Розділи: Школа педіатра | Теми: Нефрологія |

Інфекції сечової системи в дітей: оновлення 2011 р.

сторінки: 16-20

Д.Д. Іванов, С.В. Кушніренко, кафедра нефрології й нирковозамісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ
Untitled

У 2011 році вийшло 2 документи, які визначають сучасну політику в діагностиці та лікуванні інфекцій сечової системи (ІСС) в дітей: щорічне оновлення рекомендацій Європейської асоціації урологів (EAU, 2011) та рекомендації Американської асоціації педіатрів (AAP, 2011). Саме цими документами доповнені наші уявлення про лікування ІСС у дітей.

ІСС є найбільш поширеними інфекціями в дітей до 2 років та посідають третє місце серед усіх інфекцій дитячого віку, поступаючись захворюванням дихальних шляхів та кишковим інфекціям. У дітей до 2 років ІСС є найпоширенішою бактеріальною інфекцією (LE 2a). Згідно зі статистичними звітами МОЗ України, поширеність захворювань нирок і сечової системи в дітей за останні 5 років в Україні майже не змінилася (10,23-10,34), проте зменшилася поширеність хронічного пієлонефриту (6,58-6,05) та збільшилася – гострого циститу (2,33-2,62). Аналогічна тенденція спостерігалась і щодо захворюваності.

Згідно з європейськими даними, на першому році життя на ІСС частіше страждають хлопчики (3,7% проти 2% у дівчаток), потім спостерігається протилежне співвідношення. Проте у хлопчиків до 3 років ІСС є найбільш частою причиною лихоманки та нерідко розвиваються на тлі аномалій розвитку органів сечової системи. Рубцювання при хронічному пієлонефриті формується в дуже молодому віці через комбінацію ІСС, інтраренального рефлюксу та міхурово-сечовідного рефлюксу. Інколи рубцювання виникає внутрішньоутробно в асептичних умовах при дисплазії. Внаслідок цього в подальшому можуть розвиватись артеріальна гіпертензія і хронічна ниркова недостатність.

Термінологія

Інфекції сечової системи – мікробно-запальне ураження органів сечових шляхів без уточнення топічного рівня ураження. Пієлонефрит – неспецифічне мікробне запалення нирки з переважним осередковим ушкодженням тубулоінтерстиціальної тканини, чашечок та миски.

Цистит – неспецифічне мікробне запалення слизової оболонки сечового міхура.

Фактори ризику

Чинники, які можуть провокувати розвиток ІСС, наведені в таблиці 1.

Класифікація

В Україні використовують класифікацію, затверджену в 2005 р. рішенням ІІ з’їзду нефрологів України (рис. 1).

За рівнем інфекції Європейська асоціація урологів з 2011 року визначає:

  • уретрит;
  • цистит;
  • пієлонефрит;
  • уросепсис.

За ступенем тяжкості Європейська асоціація урологів розрізняє тяжку та просту ІСС (табл. 2).

Пієлонефрит вважається гострим за тривалості його перебігу до 3 місяців.

Ускладненою ІСС найчастіше є за наявності порушення уродинаміки (гіперактивний сечовий міхур, міхурово-сечовідний рефлюкс) або супутньої інфекції (уреаплазмоз, хламідіоз).

Таблиця 1. Класифікація факторів ризику, які можуть бути використані для дітей (EAU, 2011)
Категорія фактора ризику
Приклад фактора ризику
Екстраурогенітальні фактори ризику, з ризиком або більш несприятливим закінченням
Чоловіча стать, захворювання сполучної тканини, мала вага при народженні, недоношеність
Хронічні хвороби нирок, з ризиком більш несприятливого закінчення
Ниркова недостатність, полікістоз нирок
Урологічні фактори ризику, з ризиком або більш несприятливим закінченням, які можуть бути ліквідовані при проведенні терапії
Уретральні обструкції (конкременти, стриктури), тимчасові катетери, асимптоматична бактеріурія, контрольована дисфункція сечового міхура, урологічні втручання
Постійний сечовий катетер та неусувні урологічні фактори ризику, з ризиком більш несприятливого закінчення
Тривала терапія за допомогою катетера, неусувна обструкція, погано контрольований нейрогенний сечовий міхур

