эндогенного и экзогенного происхождения.
К эндогенным факторам риска развития частых ОРИ относятся:

  • генетические и функциональные (лимфатическая конституция) – морфо-функциональная незрелость;
  • неблагоприятное анте- и постнатальное развитие (перинатальные нарушения);
  • «поздний старт» иммунной системы;
  • сопутствующая патология (болезни органов пищеварения, аллергия, вегетативная дисфункция).
Экзогенные факторы риска развития частых ОРИ включают:
  • неблагоприятные материально-бытовые условия;
  • низкий уровень санитарной культуры в семьях;
  • нерациональные питание и режим дня;
  • стрессы;
  • макро- и микроэкологические факторы (промышленные загрязнения окружающей среды, пассивное курение, неблaгоприятный микроклимат жилища);
  • полипрагмазия;
  • изменение свойств многих возбудителей;
  • ранняя социализация ребенка – поступление в детское дошкольное учреждение.
В связи с многочисленностью причин и провоцирующих факторов для успешной борьбы с частой респираторно-инфекционной заболеваемостью детей необходима комплексная реабилитация на всех этапах наблюдения ребенка (семья, организованный коллектив, поликлиника, санаторий), которая включает:
  • нормализацию режима дня;
  • рациональное питание;
  • коррекцию вегетативных нарушений;
  • закаливание;
  • массаж;
  • лечебную физкультуру;
  • фитотерапию, дезинтоксикационную терапию (при необходимости);
  • санацию очагов хронической инфекции;
  • лечение сопутствующих заболеваний;
  • борьбу с полипрагмазией;
  • иммунотропную терапию.
Из всех научных изысканий, посвященных вопросам реабилитации ЧБД, особое место занимают исследования, изучающие возможность эффективной и безопасной иммунопрофилактики ОРИ для снижения респираторной заболеваемости у ЧБД. При этом не вызывает сомнений, что наиболее результативным методом иммунопрофилактики является вакцинация [14, 17]. Однако, к сожалению, возможности активной специфической иммунизации против респираторных инфекций ограничены. Так, на современном этапе вакцинация возможна лишь против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций типа В.

Таблица 2. Структура фоновых состояний и заболеваний у детей с рекуррентными ОРИ
Фоновые состояния и заболевания
Доля от всех, %
Первичные иммунодефициты (селективный дефицит секреторного иммуноглобулина А (sIgA), агаммаглобулинемии и др.)
9,5
Серьезные врожденные неиммунные заболевания и аномалии развития бронхолегочного аппарата (муковисцидоз, дефицит α1-антитрипсина, гипоплазия легких, трахео-бронхиальная дискинезия и др.)
1,5
Заболевания аллергического генеза (бронхиальная астма, аллергический ринит, острый обструктивный бронхит, острый стенозирующий ларинготрахеит, острый бронхиолит и др.)
48,5
Отсутствуют серьезные причины (транзиторные, функциональные изменения иммунной системы)
40,5

