Розділи: Огляд | Теми: Гематологія |

Діагностика та терапія залізодефіцитної анемії у дітей

сторінки: 63-66

Ю.В. Марушко, О.О. Лісоченко, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ
Ю.В. МарушкоЗалізодефіцитна анемія (ЗДА) становить понад 80% серед усіх видів анемій у дітей. Порушення обміну заліза є одним із найпоширеніших станів як серед дітей, так і серед дорослих. Останні 20 років експерти Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) активно займалися вивченням цього питання. За їхніми даними, ще 1987 р. дефіцит заліза виявлявся приблизно у 20% населення, при цьому найбільш часто – у дітей, підлітків і жінок. У 2001 р. ситуація не змінилась: у Центральній та Східній Європі, навіть в економічно розвинутих країнах, приблизно 10-12% жінок та 3-8% чоловіків страждали на ЗДА [17, 18].
У дитячій популяції України на сьогодні поширеність сидеропеній становить 21,1-29,7% у школярів і 46,2-50,8% у дітей раннього віку [11, 12]. Привертає до себе увагу зростання поширеності ЗДА за останнє десятиріччя: за даними МОЗ України, у 1997 р. цей показник становив 36,05, у 2000 р. – 35,98, у 2004 р. – 50,2, у 2006 р. – 42,5 на 1000 дитячого населення. Станом на 2000 р. захворюваність сягала 14,8, а на 2006 р. – 16,3 на 1000 населення [16].
Останнім часом стає помітним, що найбільш уразливою до сидеропенії є категорія підлітків. Так, наприклад, серед дитячого населення м. Києва загалом поширеність ЗДА в 2006 р. становила 30,52, у 2007 р. – 31,6, а серед підлітків 15-17 років у 2007 р. – 96,63 на 1000 дітей (що на 12,42% більше, ніж 2006 р.). Таке саме співвідношення спостерігається і для захворюваності на ЗДА. Так, 2007 р. захворюваність серед дитячого населення м. Києва на ЗДА загалом становила 12,23, а серед підлітків 15-17 років досягла 48,13 на 1000 дітей [14].
За сучасними уявленнями, ЗДА (шифр за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду – Д50) – це захворювання, яке виникає внаслідок дефіциту заліза в організмі при порушенні його надходження, засвоєння або патологічних втратах і якому притаманні зниження рівня гемоглобіну в одиниці об’єму крові та середньої концентрації гемоглобіну в еритроцитах, кількісні та якісні зміни останніх, зниження вмісту заліза в сироватці крові, що супроводжується клінічними проявами. Серед останніх – ознаки гемічної гіпоксії (загальноанемічний синдром), зумовлені недостатнім надходженням кисню до тканин та зниженням рН крові. Спостерігаються задишка при фізичних навантаженнях, тахікардія, запаморочення, біль у ділянці серця, парестезії в кінцівках та їх набряки, блідість шкіри тощо. Сидеропенічний синдром зумовлений порушенням роботи залізовмісних ферментів та білків і проявляється м’язовою слабкістю, випадінням волосся, ламкістю і посмугованістю нігтів, атрофічними змінами слизових оболонок шлунково-кишкового тракту, сухістю шкіри, утрудненням ковтання, щемінням язика, порушенням нюху та смаку, змінами в імунній системі (зниженням рівня лізоциму, комплементу, імуноглобулінів, Т- і В-лімфоцитів), функціональною недостатністю печінки (гіпоальбумінемією, гіпопротромбінемією) [1, 4, 7].
З огляду на те, що залізо міститься у багатьох ферментах, які входять до складу дихального ланцюга та циклу Кребса, регулюють поділ клітин, біосинтетичні процеси, метаболізм біологічно активних речовин, а також впливають на клітинний і гуморальний імунітет, порушення низки фізіологічних процесів можна виявити ще на доклінічних стадіях розвитку анемії. До таких порушень належать:
• передлатентна анемія (виснаження тканинних запасів заліза, показники крові в нормі, підвищення параметрів абсорбції заліза в кишечнику за даними радіологічних досліджень, клінічних проявів немає);
• латентна анемія (дефіцит заліза в тканинах та зменшення його транспортного фонду, показники крові змінені мало, клінічна картина зумовлена трофічними порушеннями та проявляється сидеропенічним синдромом) [6, 7].
