Основы ведения ОРВИ у детей

страницы: 5-9

А.В. Катилов, Д.В. Дмитриев, Яхья Абдулкадир, Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Согласно данным большинства эпидемиологических исследований, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются самой распространенной патологией и составляют до 70-90% всех случаев инфекционных заболеваний [1-2]. Даже в неэпидемические периоды заболеваемость ОРВИ во много раз превышает таковую для всех других инфекционных болезней. В соответствующий период в эпидемический процесс вовлекается не менее 30% населения земного шара, при этом более половины из них составляют дети. Максимальный пик заболеваемости приходится на возраст от 3 до 6-7 лет [2]. В связи с этим частые ОРВИ, наблюдаемые родителями у детей этой возрастной группы, ошибочно ассоциируют с иммунодефицитным состоянием у своего ребенка. Исследования показывают, что в двухлетнем возрасте ребенок обычно переносит от 7 до 9 острых вирусных респираторных заболеваний в год, некоторые дети по определенным причинам могут часто болеть до более старшего возраста. Среднестатистический ребенок болеет около 6 раз в год. Применяемый в медицинской литературе стран СНГ термин «часто болеющий ребенок» не используется ни в одной другой стране мира и уж никак не свидетельствует о наличии иммунодефицита у ребенка [3-6, 11 ]. Широкая распространенность ОРВИ у детей раннего возраста отображает в первую очередь высокий уровень контактов с источниками инфекций в этой возрастной группе. Высокая восприимчивость детей к возбудителям ОРВИ с возрастом снижается, поскольку контакты с вирусами приводят к появлению антител ко все большему числу вирусов, что и обусловливает снижение заболеваемости. С другой стороны, частые или рецидивирующие бактериальные инфекции могут быть одним из признаков иммунодефицита у пациента.
ОРВИ представляют собой группу острых инфекционных заболеваний, вызываемых РНК- и ДНК-содержащими вирусами и характеризующихся поражением различных отделов респираторного тракта. Большинство возбудителей – РНК-содержащие вирусы, за исключением аденовируса. Возбудителями являются риновирусы (около 200 серотипов), аденовирус (более 40 серотипов), вирусы гриппа (типы А, В, С), парагриппа (4 типа), респираторно-синцитиальный вирус (2 серовара), рео- и риновирусы (113 сероваров). Значительно реже ОРВИ могут быть вызваны энтеровирусами типа Коксаки и ECHO.
Источником инфекции при ОРВИ является больной человек, пути передачи – воздушно-капельный и контактно-бытовой. Входными воротами служат верхние дыхательные пути, конъюнктива глаз и пищеварительный тракт. Больные наиболее контагиозны в первые дни заболевания. Возбудители ОРВИ передаются от больного здоровому по воздуху, переносясь с мельчайшими капельками слюны и слизи, и рассеиваются при чихании и кашле (табл. 1) [7].

Таблица 1. Количество и соотношение частиц бактериального аэрозоля при чихании и кашле
Физиологические акты
Количество образуемых частиц (тыс.)
Доля частиц, %
Диаметр более
100 мкм
Диаметр менее
100 мкм
Чиханье (сильное, с открытым ртом)
100-800
50
50
Чиханье (задержанное, с закрытым ртом)
10-15
80
20
Кашель средней силы
50-100
85-90
20-15


Для большинства ОРВИ характерна сезонность заболеваемости с пиком в холодное время года. Вирус гриппа вызывает эпидемии в среднем через 3-5 лет и реже – пандемии. Другие вирусы приводят к возникновению небольших вспышек в детских коллективах. После перенесенного заболевания у ребенка формируется типоспецифический иммунитет различной напряженности и длительности. Перенесенные ОРВИ обычно не оставляют после себя длительного и стойкого иммунитета. Некоторые из них, например, грипп и парагрипп, формируют практически пожизненный иммунитет. Однако многообразие самих вирусов (более 200), их типов и серотипов приводят к тому, что человек может болеть ОРВИ, вызванной одним и тем же вирусом, многократно. Длительность ОРВИ составляет от нескольких дней до нескольких недель. Большинство вирусов неустойчивы в окружающей среде и быстро погибают под действием солнечных лучей, дезинфецирующих средств, ультрафиолетового облучения, при высыхании, но некоторые из них (аденовирусы, реовирусы) имеют значительную резистентность к факторам внешней среды.
Основные причины частых вирусных инфекций:

  • обширные контакты со сверстниками (детский сад, посещение общественных мероприятий);
  • пассивное курение, особенно курение матери в семье;
  • наличие аллергического ринита, который повышает частоту отитов и синуситов.

