Ведення дітей віком від 3 міс. з негоспітальною пневмонією

сторінки: 58-70

Рекомендації Товариства дитячих інфекційних захворювань, Американського товариства інфекційних захворювань (жовтень 2011 р.)

Розроблений документ містить рекомендації щодо ведення дітей від 3 міс. з негоспітальною пневмонією (НП), які не мають інших захворювань, в амбулаторних умовах або стаціонарі. Керівництво не охоплює такі категорії дітей: новонароджені і немовлята до 3 міс.; імуноскомпрометовані; які знаходяться вдома на механічному вентилюванні легенів; які мають хронічні захворювання або легеневу патологію (наприклад муковісцидоз).

Запропоновані підходи до діагностики і лікування не є єдино можливими; клінічний перебіг захворювання є дуже варіабельним, навіть якщо воно викликане тим самим патогеном.

Метою рекомендацій є зниження захворюваності та смертності серед дітей з НП.

Рівні доказовості, які використовували під час розробки рекомендацій, наведені у таблиці 1.

Таблиця 1. Рівень рекомендацій і якість доказів
Сила рекомендацій і якість доказів
Співвідношення бажаних і небажаних ефектів
Методологічна якість доказів, які є основою рекомендації (приклади)
Застосування
Сильна рекомендація
Докази високої якості
Бажані ефекти чітко переважають над небажаними ефектами або навпаки
Дані, які узгоджуються між собою і отримані в РКД з гарним дизайном, або переконливі дані, отримані в об’єктивних обсерваційних дослідженнях
Рекомендацію можна застосовувати до більшості пацієнтів у більшості випадків; подальші дослідження навряд чи вплинуть на оцінку ефекту
Докази середньої якості
Бажані ефекти чітко переважають над небажаними ефектами або навпаки
Докази, отримані в РКД з істотними обмеженнями (результати не узгоджуються між собою, непрямі або неточні; методологічні огріхи), або переконливі дані, отримані в об’єктивних обсерваційних дослідженнях
Рекомендацію можна застосовувати до більшості пацієнтів у більшості випадків; подальші дослідження (якщо будуть проводитися) можуть суттєво вплинути на оцінку ефекту і навіть її змінити
Докази низької якості
Бажані ефекти чітко переважають над небажаними ефектами або навпаки
Докази, отримані для ≥ 1 важливого наслідку в обсерваційних дослідженнях, РКД з істотними огріхами, або непрямі докази
Рекомендація може змінитися після отримання доказів більш високої якості; подальші дослідження (якщо будуть проводитися) можуть суттєво вплинути на оцінку ефекту і, можливо, її змінять
Докази дуже низької якості (застосовуються рідко)
Бажані ефекти чітко переважають над небажаними ефектами або навпаки
Докази отримані для ≥ 1 важливого наслідку в несистематизованих клінічних спостереженнях, або занадто непрямі докази
Рекомендація може змінитися після отримання доказів більш високої якості; будь-яка оцінка ефекту для ≥ 1 критичного наслідку є переважно невизначена
Слабка рекомендація
Докази високої якості
Бажані ефекти майже врівноважуються небажаними ефектами
Дані, які узгоджуються між собою і отримані в РКД з гарним дизайном, або переконливі дані, отримані в об’єктивних обсерваційних дослідженнях
Оптимальна дія може відрізнятися залежно від умов, особливостей пацієнта або соціальних цінностей; подальші дослідження навряд чи вплинуть на оцінку ефекту
Докази середньої якості
Бажані ефекти майже врівноважуються небажаними ефектами
Докази, отримані в РКД з істотними обмеженнями (результати не узгоджуються між собою, непрямі або неточні; методологічні огріхи), або переконливі дані, отримані в об’єктивних обсерваційних дослідженнях
Альтернативні підходи, можливо, будуть кращими для деяких пацієнтів за деяких умов; подальші дослідження (якщо будуть проводитися) можуть суттєво вплинути на оцінку ефекту і змінити її
Докази низької якості
Невизначеність в оцінці бажаних ефектів, шкоди і тягаря; бажані ефекти, шкода і тягар можуть майже врівноважуватися
Докази, отримані для ≥ 1 важливого наслідку в обсерваційних дослідженнях, РКД з істотними огріхами, або непрямі докази
Інші альтернативи можуть бути так само ефективні; подальші дослідження з великою імовірністю можуть суттєво вплинути на оцінку ефекту і, можливо, її змінять
Докази дуже низької якості
Велика невизначеність в оцінці бажаних ефектів, шкоди і тягаря; бажані і небажані ефекти можуть врівноважуватися, можуть не врівноважуватися або майже врівноважуватися
Докази отримані для ≥ 1 важливого наслідку в несистематизованих клінічних спостереженнях, або занадто непрямі докази
Інші альтернативи можуть бути так само ефективні; будь-яка оцінка ефекту для ≥ 1 критичного наслідку є переважно невизначена
Примітка: РКД – рандомізоване контрольоване дослідження.

Прийняття рішення про місце ведення хворого

I. Коли немовля або дитина з НП потребує госпіталізації?

1. Дітей і немовлят, які мають НП середнього ступеня тяжкості або тяжку (табл. 2), слід госпіталізувати для подальшого лікування, яке, зокрема, передбачає кваліфікований догляд молодшого медичного персоналу. Середньотяжка та тяжка НП визначається низкою факторів, зокрема наявністю дихальної недостатності та гіпоксемії (постійна сатурація < 90% у місцевостях на рівні моря) (табл. 3). 3

Таблиця 2. Критерії тяжкості негоспітальної пневмонії у дітей
Великі критерії
Інвазивна механічна вентиляція легень
Шок, рефрактерний до введення рідини
Невідкладна потреба у неінвазивній вентиляції з позитивним тиском
Гіпоксемія, яка потребує FiO2, більшої ніж може забезпечити вдихуване повітря або потік у звичайній палаті
Малі критерії
Частота дихальних рухів вища за наведену в класифікації ВООЗ відповідно до віку
Апное
Підвищена робота дихання (наприклад втягування, диспное, роздування крил носа, стогони)
PaO2/FiO2 < 250
Інфільтрати в багатьох легеневих частках
Педіатричний індекс ранньої настороженості (PEWS) > 6
Порушення психічного стану
Гіпотензія
Наявність випоту
Коморбідні стани (наприклад серповидноклітинна анемія, імуносупресія, імунодефіцит)
Метаболічний ацидоз, який неможливо пояснити
Примітки. Модифіковано за даними керівництва щодо ведення негоспітальної пневмонії у дорослих,
розробленого Американським товариством інфекційних захворювань і Американським торакальним товариством.
Доцільність госпіталізації дитини до відділення інтенсивної терапії або до відділення,
в якому можливе здійснення постійного кардіореспіраторного моніторингу,
слід розглянути за наявності ≥ 1 малого критерію або ≥ 2 малих критеріїв.
PaO2 – парціальний тиск кисню в артеріальній крові; FiO2 – фракція кисню у вдихуваному повітрі.