З урахуванням вищезазначеного, рання діагностика та лікування сидеропеній дозволяють зменшити вираженість метаболічних порушень та запобігти розвитку морфологічних проявів сидеропенічного синдрому.
ЗДА характеризується найсуттєвішими порушеннями показників умісту заліза у крові, клінічними проявами сидеропенічного синдрому та загальноанемічними симптомами.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ (1973) щодо визначення анемії у дітей, на першому місяці життя анемію діагностують при вмісті гемоглобіну нижче 115 г/л, у дітей до шестирічного віку – нижче 110 г/л, старше 6 років – нижче 120 г/л.
Залежно від рівня гемоглобіну ЗДА поділяється на ступені тяжкості (див. відповідний Протокол МОЗ України [15]): легку – Нb 110-91 г/л, середню – Нb 90-71 г/л, тяжку – Нb 70-51 г/л, надтяжку – Нb 50 г/л та менше.
У сучасній науці ЗДА визначається як клініко-гематологічний синдром, в основі якого лежить порушення синтезу гему внаслідок дефіциту заліза, що розвивається при різних фізіологічних або патологічних процесах.
У патогенезі ЗДА визначальне значення мають недостатність надходження заліза до кісткового мозку (до клітин – попередниць еритроцитів) та порушення синтезу гемоглобіну, що призводить до зниження його вмісту і в еритропоетичних клітинах, і у зрілих циркулюючих еритроцитах. Це проявляється гіпохромією і посиленням неефективного еритропоезу при високій активності основного регулятора еритропоезу – гормона еритропоетину. Важливу роль у генезі ЗДА відводять зменшенню тривалості життя циркулюючих еритроцитів, їхньому гемолізу внаслідок композиційних порушень ліпідного шару клітинних мембран, а також дефіциту ферментів антиоксидантного захисту.
Для розвитку лабораторних проявів сидеропенії характерна така послідовність:
1) зменшення запасів феритину і зниження його рівня у сироватці крові;
2) підвищення залізозв’язувальної здатності сироватки крові;
3) зниження рівня заліза в сироватці крові;
4) зниження концентрації гемоглобіну;
5) поява мікроцитозу;
6) зменшення кількості еритроцитів [1].
Таким чином, зазначаючи зниження концентрації гемоглобіну, ми реєструємо вже кінцеві етапи розвитку сидеропенії. Для своєчасної діагностики залізодефіцитних станів необхідно враховувати низку показників, як-от: сироваткове залізо (СЗ), загальна залізозв’язувальна здатність сироватки (ЗЗЗС), латентна залізозв’язувальна здатність сироватки (ЛЗЗС), коефіцієнт насичення трансферину (КНТ) залізом, норми яких та значення при латентному дефіциті та залізодефіцитній анемії наведено в таблиці.
Отже, діагностика ЗДА базується на виявленні в периферичній крові гіпохромії, мікроцитозу, низького СЗ, збільшених ЗЗЗС і ЛЗЗС, зниженого (до 15% та менше) КНТ, низьких показників сироваткового феритину (СФ).
При визначенні саме гіпохромного характеру анемії у дитини слід насамперед запідозрити ЗДА. Важливе значення для підтвердження залізодефіцитного характеру анемії має оцінка таких параметрів, як середній об’єм еритроцитів (MCV) і середній уміст гемоглобіну в одному еритроциті (MCH). MCV розраховують за рівнем гематокриту й кількістю еритроцитів, а МСН – на основі рівня гемоглобіну й відповідної кількості еритроцитів. Залізодефіцитний характер анемії підтверджується зниженням MCV і MCH.
При тривалому збереженні рівня гемоглобіну на нижній межі норми або його коливаннях у межах 115-125 та 120-130 г/л, при реєстрації скарг на швидку стомлюваність, головний біль після фізичного або емоційного навантаження, сонливість, за наявності сидеропенічних уражень шкіри та слизових оболонок (сухість, лущення, колінні та ліктьові гіперкератози, заїди) також необхідне подальше визначення показників обміну заліза для виключення латентного залізодефіциту.