Патогенез ОРВИ представлен несколькими фазами развития заболевания: фаза внедрения вируса; фаза вирусемии, которая и определяет длительность и тяжесть клинических проявлений заболевания; фаза выздоровления. Выраженность фазы вирусемии зависит от вида самого вируса, возраста ребенка и преморбидного фона, на котором возникает заболевание. В патогенезе ОРВИ ведущую роль играют продукты распада поврежденных клеток, которые, наряду с вирусами поступая в кровь, оказывают токсическое и токсико-аллергическое действие и в первую очередь – на сердечно-сосудистую систему и ЦНС.
Клиническая картина заболеваний из группы ОРВИ прежде всего определяется видом вируса, вызвавшего заболевание, и его тропностью к определенным отделам респираторного тракта (табл. 2). Вирус гриппа и аденовирус могут поражать эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием трахеита или бронхита, риновирус поражает носоглотку, а вирус парагриппа чаще вызывает ларинготрахеит. Аденовирусы обладают высоким сродством к лимфоидной ткани и эпителиальным клеткам слизистой оболочки глаз. Достаточно часто при аденовирусной инфекции наблюдается тонзиллит (ангина). Считают, что у детей раннего возраста подобная тропность вирусов к различным отделам дыхательных путей выражена не столь специфично, риновирус, например, может вызвать как ринофарингит, так и бронхит. При наличии у ребенка ларинготрахеита необходимо предполагать возможную этиологию заболевания в следующей последовательности: парагрипп, аденовирус, а в период эпидемии, наиболее вероятно, – вирус гриппа. Респираторно-синцитиальный вирус у детей раннего возраста чаще вызывает бронхиолит, а у более старших – обструктивный бронхит.

Таблица 2. Клиническая картина ОРВИ в зависимости от возбудителя
Симптомы болезни
Вид ОРВИ
Грипп
Парагрипп
РС-инфекция
Аденовирусная инфекция
Начало болезни
Острое, внезапное, тяжелое
Острое
Острое
Острое, постепенное
Температура
Высокая до 39-40 °С (?)
Невысокая или нормальная
Не выше 38 °С (?)
38-39 °С (?)
Длительность повышенной температуры
3-5 дней
2-4 дня
3-7 дней
5-10 дней, волнообразный характер
Общая интоксикация организма
Выраженная, возможен нейротоксикоз
Невыраженная или отсутствует
Слабо выраженная
Средневыраженная, нарастает постепенно
Кашель
Сухой, боли за грудиной
Сухой, лающий, хрипота
Сухой, выраженное затруднение дыхания
Нарастающий влажный кашель
Поражение дыхательных путей
Насморк (невыраженный), ларингит, трахеит
Сильный насморк, круп (затруднение дыхания)
Бронхит, бронхиолит, закупорка бронхов
Конъюнктивит, сильный насморк, фарингит, ангина, пневмония
Увеличение лимфатических узлов
Только при наличии осложнений
Невыраженное
Невыраженное
Очевидное, шейные лимфатические узлы резко увеличены, возможно увеличение печени и селезенки
Течение болезни и связанный с ней риск
Возможно помутнение сознания, развитие геморрагической пневмонии, кровоизлияний во внутренние органы, кровотечений из носа, миокардита, поражения периферических нервов и пр.
Возможно развитие крупа (сильное сужение гортани), особенно опасное у детей (может привести к удушению)
Развитие закупорки бронхов, часто может развиться бронхопневмония или обострение бронхиальной астмы
Развитие ангины, боли при глотании, сильное увеличение лимфатических узлов


Клиническая картина зависит от уровня поражения респираторного тракта: ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит (простой, обструктивный) и бронхиолит.
Тяжесть заболевания определяется:

