Уроджене та раннє постнатальне інфікування плоду й новонародженого цитомегаловірусом: особливості перебігу, проблеми діагностики, лікування та профілактики

сторінки: 26-35

Г.О. Леженко, О.В. Усачова, кафедра госпітальної педіатрії і дитячих інфекційних хвороб Запорізького державного медичного університету
Untitled Г.О. ЛеженкоВ інфектології дитячого віку поширеність так званих класичних інфекцій (скарлатина, кір, паротитна інфекція) стабільно залишається на спорадичному рівні, чого не можна сказати про інфекції, які виникають внутрішньоутробно й уражають плід та новонародженого. Виникаючи ще на початку життя дитини, ці захворювання накладають відбиток на все життя людини, нерідко призводячи до ранньої інвалідизації, формуючи схильність до порушень здоров’я в майбутніх поколінь.

Вроджені інфекції в структурі перинатальної смертності в Україні посідають 4 місце й розглядаються як імовірні чинники майже 80% уроджених вад розвитку дитини, які своєю чергою зумовлюють близько 30% летальних випадків у малюків [5].

Під вродженими інфекціями слід розуміти захворювання плоду та новонародженого, яке виникло анте- чи інтранатально в результаті інфекційного ураження вірусами, бактеріями або найпростішими, джерелом яких є мати. Згідно з літературними даними, внутрішньоутробно інфікуються різними мікроорганізмами не менше ніж 10% дітей. Найбільший ризик інфікування плоду відзначається при первинній інфекції у вагітної. Частота клінічної маніфестації вродженої інфекції в немовляти залежить від властивостей мікроорганізму, шляху та терміну передачі від вагітної до плоду і в середньому становить 10% усіх випадків інфікування (коливається від 5 до 50%).

Особливостями реакції організму плоду та новонародженого на інфекцію є переважання неспецифічних змін над специфічними, відсутність сформованого противірусного імунітету, генералізований характер запалення. Чим менший гестаційний вік, тим більше виражена альтерація тканин із формуванням вад розвитку в дитини. При цьому поширеність стану інфікування збудниками найбільш значущих вроджених інфекцій серед жінок дітородного віку перевищує 60%.

Тяжкість ураження плоду значною мірою залежить від терміну інфікування. У таблиці 1 представлений характер уражень тканин плоду при інфікуванні в різні періоди вагітності.

Як видно з таблиці 1, найбільш тяжкі ураження розвиваються при інфікуванні на перших тижнях вагітності – загибель зародка або справжні вади розвитку. При інфікуванні плоду в 3 триместрі вагітності дитина народжується з ознаками генералізованої форми вродженої інфекції у вигляді проявів запального процесу з боку різних органів.

Із 70-х років минулого століття для етіологічної характеристики вроджених інфекцій було введено акронім TORCH-перинатальні інфекції (запропонований A. Namias в 1971 р.), до яких введено нозологічні форми з подібними клінічними проявами:

– Т (Toxoplasmosis) – токсоплазмоз;

– О (Others) – інші (сифіліс, хламідіоз, гепатити В і С, лістеріоз та ін.);

– R (Rubella) – краснуха;

– C (CMV-інфекція) – цитомегаловірусна інфекція;

– Н (Herpes simplex) – герпес звичайний.

Цей акронім став одним із найбільш відомих у галузі неонатальної/перинатальної медицини.

Таблиця 1. Характер уражень плоду при вродженій інфекції
Тип ураження
Термін гестації
Характер ураження
Бластопатії
0-14 день вагітності
Загибель зародка, викидні або формування системної патології, яка подібна до генетичних хвороб
Ембріопатії
15-75 день
Вади розвитку на органному або клітинному рівнях (справжні вади), викидні
Ранні фетопатії
76-180 день
Розвиток генералізованої запальної реакції з переважанням альтеративного та ексудативного компонентів із виходом у фіброзно-склеротичні деформації органів (несправжні вади), можливе переривання вагітності
Пізні фетопатії
З 181 дня до пологів
Розвиток маніфестованої запальної реакції з ураженням різних органів та систем (гепатит, енцефаліт, тромбоцитопенія, пневмонія)

Через неспецифічність проявів вроджених інфекцій, особливості імунної відповіді немовляти, наявність у крові новонароджених материнських антитіл у лікарів часто виникають значні утруднення при діагностиці та етіологічному розшифруванні випадків вродженої інфекції. При цьому від своєчасності діагностики та адекватності специфічної профілактики й терапії значною мірою залежить прогноз хвороби [3].

Для етіологічного розшифрування вродженої інфекції використовується низка специфічних методів діагностики:

– класичні серологічні тести (реакції аглютинації, зв’язування комплементу, гальмування гемаглютинації, непрямої гемаглютинації тощо);

– сучасні імунологічні методи визначення імуноглобулінів G, М, А (імуноферментний аналіз [ІФА]);

– цитоскопічні методи;

– культуральні методи;

– методи визначення фрагментів ДНК/РНК збудника (полімеразна ланцюгова реакція [ПЛР], ДНК-гібридизація).

Для виявлення антитіл у крові вагітних та немовлят можна застосовувати «стандартні серологічні методи» – реакцію аглютинації, реакцію зв’язування комплементу, реакцію гальмування гемаглютинації, реакцію непрямої гемаглютинації тощо. Ці методи мають невисоку специфічність, виявляють сумарні антитіла до патогенів (без диференціювання на IgG та IgМ) і потребують повторного дослідження крові через 2-3 тижні для виявлення зростання титру антитіл, що значно обмежує спектр використання.

Найбільш часто для визначення у крові специфічних антитіл до збудника застосовується метод імуноферментного аналізу, який базується на специфічній взаємодії антигену й антитіла. Виявлення імунних комплексів, що утворилися, проводиться за зміною інтенсивності забарвлення (оптичної густини) суміші. Метод ІФА має низку переваг: висока специфічність і чутливість; можливість використання універсальних реагентів (тест-систем); висока стабільність реагентів (не менше 6 місяців); можливість стандартизації проведення аналізу та обліку його результатів на базі автоматизованого процесу. Важливим позитивним моментом є можливість окремого визначення антитіл різних класів – G, А та М. При цьому ІФА дає змогу підрахувати й концентрацію цих антитіл у крові пацієнта.

Існує багато тест-систем для проведення ІФА, які значно відрізняються між собою. Наприклад, порівняння декількох методів визначення класу IgM до токсоплазм виявило суттєву різницю в їхній специфічності (від 49 до 99%) та чутливості (від 52 до 98%). Тому позитивний тест, отриманий при дослідженні з використанням однієї тест-системи, повинен супроводжуватися підтверджуючим тестуванням у спеціалізованій лабораторії [4].