Важливим діагностичним показником для з’ясування природи анемії та виключення гемосидерозу є СФ. Вільне, незв’язане залізо вважається токсичним для клітини та її мембранних структур, тому будь-яка кількість заліза, яка не може одразу включитися до метаболічних ланок, депонується в складі феритину або більш агресивної його форми – гемосидерину. Найбільша кількість феритину зосереджена в клітинах макрофагально-моноцитарної системи, печінці, селезінці, кістковому мозку, скелетних м’язах. Показник СФ прямо пов’язаний із величиною запасів заліза в організмі (найкраще цей зв’язок простежується з рівнем заліза в клітинах моноцитарного ряду). Це має певне клініко-діагностичне значення. При сидеропенії рівень СФ знижується (див. таблицю).
При вивченні показників обміну заліза у дітей з інфекційно-запальними захворюваннями було виявлено, що зниження рівня гемоглобіну, гіпохромія еритроцитів та зниження сироваткових показників пов’язані з функціональним дефіцитом заліза, викликаним «запальною блокадою» заліза в макрофагах, і супроводжуються різким підвищенням рівня СФ  (> 200 мкг). У 80% цих дітей після одужання обмін заліза нормалізувався без медикаментозного втручання через 4-6 тиж, але в 20% випадків знадобилося призначення феротерапії [3]. У літературі зустрічається також термін «анемія хронічних захворювань». Вона супроводжує такі захворювання, як туберкульоз, абсцеси, емфізема легень, підгострий бактеріальний ендокардит, запалення органів малого тазу, і має схожий механізм розвитку та лабораторні прояви, але першочерговим завданням лікування є ліквідація чи переведення у фазу стійкої ремісії основного захворювання.
Клітинні рецептори трансферину – це мембранні білкові молекули, що забезпечують доставку заліза від трансферину плазми до клітини. У клітинах еритроїдного ростка залізо надходить до мітохондрій для подальшого синтезу гему, в нееритроїдних клітинах воно включається до складу феритину або гемосидерину. Сироваткові трансферинові рецептори є фрагментами згаданих мембранних рецепторів без цитоплазматичного та трансмембранного домену; їх уміст у сироватці крові прямо пропорційний числу рецепторів, експресованих на мембрані клітин, яке зростає при внутрішньоклітинному дефіциті заліза. Трансферинові рецептори наявні майже на всіх клітинах організму, але найбільша потреба в залізі й відповідно більша кількість трансферинових рецепторів притаманна червоному гемопоетичному ростку. Тому збільшення кількості сироваткових рецепторів трансферину може свідчити як про дефіцит заліза в цілому, так і про активність кровотворення [13].
Існують інші лабораторні показники – рівень еритроцитарного порфірину, результати десфералового тесту, але вони не знайшли широкого застосування у клінічній практиці.
На обмін заліза впливає також сучасна екологічна ситуація. Так, за даними деяких дослідників, існує зворотний зв’язок між концентрацією гемоглобіну та вмістом важких металів, зокрема свинцю, у крові дітей [5].
Нами був проаналізований вміст окремих мікроелементів в організмі дітей залежно від стану обміну заліза, що визначали загальноприйнятими методами. Крім того, досліджували вміст заліза та інших мікроелементів у волоссі за допомогою рентгенофлюоресцентного спектрометра «ElvaX». Уміст мікроелементів у волоссі відображає мікроелементний статус загалом. За нашими даними, у дітей із латентним дефіцитом заліза та ЗДА вміст міді у волоссі має тенденцію до зниження порівняно з дітьми без порушення обміну заліза. Певні зміни відбувалися також у вмісті цинку, селену, марганцю тощо. Спостерігалося підвищення рівня окремих важких металів, у тому числі стронцію, в організмі окремих пацієнтів [8, 9].
Таким чином, ЗДА та латентний дефіцит заліза супроводжуються мікроелементозами, які починають формуватися ще на ранніх етапах розвитку сидеропенії. Отже, анемія є полідефіцитним та поліетіологічним захворюванням, при якому розбалансування багатьох метаболічних процесів починається ще на ранніх, доклінічних етапах. Ці дані треба враховувати при розробці лікувально-профілактичних заходів для описуваної групи хворих.
Лікування ЗДА – часто обговорюване питання. Принципи та рекомендації щодо лікування та профілактики представлено у Протоколі лікування ЗДА у дітей (Наказ МОЗ України № 9 від 10.01.2005 р.) [15].