Таблиця 3. Критерії дихальної недостатності у дітей з пневмонією
Ознаки дихальної недостатності
1. Тахіпное, частота дихальних рухів на хв*
0-2 міс.: > 60
2-12 міс.: > 50
1-5 років: > 40
> 5 років: > 20
2. Диспное
3. Втягування (надгрудинні, міжреберні або підреберні)
4. Стогони
5. Роздування крил носа
6. Апное
7. Порушений психічний стан
8. Показники пульсоксиметрії < 90% при диханні кімнатним повітрям
*Адаптовано згідно з критеріями ВООЗ.

2. Немовлята до 3-6 міс., у яких підозрюють наявність бактеріальної НП, імовірно, будуть мати користь від госпіталізації.

3. Немовлята і діти з підозрюваною або встановленою НП, причиною якої є патоген з підвищеною вірулентністю (наприклад негоспітальний метицилінорезистентний Staphylococcus aureus), повинні бути госпіталізовані.

4. Дітей і немовлят, щодо яких є сумніви у можливості лікування і ретельному медичному нагляді вдома, слід госпіталізувати.

ІІ. Коли дитину з НП слід госпіталізувати до відділення інтенсивної терапії (ВІТ) або до відділення, в якому можливий постійний кардіореспіраторний моніторинг?

5. Дитину необхідно госпіталізувати до ВІТ у разі потреби інвазивної вентиляції через нестаціонарний штучний повітровід (наприклад ендотрахеальну трубку).

6. Дитина має бути госпіталізована до ВІТ або до відділення, в якому можливе здійснення постійного кардіореспіраторного моніторингу, якщо є невідкладна потреба проведення неінвазивної вентиляції з позитивним тиском (наприклад вентиляції з постійним позитивним тиском або двофазної вентиляції з позитивним тиском).

7. Дитину треба госпіталізувати до ВІТ або до відділення, у якому можливе здійснення постійного кардіореспіраторного моніторингу, якщо є загроза зупинки дихання.

8. Дитина має бути госпіталізована до ВІТ або до відділення, в якому можливе здійснення постійного кардіореспіраторного моніторингу, якщо спостерігається тривала тахікардія, неадекватний артеріальний тиск або є потреба у медикаментозній підтримці АТ або кровообігу.

9. Дитину слід госпіталізувати до ВІТ, якщо показники пульсоксиметрії < 92% при вмісті кисню у вдихуваному повітрі ≥ 0,50.

10. Дитину необхідно госпіталізувати до ВІТ або до відділення, в якому можливе здійснення постійного кардіореспіраторного моніторингу, у разі змін психічного стану, зумовлених гіперкапнією або гіпоксемією внаслідок пневмонії.

11. Індекс тяжкості захворювання не повинен бути єдиним критерієм для госпіталізації до ВІТ, його треба інтерпретувати в контексті інших клінічних, лабораторних і рентгенологічних даних.

Діагностика негоспітальної пневмнонії

ІІІ. Які лабораторні та візуалізаційні діагностичні дослідження слід використовувати у дітей з підозрюваною НП в амбулаторних або стаціонарних умовах?

Бактеріологічні дослідження

Культуральне дослідження крові в амбулаторних хворих

12. Під час амбулаторного лікування бактеріологічний посів крові не варто рутинно проводити у дітей з НП, які не мають ознак інтоксикації і яким були зроблені всі належні щеплення.

13. Бактеріологічний посів крові слід проводити у дітей, в яких не відбувається поліпшення клінічного стану і в яких симптоми прогресують або спостерігається клінічне погіршення після початку лікування антибіотиками.

Культуральне дослідження крові у госпіталізованих пацієнтів

14. Бактеріологічний посів крові слід провести у дітей, госпіталізованих за підозрою на бактеріальну середньотяжку або тяжку НП, особливо у дітей з ускладненою пневмонією (табл. 4).

Таблиця 4. Ускладнення, пов’язані з негоспітальною пневмонією
Легеневі
Плевральний випіт або емпієма
Пневмоторакс
Абсцес легені
Бронхоплевральна фістула
Некротизуюча пневмонія
Гостра дихальна недостатність
Метастатичні
Менінгіт
Абсцес ЦНС
Перикардит
Ендокардит
Остеомієліт
Септичний артрит
Системні
Синдром системної запальної відповіді або сепсис
Гемолітико-уремічний синдром

15. У пацієнтів, у яких відбулося поліпшення стану і які відповідають критеріям виписування, позивні результати бакпосіву і очікування подальшої ідентифікації збудників або їх чутливості до антибіотиків не повинні зазвичай перешкоджати виписуванню дитини, якщо вона отримує адекватну антимікробну терапію перорально або внутрішньовенно. Пацієнтів можна виписувати, якщо є впевненість у належному медичному нагляді за ними.

Повторне культуральне дослідження крові

16. У дітей з чіткими ознаками клінічного поліпшення для того, щоб підтвердити усунення пневомококової бактеріємії, повторні бактеріологічні посіви не є необхідними.

17. Повторні бакпосіви для підтвердження усунення бактеріємії слід проводити у дітей, в яких бактеріємія була спричинена S. aureus, незалежно від клінічного статусу.

Забарвлювання за Грамом і культуральне дослідження мокротиння

18. У госпіталізованих дітей, які відкашлюють мокротиння, слід взяти його зразки для проведення бакпосіву і забарвлення за Грамом.

Тести на виявлення антигенів у сечі

19. Виявлення антигенів у сечі не рекомендується для діагностики пневмококової пневмонії у дітей; часто трапляються хибнопозитивні результати.

Виявлення вірусних патогенів

20. Під час обстеження дитини з НП для швидкої діагностики вірусу грипу та інших респіраторних вірусів слід послуговуватися чутливими і специфічними тестами. Позитивні результати тесту на грип можуть зменшити потребу в додаткових діагностичних дослідженнях і використанні антибіотиків, а також допоможуть у доцільному призначенні противірусних препаратів як в амбулаторних, так і госпіталізованих пацієнтів.

21. Антибактеріальна терапія не є необхідною у пацієнтів (амбулаторних і госпіталізованих), які мають позитивні тести на вірус грипу, за відсутності клінічних, лабораторних або рентгенологічних ознак, що дали б змогу припустити бактеріальну коінфекцію.

22. Виявлення респіраторних вірусів, інших ніж вірус грипу, може змінити клінічне рішення щодо ведення дітей з підозрою на пневмонію, оскільки такі пацієнти зазвичай не потребують антибактеріальної терапії за відсутності клінічних, лабораторних або рентгенологічних ознак, що дали б змогу припустити бактеріальну коінфекцію.

Визначення атипових бактерій

23. У дітей з ознаками і симптомами, за якими можна запідозрити інфекцію Mycoplasma pneumoniae, слід провести відповідне дослідження для адекватного вибору антибіотика.

24. Дослідження для виявлення Chlamydophila pneumoniae не рекомендуються, оскільки на сьогодні відсутні надійні та легко доступні діагностичні тести.

Додаткові діагностичні дослідження

Загальний аналіз крові

25. Рутинне проведення загального аналізу крові не є необхідним у всіх дітей з підозрою на НП при їх амбулаторному веденні. Проте у пацієнтів з більш тяжким перебігом захворювання загальний аналіз крові може дати корисну інформацію, яка разом з даними клінічного обстеження, інших лабораторних і візуалізаційних досліджень допоможе у прийнятті рішення щодо ведення хворого.