Слід враховувати, що специфічні IgG часто персистують в інфікованих пацієнтів і не несуть інформації про термін інфікування й гостроту процесу. Крім того, в дітей перших місяців життя можуть бути присутніми материнські антитіла класу G, які були отримані трансплацентарно та з грудним молоком. Наявність специфічних IgM у новонародженого більш переконливо свідчить про вроджену інфекцію, оскільки ці антитіла не можуть проходити крізь плацентарний бар’єр, хоча контамінація може відбутися й під час пологів. Крім того, той факт, що IgM можуть зберігатися впродовж тривалого часу (три місяці, а при гострому токсоплазмозі більше одного року), може створювати труднощі при інтерпретації результатів обстеження вагітної для визначення імовірності інфікування плоду [3].

Для підвищення інформативності ІФА-діагностики вроджених інфекцій вдаються до обстеження пацієнтів в динаміці, з інтервалами між спостереженнями 2-3 тижні, визначення авідності антитіл і порівняльного аналізу рівнів IgG дитини та матері.

Отримання достовірних результатів специфічного серологічного дослідження та правильне трактування забезпечуються дотриманням таких правил:

– серологічне обстеження слід проводити до введення препаратів крові (плазми, імуноглобуліну);

– серологічне обстеження новонароджених та дітей перших місяців життя слід проводити разом із обстеженням матері (для уточнення генезу антитіл – «материнські» або «власні»);

– серологічне обстеження має проводитися методом «парних сироваток» з інтервалом 14-21 день, одним методом в одному діагностичному закладі;

– трактування результатів серологічного дослідження повинно проводитися з урахуванням можливих особливостей характеру та фази імунної відповіді.

Цитоскопічні методи діагностики використовують при вроджених інфекціях, збудник яких має виразні фенотипічні особливості (уроджений сифіліс) або викликає особливі зміни уражених клітин (симптом «совиного ока» при цитомегаловірусній інфекції).

Для виділення вірусів використовують культури фібробластів ембріона й культури диплоїдних клітин людини. Ці методи дуже трудомісткі та потребують тривалого часу (два і більше тижнів), у зв’язку з чим не використовуються для експрес-діагностики хвороби. Культивування ж токсоплазм взагалі не можливе.

Полімеразна ланцюгова реакція та ДНК-гібридизація є методами, які дають змогу виявити геном збудника в будь-якому біологічному матеріалі. Метод ПЛР має високу чутливість (майже 100%) та специфічність (близько 75-80%) і потребує для проведення декількох годин, що й зумовило його широке впровадження в медичну практику. Для дослідження беруть сечу, слину, цереброспінальну рідину, кров та інший біологічний матеріал. Слід зазначити, що не при всіх інфекціях інформативність цього методу висока. Так, при діагностиці вродженого токсоплазмозу, у зв’язку з коротким періодом паразитемії та відсутності збудника на слизових оболонках, ПЛР широко не використовується. Виявлення геномного матеріалу токсоплазм можливе лише з крові хворого під час короткого гострого періоду захворювання та з ліквору при токсоплазмовому менінгоенцефаліті.

Необхідно також враховувати й те, що завдяки високій чутливості ПЛР цей метод дає змогу виявити не лише живі мікроорганізми, але й їхні «уламки» навіть в найменшій кількості. Тому збір біологічного матеріалу та саме дослідження має проводитися в асептичних умовах для запобігання подальшої контамінації зразків.

Лабораторними критеріями активної інфекції є:

– вірус- (паразит-)емія;

– антигенемія;

– ДНК- (РНК-)емія;

– сероконверсія – виявлення специфічних IgG у раніше серонегативних пацієнтів;

– виявлення специфічних IgМ та/або низькоавідних IgG;

– 4-разове зростання титрів специфічних IgG в «парних сироватках».

Для з’ясування питання про інфікування плоду також вдаються до інвазивних методів дослідження – амніоцентезу з дослідженням амніотичної рідини на наявність збудників (культуральний метод чи ПЛР); кордоцентезу з дослідженням крові плоду на наявність специфічних антитіл (ІФА). Прогрес також досягнуто в ультрасонографічній діагностиці. Комбінація ультразвуку, виявлення антигену, молекулярної діагностики та техніки отримання зразків для дослідження in utero може полегшити встановлення діагнозу в плоду та в дітей із підозрою на вроджену інфекцію.

Незважаючи на те, що цитомегаловірус (ЦМВ) посідає четверте місце у визначенні TORCH, саме він визнаний найбільш частою причиною вродженої інфекції[1]. Цей вірус уражає плід у 6-7 разів частіше, ніж тератогенний вірус краснухи. Цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ) є однією з найбільш поширених на земній кулі. У різних країнах частота інфікування ЦМВ коливається від 45 до 98%. В Україні ЦМВ-позитивними є більш ніж 80% жінок фертильного віку.

Збудник Cytomegalovirus hominis належить до вірусів герпесу (сімейство Herpesviridae) 5 типу, містить ДНК. При його реплікації в ядрах інфікованих клітин утворюються характерні включення, і нормальні клітини перетворюються на цитомегалічні, діаметр яких сягає 25-40 мкм. Такі клітини мають типовий вигляд – великі, з контрастними включеннями в ядрі («совине око») [6].

ЦМВ нестабільний у навколишньому середовищі – упродовж 10-20 хвилин інактивується при нагріванні до 56 °С, чутливий до повторного заморожування та відтавання, висушування. Вірус також гине під впливом 20% розчину ефіру та 70% розчину етилового спирту.

Резервуаром і джерелом інфекції є виключно людина. Вірус може знаходитися в слині, молоці, сечі, випорожненнях, спермі, в секреті шийки матки. Інфекція переважно передається контактним шляхом (при тісному контакті, поцілунку тощо). Також можлива передача повітряно-крапельним, статевим шляхами, трансплацентарно від матері до плоду, при трансплантації нирок і переливанні крові інфікованого донора.

У житті людини розрізняють два періоди, коли інфікування відбувається частіше. Насамперед, це дитячий вік до 5-6 років. Постнатальна ЦМВ-інфекція в перші роки життя дитини значно поширена в світі. У країнах, які розвиваються, вона досягає 42-55%, у деяких розвинутих країнах (Японія, Фінляндія) – 35-56%. Для США й Англії характерна низька частота постнатального інфікування (8-13%). Важливу роль у постнатальній передачі інфекції відіграє грудне вигодовування [7]. Другим критичним періодом є вік 16-30 років. У цій групі передача вірусу здійснюється головним чином статевим шляхом як при гомо-, так і при гетеросексуальних контактах. У 3-35% випадків вірус виділяють з урогенітального тракту чоловіків і жінок. Інфікована людина залишається вірусоносієм протягом усього життя. Найчастіше це латентне персистування вірусу, проте людина продовжує виділяти ЦМВ в навколишнє середовище і може стати причиною інфікування серонегативної людини (насамперед дитини) [7].