Таблиця 2. Ступені тяжкості інфекцій сечової системи (EAU)
Тяжка ІСС
Проста ІСС
• Лихоманка > 39°C
• Помірна лихоманка
• Блювання
• Успішна регідратація перорально
• Виражена дегідратація
• Помірна дегідратація
• Низька реакція на терапію
• Позитивна реакція на терапію

Етіологія ІСС

В етіології ІСС E. сoli відповідальна за 90% випадків серед усіх уропатогенів, а грам-позитивні мікроорганізми становлять 5-7% випадків. Аномалії розвитку сечової системи створюють передумови для колонізації сечової системи висхідним шляхом. Дисбактеріози, закрепи уможливлюють гематогенний шлях потрапляння інфекції. Дисфункції сечового міхура сприяють повторним ІСС.

Наявність міхурово-сечовідного рефлюксу як у поєднанні з інфекційним агентом, так і без нього (наприклад, внутрішньоутробний) може призводити до розвитку обструктивної нефропатії, появи рубців і осередків склерозу ниркової тканини.

Діагностика

Критерії постановки діагнозу ІСС відповідно до настанов EUA 2011 року наведено в таблиці 3.

Таблиця 3. Критерії діагностики інфекцій сечової системи відповідно до настанов EUA (2011 р.)
Нозологія
Клінічні симптоми
Лабораторні дані
Гострий цистит
Дизурія, часті болючі сечовипускання за відсутності таких проявів протягом останнього місяця
  • Лейкоцитурія ≥ 10/мм3
  • Колонієутворюючих одиниць ≥ 10 3-4 /мл
Гострий неускладнений пієлонефрит
Лихоманка, біль у животі або попереку за відсутності інших діагнозів та вад розвитку
  • Лейкоцитурія ≥ 10/мм3
  • Колонієутворюючих одиниць ≥ 10 4 /мл
Ускладнені інфекції сечових шляхів
Різноманітні комбінації вищезазначених симптомів за наявності факторів ризику
  • Лейкоцитурія ≥ 10/мм3
  • Колонієутворюючих одиниць ≥ 10 3-4 /мл
Безсимптомна бактеріурія
Немає клінічних симптомів
  • Лейкоцитурія ≥ 10/мм3
  • Колонієутворюючих одиниць ≥ 10 5 /мл у 2-х культурах, взятих із інтервалом у 24 год
Рецидивуючі інфекції сечової системи (антибіотико-профілактика)
Як мінімум 3 епізоди неускладнених ІСС, які підтверджені посівами протягом останніх 12 місяців. Тільки для дівчаток, які не мають структурних або функціональних порушень
  • Лейкоцитурія ≥ 10/мм3
  • Колонієутворюючих одиниць ≥ 10 4 /мл

Разом з тим діагностичною бактеріурією в дівчаток прийнято вважати кількість колонієутворюючих одиниць понад 105/мл для одного патогену, у хлопчиків – понад 104/мл або ≥105/мл за відсутності симптомів та ≥ 104/мл за їхньої наявності в середній порції сечі. Кількістю лейкоцитів у полі зору, достатніх для верифікації ІСС, за різними рекомендаціями, також визнають понад 5-6 у полі зору.

У клінічній картині в дітей раннього віку переважають неспецифічні прояви запалення, і лише відсутність видимої причини для лихоманки нерідко є приводом для дослідження сечі. У молодшому віці на тлі гіпертермії можуть відзначатися блювання і пронос, розлитий біль у животі. Диференціально-діагностичною ознакою циститу й пієлонефриту є наявність при останньому організменої реакції: гіпертермії, інтоксикації, лейкоцитозу зі зміщенням формули вліво, підвищенням ШОЕ і позитивним С-реактивним білком.

Для збору сечі рідко використовується катетеризація сечового міхура або надлобкова пункція. Для маленьких дітей застосовують спеціальні пластикові сумки, які приклеюються до геніталій для збору загального аналізу. Сеча збирається повністю, за умови ризику контамінації і для посіву сечі використовують середню порцію сечі. Наявність більше 10 лейкоцитів у полі зору (для хлопчиків – більше 6) не потребує дублювання аналізу за Нечипоренком і вважається патогномонічною ознакою ІСС.