26. У пацієнтів з тяжкою пневмонією слід зробити загальний аналіз крові, який потрібно інтерпретувати з урахуванням даних клінічного обстеження, інших лабораторних і візуалізаційних досліджень.

Показники гострої фази

27. Показники гострої фази, такі як швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), концентрація С-реактивного білка або концентрація прокальцитоніну в сироватці крові, не слід використовувати як єдині показники для диференціації вірусного і бактеріального походження НП.

28. У дітей з НП, яким були зроблені всі належні щеплення, під час амбулаторного ведення не слід визначати у плановому порядку показники гострої фази. У разі більш тяжкого перебігу захворювання ці показники можуть надати корисну інформацію для призначення лікування.

29. У пацієнтів з більш тяжким перебігом НП, наприклад за потреби госпіталізації або у разі ускладнень захворювання, показники гострої фази можуть бути використані разом з клінічними даними для оцінки відповіді на лікування.

Пульсоксиметрія

30. Пульсоксиметрія має бути проведена всім дітям з пневмонією і підозрою на гіпоксемію. Наявність гіпоксемії є важливим фактором для прийняття рішення щодо місця ведення пацієнта і подальших діагностичних досліджень.

Рентгенографія органів грудної клітки

Початкова рентгенографія органів грудної клітки в амбулаторних пацієнтів

31. Рутинне проведення рентгенографії органів грудної клітки не є необхідним для підтвердження можливої НП у пацієнтів, стан яких дає змогу здійснювати лікування в амбулаторних умовах (після їх обстеження в медичному закладі).

32. Рентгенографію органів грудної клітки у передньозадній і бічній проекціях слід проводити у пацієнтів з підозрюваною або встановленою гіпоксемією чи тяжкою дихальною недостатністю (див. табл. 3), а також у хворих, які не відповіли на початкову антибіотикотерапію – для підтвердження наявності або відсутності ускладнень пневмонії, зокрема парапневмонічних випотів, некротизуючої пневмонії та пневмотораксу.

Початкова рентгенографія органів грудної клітки у госпіталізованих пацієнтів

33. Рентгенографію органів грудної клітки (у передньозадній і бічній проекціях) слід проводити у всіх пацієнтів, госпіталізованих через НП, для встановлення наявності, розміру і характеру паренхіматозних інфільтратів та виявлення ускладнень пневмонії, що можуть потребувати проведення додаткових втручань, крім призначення антимікробних препаратів і підтримуючої медикаментозної терапії.

Повторна рентгенографія органів грудної клітки

34. Повторне проведення рентгенографії органів грудної клітки зазвичай не є потрібним у дітей, які одужали без ускладнень після епізоду НП.

35. Рентгенографію органів грудної клітки слід провести повторно у дітей, в яких не спостерігається клінічного поліпшення, а також у хворих, у яких відбувається прогресування симптомів чи клінічне погіршення протягом 48-72 год після початку антибіотикотерапії.

36. Рутинне щоденне проведення рентгенографії органів грудної клітки не рекомендується у дітей з пневмонією, ускладненою парапневмонічним випотом, після встановлення дренажної трубки або після відеоторакоскопічної операції – за умови, якщо їх стан лишається стабільним.

37. Повторну рентгенографію органів грудної клітки слід проводити у разі ускладненої пневмонії з посиленням дихальної недостатності або клінічної нестабільності, а також за наявності постійної лихоманки, яка не зникає через 48-72 год після початку лікування.

38. Повторне рентгенологічне дослідження грудної клітки через 4-6 тижнів після встановлення діагнозу НП слід провести у дітей з рецидивом пневмонії, який стався в межах тієї самої частки легень, а також у хворих з колапсом легеневої частки на початкових рентгенологічних знімках, якщо є підозра на анатомічні аномалії, новоутворення в ділянці грудної клітки або аспірацію чужорідного тіла.

IV. Які додаткові діагностичні тести слід використовувати у дітей з тяжкою або загрозливою для життя НП?

39. У дітей, які потребують механічної вентиляції, під час встановлення інтубаційної трубки слід взяти аспірат із трахеї для забарвлення за Грамом і культурального дослідження, а також (якщо є клінічні і епідеміологічні показання) – для проведення тесту на визначення вірусів, зокрема вірусу грипу.

40. Взяття зразків під час проведення бронхоскопії з використанням захищених щіток, бронхоальвеолярного лаважа, черезшкірної аспірації з легені або біопсії на відкритій легені слід проводити у дітей з нормальним імунітетом і з тяжкою НП, якщо результати раніше проведених діагностичних досліджень не були позитивними.

Протиінфекційне лікування

V. Яку протиінфекційну терапію слід проводити за підозри на НП у дитини як в амбулаторних умовах, так і під час її перебування в лікарні?

Амбулаторні пацієнти

41. Антимікробну терапію не призначають у плановому порядку дітям дошкільного віку з НП, оскільки у більшості клінічних випадків значущими патогенами є віруси.

42. Немовлятам і дітям дошкільного віку з легкою або середньотяжкою НП, які в минулому були здорові і отримали всі належні щеплення, за підозри на бактеріальну етіологію захворювання слід призначити амоксицилін як препарат першої лінії. Спектр дії амоксициліну охоплює Streptococcus pneumoniae, найбільш значущий інвазивний бактеріальний патоген. У таблиці 5 наведені препарати, яким надають перевагу під час лікування НП, а також препарати, які призначають у разі алергії на амоксицилін.