Цитомегаловірусам властиві тривала персистенція та хронізація процесу. При цьому відзначені чіткі антигенні розходження між окремими штамами вірусу. Серед деяких особливостей цитомегаловірусу слід зазначити й те, що вірус реплікується у клітинах повільно, без їхньої деструкції, має вузький спектр хазяїв та меншу чутливість, ніж віруси звичайного герпесу, до атипових нуклеозидів. Причини тривалого перебігу ЦМВ інфекційного процесу пов’язані з властивостями збудника під впливом імунного «пресу» «ховатися» в клітинах, що захищає його від ефективної імунної реакції. При цьому уповільнюється розмноження вірусу, він «засинає» і подальше його поширення в організмі припиняється. Такий стан називається латентним. Активізація збудника відбувається у випадках зниження активності імунної відповіді.

Наші дані свідчать про те, що загальна інфікованість вагітних Запорізької області цитомегаловірусом в 2005-2010 роках становила 65%. При цьому із збільшенням терміну вагітності зростав і рівень серопозитивних до ЦМВ жінок з 72,4% у першому триместрі до 88,2% – у третьому. Таким чином, і під час вагітності з плином часу продовжується природний процес поступового інфікування ЦМВ осіб, які не мають імунітету до нього, що збільшує відносний ризик внутрішньоутробного інфікування плоду. За світовими даними, первинна клінічна форма хвороби виникає в 0,7-4% усіх вагітних, реактивацію виявляють у 13,5% інфікованих вагітних. У низці випадків також можливе вторинне інфікування іншими штамами ЦМВ. Усе це створює умови для високої частоти трансмісії вірусу від матері до плоду з розвитком особливо небезпечної форми хвороби – вродженої ЦМВІ.

Так, інфікуються ЦМВ від 0,7 до 2% плодів, у 10% яких в подальшому виявляються ураження нервової системи (мікроцефалія, затримка розумового розвитку, судоми), органу зору (хоріоретиніт), слуху (майже до повної глухоти), печінки й селезінки (гепатоспленомегалія, гепатит, тромбоцитопенія) тощо. Сучасні світові статистичні дані вказують на те, що 0,5-2,5% дітей народжуються вже інфікованими ЦМВ. У Сполучених Штатах близько 40 тис. дітей народжуються з уродженою ЦМВІ щорічно. Хоча більшість випадків уродженої ЦМВІ є асимптоматичними, від 5 до 20% дітей, народжених від матерів з первинною ЦМВІ, мають явно виражені симптоми. Класичний синдром вродженої цитомегалії реєструється в одному випадку на 3-5 тис. пологів. Смертність у цих дітей становить майже 39% [8].

ЦМВІ визнається як первинна в тому разі, якщо інфікування та розвиток патологічного процесу відбуваються в раніше неінфікованого, серонегативного пацієнта. При цьому у вагітної реплікація вірусу завдяки особливостям імунітету відбувається більш активно й ризик передачі ЦМВ плоду становить 30-50%, а з них у 10-15% інфікованих дітей реєструються маніфестні форми хвороби, які у 80% випадків призводять до тяжкого перебігу та ускладнень, що нерідко завершуються летально. Такий тяжкий перебіг вродженої цитомегалії, яка розвинулася внаслідок первинного інфікування вагітної, пов’язаний із відсутністю як у жінки, так і в плоду специфічного противірусного захисту.

При реактивації інфекції на тлі вагітності ризик передачі ЦМВ плоду та розвитку тяжких форм його ураження суттєво знижується, що зумовлено наявністю в жінки специфічних антитіл. У таких випадках ступінь внутрішньоутробного інфікування ЦМВ не перевищує 1-2%. Проте в подальшому в 20% таких дітей також можуть реєструватися серйозні відхилення в стані здоров’я.

У США вроджена ЦМВІ виявляється у 3% всіх живих новонароджених: у 10-20% з них вона має клінічні прояви (20% з них гинуть), в інших реєструються різні за тяжкістю розлади здоров’я. У 15% дітей із асимптомною вродженою цитомегалією при народженні в подальшому розвиваються різні за тяжкістю ускладнення. За статистичними даними, в США кожного року від ЦМВІ вмирає більше 8000 новонароджених. У Великобританії кожного року народжується понад 400 дітей із вродженою цитомегалією й майже в 90% випадків вона є безсимптомною. Проте в 10% таких пацієнтів у подальшому розвиваються значні патологічні зміни, такі як сенсоневральна глухота та неврологічні ураження [9].

Складність вивчення ЦМВІ зумовлена нечіткістю та поліморфізмом клінічних проявів із відсутністю суворо специфічних симптомів. Численні клінічні прояви захворювання зумовлені здатністю ЦМВ реплікуватися практично в усіх клітинах організму: лейкоцитах, тканинних макрофагах, моноцитах, ендотеліоцитах, епітеліальних та нервових клітинах, фібробластах. ЦМВІ може перебігати гостро, латентно та хронічно, проявляється в уродженій та набутій формах. Первинна ЦМВІ в імунокомпетентних осіб здебільшого перебігає субклінічно з формуванням латентної форми, а реактивація проходить під іншим діагнозом. Переважна більшість людей переносять цитомегалію під виглядом звичайної застуди. Більша частина інфікованих взагалі не знають про цей факт, хоча й становлять небезпеку передачі вірусу під час різних видів контактів. Фізіологічна імуносупресія під час вагітності підвищує частоту маніфестних форм ЦМВІ і збільшує ризик її реактивації [10].

Лише в 10% вагітних інфекція має виразні клінічні прояви. У ЦМВ-інфікованих вагітних часто спостерігаються токсикози, ГРВІ, маткові кровотечі, анемії. Характер та виразність цієї інфекції залежить від стану імунітету. Гостра ЦМВІ у вагітних може перебігати у вигляді різних клінічних форм. Здебільшого хворі скаржаться на втомлюваність, субфебрилітет, катаральні явища, збільшення та болючість слинних залоз. Найтиповішою формою гострої ЦМВІ є мононуклеозоподібна. Її клініка суттєво не відрізняється від інфекційного мононуклеозу, спричиненого вірусом Епштейна – Барр, і супроводжується лихоманкою, тонзилітом, полілімфаденопатією, гепатоспленомегалією. Диференційна діагностика цих захворювань можлива тільки завдяки специфічним лабораторним тестам.