Основними принципами терапії ЗДА є:
· усунення етіологічних чинників;
· раціональне лікувальне харчування;
· патогенетичне лікування препаратами заліза;
· профілактичні заходи для запобігання рецидиву.

Основні причини дефіциту заліза у дітей – це недостатнє надходження заліза з їжею (аліментарний дефіцит заліза); підвищені потреби організму в залізі у зв’язку зі стрімким ростом дитини та надмірними прибавками в масі тіла; знижена абсорбція елементарного заліза та його втрати.
У грудному й ранньому віці значна роль належить анте-, інтра- й постнатальним крововтратам. Пренатальна втрата заліза спостерігається при інфузії крові плода в кровотік матері (трансплацентарна трансфузія) або в систему кровообігу близнюка. Втрати заліза можливі при відшаруванні плаценти. Мають значення часті забори крові у новонароджених із вени для визначення параметрів гомеостазу.
До моменту подвоєння маси тіла після народження дитина майже повністю вичерпує запаси заліза, отримані від матері, й стає абсолютно залежною від кількості заліза, що надходить із їжею.
Аліментарний дефіцит заліза може розвиватися при надлишку в їжі оксалатів, пектину, лігніну, таніну, при лужній реакції питної води. Має значення і низьке надходження білків до організму дитини. Це потрібно враховувати при обстеженні дітей, які походять із родин з низьким соціальним статусом та вегетаріанців.
Із подальшим ростом дитини для формування ЗДА мають значення патологія органів травлення, інвазії глистами (анкілостомоз, некатороз, трихоцефальоз), дивертикульоз і поліпоз кишечника, тріщини прямої кишки, ерозивні й виразкові процеси в шлунку й дванадцятипалій кишці, діарейний синдром, дисбактеріоз кишечника, інтестинальний синдром (супроводжує алергічні захворювання). Знижена абсорбція аліментарного заліза як причина ЗДА найчастіше зустрічається при різних видах синдрому порушеного кишкового всмоктування. Крім того, втрати заліза мають місце при частих носових кровотечах, травмах, хірургічних утручаннях, рясних менструаціях.
Існують повідомлення про те, що розвиток ЗДА у дітей при вигодовуванні коров’ячим молоком зумовлений мікровтратами крові зі шлунково-кишкового тракту. Так, грудні діти під впливом термолабільного білка при такому вигодовуванні можуть утрачати через слизову оболонку кишечника певну кількість крові.
Добові терапевтичні дози пероральних препаратів заліза (див. згаданий Протокол) при ЗДА середнього та тяжкого ступенів такі: у дітей віком до 3 років – 3-5 мг/кг/добу, від 3 до 7 років – 50-70 мг/добу, старше 7 років – до 100 мг/добу елементарного заліза. Контроль призначення дози здійснюють шляхом визначення підвищення рівня ретикулоцитів на 10-14-й день лікування. Терапію залізом проводять до нормалізації рівня гемоглобіну з подальшим зниженням дози вдвічі. Тривалість лікування – до 6 міс, а для недоношених дітей – до 2 років.
За нашими даними, для ефективного лікування ЗДА необхідно враховувати патогенетичні особливості порушення обміну заліза та проводити їх корекцію. Важливу роль відіграє додаткове призначення метаболічних лікарських засобів.
При розвитку сидеропенії та пов’язаної з нею гіпоксії відбувається порушення нормального функціонування енергетичних та антиоксидантних систем як організму загалом, так і власне еритроцитів, із розвитком явищ оксидативного стресу, пошкодженням мембран клітин та утворенням функціонально неповноцінних форм гемоглобіну. Формування патологічного кола призводить до подальшого зростання гіпоксії та порушення метаболізму тканин і клітин. З урахуванням цих особливостей до схем феротерапії ми включили цитруліну малеат (Стимол) – метаболічний та антигіпоксичний препарат. При комбінованому застосуванні препаратів заліза та цитруліну малату спостерігалися більш рання нормалізація показників червоної крові, покращання загального стану пацієнтів та скорочення строків лікування, ніж при призначенні самих лише препаратів заліза [10].
Таким чином, літературні дані та результати власних спостережень указують, що залізодефіцитні стани становлять актуальну проблему педіатрії. Слід відмітити, що зростання поширеності анемії у жінок під час вагітності, дисбіотичні стани, незбалансоване харчування певних груп дітей, погіршення екологічної ситуації, зростання частоти гастроентерологічної патології в педіатричній практиці сприяють підвищенню ризику виникнення сидеропеній. Беручи до уваги таку негативну динаміку захворюваності, можна констатувати, що проблема діагностики (моніторингу), лікування та профілактики залізодефіцитних станів потребує поглибленого вивчення.