Наявність біохімічних маркерів сечі дає змогу підтвердити діагноз ІСС. Так, позитивна реакція на нітрити (окрім Pseudomonas aeruginosa, Enterococci) з чутливістю 45-60% і специфічністю 85-98% та наявність С-реактивного білка в концентрації вище 20 мкг/мл свідчать про пієлонефрит. Клінічне значення інтерлейкіну-6 нині остаточно не встановлено.

Методи візуалізації при ІСС включають обов’язкове проведення УЗД нирок і сечового міхура, мікційної цистограми після першого епізоду інфекції хлопчикам і другого – дівчаткам (EUA, 2011; ступінь рекомендацій В). Ця рекомендація збігається із такою від Американської академії педіатрів (2011 р.); обидві пропонують за наявності першого епізоду пієлонефриту мікційну цистограму не проводити за відсутності патологічних змін за даними УЗД.

Виконання комп’ютерної томографії або екскреторної урографії показане тільки за підозри на обструктивний характер процесу. Для виявлення рубців і осередків склерозу виконується реносцинтиграфія з Tc99m DMSA (специфічність 100% і чутливість 80%), для оцінки функціонального стану нирок за підозри на обструктивне ушкодження – з Tc99m DTPA/МAG - 3.

У 2011 році в загальній частині рекомендацій Європейська асоціація урологів презентувала класифікаційну схему для ІСС (рис. 2).

Лікування ІСС

Лікування циститу

При першому епізоді циститу в дітей призначається протимікробна терапія протягом 5 діб уроантисептиком (наприклад, Солюсептол [триметоприм/сульфаметоксазол] або Фурадонін [нітрофурантоїн]) або протягом 3 днів антибіотиком (наприклад, цефуроксим) у поєднанні із симптоматичною терапією (наприклад, Ріабал [прифінію бромід]). У настановах Європейської асоціації урологів 2011 року в терапії неускладненої ІСС, до якої можна віднести цистит, рекомендується 5-7-денне лікування (рівень доказовості 1b). При цьому наголошується, що лікування доцільно проводити перорально, а з антибіотиків групою вибору є цефалоспорини 3 генерації. Гострий цистит слід лікувати негайно для того, щоб уникнути можливих ускладнень.

Слід відзначити, що згідно з даними Кохрановської бібліотеки (2010 р.), триметоприм/сульфаметаксазол демонструє однакову ефективність із фторхінолонами та β-лактамами в жінок у лікуванні гострої неускладненої ІСС.

При рецидиві циститу показана консультація гінеколога або уролога, проведення рентгенологічного дослідження сечового міхура (дітям до одного року обов’язково), проведення дослідження крові на Ig до Ureaplasma urealiticum, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, M. hominis i Trichomatis vaginalis. Лікування триває 7 діб при застосуванні уроантисептика або 5 діб – антибіотика, потім показане профілактичне лікування 1/3-1/4 дози уроантисептика на ніч протягом 1-6 місяців, можливе поєднання із фітотерапією (Канефрон Н).

Супроводжувальна терапія при хронічному циститі передбачає проведення інстиляцій (за показаннями), лікування гіперактивності сечового міхура (за її наявності).

Показанням для профілактичної терапії є ризик розвитку пієлонефриту, повторних епізодів циститу, наявність дизуричних розладів або незакінчені діагностичні процедури після перенесеного гострого циститу (рівень доказовості 2a). Європейська асоціація урологів рекомендує використовувати для профілактичної терапії (один раз на ніч 1/3-1/4 добової дози) нітрофурантоїн, триметоприм, цефалексин, цефаклор, але наказом МОЗ України (№ 627 від 03.11.2008) визнані за доцільні та затверджені триметоприм/сульфаметоксазол або в повній дозі Канефрон Н.

Лікування пієлонефриту

За наявності важкої ІСС лікування здійснюється в умовах стаціонару, в інших випадках – амбулаторно (рис. 3). Основою лікування є індивідуальний підхід.

Антибактеріальна терапія триває 10 (14) діб. Призначати препарат доводиться на емпіричній основі, але режим лікування має бути скорегований якнайшвидше відповідно до результатів культурального дослідження.