Реактивація ЦМВІ у вагітних частіше перебігає безсимптомно чи супроводжується помірними проявами ГРЗ. Так, за нашими даними (таблиця 2), майже всі випадки первинної ЦМВІ мали клінічні ознаки інфекційного захворювання: в половини хвороба проявлялася симптомами респіраторного захворювання (синдром неспецифічної запальної реакції, катаральні ураження слизової верхніх дихальних шляхів); у п’ятої частини – наявністю герпетичної висипки на шкірі чи слизових; в однієї вагітної – мононуклеозоподібним синдромом. Лише 2 жінки з гострою ЦМВІ не мали клінічних проявів хвороби.

Таблиця 2. Клінічні прояви активних форм цитомегаловірусної інфекції у вагітних
Клінічні прояви
Первинна ЦМВ-інфекція (n = 10)
Реактивація хронічної ЦМВ-інфекції (n = 52)
Прояви гострого респіраторного захворювання
n
5
16
%
50
30,8
Герпетичний висип
n
2
6
%
20
11,5
Мононуклеозоподібний синдром
n
1
0
%
10
0
Без клінічних ознак
n
2
30
%
20
57,7

Що ж до групи вагітних з імунологічними маркерами реактивації ЦМВІ, то більше ніж у половини з них (30 з 52 – 57,7%) були відсутні клінічні ознаки інфекційного процесу, у третини (30,8%) відзначені легкі форми ГРЗ і приблизно в однієї десятої (у 6 з 52) – герпетичний висип на шкірі.

Серед головних механізмів, що відповідають за формування адекватних для нормального розвитку плоду умов, важливим є діяльність фетоплацентарного комплексу. У зв’язку з високою частотою несприятливих перинатальних результатів фетоплацентарна дисфункція є однією із суттєвих проблем сучасної перинатології. При персистуючій ЦМВІ у вагітних велика ймовірність розвитку плацентиту з ураженням як материнської, так і плодової частини плаценти. Крім того, ЦМВІ розглядається як один із факторів розвитку антифосфоліпідного синдрому. Персистенція вірусу зумовлює утворення аутоантитіл до фосфоліпідних комплексів, які знаходяться в ендотелії судин плаценти. При цьому відзначається множинне тромбоутворення з подальшою гіпоплазією плаценти та порушенням її функції. Результатом фетоплацентарної дисфункції є порушення кровообігу в плаценті та формування вираженої тканинної гіпоксії. В умовах такої гіпоксії відбуваються підвищення активності реплікації персистуючих вірусів і їхнє накопичення у тканинах плаценти, тобто підвищується імовірність інфікування плоду.

Інфекційне ураження плаценти та її оболонок при ЦМВІ виникає доволі часто і явно недооцінюється лікарями. Проте під час гістологічного дослідження послідів часто виявляються такі ознаки внутрішньоутробного інфікування:

– затримка дозрівання ворсин;

– підвищена щільність міжворсинкових просторів;

– поліморфно-ядерна інфільтрація оболонок.

Важливе діагностичне значення в антенатальному періоді має метод ультразвукового (УЗ) сканування. Про внутрішньоутробне інфікування плоду свідчать такі основні ознаки:

– синдром затримки розвитку плоду;

– аномальна кількість навколоплідної рідини;

– зміни в структурі плаценти (варикозне розширення її судин, наявність гіперехогенних включень, набряк плаценти, контрастування базальної пластини тощо).

За даними наших досліджень, виявлені методом УЗ сканування патологічні зміни фетоплацентарного комплексу (рис. 1) реєструвалися з різною частотою в групах вагітних, які були серонегативними до ЦМВ чи мали латентний перебіг інфекції (1 група, n = 57), та такими, в яких наявні ознаки її реактивації (2 група, n = 66). Так, серед жінок першої групи під час другого триместру вагітності виявлені при УЗ скануванні патологічні зміни відзначені в 33,3%, а серед вагітних другої групи – в 59%. Ще більш суттєві відмінності за цим показником були зареєстровані в третьому триместрі вагітності (28,6 і 60% відповідно), що свідчить про подальше поглиблення патологічного впливу рецидивуючої вірусної хвороби на стан плаценти.

УЗ маркерами ураження фетоплацентарного комплексу були: у 12,1% обстежених – ознаки раннього старіння плаценти, у 12,9% – зміни товщини плаценти, у 12,7% – багатоводдя, в 10,6% – маловоддя. При цьому на тлі гострих форм ЦМВІ більше ніж в 60% випадків ураження поширювалися не лише на плацентарний комплекс, але й на плід. У цій групі вагітних під час УЗ дослідження у плодів реєстрували такі ознаки: вентрикулодилатація, підвищення ехогенності судинних сплетінь мозку, підвищення ехогенності кишечника та шлунку, гастромегалія, гіперехогенне включення шлуночків серця тощо.

Перебіг вагітності в жінок з гострою ЦМВІ характеризується підвищеною частотою ускладнень. Вона буває причиною загрози самовільного переривання вагітності в 57% випадків, розвитку пізнього гестозу – в 22%, непрогресуючої вагітності – в 33,4% та антенатальної загибелі плоду – в 44,2%. Гостру ЦМВІ пов’язують із виникненням пієлонефритів вагітних. Під час пологів збільшується частота виникнення передчасного відходження навколоплідних вод, підвищується ризик передчасного відшарування плаценти, збільшується частота та тяжкість інфекційних ускладнень. І за нашими даними, в групі жінок, у яких на тлі вагітності відзначалися гострі форми ЦМВІ (первинна інфекція чи реактивація хронічної), пологи переважно перебігали з ускладненнями (слабкість пологової діяльності та необхідність медикаментозної стимуляції, тривалий безводний період, акушерські маніпуляції під час пологів, аспірація навколоплідних вод тощо) і неускладненими були лише 23,8% пологів. При цьому третина малюків, народжених від такої вагітності, були недоношеними, а в 10% випадків недоношеність мала 2 та 3 ступені.

Аналіз стану дітей, які були народжені інфікованими ЦМВ жінками з гострими формами хвороби під час вагітності, проведений за шкалою Апгар, показав, що на першій хвилині життя близько половини таких новонароджених мали оцінку нижче 8 балів, що достовірно відрізнялося від контрольної групи (р < 0,05). Крім того, чверть новонароджених групи жінок із гострими формами ЦМВІ мали оцінку 5 та нижче балів, тобто їхній стан при народжені оцінювався як тяжкий. Слід зазначити, що народжені інфікованими ЦМВ матерями діти, які мали низьку оцінку за шкалою Апгар на першій хвилині, погано адаптувалися й на п’ятій хвилині життя. 6 з 21 немовляти (29,6%) залишалися в стані дезадаптації та потребували подальших лікувальних заходів.

