Особливості сучасного перебігу вітряної віспи в дітей

сторінки: 12-15

С.О. Крамарєв, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ
Untitled Щороку в світі реєструється 80-90 мільйонів випадків вітряної віспи. В Україні щороку хворіє на вітряну віспу 120-150 тис. дітей. Найчастіше захворювання перебігає доброякісно, але в 1 із 50 випадків захворювання спостерігаються ускладнення, серед яких найбільш тяжкими є пневмонія та енцефаліт. Частота енцефаліту, який переважно проявляється церебелярною атаксією, становить близько 1 на 4000 випадків вітряної віспи. Пневмонія може бути як первинної вірусної, так і бактеріальної природи.

Збудником інфекції є вірус Варицела-зостер (Varicella-zoster), який належить до сімейства герпесвірусів (Herpesviridae), підсімейства α-вірусів 3 типу, роду Варицелавірус. Вірус вітряної віспи має тропність до епітелію шкіри та слизових оболонок і, меншою мірою, до клітин нервової системи.

Джерелом інфекції при вітряній віспі може бути тільки людина, хвора на вітряну віспу чи оперізувальний герпес. Вхідними воротами для збудника є слизова оболонка верхніх дихальних шляхів. У генезі поширення інфекції основною слід вважати локалізацію вірусу на слизових оболонках.

Джерелом інфекції при вітряній віспі людина стає в останні 24-48 годин інкубаційного періоду. Реконвалесценти вітряної віспи залишаються заразними протягом 3-5 днів після припинення висипань на шкірі. Через третю особу захворювання не передається. Можливе внутрішньоутробне зараження на вітряну віспу в разі захворювання на неї вагітної.

Інкубаційний період при вітряній віспі становить 11-21 день. Максимум захворювань припадає на 15 день з моменту контакту.

Висипання при вітряній віспі частіше з’являються одразу, без передвісників. Рідше через 1-5 днів до появи висипу відзначаються субфебрильна температура тіла, в’ялість, неспокій, відсутність апетиту, іноді блювання, пронос. Також серед продромальних симптомів розрізняють судоми та скарлатиноподібний висип, так званий «реш-висип».

Поява елементів висипу при вітряній віспі відбувається одночасно з підвищенням температури тіла чи на декілька годин пізніше. Елементи висипу спочатку з’являються у вигляді плям, часто зовсім невеликих, як крапки. Вони швидко збільшуються в розмірі, середня частина здіймається над поверхнею шкіри – утворюється папула. Згодом у центрі елементів з’являються пухирці. Пухирець, який щойно утворився, має вигляд краплі роси. Він досить великий, круглий, із прозорим умістом і тонкою блискучою покришкою. Червоне забарвлення навколо нього може бути відсутнє. Пухирець розміщується на інфільтрованій основі. Пізніше пухирці набувають неправильної форми, їхні краї стають фестончатими. Це особливо помітно, коли пухирець починає підсихати і стає більш плоским. Уміст пухирця стає мутним. Пухирці ніжні, м’які на дотик, їхня покришка легко руйнується. При проколі пухирець досить легко спорожнюється, оскільки має одну камеру. Пухирці підсихають через 1-2 дні. Підсихання починається з центру, середина його западає, темнішає й поступово весь пухирець перетворюється на щільну буро-коричневу кірочку.

Перші елементи висипу можуть з’являтися на будь-якій ділянці шкіри. Проте в більшості хворих вони з’являються на тулубі та волосистій частині голови. Спочатку може з’явитися лише один пухирець. Після визрівання одних елементів висипу відбувається висипання нових. У типових випадках після висипання окремих розрізнених елементів починається нове масове висипання. Воно звичайно супроводжується підвищенням температури тіла, свербінням. Масове висипання може мати вигляд досить густого, рівномірного висипу, який захоплює волосисту частину голови, тулуб. На обличчі, дистальних відділах кінцівок висип набагато менш рясний. Поява висипу відбувається не одночасно, а немовби «поштовхами» з інтервалом 1-2 дні. Перші елементи висипу, як зазначалося вище, здебільшого проходять стадію плями-папули дуже швидко й виявляються, як правило, у вигляді пухирців. Розвиток елементів, які з’являються при подальших підсипаннях, проходить повільніше, за розмірами вони менші, еволюція відбувається в бік абортивних форм. Зазвичай підсипання при вітряній віспі тривають упродовж 2-4 днів. В окремих випадках пухирці продовжують з’являтися до 7-9 дня, а іноді й до 14 дня хвороби. Таке періодичне підсипання зумовлює поліморфний характер висипу при вітряній віспі. На тій же ділянці тіла хворого можуть виявлятися і плями, і папули, і везикули, і кірочки. Такий поліморфізм називається хибним, бо різноманітні, на перший погляд, елементи висипу є різними стадіями розвитку одного й того ж процесу.