Література
1. Бережной В.В., Корнева В.В., Унич Н.К. Железодефицитные анемии в детском возрасте // Журнал практичного лікаря. – 2000. – № 5. – С. 13-23.
2. Гайдукова С.М., Выдыборец С.В. Железодефицитная анемия (лекция) // Ліки України. – 2004. – № 7-8. – С. 33-36.
3. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Левина А.А. Дефицит железа у детей: проблемы и решения // Consilium Medicum. – 2002. – Т. 4, № 3. – С. 17-22.
4. Коровина Н.А., Заплатников А.П., Захарова И.Н. Железодефицитные состояния у детей. – М.: Посад, 1998. – 64 с.
5. Кувшинников В.А., Шенец С.Г., Стадник А.П. Железодефицитные состояния в современных экологических условиях // Здравоохранение. – 2002. – № 1. – С. 26-29.
6. Кузьмина Л.А. Гематология детского возраста. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. – 400 с.
7. Майданник В.Г., Глєбова Л.П. Сучасні можливості діагностики та лікування залізодефіцитних станів у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2003. – № 2. – С. 27-32.
8. Марушко Ю.В., Лісоченко О.О., Макаров А.С, Московенко О.Д. Особливості мікроелементного статусу у дітей на сучасному етапі // Науковий
вісник НМУ імені О.О. Богомольця «Стоматологічне здоров’я – дітям України». – 2007. – С. 144-145.
9. Марушко Ю.В., Лісоченко О.О., Московенко О.Д. Сучасний стан проблеми залізодефіцитних станів у дітей // Охорона здоров’я України. – 2007. – № 1 (25). – С. 33-34.
10. Марушко Ю.В., Лісоченко О.О. Залізодефіцитні анемії та латентний дефіцит заліза в кардіоревматологічній практиці / Материалы VІІ Всеукраинской науч.-практ. конференции «Актуальные вопросы детской кардиоревматологии» // Таврический медико-биологический вестник. – 2008. – Т. 11, № 2. – С. 90.
11. Нагорная Н.В., Лимаренко М.Л., Логвиненко Н.Г., Савченко И.С. Эффективность препарата «Мегаферин» в лечении железодефицитной анемии у детей раннего возраста // Современная педиатрия. – 2006. – № 3 (12). – С. 127-300.
12. Омельченко Л.И., Цыпкун А.Г., Дудка И.В. и др. Применение препарата «Ферумбо» в терапии железодефецитной анемии у детей // Современная педиатрия. – 2005. – № 2 (7). – С. 195-200.
13. Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемии у детей: Руководство для врачей. – СПб.: Питер, 2001. – 185 с.
14. Підсумки роботи галузі «Охорона здоров’я столиці» в 2006 р. // Київська міська державна адміністрація. Головне управління охорони здоров’я та медичного забезпечення. – К., 2007. – 324 с.
15. Протокол лікування залізодефіцитної анемії у дітей (Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 9 від 10.01.2005 р.) // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2005. – № 2. – С. 53-55.
16. Стан здоров’я дітей та підлітків в Україні та надання їм медичної допомоги за 2006 р. – ЦМС МОЗ України, 2007.
17. Iron Deficiency Anemia. Assessment Prevention and Control. A Guide for Programme Managers. – Geneva: WHO, 2001. – 114 p.
18. World Health Report 2002 Reducing Risks, Promoting Healthy Life. – Geneva, 2002.

Поділитися з друзями:

Партнери

Логотип