  • выраженностью синдрома интоксикации (общая активность, вялость, снижение аппетита);
  • степенью лихорадки и ее продолжительностью;
  • выраженностью симптомов поражения респираторного тракта (наличие одышки).
Основными клиническими симптомами, характерными для ОРВИ, являются ринорея, кашель, чихание, лихорадка, осиплость или охриплость голоса, боль в горле и одышка. Для вирусной инфекции характерны инспираторная одышка при стенозирующем ларинготрахеите или экспираторная при обструктивном бронхите и бронхиолите. Одышка смешанного характера (в сочетании с лихорадкой и симтомами интоксикации) практически всегда указывает на наличие пневмонии.
Осложнения при ОРВИ могут возникнуть на любом сроке заболевания и бывают обусловлены как непосредственным воздействием возбудителя, так и присоединением бактериальной микрофлоры. Но в большинстве случаев осложнения встречаются на 5-7 сутки заболевания. Условно осложнения, встречающиеся при ОРВИ, можно разделить на две основные группы: специфические (5-12%) и неспецифические (около 90%). Первые связаны с непосредственным воздействием вируса на различные органы и системы, что определяется индивидуальными характеристиками вируса, например нейротоксикоз, синдром Гийена – Барре, сегментарный отек легкого при гриппе, фебрильные судроги. Неспецифические осложнения связаны с активацией условно-патогенной микрофлоры: отит, синусит, лимфаденит.
Заподозрить осложнения можно при наличии следующих симптомов:
  • боль при открывании рта, отек паратонзиллярной области (паратонзиллярный абцесс);
  • боль в ухе или опухоль на шее (отит, лимфаденит);
  • боли при поворотах шеи (миозит, болезнь Гризеля);
  • повторная высокая лихорадка после нескольких дней нормальной температуры;
  • боль в суставах и ограничение движения (артрит, синоивит, бурсит);
  • появление одышки в сочетании с фебрильной лихорадкой.
В большинстве случаев повторная лихорадка с подъемом температуры выше фебрильных цифр указывает на наличие осложнения бактериального характера, чаще отита. По данным эпидемиологических исследований, 63-85% детей в течение первого года и 66-99% детей в течение первых двух лет жизни имеют по крайней мере один эпизод среднего отита [7, 8]. К факторам, предрасполагающим к возникновению среднего отита, относят: искусственное вскармливание, кормление из бутылочки (затекание смеси в евстахиевы трубы), сухость и повышение комнатной температуры в помещении более 22 °С . Курение матери повышает риск развития острого среднего отита в 2 раза у детей первых двух лет жизни. Следует помнить, что при аденовирусной инфекции встречается повторная лихорадка при отсутствии осложнений, называемая в отечественной литературе фарингоконъюнктивальной лихорадкой [1, 11, 14].
Второе место среди осложнений ОРВИ занимают синуситы. Частота встречаемости синуситов, по данным литературы, у детей выше, чем у взрослых практически в 2 раза, но диагностируются они значительно реже. Возрастные особенности поражения придаточных пазух у детей можно представить следующим образом: развитие этмоидита возможно с 6 месяцев, гайморита с 1,5-2 лет, сфеноидита – с 5 лет, фронтита – с 7-8 лет. Следует учитывать, что у детей фронтит и сфеноидит обычно являются компонентами пансинусита и как изолированная патология встречаются относительно редко.
Диагностика. Важность установления диагноза в первые дни болезни диктуется возможностью прогноза возникновения осложнений, характерных для каждого отдельного типа ОРВИ.
Для установления этиологического диагноза того или иного типа ОРВИ можно использовать дополнительные методы исследования. Возможно определение типа вируса при помощи вирусологических методов исследования или серологических реакций, которые выявляют концентрацию специфических противовирусных антител в крови больного. Однако все эти методы имеют скорее эпидемиологическое значение и в практической медицине не нашли широкого применения. Для лабораторной верификации вирусов удобны экспресс-методы – реакция имуннофлюоресценции и полимеразная цепная реакция, позволяющие определить антигены респираторных вирусов в цилиндрическом эпителии носовых ходов (в «отпечатках» со слизистой оболочки полости носа). Но ввиду дороговизны указанных методов, технических сложностей их проведения и неоднозначности их трактовки в клинической практике они пока не нашли широкого применения. Тем не менее, высокую эффективность в диагностике гриппа в Европе и США во время последней эпидемии показал экспресс-метод выявления вируса в ротоглотке с использованием тест-полосок [14].
В святи с этим основное значение в установлении диагноза и предположении вероятной этиологии ОРВИ имеет логическая оценка эпидемиологических данных и ведущих симптомов заболевания.
Основой лечения острых респираторных вирусных инфекций дыхательных путей является симптоматическая терапия. Следует четко представлять, что антибиотики не влияют на вирус и неэффективны для профилактики возможных осложнений.
К общим принципам терапии ОРВИ следует отнести:
  • прохладное помещение, прогулки на воздухе;
  • достаточное потребление жидкости;
  • поддержание фебрильной температуры у детей старше 6 месяцев до 38,5 °С;
  • увлажнение носовых ходов изотоническим раствором натрия хлорида;
  • деконгестанты (назальные и пероральные);
  • контроль бактериальных осложнений.
Лихорадка при различных заболеваниях является защитной реакцией организма на проникновение инфекции или образование очага воспаления. Повышение температуры тела выше фебрильной усиливает активность клеток иммунной системы и угнетает размножение вирусов и бактерий.
Доказано, что повышение температуры при ОРВИ способствует выделению интерферона как основного фактора противовирусной защиты. Фебрильная и высокая лихорадка приводит к ускорению обменных процессов в организме ребенка и в первую очередь влияет на водный баланс. У детей вероятность обезвоживания на фоне высокой и стойкой лихорадки может развиться гораздо быстрее, чем у взрослых. В связи с этим при стойкой фебрильной и высокой лихорадке необходимо восполнение потерь жидкости путем оральной регидратации. Одним из критериев поддержания водно-электролитного баланса на оптимальном уровне является достаточный диурез и частота мочеиспускания соответственно возрасту.
Осложнения лихорадки в виде фебрильных судорог или нейротоксикоза встречаются редко и в основном у детей первых 5-6 лет. Группу риска составляют дети младше 3 мес, дети с заболеваниями нервной системы и отягощенным преморбидным фоном. Лихорадка у детей в возрасте до 3 мес всегда предполагает наличие серьезного бактериального заболевания (инфекция мочевых путей, сепсис, менингит). Следует учитывать, что повторные эпизоды фебрильных судорог или их появление у детей старше 6 лет чаще свидетельствуют в пользу эписиндрома.
Тем не менее на практике наиболее частой ошибкой в лечении ОРВИ является злоупотребление жаропонижающими средствами и особенно метамизолом (анальгином).
Температурная кривая при лихорадке является специфическим показателем общего состояния пациента и может использоваться для определения прогноза заболевания. В большинстве случаев улучшение общего состояния ребенка и снижение температуры ниже фебрильных цифр считается благоприятным признаком, в то время как длительное сохранение фебрильного синдрома или повторная волна лихорадки после ее нормализации при ОРВИ свидетельствует о персистенции вируса или присоединении бактериальной инфекции (бактериальные осложнения).