Найбільш надійним методом діагностики первинної ЦМВІ є виявлення сероконверсії специфічних антитіл при дослідженні сироватки крові в динаміці: зміна специфічного імунологічного статусу з анти-ЦМВ IgG- на анти-ЦМВ IgG+. Також про первинну материнську ЦМВІ свідчать: виявлення при первинному дослідженні тільки анти-ЦМВ IgM; значне переважання анти-ЦМВ IgМ над анти-ЦМВ IgG; зниження рівня анти-ЦМВ IgМ та поява анти-ЦМВ IgG при динамічному лабораторному спостереженні. Проте анти-ЦМВ IgМ можуть у високих титрах персистувати понад 10-18 тижнів та бути наявними в невисоких концентраціях під час реактивації ЦМВІ, а анти-ЦМВ IgG можуть виявлятися у високих і діагностичних титрах пожиттєво. Ось чому найбільш вірогідним методом діагностики ЦМВІ є виявлення в матеріалах самого збудники чи його ДНК. Рецидивуючу форму (реактивацію) ЦМВІ діагностують при повторному виділенні вірусу з біологічних матеріалів у серопозитивних осіб при достовірному збільшенні анти-ЦМВ IgG в динаміці спостереження через 2-3 тижні. Диференціація між активною й персистуючою ЦМВІ дає змогу провести тест на авідність анти-ЦМВ IgG. Його результат менший за 35% свідчить про гостру інфекцію, 36-55% – про стадію реконвалесценції (паст-інфекція), більше 56% – про персистуючий перебіг хронічної інфекції.

Слід пам’ятати, що групу ризику розвитку вродженої ЦМВІ у плоду становлять пацієнтки, в яких немає базового імунітету до ЦМВ (у сироватці крові відсутні анти-ЦМВ імуноглобуліни – серонегативні особи).

Профілактичні заходи щодо вагітних із гострими формами ЦМВІ обмежені потенційною токсичністю, тератогенністю та низькою ефективністю відомих противірусних препаратів. На сьогодні активно дискутується питання щодо ефективності та доцільності впровадження в медичну практику спостереження за вагітними із ЦМВІ методу профілактики перинатальної трансмісії вірусу до плоду – призначення специфічних імуноглобулінів.

Слід проводити систематичний вірусологічний та серологічний моніторинг вагітних із групи ризику щодо інфікування плоду ЦМВ із метою своєчасного виявлення активації вірусу. Доцільно проводити таке обстеження на 8-12, 23-25 та 33-35 тижнях вагітності. УЗ дослідження плоду та плаценти слід проводити до 15 тижня і на 20-24 та 33-35 тижнях.

Шляхи проникнення патогену від жінки до плоду такі:

– трансплацентарний (гематогенний);

– висхідний (через родовий канал, при передчасному чи ранньому пошкодженні плідних оболонок та при проходженні по родовому каналу);

– низхідний (через синцитій хоріона, з черевної порожнини через маточні труби);

– контактний (аспірація інфікованих навколоплідних вод, через шкірні покрови та кон’юнктиву).

Висхідний шлях поширення інфекції є найчастішим при інфекціях, які передаються статевим шляхом. Навколоплідні води мають захисні властивості, проте вони лише затримують ріст мікроорганізмів. Через кілька годин після розриву оболонок у них уже виявляють патогени, і тоді навколоплідні води стають середовищем для накопичення інфекційного агента.

На сьогодні установлено, що інтранатальна та рання постнатальна передачі ЦМВ відбуваються в два рази частіше, ніж трансплацентарна. Крім того, в постпологовому періоді епідеміологічна небезпека для новонародженого з боку матері також зберігається, що пов’язано насамперед із можливістю передачі вірусу з грудним молоком.

Наслідки вагітності в жінок із гострою ЦМВІ та характер патологічних змін у плоду й новонародженого відрізняються в різні терміни гестації. Найбільший ризик для плоду виникає при первинній інфекції матері на ранніх термінах вагітності, яка реєструється у 2% жінок. Частота вродженого інфікування плоду в цьому випадку становить 35-50%, тоді як на тлі реактивації хронічної ЦМВІ вона відбувається в 0,15-0,36% випадків.

Для раннього фетального періоду характерний проліферативний компонент, який формує еластофіброз чи фіброеластоз тканин та органів. При гострому перебігу ЦМВІ в першому триместрі вагітності в 40% випадків відзначається внутрішньоутробна загибель плоду або самовільний викидень. На тлі первинного інфікування чи реактивації хронічної форми ЦМВІ у першій половині вагітності часто реєструються передчасні пологи, багатоводдя, вроджені вади. Крім того, після народження в дитини може бути діагностований гепатит, гепатоспленомегалія, затяжна жовтяниця, ураження центральної нервової системи, тромбоцитопенічна пурпура, анемія, пневмонія, хоріоретиніт, увеїт тощо.

Інфікування плоду в другій половині вагітності може викликати ураження центральної нервової системи, печінки, органів кровотворення. При відповідній уродженій цитомегалії часто розвивається енцефаліт, який дебютує ще внутрішньоутробно й може призвести до некротичного ураження тканин мозку з формуванням кіст та кальцинатів. Результатом такого внутрішньоутробного енцефаліту може бути формування прогресуючої гідроцефалії з кальцинатами та без них.

Діти з вродженим інфікуванням ЦМВ в період новонародженості часто мають затримку фізичного розвитку, низьку вагу, народжуються недоношеними чи з ознаками затримки внутрішньоутробного розвитку. У таких дітей розвивається хоріоретиніт, катаракта, атрофія зорового нерва. У подальшому така дитина може страждати на затримку психомоторного та розумового розвитку, в неї може сформуватися глухота, епілепсія, парези та паралічі. Пізніше нерідко виникає патологія зубів – зміни зачатків зубів, порушення продукції емалі.

Дані наших досліджень показали, що в 93,3% новонароджених із вродженою цитомегалією спостерігалася жовтяниця, яка була зареєстрована тільки в 56% неінфікованих немовлят. Особливістю перебігу неонатальної жовтяниці в дітей з вродженою ЦМВІ була її торпідність до терапії та тривалість (більше ніж 4-8 тижнів); жовтяниця тривала понад один місяць у 53,3 проти 8% в контролі. Майже в кожного другого інфікованого немовляти з жовтяничним синдромом (у 40%) відзначено підвищення рівня активності аланінамінотрансферази крові як прояв ураження гепатоцитів, та в 33,3% – гепатоспленомегалію.

Ще однією особливістю перебігу неонатального періоду дітей із вродженою цитомегалією була висока частота реєстрації органічних та запальних змін серця. Так, у кожного п’ятого пацієнта цієї групи за даними УЗ дослідження діагностовано вроджену ваду серця (проти 12% у контрольній), а в 16,7% за клініко-лабораторними показниками встановлено наявність уродженого кардиту. Також при вродженій ЦМВІ реєструвалися прояви ураження органу зору (в 16,7%) та коагулопатія (в 13,3%).