Таблиця 5. Схеми протимікробної терапії, якщо збудник встановлений
Збудник
Парентеральна терапія
Пероральна терапія (ступінчаста терапія або інфекція легкого ступеня тяжкості)
Streptococcus pneumoniae
з МПК пеніциліну ≤ 2,0 мкг/мл
Перевагу надають: ампіцилін (150-200 мг/кг/добу кожні 6 год) або пеніцилін (200 000-250 000 МО/кг/добу кожні 4-6 год)
Альтернатива: цефтріаксон (50-100 мг/кг/добу кожні 12-24 год) (надається перевага при проведенні парентеральної терапії амбулаторно) або цефотаксим (150 мг/кг/добу кожні 8 год); також можуть бути ефективними: кліндаміцин (40 мг/кг/добу кожні 6-8 год) або ванкоміцин (40-60 мг/кг/добу кожні 6-8 год)
Перевагу надають: амоксицилін (90 мг/кг/добу за два прийоми або 45 мг/кг/добу за 3 прийоми)
Альтернатива: цефалоспорини ІІ або ІІІ покоління (цефподоксим, цефуроксим, цефпрозил***); левофлоксацин перорально, якщо збудник чутливий до препарату (16-20 мг/кг/добу за 2 прийоми дітям від 6 міс. до 5 років і 8-10 мг/кг/добу один раз на добу дітям 5-16 років; максимальна добова доза – 750 мг) або лінезолід перорально (30 мг/кг/добу за 3 прийоми дітям /span4< 12 років і 20 мг/кг/добу за 2 прийоми дітям ≥ 12 років)
S. pneumoniae, резистентні до пеніциліну, з МПК ≥ 4,0 мкг/мл
Перевагу надають: цефтріаксон (100 мг/кг/добу кожні 12-24 год)
Альтернатива: ампіцилін (300-400 мг/кг/добу кожні 6 год), левофлоксацин (16-20 мг/кг/добу кожні 12 год дітям від 6 міс. до 5 років і 8-10 мг/кг/добу один раз на добу дітям 5-16 років; максимальна добова доза – 750 мг) або лінезолід (30 мг/кг/добу кожні 8 год дітям < 12 років і 20 мг/кг/добу кожні 12 год дітям ≥ 12 років); також можуть бути ефективними: кліндаміцин* (40 мг/кг/добу кожні 6-8 год) або ванкоміцин (40-60 мг/кг/добу кожні 6-8 год)
Перевагу надають: левофлоксацин перорально, якщо збудник чутливий до препарату (16-20 мг/кг/добу за 2 прийоми дітям від 6 міс. до 5 років і 8-10 мг/кг/добу один раз на добу дітям 5-16 років; максимальна добова доза – 750 мг) або лінезолід перорально (30 мг/кг/добу за 3 прийоми дітям < 12 років і 20 мг/кг/добу за 2 прийоми дітям ≥ 12 років)
Альтернатива: кліндаміцин* перорально (30-40 мг/кг/добу за 3 прийоми)
Streptococcus групи А
Перевагу надають: пеніцилін внутрішньовенно (100 000-250 000 МО/кг/добу кожні 4-6 год) або ампіцилін (200 мг/кг/добу кожні 6 год)
Альтернатива: цефтріаксон (50-100 мг/кг/добу кожні 12-24 год) або цефотаксим (150 мг/кг/добу кожні 8 год); також можуть бути ефективними: кліндаміцин, якщо збудник чутливий до препарату (40 мг/кг/добу кожні 6-8 год) або ванкоміцин** (40-60 мг/кг/добу кожні 6-8 год)
Перевагу надають: амоксицилін (50-75 мг/кг/добу за 2 прийоми) або феноксиметилпеніцилін (50-75 мг/кг/добу за 3 або 4 прийоми)
Альтернатива: кліндаміцин* перорально (40 мг/кг/добу за 3 прийоми)
Stapyhylococcus aureus, чутливі до метициліну (комбінована терапія належним чином не вивчена)
Перевагу надають: цефазолін (150 мг/кг/добу кожні 8 год) або напівсинтетичний пеніцилін, наприклад оксацилін (150-200 мг/кг/добу кожні 6-8 год)
Альтернатива: кліндаміцин* (40 мг/кг/добу кожні 6-8 год) або ванкоміцин (40-60 мг/кг/добу кожні 6-8 год)
Перевагу надають: цефалексин всередину (75-100 мг/кг/добу за 3 або 4 прийоми)
Альтернатива: кліндаміцин* перорально (30-40 мг/кг/добу за 3 або 4 прийоми)
S. aureus, резистентні до метициліну, чутливі до кліндаміцину (комбінована терапія належним чином не вивчена)
Перевагу надають: ванкоміцин (40-60 мг/кг/добу кожні 6-8 год або підбір дози для досягнення співвідношення ПФК/МПК > 400) або кліндаміцин (40 мг/кг/добу кожні 6-8 год)
Альтернатива: лінезолід (30 мг/кг/добу кожні 8 год дітям < 12 років і 20 мг/кг/добу кожні 12 год дітям ≥ 12 років)
Перевагу надають: кліндаміцин перорально (30-40 мг/кг/добу за 3 або 4 прийоми)
Альтернатива: лінезолід перорально (30 мг/кг/добу за 3 прийоми дітям < 12 років і 20 мг/кг/добу за 2 прийоми дітям ≥ 12 років)
S. aureus, резистентні до метициліну і кліндаміцину (комбінована терапія належним чином не вивчена)
Перевагу надають: ванкоміцин (40-60 мг/кг/добу кожні 6-8 год або підбір дози для досягнення співвідношення ПФК/МПК > 400)
Альтернатива: лінезолід (30 мг/кг/добу кожні 8 год дітям < 12 років і 20 мг/кг/добу кожні 12 год дітям ≥ 12 років)
Перевагу надають: лінезолід перорально (30 мг/кг/добу за 3 прийоми дітям < 12 років і 20 мг/кг/добу за 2 прийоми дітям ≥ 12 років)
Альтернатива: немає; може знадобитися повний курс лікування парентеральними антибіотиками
Haemophilus influenzae, яка типується (A-F) або не типується
Перевагу надають: ампіцилін внутрішньовенно (150-200 мг/кг/добу кожні 6 год), якщо збудник не має β-лактамази; цефтріаксон (50-100 мг/кг/добу кожні 12-24 год), якщо збудник виробляє β-лактамазу; цефотаксим (150 мг/кг/добу кожні 8 год)
Альтернатива: ципрофлоксацин внутрішньовенно (30 мг/кг/добу кожні 12 год) або левофлоксацин внутрішньовенно (16-20 мг/кг/добу кожні 12 год дітям від 6 міс. до 5 років і 8-10 мг/кг/добу один раз на добу дітям 5-16 років; максимальна добова доза – 750 мг)
Перевагу надають: амоксицилін (75-100 мг/кг/добу за 3 прийоми), якщо збудник не має β-лактамази; амоксициліну клавуланат (дозування за амоксициліном: 45 мг/кг/добу за 3 прийоми або 90 мг/кг/добу за 2 прийоми), якщо збудник виробляє β-лактамазу
Альтернатива: цефдинір***, цефіксим, цефподоксим або цефтибутен
Mycoplasma pneumoniae
Перевагу надають: азитроміцин внутрішньовенно (10 мг/кг в 1 і 2 день терапії; за можливості – переведення на пероральне лікування)
Альтернатива: внутрішньовенний еритроміцину лактобіонат (20 мг/кг/добу кожні 6 год) або левофлоксацин (16-20 мг/кг/добу кожні 12 год; максимальна добова доза – 750 мг)
Перевагу надають: азитроміцин (10 мг/кг в 1-й день терапії, після цього – 5 мг/кг/добу один раз на добу з 2-го по 5-й день лікування)
Альтернатива: кларитроміцин (15 мг/кг/добу за 2 прийоми) або еритроміцин перорально (40 мг/кг/добу за 4 прийоми); дітям від 7 років – доксициклін (2-4 мг/кг/добу за 2 прийоми); підліткам з дозрілим скелетом – левофлоксацин (500 мг один раз на добу) або моксифлоксацин (400 мг один раз на добу)
Chlamydia trachomatis або Chlamydophila pneumoniae
Перевагу надають: азитроміцин внутрішньовенно (10 мг/кг на 1 і 2 день терапії; за можливості переведення на пероральне лікування)
Альтернатива: внутрішньовенний еритроміцину лактобіонат (20 мг/кг/добу кожні 6 год) або левофлоксацин (16-20 мг/кг/добу за 2 прийоми дітям від 6 міс. до 5 років і 8-10 мг/кг/добу один раз на добу дітям 5-16 років; максимальна добова доза – 750 мг)
Перевагу надають: азитроміцин (10 мг/кг в 1-й день терапії, після цього – 5 мг/кг/добу один раз на добу з 2-го по 5-й день лікування)
Альтернатива: кларитроміцин (15 мг/кг/добу за 2 прийоми) або еритроміцин перорально (40 мг/кг/добу за 4 прийоми); дітям від 7 років – доксициклін (2-4 мг/кг/добу за 2 прийоми); підліткам з дозрілим скелетом – левофлоксацин (500 мг один раз на добу) або моксифлоксацин (400 мг один раз на добу)
Примітки. Дози препаратів для перорального прийому не мають перевищувати дози для дорослих.
ПФК – площа під фармакокінетичною кривою; МПК – мінімальна пригнічувальна концентрація.
* У деяких географічних регіонах відзначають підвищення частоти резистентності S. pneumoniae і S. aureus до кліндаміцину.
** Дітям, які мають алергію на β-лактамні антибіотики.
*** Препарат не зареєстрований в Україні.