Проблема злоупотребления также касается применения сосудосуживающих средств при серозном рините, которые вовсе не являются безобидными и должны приниматься с осторожностью у детей раннего возраста. Ринорею в первую очередь необходимо рассматривать как защитный механизм, ведь именно в слизи содержаться интерферон и другие факторы противовирусной защиты. Сосудосуживающие средства коротким курсом (2-3 дня) показаны детям первого года жизни при значительном нарушении общего состояния из-за отсутствия носового дыхания вследствие анатомо-физиологических особенностей этой возрастной группы. Во всех остальных возрастных периодах дети благополучно могут дышать через рот. А вот промывание и увлажнение носовой полости препаратами изотонического раствора хлорида натрия (к примеру, Хьюмер) следует рассматривать как базисную терапию при ОРВИ.
О чем необходимо помнить при лечении ОРВИ:
  • сосудосуживающие средства вызывают синдром рикошета через 7-10 дней;
  • масляные капли у детей раннего возраста противопоказаны в связи с риском развития жирового пульмонита;
  • спиртовые и ментоловые капли опасны в раннем возрасте из-за риска остановки дыхания;
  • не рекомендуется заставлять ребенка выдувать нос (усиление отека слизистой, риск возникновения отита, носовые кровотечения);
  • применение лекарственных препаратов в форме спрея в зев детям первого года жизни не рекомендованы в связи с риском развития ларингоспазма;
  • не следует удалять фибринозный налет на слизистой оболочке, который носит защитный характер.
Сомнительную эффективность в терапии ОРВИ имеют отхаркивающие средства, особенно у детей раннего возраста, у которых они могут вызвать рвоту, аллергические реакции, а также их назначение приводит к гиперсекреции слизи в нижних дыхательных путях. Широко распространенная практика в отечественной медицине использовать лекарственные травы в виде отваров, настоев, ингаляций не находит аналогичного применения в других странах, где фитотерапия приравнивается к эффекту плацебо. Следует признать, что необходимо осуществлять адекватную регидратацию, а отваром каких лекарственных трав это осуществлять – в принципе не важно. Мы ни в коем случае не отрицаем пользы и эффективности фитотерапии, применяемой в медицине многие века, но следует помнить и о возможных ее побочных действиях. Необходимо заметить, что некоторые из фитосредств в зависимости от способа их использования могут оказывать как местное, так и общее влияние. Например, местное применение в виде натираний бальзамами, содержащими ментол или эвкалиптовое масло, зачастую из-за вдыхания их паров приводит к появлению или усилению бронхообструктивного синдрома, который в свою очередь значительно утяжеляет общее состояние пациента. По нашим данным, у 14,8% детей младше 5 лет дебют бронхиальной астмы был спровоцирован именно подобными лекарственными средствами. Поэтому, на наш взгляд, фитотерапия должна иметь некоторые ограничения у пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом, при наличии бронхиальной астмы и у пациентов с бронхообструктвным синдромом в анамнезе. Традиционно в нашей стране при ОРВИ популярны горчичники, пластыри и даже банки, которые у детей применяться в принципе не должны. Подобные мероприятия не только плохо переносятся детьми, ухудшая их общие состояние, но и вызывают контактный дерматит, способствуют усилению лихорадки и провоцируют возникновение бронхообструктивного синдрома.
Еще в 1933 г. Х.С Дил писал в Тhe Journal of the American Medical Association, что 35% пациентов, страдающих простудой, после использования плацебо (лактозы) сообщили о результатах ее положительного воздействия. На основании данного факта он заключил: «Можно убедить людей в том, что практически любой препарат имеет ценность для профилактики или лечения простуды» [15].
До настоящего времени роль этиотропной терапии в лечение неосложненных ОРВИ имеет спорное значение. В мировой литературе противовирусную терапию рекомендовано проводить при среденетяжелой и тяжелой формах гриппа, тяжелых формах бронхиолита, а также для профилактики в период эпидемии гриппа в группах риска. Известно, что до настоящего времени не существует высокоэффективных и безопасных химиопрепаратов в отношении большинства респираторных вирусов. Назначая этиотропную противовирусную терапию при ОРВИ необходимо учитывать следующие факты [11-13]:
  • данная терапия, возможно, эффективна только в первые сутки заболевания;
  • к препаратам с доказанной противовирусной эфективностью относят ремантадин, амантадин, озельтамивир и некоторые другие;
  • указанные лекарственные средства сокращают длительность болезни не более чем на 2 дня и снижают вероятность осложнений;
  • обладают значительной токсичностью;
  • для большинства противовирусных препаратов, используемых в нашей стране, отсутствует доказательная клиническая база.
Например, при тяжелой респираторно-синцитиальной инфекции, протекающей с явлениями бронхиолита или пневмонии, используется рибавирин, который вводится ингаляционно через небулайзер в течение 18 ч в дозе до 20 мг/мл в сутки 3-7 дней подряд. Эффективность препарата доказана, однако следует помнить, что рибавирин, как и ремантадин, обладает достаточно большим числом побочных эффектов, среди которых анемия, поражение печени и почек. Поэтому его назначение может быть оправдано только тяжелым течением вирусной инфекции и высоким риском неблагоприятного исхода болезни [8, 11-13].
Общие показания к возможному назначению антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей:
  • фебрильная лихорадка более 3 дней;
  • высокая (≥ 39 °С) лихорадка на протяжении 1 дня + гнойный налет на миндалинах;
  • наличие бактериальных осложнений с лихорадкой (паратонзиллит, лимфаденит, отит, синусит).
Основной признак эффективности антибактериального препарата – снижение температуры тела ниже 38 °С в первые 24-48 часов после начала антибиотикотерапии. При его отсутствии проводят смену препарата или пересматривают диагноз. Именно поэтому не рекомендуется злоупотреблять жаропонижающими одновременно с антибиотиком – это может замаскировать неэффективность антибактериальной терапии. Для любой локализации бактериального осложнения ОРВИ существует относительно немного вероятных возбудителей, что позволяет сделать рациональный выбор антибиотика для стартовой терапии и предусмотреть замену в случае ее неуспеха.
Стартовым антибактериальным препаратом в большинстве случаев является амоксициллин [4, 5, 10, 11]. Обоснованием его применения в качестве стартовой терапии осложнений ОРВИ являются:
1. высокая биодоступность препарата (90%);
2. незначительная частота побочных эффектов;
3. доказанная клиническая эффективность в отношении большинства возбудителей осложнений;
4. низкая частота резистентности стрептококков к препарату;
5. способность препарата при повышении дозы (50-90 мг/кг/сут) преодолевать антибиотикорезистентность стрептококка.
Показанием для назначения амоксициллина/клавуланата в качестве стартовой терапии при осложнениях ОРВИ являются:
  • прием незащищенных пенициллинов в последние 3 мес.;
  • иммунодефицит у пациента;
  • получение пациентом иммуносупрессивной терапии (стероиды, цитостатики, ингаляционные глюкокортикостероиды длительным курсом).