Учитывая ограниченный спектр вакцин против респираторных инфекций, для предупреждения этих заболеваний, особенно у детей с частыми повторными ОРИ, широко используются средства неспецифической иммунопрофилактики. При этом интерес наиболее высок к так называемым иммуномодуляторам. Это связано с тем, что имеющиеся особенности иммунитета у детей раннего и дошкольного возраста (3 и 4-й критические периоды становления иммунитета) характеризуются сохранением первичного характера ответа на многие антигены и началом активного формирования структур местного иммунитета, например лимфоэпителиальной глоточной системы [7, 8, 10, 14, 16, 17]. При этом, несмотря на преимущественно первичный иммунный ответ, в В-лимфоцитах уже осуществляется переключение изотипа иммуноглобулинов с IgМ на IgG. Однако синтез антител IgG2- и IgG4-изотипов еще запаздывает, с чем связывают повышенную чувствительность детей этого возраста к Streptococcus pneumoniaе, Haemophilus influenzae и другим инкапсулированным возбудителям, а также склонность к повторным инфекциям. Среди причин повышенной заболеваемости детей раннего возраста также дискутируется роль превалирования хелперной направленности вектора иммунного ответа и преобладание активности Th1-лимфоцитов над Th2-клетками. При этом высказывается предположение о том, что переносимые в этот период ОРИ в онтогенетическом отношении имеют физиологическое значение для созревания иммунитета (своеобразная «тренировка» иммунитета), так как способствуют нормализации соотношения Th1/Th2 и переориентации первичного иммунного ответа на вторичный. Если учесть, что указанные процессы обусловлены эффектами определенных цитокинов, продуцируемых в ответ на инфекцию, становятся понятными ожидания исследователей от превентивного использования различных препаратов, модулирующих цитокиновый профиль (интерфероны и их индукторы, бактериальные иммуномодуляторы, производные пептидогликанов, мурамилдипептида и др.).
Следует отметить, что на практике для неспецифической иммунопрофилактики респираторных инфекций у детей наиболее часто используют препараты интерферона, его индукторы и бактериальные иммуномодуляторы.
Среди препаратов интерферона различают природные (Интерферон человеческий лейкоцитарный, Лейкинферон) и рекомбинантные (Виферон, Гриппферон). При этом в последние годы препараты I поколения (природные) используются все реже, так как предпочтение из-за более высокой эффективности и безопасности отдается их рекомбинантным аналогам. К индукторам интерферона относятся такие синтетические соединения, как тилорон (Амиксин), производные фенилтиометилиндол-3-карбоновой (Арбидол) и акридонуксусной (Циклоферон) кислот. Кроме того, индуктором эндогенного интерферона является Анаферон, содержащий сверхмалые дозы аффинно очищенных антител к γ-интерферону. При выборе конкретного препарата необходимо обращать внимание не только на его фармакологическую активность, но и на возрастные ограничения. Так, Анаферон разрешен к применению начиная с 6-месячного возраста, Арбидол может быть использован у детей старше 3 лет, в то время как Амиксин и Циклоферон имеют более жесткие возрастные ограничения: Циклоферон разрешен у детей старше 4 лет, а Амиксин – только у детей, достигших 8 лет [9].
Среди иммуномодуляторов бактериального происхождения различают высокоочищенные бактериальные лизаты (Бронхомунал, Бронховаксом, Имудон), мембранные фракции (Ликопид, Биостим) и рибосомально-протеогликановые комплексы (Рибомунил) [9]. Бактериальные иммуномодуляторы в зависимости от «точки приложения» обладают топическим (например, Имудон) или комбинированным (Рибомунил, Бронховаксом, Ликопид и др.) действием. Учитывая, что бактериолизаты и рибосомальные иммуномодуляторы не только активируют факторы неспецифической защиты (макрофаги, интерферон и др.), но и способствуют формированию специфического, преимущественно местного иммунитета слизистых оболочек, их относят к мукозальным вакцинам [8, 10, 12, 14, 17].
Результаты многочисленных публикаций убедительно свидетельствуют о высокой профилактической эффективности иммуномодуляторов при их рациональном использовании в комплексе реабилитационной терапии у детей с рекуррентными ОРИ. Следует подчеркнуть, что иммунопрофилактика – это, несомненно, важное, но только одно из многочисленных звеньев в системе оздоровления детей с рекуррентными ОРИ. Основой же реабилитационных программ, применяемых у данного контингента детей, является выяснение причин и провоцирующих факторов повышенной заболеваемости и их устранение, нормализация режима дня, адекватное питание, рациональная терапия сопутствующих заболеваний, санация хронических воспалительных очагов, закаливание, лечебная физкультура, санаторное оздоровление и др. [10, 14, 16, 17].