43. Дітям шкільного віку і підліткам з легкою і середньотяжкою НП, які в минулому були здорові і належним чином вакциновані, як терапію першої лінії слід призначати амоксицилін для знешкодження S. pneumoniae, найбільш значущого інвазивного бактеріального збудника. Під час прийняття рішення щодо лікування необхідно також розглянути можливість інфікування атиповими бактеріальними патогенами (наприклад M. pneumoniae) та бактеріальними збудниками нижніх дихальних шляхів, які трапляються менш часто.

44. Макролідні антибіотики необхідно призначати дітям (насамперед дітям шкільного віку і підліткам), у яких під час амбулаторного обстеження виявлені дані, які вказують на НП, спричинену атиповими патогенами. Слід провести лабораторне дослідження для виявлення M. pneumoniae, якщо це можливо здійснити в клінічно доцільних часових межах. У таблиці 5 наведені препарати, яким надають перевагу, а також альтернативні препарати для лікування НП, викликаної атиповими збудниками.

45. Антивірусне лікування проти грипу (табл. 6) слід якнайшвидше призначити дітям з середньотяжкою і тяжкою НП, ознаки якої вказують на інфікування вірусом грипу, під час широкої локальної циркуляції цього вірусу, особливо це стосується пацієнтів з клінічними ознаками погіршення стану, виявленими під час амбулаторного прийому. Оскільки раннє призначення противірусної терапії приносить максимальну користь, лікування не слід відкладати до підтвердження грипозної інфекції лабораторними тестами. Негативні результати тестів на грип, особливо швидкі тести на визначення антигенів, не дають змоги остаточно виключити захворювання на грип. Призначення лікування через 48 год після виникнення симптомів інфекції все ще може принести клінічну користь пацієнтам з більш тяжким перебігом захворювання.

Таблиця 6. Антивірусні препарати для лікування грипу
Препарат
Форма
Рекомендації щодо дозування
Лікування
Профілактика*
Діти
Дорослі
Діти
Дорослі
Озельтамівір
Капсули по 75 мг;
суспензія по 60 мг
в 5 мл
Вік ≥ 24 міс.: близько 4 мг/кг/добу за 2 прийоми, курс лікування – 5 діб
150 мг/добу за 2 прийоми протягом 5 днів
Маса тіла ≤ 15 кг: 30 мг/добу; > 15 до 23 кг: 45 мг/добу; > 23 до 40 кг: 60 мг/добу; > 40 кг: 75 мг/добу (один раз на добу – для кожної групи)
75 мг/добу один раз на добу
Маса тіла ≤ 15 кг: 60 мг/добу; > 15 до 23 кг: 90 мг/добу; > 23 до 40 кг: 120 мг/добу; > 40 кг: 150 мг/добу (за 2 прийоми – для кожної групи)
Вік 9-23 міс.: 7 мг/кг/добу за два прийоми; 0-8 міс.: 6 мг/кг/добу за 2 прийоми; недоношені діти: 2 мг/кг/добу за 2 прийоми
Вік 9-23 міс.: 3,5 мг/кг один раз на добу; 3-8 міс.: 3 мг/кг один раз на добу; не рекомендується рутинне призначення немовлятам до 3 міс. у зв’язку з недостатніми даними для цієї вікової категорії
Занамівір
5 мг на інгаляцію при використанні інгалятора Diskhaler
Вік ≥ 7 років: 2 інгаляції (загалом 10 мг на дозу), 2 рази на добу протягом 5 діб
2 інгаляції (загалом 10 мг на дозу), 2 рази на добу протягом 5 діб
Вік ≥ 5 років: 2 інгаляції (загалом 10 мг на дозу), один раз на добу протягом 10 днів
2 інгаляції (загалом 10 мг на дозу), один раз на добу протягом 10 днів
Амантадин**
Таблетки по 100 мг; суспензія по 50 мг
в 5 мл
Вік 1-9 років: 5-8 мг/кг/добу за 1 або 2 прийоми, не перевищуючи дозу 150 мг/добу; 9-12 років: 200 мг/добу за 2 прийоми (одноразовий прийом на добу не вивчався)
200 мг/добу за 1 або 2 прийоми
Вік 1-9 років: дозується так само, як для лікування; 9-12 років: дозується так само, як для лікування
Дозується так само, як для лікування
Римантадин**
Таблетки по 100 мг; суспензія по 50 мг
в 5 мл
Не затверджений FDA для лікування дітей, проте є опубліковані дані про безпеку і ефективність у дітей; суспензія: 1-9 років: 6,6 мг/кг/добу (максимально 150 мг/кг/добу) за два прийоми; ≥ 10 років: 200 мг/добу за 1 або 2 прийоми
200 мг/добу за 1 або 2 прийоми
Затверджений FDA для профілактики у дітей віком ≥ 12 міс; 1-9 років: 5 мг/кг/добу один раз на добу, не перевищуючи дозу 150 мг; ≥ 10 років: 200 мг/добу за 1 або 2 прийоми
200 мг/добу за 1 або 2 прийоми
* У дітей, яким показана профілактика, противірусну терапію слід здійснювати протягом усього періоду активної циркуляції вірусу в популяції (оскільки можливий повторний або невідомий контакт з вірусом) або до набуття імунітету після щеплення.
** Амантадин і римантадин слід призначати для лікування і профілактики тільки в зимовий сезон, коли більшість ізольованих штамів вірусу грипу А є чутливими до амантадину. Амантадин не слід призначати як початкову терапію через швидкий розвиток резистентності. Проте хворим, які потребують терапії адамантанами, призначають курс тривалістю близько 7 днів або продовжують лікування доти, доки не мине 24-48 год після зникнення ознак і симптомів.

Госпіталізовані пацієнти

46. Немовлятам, дітям дошкільного і шкільного віку, які отримали всі належні щеплення, після госпіталізації з приводу НП слід призначити ампіцилін або бензилпеніцилін, якщо дані місцевих епідеміологічних досліджень не вказують на високу частоту резистентності інвазивних штамів S. pneumoniae до пеніциліну. Інші протимікробні засоби для емпіричної терапії наведені в таблиці 7.