На данный момент только несколько методов доказали свою эффективность в профилактике распространения ОРВИ. Во-первых, это иммунизация за 1,5-2 месяца до начала эпидемии гриппа инъекционной инактивированной вакциной гриппа или назальное назначение живой аттенуированной вакцины гриппа здоровым детям или пациентам из группы риска. Во-вторых, это профилактическое назначение противовирусных средств из группы ингибиторов нейраминидазы (ремантадин, амантадин, озельтамавир) в период эпидемии или при контакте с больным гриппом в первые 36-48 часов. Но, по данным литературы, эффективность этих препаратов изучена и доказана только для вируса гриппа и, наверное, никто не станет экстраполировать эти результаты на аденовирусы, риновирусы или другие вирусы, вызывающие ОРВИ. К сожалению, в нашей стране противовирусный эффект приписывается огромному количеству лекарственных средств, не нашедших применения и отсутствующих в фармакологическом портфеле как экономически развитых, так и развивающихся стран. При этом им приписывают «универсальную противовирусную активность», т. е. подобные препараты рекомендуются для лечения и профилактики любых ОРВИ.
Своевременное разобщение больных и здоровых пациентов, карантинные мероприятия, использование защитных масок в общественных местах в период эпидемии и банальные гигиенические мероприятия, например, мытье рук, играют значимую роль в предупреждении распространения ОРВИ.