Особого внимания среди представленных препаратов заслуживает рибосомальная вакцина Рибомунил, что обусловлено как особенностями ее состава, так и высокой эффективностью и безопасностью. В состав препарата входят рибосомальные фракции таких наиболее частых бактериальных возбудителей респираторных инфекций, как S. pneumoniaе, S. pyogenes, H. influenzae и Klebsiella pneumoniaе. Благодаря высокой иммуногенности рибосомальных антигенов применение Рибомунила сопровождается вакцинальным эффектом против возбудителей, рибосомы которых входят в состав препарата. При этом формируется не только протективный системный, но и эффективный местный иммунитет. Кроме этого протеогликаны клеточной мембраны K. pneumoniaе, также входящие в состав Рибомунила, индуцируют функциональную активность фагоцитирующих клеток (нейтрофилы, моноциты, тканевые макрофаги). Это сопровождается усилением продукции цитокинов (α-интерферон, интерлейкин 1 [ИЛ-1], ИЛ-6, ИЛ-8 и др.) и повышением активности естественных клеток-киллеров, а также активизацией презентации лимфоцитам рибосомальных антигенов и повышением иммуногенности препарата в целом. Изучению иммунологической и терапевтической эффективности Рибомунила у детей, подверженных частым ОРИ, посвящено достаточное количество исследований, проведенных как отечественными, так и зарубежными авторами [6, 7, 8, 10, 14-16, 20-22].
По данным проведенного нами исследования [4, 5] установлено, что важнейшим терапевтическим эффектом рибомунила было достоверное снижение более чем в 4 раза частоты острых интеркуррентных эпизодов (рисунок). Отмечена тенденция к сокращению средней продолжительности эпизодов острых респираторных заболеваний (ОРЗ). Значительное улучшение наблюдалось у 78,7% больных, а 13,3% их из общего числа на протяжении года совсем не болели ОРЗ. На фоне лечения рибомунилом количество курсов антибиотикотерапии за год в среднем снизилось почти в 5 раз, а число пропущенных дней в детском коллективе достоверно уменьшилось в 3,5 раза. Существенно изменился характер течения инфекционно-респираторных эпизодов: отмечено достоверное значительное увеличение в 6,7 раза числа детей с легкой формой болезни за счет значительного (более чем в 2 раза) уменьшения числа детей со среднетяжелой формой и менее значительного (в 1,5 раза) – пациентов с тяжелым течением ОРЗ.
Особо следует подчеркнуть, что препарат хорошо переносился всеми детьми, серьезных нежелательных реакций и побочных явлений при его применении отмечено не было.
В тех случаях, когда, несмотря на проводимые профилактические мероприятия, у ребенка все же развивается очередной эпизод ОРИ, очень важно придерживаться принципов рациональной терапии. Лечение детей при этом складывается из режимных мероприятий, адекватной диеты, этиотропной и симптоматической терапии. Особо следует отметить недопустимость шаблонного использования антибиотиков. Применение антибактериальной терапии возможно лишь в тех случаях, когда для этого имеются достаточные основания (ангина, обострение хронического тонзиллита, гнойный отит, пневмония и др.). В противном случае широкое и бесконтрольное применение антибиотиков не только способствует селекции резистентных штаммов, но и приводит к серьезным дисбиотическим нарушениям у ребенка [13, 14, 18].
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что на современном этапе имеются все возможности для эффективного предупреждения и лечения рекуррентных респираторных инфекций у детей. В основе всей профилактической работы, направленной на реабилитацию этого контингента детей, лежат:

  • выяснение причин и провоцирующих факторов рекуррентных ОРИ и их устранение;
  • нормализация режима дня и отдыха;
  • адекватное питание;
  • санация хронических воспалительных очагов;
  • закаливание;
  • лечебная физкультура и занятия спортом;
  • иммунопрофилактика респираторных инфекций.

Неспецифическую профилактику частых ОРИ проводят с использованием иммуномодуляторов, подобранных с учетом индивидуальных особенностей ребенка. При этом все лечебно-профилактические мероприятия должны иметь комплексный характер, а их реализация – быть планомерной и последовательной [10, 14, 17]. Важное значение в реабилитации детей этой группы имеет и рациональное лечение в период ОРИ или при обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний респираторного тракта.

Список литературы находится в редакции

Поделиться с друзьями:

Партнеры

Логотип