Час відторгнення кірок значною мірою залежить від догляду за шкірою. За умови правильного догляду шкіра очищується значно швидше. Частіше кірочки відторгаються між 12 та 22 днями хвороби. Кірочка має розміри пухирця, від якого вона утворилася. На час підсихання червоний обідок навколо пухирця зникає й кірочка стає оточеною незміненою шкірою. Її відторгнення відбувається з країв. Після цього можуть залишатися невеликі округлі знебарвлені плями з пігментованими краями. Іноді кірочки (частіше вони розташовані на обличчі) відторгаються з утворенням рубчика. Утворенню рубчиків після висипки може сприяти розчісування, приєднання вторинної бактеріальної флори.

Окрім шкіри, при вітряній віспі спостерігаються висипання також на слизових оболонках рота, носоглотки, рідше – гортані, кон’юнктиви, статевих органів. Зазвичай енантема з’являється одночасно з підйомом температури тіла й появою висипу на шкірі. Елементи висипу на слизовій оболонці рота не мають якоїсь вибіркової локалізації та можуть з’являтися на твердому й м’якому піднебіннях, на язиці, слизовій оболонці щік, губах, яснах. Розміри такого елемента зазвичай менші, еволюція його відбувається швидше, ніж на шкірі. Його рідко можна побачити у плямисто-папульозній стадії у вигляді маленької, чітко обмеженої червоної плямки. Пухирці на слизовій оболонці мають правильну округлу форму, швидко руйнуються й перетворюються на ерозії з жовтувато-сірим дном. Ці ерозії дуже схожі на ранки при афтозному стоматиті. Загоювання вітрянкових ерозій відбувається протягом 1-2 днів.

До рідких локалізацій енантеми при вітряній віспі належить висипання на слизовій оболонці гортані. Така локалізація висипу часто випереджає висипання на шкірі та проявляється хриплістю голосу, грубим гавкаючим кашлем. Іноді може розвинутися стеноз гортані.

У переважної більшості хворих на вітряну віспу загальний стан майже не порушується. Навіть за рясного висипу та високої температури тіла хворий залишається активним і бадьорим. Порушення загального стану при вітряній віспі, по-перше, відзначається в немовлят і, по-друге, при дуже рясному висипі. У таких хворих спостерігаються в’ялість, сонливість, неспокій, порушення сну, відсутність апетиту, блювання, марення, втрата свідомості, судоми.

Вроджена вітряна віспа

Захворювання на вітряну віспу вагітної жінки може призвести до спонтанних абортів, передчасних пологів, уродженої вітряної віспи.

Найвищий ризик розвитку тяжкої ембріопатії у плода відзначається при захворюванні вагітної на вітряну віспу в перші 20 тижнів вагітності. Проявами вродженої вітряної віспи при цьому частіше бувають дефекти шкіри, рубці на шкірі, гіпопігментація, бульозний висип на шкірі. Також можуть спостерігатися гіпоплазія кінцівок, м’язова атрофія та дегенерація, аномалії суглобів, відсутність усіх чи декількох пальців, хоріоретиніт, мікрофтальмія, анізокорія, енцефаліт з корковою атрофією, олігофренія, судоми, гідронефроз і гідроуретер, розширення стравоходу, тяжкий езофагеальний рефлюкс із подальшою аспіраційною пневмонією.