Литература
1. Морозова С.В. Лечение острых инфекций верхних дыхательных путей // Русск. мед. жур. – 2005. – Т.13. – № 26. – С. 1748-1751.
2. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия / Под ред. О.И. Киселева и др. – СПб.: Боргес, 2003. – 245 c.
3. Карпухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и лечение острых респираторных заболеваний. – СПб.: Гиппократ, 2000. – 180 с.
4. Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей в амбулаторной практике / Под ред. А.А. Баранова и соавт. // КМАХ. – 2007. – № 9 (3). – С. 200-210.
5. Kozlov R., et al. Proceedings of 8 ECCI & 4 ECVD 2006; 116
6. Козлов Р.С. с соавт. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999–2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II // КМАХ. – 2006. – T. 8. – № 1. – С. 33-47
7. Bluestone C.D. Otitis media. In: Johnson J.T, Yu V.L., editors, Infections diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat. W.B. Saunders Сompany, 1997.
8. Вaraibar R. Incidence and risk factors of acute otitis media in children. Clin Microb Infect 1997; 3: 1322.
9. Dowell S.F. (ed.). Principles of judicious use of antimicrobial agents for children's upper respiratory tract infections. Pediatrics 1998; 1.
10. Snow V., Mottur-Pilson C., Hickner J.M. Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Ann Intern Med 2001; 134 (6): 495-7.
11. Snow V., Mottur-Pilson C., Cooper R.J., Hoffman J.R. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med 2001; 134 (6): 506-8.
12. Suga S., Yoshikawa T., Ozaki T., Asano Y. Effect of oral acyclovir against primary and secondary viraemia in incubation period of varicella. Arch Dis Child 1993; 69: 639-43.
13. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. The use of oral acyclovir in otherwise healthy children with varicella. Pediatrics 1993; 91: 674-6.
14. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. 1997 Red Book: report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Village, Ill.: American Academy of Pediatrics, 1997.
15. Четли Э. Проблемные лекарства. – 1998. – 350 c.

Поделиться с друзьями:

Партнеры

Логотип