У внутрішньоутробно інфікованих ЦМВ дітей частіше реєструвалися патологічні неврологічні синдроми, і тільки 16,7% таких пацієнтів не мали відхилень у неврологічному статусі. Серед патологічних змін у таких дітей превалювали тяжкі, а саме синдром пригнічення (в 43,3%), збудження (в 20%) та судомний синдром (в 6,7%).

Аналіз отриманих нейросонографічних даних (табл. 3) показав, що більше ніж у 2/3 пацієнтів із вродженою ЦМВІ відзначені патологічні зміни ЦНС, тоді як у більшості неінфікованих дітей таких ознак не було. Крім того, при вродженій ЦМВІ реєструвалися більш тяжкі сонографічні прояви ураження ЦНС. Так, у 16,7% інфікованих зафіксовано субкомпенсовану та декомпенсовану гідроцефалію, у 6,7% (2 дітей) набряк мозку і в такої ж кількості наслідки запального ураження тканин мозку у вигляді стріо-лентикулярної мінералізуючої ангіопатії.

Таблиця 3. Частота реєстрації нейросонографічних змін у дітей із вродженою цитомегаловірусною інфекцією
Ознаки
Вроджена ЦМВ
інфекція (n = 30)
Неінфіковані ЦМВ
(n = 25)
n
%
n
%
Без патологічних змін
9
30**
16
64
ПВК/СЕК
7
23,3
6
24
Кісти, псевдокісти
4
13,3*
1
4
Гідроцефалія
усього
11
36,7*
2
8
компенсована
6
20
2
8
субкомпенсована
4
13,3
0
0
декомпенсована
поєднана
1
3,4
0
0
Стріо-лентикулярна ангіопатія
2
6,7
0
0
Набряк мозку
2
6,7
0
0
Примітки: *р < 0,05 стосовно пацієнтів контрольної групи; **р < 0,01 стосовно пацієнтів контрольної групи; ПВК – перивентрикулярний крововилив; СЕК – субепендимальний крововилив.

Серед інфікованих дітей, які народилися від імунокомпетентних матерів, клінічні симптоми захворювання проявляються дуже рідко. Проте в 5-15% випадків у дітей із асимптомною цитомегалією впродовж перших 2-5 років життя виявляють порушення слуху, проблеми із зором, розумовим та фізичним розвитком. Останнім часом з’явилися повідомлення про ризик виникнення раку яєчок у хлопчиків, які народилися здоровими від матерів із перенесеною в першому триместрі вагітності гострою ЦМВІ.

Смертність при симптоматичній цитомегалії сягає 30-40%, а в тих, хто вижив, зберігаються затримка розумового розвитку, ураження серця, печінки, хоріоретинальна дистрофія як результат хоріоретиніту, мікроцефалія, мозкові кальцинати, зниження слуху та погіршення зору.

Поряд із гострим маніфестним перебігом уродженої цитомегаловірусної інфекції відзначається тривала персистенція збудника з формуванням латентного чи рецидивуючого хронічного інфекційного процесу в постнатальному періоді.

Таким чином, наявність внутрішньоутробної цитомегаловірусної інфекції може бути запідозрена в будь-якого новонародженого при виявленні під час обстеження ознак, наведених у таблиці 4.

Таблиця 4. Діагностичні критерії відбору до групи ризику з приводу вродженої цитомегалії (Ю.П. Ткаченко, О.М. Гиря, 2001)
Анамнестичні
Клінічні
Параклінічні
1. Наявність хронічних захворювань у матері
2. Несприятливий акушерський анамнез:
  • аборти 3 та більше;
  • викидні;
  • захворювання органів репродуктивної системи;
  • неплідність;
  • наявність вроджених вад розвитку в попередніх дітей;
  • смерть попередніх дітей у ранньому неонатальному періоді;
  • мертвонароджуваність
3. Патологія нинішньої вагітності:
  • фетоплацентарна недостатність;
  • загроза переривання вагітності з ранніх строків гестації;
  • гестоз I та II половини;
  • нефропатії
4. Патологія пологів:
  • передчасне відходження навколоплідних вод;
  • передчасне відшарування плаценти
1. Патологія ЦНС:
  • синдром пригнічення;
  • синдром підвищеної нервоворефлекторної збудливості;
  • вроджена гідроцефалія;
  • судомний синдром;
  • затримка психомоторного розвитку (в дітей грудного віку)
2. Народження в асфіксії
3. Синдром дихальних розладів
4. Синдром затримки внутрішньоутробного розвитку
5. Внутрішньоутробна гіпоксія
6. Геморагічний синдром
7. Гепатоспленомегалія
8. Вади розвитку (включаючи незначні)
1. Стійка гіпербілірубінемія
2. Підвищення рівня трансаміназ
3. Лейкопенія
4. Рецидивуюча тромбоцитопенія
5. Анемія, яка прогресує на тлі захворювання
6. Визначення в сироватці крові специфічних імуноглобулінів класу М та G
7. Виявлення цитомегаловірусу в сечі, слині та лімфоцитах
8. Ознаки гідроцефалії за даними нейросонографії
9. Тимомегалія за даними рентгенологічного дослідження

При виявленні типових ознак хвороби в новонародженого протягом трьох тижнів життя ЦМВІ визнається як вроджена. Відсутність анти-ЦМВ IgG в пуповинній крові чи сироватці крові новонародженого виключає вроджену інфекцію, тоді як їхня наявність може означати пасивне перенесення від матері до дитини. Про вроджену ЦМВІ свідчать значно вищі, ніж у матері, титри анти-ЦМВ IgG. Проте якщо рівень анти-ЦМВ IgG упродовж перших 6 місяців життя дитини поступово знижується, вроджена ЦМВІ виключається. Важливим діагностичним тестом для вродженої ЦМВІ є виявлення в крові новонародженого анти-ЦМВ IgМ, які трансплацентарно до плоду не потрапляють. Антитіла класу М зберігаються в крові впродовж 12-18 тижнів від початку первинної інфекції, тому в разі інфікування плоду в 1-2 триместрі вагітності в новонародженого вони можуть уже не визначатися. Уроджену ЦМВІ може також бути підтверджено виявленням самого збудника або його ДНК у біологічних матеріалах (кров, слина, сеча) дитини за допомогою культурального методу та полімеразної ланцюгової реакції.