Коли вагітна жінка хворіє на вітряну віспу в останні 2-4 дні перед пологами, то через 6-10 днів після них у дитини з’являється в’ялість, неспокій, відсутність апетиту, блювання, часті рідкі випорожнення, підвищення температури тіла. Висип на шкірі з’являється на 2-5 день. При цьому ще більше підвищується температура тіла, розвивається токсикоз, можливі судоми, втрата свідомості, приєднуються геморагічні прояви. Часто відбувається нашарування вторинної бактеріальної інфекції. Захворювання може перебігати в тяжкій генералізованій формі з ураженням внутрішніх органів, високою частотою летальних наслідків (30-50%).

Якщо жінка захворіє на вітряну віспу до 5-10 дня перед пологами, то вроджена вітряна віспа в новонародженої дитини перебігає відносно легко, оскільки інтервал у декілька днів до пологів забезпечує трансплацентарну передачу плоду материнських антитіл проти вітряної віспи. Захворювання в такому разі починається одразу після народження дитини.

Вітряна віспа в пацієнтів з онкогематологічними захворюваннями та імунодефіцитними станами

У 30-50% дітей із лімфопроліферативними злоякісними новоутвореннями та солідними пухлинами без активної противірусної терапії розвивається дисемінована вісцеральна форма вітряної віспи, при якій летальність може перевищувати 20%. Перебіг захворювання в таких випадках характеризується розвитком у хворого пневмонії, гепатиту, енцефаліту, тяжкої коагулопатії, панкреатиту, езофагіту, некротичного спленіту та ентероколіту. Захворювання часто супроводжується сильним болем у животі та попереку.

Ризик виникнення вісцеральної форми вітряної віспи є високим, якщо хіміотерапія проводиться в інкубаційному періоді й у перші 5 днів від початку захворювання. Ці діти також високосприйнятливі до вторинних бактеріальних інфекцій, які виникають на фоні вітряної віспи.

Небезпеку виникнення генералізованої форми вітряної віспи мають також діти-реципієнти органів, кісткового мозку, хворі на Т-клітинні імунодефіцити та ВІЛ-інфекцію. Основними клінічними проявами хвороби в цих дітей частіше бувають гепатит і тромбоцитопенія. У літературі описані незвичайні клінічні прояви вітряної віспи в цієї категорії дітей у вигляді гіперкератиту та з ураженням внутрішніх органів, які з’являються протягом декількох тижнів чи місяців після контакту з хворими на вітряну віспу.

Ускладнення вітряної віспи

Вірогідність виникнення ускладнень при вітряній віспі становить 5%, а у хворих зі скомпрометованою імунною системою їхній рівень досягає 30-50%. Ускладнення при вітряній віспі можуть виникати в разі порушення цілісності стінок пухирців, які є вхідними воротами для бактеріальної інфекції. У результаті вторинного інфікування виникають абсцеси, флегмони, бешиха, бульозна стрептодермія, стоматити, лімфаденіти. Частіше їх спричиняють Staphylococcus aureus та Streptococcus pyogenes. Гнійні ускладнення виникають частіше в ослаблених дітей раннього віку, в реконвалесцентів – після гострих інфекційних захворювань. Інколи гематогенне поширення бактеріальних патогенів призводить до виникнення сепсису, пневмонії, артриту, остемієліту, нефриту.

Ураження нервової системи при вітряній віспі найчастіше виникають на 5-10 день захворювання. Інколи це може статися на 18-21 день хвороби. Вони трапляються в дітей віком від 1 до 5 років, частіше у хлопчиків. Частота виникнення цих ускладнень становить 1 на 4000 випадків захворювань на вітряну віспу. 90% всіх уражень нервової системи при вітряній віспі становлять енцефаліти. На їхню долю припадає 0,1-0,2% усіх пацієнтів із вітряною віспою та 13% усіх випадків енцефаліту встановленої етіології.

75% енцефалітів при вітряній віспі перебігають з ураженням мозочка і проявляються мозочковою атаксією. Клінічна картина при них наростає протягом 3-5 днів і триває в середньому 2-4 тижні. В інших 25% випадків енцефалітів при вітряній віспі виникає запальний процес із залученням інших структур головного мозку (півкулі, стовбур, базальні ганглії тощо). Симптоми захворювання виникають частіше на 5-7 день після появи висипу. При цих формах енцефалітів летальність може досягати 35%, а залишкові явища у вигляді паралічів, олігофренії, повторних судом можуть спостерігатися в 12-15% хворих.