Препаратами першого ряду є цефалоспорини переважно ІІІ покоління (цефуроксим, цефтріаксон (бажано з сульбактамом або тазобактамом, наприклад, Цефтазобак), цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефіксим, цефтібутен); антибактеріальні препарати першого вибору для ступінчастої терапії однієї групи: цефотаксим (наприклад, Клафоран), цефтріаксон, цефоперазон (наприклад, Цефобід), цефтазидим (наприклад, Фортум) 3-4 дні й потім цефуроксим або цефіксим 7-10 діб (за наявності вагітності – всього 14 діб).

Американська асоціація педіатрів пропонує такі антибактеріальні препарати для лікування пієлонефриту в дітей до 2 років (табл. 4). У цих рекомендаціях зазначено, що своєчасне призначення антибактеріальної терапії (12-48 годин) може знизити ризик ураження нирок.

Слід відзначити меншу ефективність пероральних цефтибутену й цефподоксиму, альтернативою цефіксиму може бути цефуроксим.

Таблиця 4. Антибактеріальні парентеральні препарати для дітей (ААР, 2011)
Антимікробний препарат
Добова доза
Цефтріаксон
75 мг/кг кожні 24 год
Цефотаксим
150 мг/кг/добу за 4 прийоми (кожні 6 год)
Цефтазидим
150 мг/кг/добу за 4 прийоми (кожні 6 год)
Цефазолін
50 мг/кг/добу за 3 прийоми (кожні 8 год)
Гентаміцин
7,5 мг/кг/добу за 3 прийоми (кожні 8 год)
Тобраміцин
5 мг/кг/добу за 3 прийоми (кожні 8 год)
Тикарцилін
300 мг/кг/добу за 4 прийоми (кожні 6 год)
Ампіцилін
100 мг/кг/добу за 4 прийоми (кожні 6 год)

У пацієнтів, які мають алергію до цефалоспоринів, може бути використаний азтреонам або гентаміцин. Якщо передбачається грам-позитивна флора, доцільне застосування аміноглікозиду в комбінації з ампіциліном або з амоксициліном + клавулановою кислотою. Хлорамфеніколу, сульфонамідів, тетрацикліну, рифампіцину, амфотерицину B і фторхінолонів треба уникати. Використання цефтріаксону також слід уникати у зв’язку з його небажаною побічною дією на жовчовиділення.

Антибактеріальна терапія проводиться ступінчастим методом у стаціонарі (парентерально з переходом на пероральний прийом препаратів (можливо – в межах однієї групи) після нормалізації температури) або per os при амбулаторному лікуванні (з 2-3-го місяця життя).

Для вагітних підлітків препаратами вибору є цефалоспорини 2-3 генерації, захищені амінопеніциліни, макроліди, аміноглікозиди (до 7 діб). Тривалість лікування – 10 діб.

Профілактична терапія після лікування пієлонефриту застосовується на амбулаторному етапі дітям молодшого віку, що вже мали епізод пієлонефриту, за наявності ризику розвитку рубців, при інфікованій сечокам’яній хворобі, при ризику рецидивів ІСС, хронічних ІСС, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій імобілізації. Препаратами вибору є уроантисептики або Канефрон Н. Крім останнього, всі перелічені препарати використовують однократно на ніч, 1/3-1/4 від добової дози протягом 3-6 місяців кожний із загальною тривалістю прийому до 2 років. Вагітним профілактичне лікування призначається Фурадоніном (нітрофурантоїном) або Монуралом (фосфоміцину триметамолом) (один раз на 10 діб).

Посиндромна терапія

Лікування дегідратації здійснюється через водне навантаження, дезінтоксикація – через застосування дезінтоксикаційних препаратів (Реосорбілакт, Ксилат, Ліпін). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину натрію хлориду. Як альтернатива може бути використаний Стимол перорально.

При гіпертермії застосовуються жарознижувальні препарати: парацетамол, німесулід (із 12 років). У випадках больового синдрому призначається Ріабал, у разі діареї (чи профілактично) – Ентерол. Біопрепарати й антигістамінні засоби рутинно не використовують. Фітотерапія рекомендована фітоніринговими препаратами (наприклад, Канефрон Н).