Таблиця 7. Емпірична терапія у дітей з негоспітальною пневмонією
Пацієнти
Підозра на бактеріальну пневмонію
Підозра на атипову пневмонію
Підозра на грипозну пневмонію*
Амбулаторне лікування
Діти < 5 років (дошкільного віку)
Амоксицилін перорально (90 мг/кг/добу за 2 прийоми**)
Альтернатива: амоксициліну клавуланат перорально (дозування за амоксициліном 90 мг/кг/добу за 2 прийоми**)
Азитроміцин перорально (10 мг/кг в 1-й день терапії, потім 5 мг/кг/добу один раз на добу з 2-го по 5-й дні лікування)
Альтернатива: кларитроміцин перорально (15 мг/кг/добу за 2 прийоми протягом 7-14 днів) або еритроміцин перорально (40 мг/кг/добу за 4 прийоми)
Озельтамівир
Діти ≥ 5 років
Амоксицилін перорально (90 мг/кг/добу за 2 прийоми**, максимальна доза – 4 г/добу***). Дітям з підозрою на бактеріальну НП, які не мають клінічних, лабораторних або рентгенологічних ознак, що дали б змогу диференціювати бактеріальну НП від атипової, можна до β-лактамного антибіотика додати макролід під час проведення емпіричної терапії
Альтернатива: амоксициліну клавуланат перорально (дозування за амоксициліном 90 мг/кг/добу за 2 прийоми**, максимальна доза – 4000 мг/добу; наприклад одна табл. по 2000 мг два рази на добу**)
Азитроміцин перорально (10 мг/кг в 1-й день терапії, потім 5 мг/кг/добу один раз на добу з 2-го по 5-й дні лікування; максимальна доза в 1-й день терапії – 500 мг, з 2-го по 5-й дні – 250 мг)
Альтернатива: кларитроміцин перорально (15 мг/кг/добу за 2 прийоми, максимальна доза – 1 г/добу); еритроміцин, доксициклін дітям > 7 років
Озельтамівір або занамівір (дітям ≥ 7 років)
Альтернатива: перамівір, озельтамівір і занамівір (всі  внутрішньовенно) вивчаються зараз у клінічних дослідженнях у дітей
Терапія у стаціонарі****
Пацієнти (будь-якого віку), які належним чином отримали щеплення кон’югованою вакциною проти Haemophilus influenzae типу b і Streptococcus pneumoniae; локальна резистентність інвазивних штамів пневмококів до пеніциліну є мінімальною
Ампіцилін або бензилпеніцилін
Альтернатива: цефтріаксон або цефотаксим; додатково призначають ванкоміцин або кліндаміцин у разі підозри на негоспітальний MRSA
Азитроміцин (разом з β-лактамним антибіотиком, якщо діагноз атипової пневмонії ставиться під сумнів)
Альтернатива: кларитроміцин або еритроміцин; доксициклін дітям > 7 років; левофлоксацин дітям, які вже перестали рости, або у разі непереносимості макролідів
Озельтамівір або занамівір (дітям ≥ 7 років)
Альтернатива: перамівір, озельтамівір і занамівір (всі внутрішньовенно) вивчаються зараз у клінічних дослідженнях у дітей
Пацієнти (будь-якого віку), які не отримали належним чином щеплення проти H. influenzae типу b і S. pneumoniae; локальна резистентність інвазивних штамів пневмококів до пеніциліну є значною
Цефтріаксон або цефотаксим; додати ванкоміцин або кліндаміцин у разі підозри на негоспітальний MRSA
Альтернатива: левофлоксацин; додати ванкоміцин або кліндаміцин у разі підозри на негоспітальний MRSA
Азитроміцин (разом з β-лактамним антибіотиком, якщо діагноз ставиться під сумнів)
Альтернатива: кларитроміцин або еритроміцин; доксициклін дітям > 7 років; левофлоксацин дітям, які вже перестали рости, або у разі непереносимості макролідів
Озельтамівір або занамівір (дітям ≥ 7 років)
Альтернатива: перамівір, озельтамівір і занамівір (всі внутрішньовенно) вивчаються зараз у клінічних дослідженнях у дітей
Примітки. У дітей з можливими несерйозними алергійними реакціями на амоксицилін до призначення лікування слід підходити індивідуально. Можливі такі підходи: спроба призначити амоксицилін під медичним наглядом; спроба призначити пероральний цефалоспорин, який має високу активність проти S. pneumoniae (цефподоксим, цефпрозил або цефуроксим), під медичним наглядом; лікування левофлоксацином; терапія лінезолідом; призначення кліндаміцину (якщо збудник чутливий до нього); лікування макролідом (якщо збудник чутливий до нього). У дітей з пневмококовою пневмонією і бактеріємією слід бути особливо уважним при виборі альтернатив амоксициліну з огляду на можливість вторинних вогнищ інфекції, зокрема менінгіту.
MRSA – метицилінорезистентний Staphylococcus aureus.
Препарат перамівір не зареєстрований в Україні. * Дозування див. у таблиці 6. ** Прийом амоксициліну або амоксициліну клавуланату 2 рази на добу може бути ефективним для лікування інфекцій, викликаних пневмококами, чутливими до пеніциліну. *** Безпеку не вивчали в проспективних дослідженнях. **** Дозування див. у таблиці 5.

47. Емпіричне лікування парентеральними цефалоспоринами ІІІ покоління (цефтріаксон або цефотаксим) слід призначати госпіталізованим немовлятам і дітям, які не отримали всіх належних щеплень, у місцевостях, у яких дані місцевих епідеміологічних досліджень свідчать про високу частоту резистентності інвазивних штамів пневмококу до пеніциліну, а також немовлятам і дітям з ознаками загрозливої для життя інфекції, зокрема за наявності емпієми (табл. 7). Не β-лактамні антибіотики, наприклад ванкоміцин, не є більш ефективними за цефалоспорини ІІІ покоління під час лікування пневмококової пневмонії при рівні резистентності, який спостерігається в Північній Америці.

48. Емпіричне лікування комбінацією макроліду (перорального або парентерального) і β-лактамним антибіотиком слід призначити госпіталізованим дітям у випадках, коли є підозра на етіологічну значущість M. pneumoniae і C. pneumoniae; необхідно провести діагностичні дослідження, якщо їх можливо здійснити в клінічно доцільних часових межах (див. табл. 7).

49. Ванкоміцин або кліндаміцин слід призначити (на основі місцевих даних щодо чутливості збудників) додатково до β-лактамного антибіотика, якщо результати клінічного обстеження, лабораторного або візуалізаційного дослідження вказують на інфекцію, спричинену S. aureus (див. табл. 7).

VI. Як можна мінімізувати резистентність до антибіотиків?

50. Застосування антибіотиків спричиняє резистентність збудників до них; отже, слід надавати перевагу обмеженому використанню цих препаратів у всіх випадках, коли це можливо.

51. Перевагу слід надавати антибіотикам саме з тим «обмеженим» спектром активності, який необхідний для лікування значущого патогену.