Крім мозочкової атаксії та енцефаліту, при вітряній віспі можуть виникнути мієліт, енцефаломієліт, оптикомієліт, полінейропатія, неврит зорового нерва, серозний менінгіт.

Особливе місце серед ускладнень вітряної віспи посідає демієлінізуюче захворювання нервової системи, яке опосередковане Т-клітинною імунною реакцією до основного білка мієліну. Ця реакція подібна до такої при алергічному енцефаломієліті. Інколи вважається, що можлива пряма дія вірусу на нервові клітини.

При захворюванні на вітряну віспу може розвинутися синдром Рея, при несвоєчасній діагностиці та лікуванні якого летальність може досягати 50-80%. При синдромі Рея фактором ризику вважається вживання ацетилсаліцилової кислоти чи інших медикаментів під час хвороби.

При вітряній віспі в 49% хворих спостерігається помірне підвищення активності аланінамінотрансферази в крові, що пов’язано з реплікацією вірусу в печінці.

Гостра тромбоцитопенія з утворенням петехій на шкірі, крововиливів у пухирці, носовими кровотечами, гематурією та шлунково-кишковими кровотечами є відносно частим ускладненням вітряної віспи. Клінічні прояви цього ускладнення нетривалі, але кількість тромбоцитів може залишатися зниженою протягом декількох тижнів.

Ураження нирок при вітряній віспі виникає рідко. Нефрит з гематурією, набряками, гіпертонією може виникнути в перші 3 тижні після появи висипу. При вітряній віспі можливий також розвиток інтерстиціальної пневмонії, яка частіше буває в дорослих пацієнтів.

Лікування

Засобом етіотропної терапії вітряної віспи є ацикловір. Ацикловір при вітряній віспі показаний:

–пацієнтам із онкогематологічними захворюваннями;

– реципієнтам органів, кісткового мозку;

– хворим, які отримують кортикостероїдні препарати;

– дітям із вродженими Т-клітинними імунодефіцитами;

– дітям із ВІЛ-інфекцією;

– пацієнтам із вродженою вітряною віспою;

– хворим на вітряну віспу, ускладнену ураженнями нервової системи, гепатитом, тромбоцитопенією, пневмонією;

– пацієнтам із тяжкими формами вітряної віспи.

Американська академія педіатрії також рекомендує терапію ацикловіром дітям із вітряною віспою, які мають хронічні захворювання шкіри та легень, і тим, які отримують короткотривалі курси лікування кортикостероїдними препаратами, зокрема аерозольними.

Противірусну терапію призначають з першого дня захворювання. Дітям із скомпрометованою імунною системою за наявності ускладнень із боку нервової системи ацикловір уводиться внутрішньовенно. Доза ацикловіру становить 10 мг/кг маси тіла або 500 мг/м2 3 рази на добу. Курс етіотропної терапії триває 7 діб чи 48 годин після появи останніх елементів висипу. Для імунокомпетентних дітей при тяжких, ускладнених формах захворювання та в дітей зі скомпрометованою імунною системою при середньотяжких та легких формах ацикловір застосовується перорально. Дітям віком до 2 років доза препарату становить 200 мг на один раз, дітям від 2 до 6 років – 400 мг на один раз і дітям старше 6 років – 800 мг на один раз. Зазначена доза приймається 4 рази на добу. Крім ацикловіру, при вітряній віспі ефективними є такі препарати, як валцикловір, фамцикловір, ганцикловір.

При тяжких, генералізованих формах вітряної віспи, особливо в новонароджених, дітей першого року життя, можливе використання внутрішньовенного полівалентного імуноглобуліну курсом 3-5 введень кожного дня в дозі 0,4 г/кг маси тіла чи специфічного варицела-зостерного імуноглобуліну в дозі 0,2 мл/кг маси тіла.

При легких та середньотяжких формах вітряної віспи в імунокомпетентних пацієнтів терапія переважно спрямована на профілактику вторинних бактеріальних ускладнень. Вона включає заходи із запобігання порушенням цілісності пухирців на шкірі, утримання в чистоті постільної білизни та одежі хворого, обробки елементів висипу розчинами анілінових барвників, 1% розчином перманганату калію.