Виникнення перших клінічних ознак хвороби та лабораторне підтвердження ЦМВІ у дитини після трьох тижнів життя найчастіше свідчить про набуту форму інфекції. Хворі на ЦМВІ діти перших місяців життя переважно інфікуються інтранатально, тобто під час проходження родовими шляхами хворої породіллі. Ще одним джерелом частого зараження цитомегаловірусом для дитини перших місяців життя є грудне молоко інфікованої матері. Проте в такому разі дитина отримує вірус на тлі наявного в неї вродженого імунітету (материнські анти-ЦМВ IgG, передані трансплацентарно та з грудним молоком) і частіше переносить асимптомну форму хвороби. Тому не рекомендовано припиняти грудне вигодовування інфікованим ЦМВІ матерям навіть у разі виділення вірусу із молоком. Виняток становлять недоношені немовлята (2-3 ступінь недоношеності), для яких раннє постнатальне інфікування ЦМВ може призвести до тяжкого генералізованого захворювання.

На наш погляд, для об’єктивного встановлення періоду інфікування дитини доцільно використовувати диференційно-діагностичні таблиці, розроблені Ю.П. Ткаченком та О.М. Гирею (2001) щодо частоти виявлення окремих клінічних та параклінічних симптомів. Автори розробили математичні диференційно-діагностичні критерії, які зведено в диференційно-діагностичні таблиці для новонароджених (табл. 5) та дітей першого року життя (табл. 6). Їхнє застосування дає змогу з більшою вірогідністю діагностувати ЦМВІ та своєчасно призначати етіотропну терапію.

Таблиця 5. Диференційно-діагностична таблиця для встановлення вродженої та набутої цитомегалії в новонароджених
Симптоми
Інформативність
Діагностичний коефіцієнт
Анемія
0,3
-0,83
Жовтяниця
0,3
-0,83
Тимомегалія
0,1
+1
Затримка внутрішньоутробного розвитку
2,2
+6,02
Тромбоцитопенія
0,7
+2,3
Геморагічний синдром
3,3
+6,95
Синдром фетального гепатиту
0,9
+4,4
Синдром дихальних розладів
0,2
+2,45
Вади розвитку
0,2
+2,45
Внутрішньоутробна гіпоксія
2,2
-5,57
Маса при народженні (г)
< 2000
0,9
-3,8
2001-2500
0,8
+3,97
2501-3000
0,1
+1,76
> 3000
0,7
-3
Недоношеність
I ступінь
0,4
+1,14
II ступінь
1,1
-3,01
III ступінь
-
-
IV ступінь
-
-
Стать дитини
хлопчики
0,1
-0,4
дівчатка
0,1
+0,5
Підвищення ехогенності паренхіми та ущільнення структур головного мозку
0
+1,4
Згладженість рисунка мозку
0,1
+1,5
Нейросонографічні прояви крововиливів
0,6
+3,4
Нейросонографічні прояви гідроцефалії
0,9
+4,4
Кісти в судинних сплетіннях латеральних шлуночків
0,4
+3,5
Незрілість тканини мозку
0
+1,5
Перивентрикулярна лейкомаляція
1,7
-3,2
Відповідність віковій нормі
7,4
-7,8

Таблиця 6.Диференційно-діагностична таблиця для встановлення строку інфікування цитомегалією в дітей першого року життя
Симптоми
Інформативність
Діагностичний коефіцієнт
Неонатальний період
Маса при народженні (г)
< 2000
0
-3,2
2001-2500
35,4
+8,6
2501-3000
2,1
+1,7
< 3000
0
-7,5
Недоношеність
I cтупінь
0
-1,5
II ступінь
0,1
+0,7
Внутрішньоутробна гіпотрофія
0,1
+0,5
Затяжна жовтяниця
0,6
+1,4
Асфіксія при народженні
1,5
+1,9
Пневмопатії
1,9
+2,5
Аномалії развитку
3,1
+2,8
Анемія
0,8
+2,8
Фетальний гепатит в анамнезі на момент обстеження
5,1
+3,5
Тимомегалія
7
+3,9
Геморагічний синдром
2,8
+4,8
Затримка внутрішньоутробного розвитку
22,5
+6,7
Тромбоцитопенія
29,3
+7,6
Дані клініко-лабораторного обстеження в грудному віці
Гастроінтестінальні розлади
0
-10,5
Захворювання органів дихання
0,2
+0,7
Жовтяниця
0,3
+1,3
Гіпотрофія
0,6
+1,8
Анемія
1,9
+2,7
Порушення терморегуляції
5,8
+3,9
Гепатит
9,3
+4,6
Тромбоцитопенія
9,3
+4,6
Тимомегалія
22,5
+6,5
Дані нейросонографічного обстеження в грудному віці
Зниження пульсації судин
0
-5,7
Псевдокісти лобних часток
0
-4,4
Відповідають віковій нормі
0
-1,7
Кісти судинних сплетінь латеральних шлуночків
0,6
+0,9
Згладженість рисунка мозку
0,3
+1,3
Нейросонографічні прояви крововиливів
0,3
+1,3
Підвищення ЕХО-щільності паренхіми та структур головного мозку
1,9
+2,7
Незрілість тканини мозку
3,8
+3
Повнокровність судинних сплетінь
3,8
+3
Перивентрикулярна лейкомаляція
3,8
+3
Дрібнокомірчаста структура паренхіми мозку
3,8
+3
Нейросонографічні прояви гідроцефалії
5,9
+4

Спосіб використання таблиці. Сума діагностичних коефіцієнтів, що дорівнює (+14), свідчить про враження ЦМВ в антенатальний період. Якщо сума діагностичних критеріїв не досягає діагностичного порогу або має негативне значення, а серологічне дослідження є позитивним, слід вважати, що ця дитина могла бути інфікована в інтра- або постнатальному періодах. Для встановлення антенатальної ЦМ з достовірністю 99% в процесі діагностики слід досягти діагностичного порогу (+21) та (-21) відповідно. Неврологічна патологія в цьому разі не може бути пов’язана з ЦМВІ, хоча особливості перебігу ураження ЦНС на фоні вірусної інфекції дещо змінюються.

Серед постнатально інфікованих ЦМВ дітей у 10-15% розвиваються маніфестні форми хвороби. Інкубаційний період в такому випадку може тривати 4-12 тижнів. Гостра форма набутої ЦМВІ на перших етапах переважно перебігає як гостре респіраторне захворювання із грипоподібним синдромом та катаральними явищами. Іншими проявами постнатальної ранньої ЦМВІ є мононуклеозоподібний синдром, міокардит, пневмонія, гепатит, енцефаліт. При цьому спостерігаються тривала температурна реакція, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, рецидивуючий бронхообструктивний синдром. Може також розвинутися гемолітична анемія, тромбоцитопенія, гранулоцитопенія, в загальному аналізі крові відзначається лімфоцитоз, можуть з’являтися атипові мононуклеари, за результатами біохімічного аналізу сироватки крові визначається підвищення рівня трансаміназ, поява ревматоїдного фактору, антинуклеарних антитіл.