52. Використання адекватних доз антибіотика, які уможливлюють досягнення мінімальної ефективної концентрації у вогнищі інфекції, є важливим для зниження імовірності розвитку резистентності.

53. Найкоротша ефективна тривалість лікування буде мінімізувати вплив антибіотика як на збудників, так і на нормальну мікробіоту, а також мінімізуватиме імовірність розвитку резистентності.

VII. Якою є доцільна тривалість протимікробної терапії НП?

54. Найкраще були вивчені курси тривалістю 10 днів, хоча коротші курси можуть бути так само ефективними, особливо при більш легкому перебігу захворювання у пацієнтів, які отримують лікування амбулаторно.

55. Інфекції, спричинені певними збудниками, особливо негоспітальним метицилінорезистентним Staphylococcus aureus, можуть потребувати більш тривалого лікування, ніж інфекції, викликані S. pneumoniae.

VIII. Як належить оцінювати відповідь на лікування у дітей з НП?

56. У дітей, які отримують адекватну терапію, слід очікувати поліпшення клінічних і лабораторних ознак протягом 48-72 год. Дітям, у яких стан погіршується після госпіталізації і початку антибіотикотерапії або не спостерігається поліпшення стану протягом 48-72 год, необхідно провести додаткові дослідження.

Додаткове хірургічне та інше (не протиінфекційне) лікування у дітей з НП

IX. Як визначати парапневмонічний випіт?

57. Дані анамнезу і фізикального обстеження можуть вказувати на парапневмонічний випіт у дітей з підозрою на НП, однак для підтвердження наявності плеврального випоту слід провести рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. Якщо на основі даних рентгенографії неможливо зробити остаточний висновок, рекомендовано використання інших візуалізаційних досліджень – ультразвукового дослідження або комп’ютерної томографії органів грудної клітки.

X. Які чинники є важливими для визначення потреби проведення дренування парапневмонічного випоту?

58. Розмір випоту є важливим фактором, який визначає лікування (табл. 8, рисунок).

Таблиця 8. Фактори, асоційовані з наслідками, і показання до дренування парапневмонічних випотів
Розміри
Бактеріологічні дані
Ризик несприятливого наслідку
Дренування за допомогою трубки (з або без фібринолітичної терапії) або відеоторакоскопії
Невеликий: < 10 мм на рентгенограмі в бічній проекції в лежачому положенні або затемнює менш ніж гемітораксу*
Результати культурального дослідження або забарвлення за Грамом невідомі або негативні
Низький
Ні; взяття зразка плевральної рідини у плановому порядку не є потрібним
Середній: межі рідини > 10 мм, але затемнює менше  гемітораксу
Результати культурального дослідження і/або забарвлення за Грамом негативні або позитивні (емпієма)
Від низького до середнього
Ні, якщо у пацієнта немає дихальної недостатності, а ознаки плевральної рідини не вказують на емпієму (взяття зразка плевральної рідини шляхом звичайного торацентезу може допомогти визначити наявність або відсутність емпієми і необхідність проведення дренування; взяття зразка через дренажний катетер може бути корисним як для діагностики, так і для лікування)
Так, якщо у пацієнта є дихальна недостатність або ознаки плевральн/td bgcolor=ої рідини вказують на емпієму
Великий: затемнює більше половини гемітораксу
Результати культурального дослідження і/або забарвлення за Грамом позитивні (емпієма)
Високий
Переважно – так
*Одна з половин грудної клітки

59. Вираженість дихальної недостатності є важливим фактором, який визначає лікування парапневмонічного випоту (див. табл. 8, рисунок).

XI. Які лабораторні дослідження плеврального випоту слід провести?

60. Забарвлення за Грамом і культуральне дослідження плевральної рідини слід проводити кожного разу при отриманні її зразка.

61. Визначення антигенів чи проведення ампліфікації нуклеїнових кислот за допомогою полімеразної ланцюгової реакції збільшує імовірність виявлення збудників у плевральній рідині та може бути корисним для визначення стратегії ведення.

62. Аналіз параметрів плевральної рідини (pH, концентрація глюкози, білка і лактатдегідрогенази) рідко впливає на лікування і не рекомендується.

63. Підрахунок кількості лейкоцитів і лейкоцитарної формули плевральної рідини рекомендується головним чином як допоміжний критерій в диференціюванні бактеріальної, мікобактеріальної та пухлинної етіології випоту.

XII. У яких випадках і яким чином слід проводити дренування парапневмонічних випотів?

64. Невеликі неускладнені парапневмонічні випоти не слід рутинно дренувати, у цих випадках можливе лікування тільки антибіотиками.

65. Середнього розміру парапневмонічні випоти, асоційовані з дихальною недостатністю, великі парапневмонічні випоти, а також підтверджені гнійні випоти слід дренувати.

66. Як дренування з допомогою торакостомічної трубки з додаванням фібринолітичних препаратів (табл. 9), так і відеоторакоскопічне втручання є ефективними методами лікування. Вибір процедури дренування залежить від кваліфікації персоналу закладу, в якому проводиться лікування. Обидва ці методи дренування мають знижений ризик захворюваності порівняно із застосуванням тільки дренажної трубки. Проте у хворих з випотами середніх або великих розмірів, які вільно переміщуються всередині порожнини (тобто осумкування відсутнє), введення дренажної трубки без застосування фібринолітиків є доцільним початковим вибором.

Таблиця 9. Схеми фібринолітичної терапії, опубліковані в літературі
Фібринолітичний препарат
Концентрація
Схема
Загальна кількість доз
Джерело
Тканинний активатор плазміногена
4 мл в 40 мл фізіологічного розчину
Першу дозу вводять під час встановлення дренажної трубки, з часом витримки* 1 год, після якого починають постійне відсмоктування (-20 см Н2О); повторюють кожні 24 год
3
S.D. St Peter et al., 2009
Тканинний активатор плазміногена
0,1 мг/кг (максимально – 3 мг) в 10-30 мл фізіологічного розчину
Першу дозу вводять під час встановлення гнучкого катетера, з часом витримки 45-60 хв, після якого починають постійне відсмоктування (від -20 до -25 см Н2О); повторюють кожні 8 год
9
J.A. Hawkins et al., 2004
Урокіназа
10 000 МО в 10 мл фізіологічного розчину дітям до 1 року; 40 000 МО в 40 мл фізіологічного розчину дітям від 1 року
Першу дозу вводять під час встановлення дренажної трубки, з часом витримки 4 год, після якого починають постійне відсмоктування (від -10 до -20 см Н2О); повторюють кожні 12 год
6
S. Sonnappa et al., 2006
*У «період витримки» дренажна трубка закрита зажимом.

XIII. У яких випадках необхідно розглянути доцільність відеотораскопії або відкритої декортикації у пацієнтів зі встановленою в плевральній порожнині дренажною трубкою (незалежно від того, чи отримували вони фібринолітики)?

67. Відеотораскопічне втручання слід застосувати у разі персистування випотів середніх або великих розмірів і тривання дихальної недостатності, незважаючи на лікування протягом близько 2-3 днів зі встановленою дренажною трубкою і завершення фібринолітичної терапії. Іншим підходом у таких випадках є відкрите видалення змертвілих тканин із декортикацією, однак він асоційований з вищою захворюваністю.