З метою профілактики виникнення вторинної бактеріальної інфекції в ротовій порожнині після їди рекомендовані полоскання 5% розчином борної кислоти, слабкими розчинами перманганату калію, фурациліну чи просто кип’яченою водою.

Профілактика

Хворого на вітряну віспу ізолюють на термін до 5 дня з моменту появи останніх елементів висипу. У дитячих колективах карантин при вітряній віспі має тривати з 11 по 21 день від моменту контакту з хворою дитиною.

На сьогодні розроблена жива вакцина проти вітряної віспи, яка використовується у 80 країнах світу. Європейське бюро ВООЗ рекомендує обов’язково проводити вибіркову вакцинацію хворих на лейкоз у період ремісії та осіб, які очікують трансплантацію й не хворіли на вітряну віспу. У Національний календар щеплень України вакцинацію проти вітряної віспи введено як рекомендоване щеплення здоровим дітям, які досягли 12-місячного віку й не хворіли на вітряну віспу; дітям, які раніше не хворіли на вітряну віспу при вступі до школи (згідно з медичною документацією); працівникам охорони здоров’я та освіти, які мають високий ризик інфікування й не хворіли на вітряну віспу. Також щеплення проти вітряної віспи в Україні проводяться за станом здоров’я. Вони рекомендовані дітям із хронічною нирковою недостатністю, ВІЛ-інфекцією (при рівні CD4+ ≥ 25% від вікової норми, CDC клас N1 або A1, двома дозами з 3-місячним інтервалом), при трансплантації кісткового мозку (не раніше ніж через 24 місяці та за відсутності імуносупресії), пацієнтам із первинними імунодефіцитами без ураження Т-клітин.

Можлива пасивна імунопрофілактика вітряної віспи імуноглобуліном із високим титром антитіл проти вірусу Варицела-зостер. Імуноглобулін вводиться внутрішньом’язово не пізніше ніж через 48-96 годин від моменту контакту, насамперед імуноскомпрометованим дітям, вагітним жінкам, дітям, які народилися від матерів, у яких вітряна віспа виникла за 5-10 днів до пологів чи через 2 дні після них, недоношеним дітям, які народилися до 28 тижня вагітності та з масою тіла до 1000 г. Профілактика вітряної віспи звичайним імуноглобуліном без визначення в ньому рівня специфічних антитіл вважається неефективною.

Література

1. Крамарєв С.О. Інфекційні хвороби. Клінічні лекції. – Київ: Моріон, 2003. – 480 с.
2. Таточенко В.К., Озерецкий Н.А. Иммунопрофилактика – 2001. – М.: Остоженка инвест, 2001. – 168 с.
3. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 400 с.
4. Davies E.G., Eliman D.A., Hart C.A. Manual of Childhood Infections. – Ednburgh, London, New York, Oxford, Sidney, Toronto: Saunders, 2001. – 496 p.
5. Davis M.M., Patel M.S., Gebremariam A. Decline in varicella-related hosptalizations and expenditures for children and adults after introduction of varicella vaccine in the United States // Pediatrics. – 2004. – V. 114. – № 3. – P 786-792.
6. Galil K., Lee B., Strine T. Outbreak of varicella at a day-care center despite vaccination // N. Engl. J. Med. – 2002. – № 24. – P. 1909-1915.
7. Long S.S., Pickering L.K., Prober C.G. Pediatric infectious diseases. – N.Y., London, Madrid, Melbourne, San Francisco, Tokyo: Churchill Livingstone, 1997. – 1713 p.
8. Seward J.F., Watson B.M., Peterson C.L. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, 1995-2000 // JAMA – 2002. – № 5. – P. 606-611.
9. Vazquez M. Varicella zoster virus infections in children after the introduction of live attenuated varicella vaccine // Curr Opin Pediatr. – 2004. – V. 16 – № 1. – P. 80-84.
10. Lichenstein R. Pediatrics, Chicken Pox or Varicella // www.emedicine.com, June 13, 2006.
11. Parang N Mehta. Varicella // www.emedicine.com, July 26, 2006.

Поділитися з друзями:

Партнери

Логотип