За даними наших досліджень, постнатальна ЦМВІ частіше маніфестувала після першого місяця життя дитини з проявів гострого респіраторного захворювання (в 32 – 65,3%), яке переважно супроводжувалося бронхообструктивним синдромом (в 11 – 22,4% проти 4 першої групи – 13,3%; р < 0,05). Слід зазначити, що майже всі постнатально інфіковані ЦМВ діти з бронхообструкцією (9 з 11) мали погану відповідь на терапію бронхолітичними засобами, і хвороба мала тривалий та рецидивний характер (понад 2-3 епізоди на рік). Кожний п’ятий епізод респіраторного захворювання в таких пацієнтів завершувався тривалим субфебрилітетом (6 із 32 із проявами ГРЗ).

Серед особливостей перебігу епізодів респіраторного захворювання, пов’язаного з постнатальним інфікуванням ЦМВ, ми відзначили й те, що майже кожний другий такий епізод супроводжувався гепатоспленомегалією (в 19 – 38,8%) та цитолітичним синдромом з боку гепатоцитів (у 14 пацієнтів – 28,6%), тобто гепатитом ЦМВ-походження. При цьому рівень активності аланінамінотрансферази переважно підвищувався помірно (1,2 ± 0,8 ммоль/л/год) і нормалізувався на тлі нівелювання бронхітичного та інтоксикаційного синдромів упродовж першого-другого тижня хвороби. Проте в 3 дітей цитолітичний синдром мав торпідний перебіг і тривав понад 3 місяці.

При постнатальному інфікуванні ЦМВ хворі переважно одужують, проте тривалий час зберігається астенічний синдром. У деяких випадках на тлі імунодефіциту (вродженого чи набутого) може спостерігатися тяжкий генералізований перебіг набутої ЦМВІ з розвитком гепатиту, кардиту, інтерстиціальної пневмонії, нефриту, ретиніту та приєднанням захворювань, зумовлених вторинною бактеріальною флорою. Частим проявом ЦМВІ при ранньому постнатальному інфікуванні є ураження слинних залоз – насамперед навколовушної (паротит). Виявлений також зв’язок ЦМВІ із діабетом. Відомо, що 15-20% вірусних гепатитів нез’ясованої етіології зумовлені ЦМВ.

За ступенем тяжкості ЦМВІ підрозділяється на:

  • легку (зокрема стерту та субклінічну), за якої ураження внутрішніх органів незначні й не супроводжуються функціональними порушеннями (компенсовані);
  • середньотяжку, за якої відзначається ураження внутрішніх органів із помірними функціональними порушеннями (субкомпенсація);
  • тяжку, за якої різко виражений інтоксикаційний синдром та ураження з боку внутрішніх органів з тяжкими функціональними порушеннями (декомпенсація).

Лікування новонароджених та дітей першого року життя, інфікованих внутрішньоутробно та перинатально ЦМВ, є складним і пов’язане з багатьма невирішеними питаннями. Ефективні та безпечні засоби терапії ще не розроблено, а наявні противірусні препарати не дають змоги повністю інактивувати вірус в організмі. Ось чому основними завданням терапії ЦМВІ є припинення реплікації вірусу, переведення хвороби в латентну фазу та встановлення імунологічного контролю за збудником із метою поступової ліквідації клінічних проявів та одужання пацієнта.

На сучасному етапі препаратами з доведеною ефективністю щодо герпесвірусів є виключно аналоги нуклеозидів (ацикловір, вальтрекс, ганцикловір, фоскарнет). Принцип дії пуринових та піримідинових аналогів полягає в тому, що вони перешкоджають включенню нуклеотидів до ДНК герпесвірусів, тобто є ефективними інгібіторами реплікації вірусної ДНК. Серед хіміопрепаратів цього класу найбільш ефективним для лікування ЦМВІ є ганцикловір. Проте цей препарат має високу токсичність, значну мієлосупресивну дію з розвитком лейкопенії та тромбоцитопенії. Тому ганцикловір не може бути широко використаний для лікування новонароджених. Використання цього препарату в інших вікових групах можливе, якщо ЦМВІ несе загрозу життю дитини.

Реалізація патогенних потенцій ЦМВ знаходиться в тісному зв’язку зі станом захисних механізмів організму дитини. Проведені дослідження показали зниження як кількості, так і функціональної активності клітинної ланки імунітету в дітей із уродженою ЦМВІ: зареєстровані низькі рівні Т-хелперів/індукторів зі зниженням індексу СD4+/СD8+. Ось чому в лікуванні ЦМВІ знайшли широке використання імуномодулятори. Цей напрямок терапії продовжує розвиватися й тепер.

Найбільш широко останнім часом використовується специфічна імунотерапія: введення антицитомегаловірусних імуноглобулінів. Раніше механізм дії імуноглобулінів при вірусних інфекціях пояснювали їхнім замісним ефектом. Проте в останні роки було встановлено, що ці препарати мають також імуностимулювальний та антитоксичний ефекти завдяки активізації опсонофагоцитарних реакцій.

В Україні зареєстровані два препарати, які містять антицитомегаловірусні імуноглобуліни: для внутрішньом’язового введення – Імуноглобулін людини антицитомегаловірусний та внутрішньовенного введення – Цитобіотект. Препарати призначають таким чином:

– Імуноглобулін людини антицитомегаловірусний – по 0,5 мл на 1 кг ваги на добу з інтервалом 3 доби у три введення;

– Цитобіотект – 50 МЕ/кг на введення, кожні дві доби лікування за 2-3 введення (в 5% розчині міститься 50 МЕ/мл, у 10% – 100 МЕ/мл).

Небажані реакції, пов’язані з використанням специфічних імуноглобулінів, спостерігаються рідко й частіше є алергічними. Анафілактичні реакції описані в пацієнтів з IgA-дефіцитом.

Таким чином, цитомегаловірусна інфекція є значно поширеною персистуючою патологією, яка уражає більшість вагітних і створює небезпеку інфікування плоду як на тлі первинного інфікування жінки, так і під час реактивації хронічної форми хвороби. Уроджені та ранні постнатальні форми ЦМВІ є тяжкими захворюваннями, які можуть призвести до смерті плоду та новонародженого, формування вад розвитку і стійких патологічних змін різних органів і систем (насамперед ЦНС, органів слуху та зору).

Методами профілактики перинатальної трансмісії ЦМВ є моніторинг специфічного до вірусу імунологічного стану жінки перед вагітністю та впродовж неї зі своєчасною його корекцією за допомогою специфічних імуноглобулінів.

Своєчасне, а саме в перші три тижні життя, вірусологічне та серологічне обстеження дитини з групи ризику щодо інфікування ЦМВ, дає змогу швидко діагностувати вроджені форми хвороби й обґрунтовано добирати адекватний стану немовляти метод терапії.

Список літератури знаходиться в редакції

Поділитися з друзями:

Партнери

Логотип