У періоді гіпертермії показаний ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, в подальшому – кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури. У період ремісії забезпечується загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, уникненням переохолодження.

Дієтотерапія

Лікувальне харчування передбачає призначення дієти № 5, при порушенні функції нирок – дієт № 7а, 7.

Обмеження солі проводиться лише за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальної гіпертензії, обмеження м’яса – при порушенні функції нирок.

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фіточаї. При лужній реакції сечі показане збільшення кислих валентностей – морси, напої з журавлини, брусниці тощо.

Таким чином, основа лікування пієлонефриту в стаціонарі проводиться за схемою «3+», наприклад:

1. Антибактеріальна терапія ступінчаста (наприклад, цефалоспорин ІІ-ІІІ покоління (цефтріаксон/сульбактам 100 мг/кг/добу за 2 введення в/в 3 дні, потім цефіксим 8-12 мг/кг/добу перорально 7 діб).

2. Регідратація перорально та дезінтоксикація внутрішньовенно (Реосорбілакт 5 мл/кг/добу за два введення).

3. Жарознижувальні та протизапальні (за необхідністю): парацетамол 3-4 дні та німесулід до 10 діб (дітям старше 12 років).

«+» – запобігання рецидиву: профілактичне лікування Солюсептолом 1/3-1/4 добової дози на ніч або Канефроном Н у віковій дозі 3-6 місяців.

Амбулаторно (нетяжкий перебіг, немає дегідратації й гіпертермії) лікування проводиться за схемою «2+», наприклад:

1. Цефіксим один раз на добу 10 діб або амоксицилін/клавуланат у суспензії двічі на добу 10 діб перорально.

2. Жарознижувальні та протизапальні (за необхідності): парацетамол 3-4 дні та німесулід до 10 діб (дітям старше 12 років).

«+» – запобігання рецидиву: профілактичне лікування на ніч 3-6 місяців.

Реабілітаційні заходи й диспансеризація

У разі досягнення ремісії хворого обстежують в умовах нефрологічного стаціонару (кабінету) щорічно, амбулаторно – оглядає педіатр 1-2 рази на місяць в перший рік та щоквартально в подальшому (за можливості – нефролог не рідше 1 разу на 6 місяців). Під час огляду звертають увагу на регулярність обстеження в оториноларинголога, стоматолога, гінеколога, уролога (бажано – 1 раз на 6 місяців); дотримання рекомендацій стаціонару; загальний стан та фізичний розвиток дитини; адекватність питного режиму; артеріальний тиск; наявність сечового синдрому; функціональний стан нирок; виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії; усунення чинників, які провокують погіршення стану (хронічні осередки інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, переохолодження); психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків; профілактику небажаних статевих контактів.

Після завершення програми лікування розширюється режим – дозволяється відвідування школи (при хронічному пієлонефриті – в міжепідемічний період та за сприятливої метеообстановки) зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідування дитячих колективів у зв’язку з ризиком приєднання дитячих та вірусних інфекцій, що можуть спровокувати рецидив пієлонефриту та інтерстиційного нефриту.

Можливе лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв у період ремісії (загальнозміцнювальний ефект).

За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам’ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів.

Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не раніше ніж через місяць від початку ремісії з обов’язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпоалергенної дієти та в деяких випадках антигістамінних препаратів (5-7 днів напередодні й після вакцинації). Реакція Манту – за графіком.

Збереження стійкої ремісії протягом 1 року при циститі, 3 років при гострому пієлонефриті й 5 років при хронічному пієлонефриті дає змогу констатувати одужання.

Література

1. Наказ МОЗ України № 627 від 03.11.2008. «Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиціальним нефритом».
2. Guideline on urological infections. European Association of Urology. 2011.
3. Zalmanovici Trestioreanu A., Green H., Paul M., Yaphe J., Leibovici  L. Antimicrobial agents for treating uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6; 10: CD007182.
4. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 9.
5. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months (http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/08/24/peds.2011-1330).
6. Ступінчата терапія пієлонефриту / Пиріг Л.А., Іванов Д.Д., Кушніренко С.В. Інф. лист з проблеми «Педіатрія», 2011, вип. 2, № 246.

Поділитися з друзями:

Партнери

Логотип