XIV. Коли слід видаляти дренажну трубку після проведення первинного дренування або відеоторакоскопії?

68. Дренажну трубку можна видаляти за відсутності пневмотораксу і якщо відтік плевральної рідини становить < 1 мл/кг/добу, що зазвичай вираховується протягом останніх 12 год.

XV. Яка антибіотикотерапія і яка її тривалість показані для лікування парапневмонічного випоту чи емпієми?

69. Якщо під час культурального дослідження крові або плевральної рідини був виділений ізолят певного збудника, вибір схеми антибактеріального лікування має основуватись на показниках його чутливості до антибіотиків.

70. У разі негативних результатів бакпосіву парапневмонічних випотів антибіотик слід вибирати згідно з рекомендаціями щодо госпіталізованих пацієнтів з НП.

71. Тривалість лікування антибіотиками залежить від адекватності дренування та індивідуальної відповіді пацієнта. У більшості дітей доцільною є тривалість терапії 2-4 тижні.

Ведення дитини, яка не відповідає на лікування

XVI. Як належить здійснювати ведення дитини, яка не відповідає на лікування НП?

72. У дітей, які не відповідають на початкове лікування через 48-72 год, слід застосувати один або кілька з нижченаведених підходів:

а. клінічна і лабораторна оцінка тяжкості захворювання та його імовірного прогресування – щоб оцінити, чи необхідна медична допомога чи підтримка на більш високому рівні;

б. візуалізаційне дослідження – для оцінки вираженості і прогресування пневмонічного чи парапневмонічного процесу;

в. подальші дослідження – для визначення, чи персистує первинний (раніше визначений) збудник захворювання, чи не розвинулась у нього резистентність до призначених антибіотиків і чи не з’явився новий, вторинний збудник.

73. У дитини, яка знаходяться на механічному вентилюванні легень, слід взяти зразки за допомогою бронхоальвеолярного лаважа для подальшого їх забарвлення за Грамом і культурального дослідження.

74. У тривало і тяжко хворої дитини, в якої попередні дослідження не дали змоги виявити збудника, необхідно за допомогою черезшкірної аспірації з легень взяти зразки для подальшого їх забарвлення за Грамом і культурального дослідження.

75. У тривало хворої дитини в критичному стані і на механічному вентилюванні легень, у якої попередні дослідження не дали змоги виявити збудника, необхідно взяти зразки за допомогою біопсії на відкритій легені для подальшого їх забарвлення за Грамом і культурального дослідження.

XVII. Як належить лікувати дітей, які не відповідають на терапію, у разі абсцесу легені або некротизуючої пневмонії?

76. У разі виявлення абсцесу легені або некротизуючої пневмонії у пацієнта, який не відповідає на терапію, можна початково призначити антибіотики внутрішньовенно. Повністю сформовані периферичні абсцеси, не пов’язані з бронхіальним деревом, можна дренувати під відеоконтролем, як із застосуванням аспірації, так і за допомогою установки дренажного катетера у відповідне місце. Слід відзначити, що абсцеси переважно дренуються через бронхіальне дерево і виліковуються без хірургічного чи інвазивного втручання.

Критерії виписування

XVIII. Коли госпіталізовану дитину з НП можна виписувати без загрози для її здоров’я?

77. Пацієнтів можна виписувати, якщо у них встановлено загальне клінічне поліпшення, зокрема поліпшення рівня активності, апетиту і зниження лихоманки протягом щонайменше 12-24 год.

78. Хворих можна виписувати, якщо при диханні кімнатним повітрям показники пульсоксиметрії постійно становлять > 90% протягом не менше 12-24 год.

79. Пацієнтів можна виписувати тільки тоді, коли їх психічний стан стабільний і/або на рівні вихідного.

80. Хворих не можна виписувати, якщо у них наявна значною мірою підвищена робота дихання, постійно спостерігається тахіпное або тахікардія.

81. Перед випискою слід переконатися, що хворі зможуть удома переносити протиінфекційне лікування (як пероральне, так і внутрішьовенне) і дихати киснем, якщо це можна буде застосувати.

82. Перед випискою дітей раннього віку, які потребують амбулаторного перорального лікування антибіотиками, необхідно впевнитися, що батьки зможуть адекватно давати препарати своїм дітям, а діти – їх приймати.

83. У дітей із дренажною трубкою в плевральній порожнині, які відповідають вищеперерахованим критеріям, виписка буде доцільною через 12-24 год після її видалення. При цьому мають бути відсутні клінічні ознаки погіршення після видалення трубки або дані рентгенографії, проведеної за клінічними показаннями, мають вказувати на відсутність значного повторного накопичення парапневмонічного випоту або пневмотораксу.

84. Перед випискою слід виявити і вирішити імовірні проблеми, пов’язані з перешкодами для надання медичної допомоги, зокрема сумніви щодо можливості належного спостереження вдома одразу після виписки і в подальшому, нездатність дотримуватися призначеного лікування.

XIX. У яких випадках під час амбулаторного ведення дитини показане парентеральне лікування, а не ступінчаста терапія?

85. Амбулаторне парентеральне лікування слід запропонувати родинам дітей, які більше не потребують кваліфікованого догляду медсестрою у відділенні невідкладної допомоги, але у яких є необхідність продовжувати парентеральну терапію.

86. Амбулаторна парентеральна антибіотикотерапія може передбачати допомогу кваліфікованих медсестер вдома або отримання щоденних внутрішньом’язових ін’єкцій у відповідному закладі для амбулаторного лікування.

87. Перевагу слід надавати ступінчастій терапії (яка передбачає переведення хворого на пероральний прийом препаратів) перед парентеральною терапією, коли це є можливим.

Профілактика НП

XX. Чи можливо запобігти НП у дітей?

88. З метою профілактики НП дітям слід робити щеплення проти бактеріальних збудників цього захворювання, зокрема S. pneumoniae, Haemophilus influenzae типу b і коклюшу.

89. Всіх немовлят віком ≥ 6 міс., дітей і підлітків слід щорічно вакцинувати проти грипу для запобігання НП.

90. Батькам і особам, які доглядають за дітьми віком до 6 міс., а також вагітним підліткам необхідно зробити щеплення проти вірусу грипу і коклюшу – для запобігання впливові цих збудників на немовлят.

91. Імовірність пневмококової НП після грипозної інфекції знижується після вакцинації проти грипу.

92. Дітям, які належать до групи високого ризику, слід провести імунопрофілактику специфічними моноклональними антитілами до респіраторного синцитіального вірусу – для зниження ризику тяжкої пневмонії і госпіталізації внаслідок інфікування цим вірусом.

Реферативний огляд підготувала Наталія Ткаченко за матеріалами J.S. Bradley, C.L. Byington, S.S. Shah et al. «The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America» (Clin Infect Dis. 2011; 53 (7): e25-76)

1The Pediatric Infectious Diseases Society.
2The Infectious Diseases Society of America.
3Тут і далі наведено рівень рекомендацій і якість доказів. Пояснення позначок див. у таблиці 1.

small/p
Поділитися з друзями:

Партнери

Логотип