Фізична реабілітація підлітків 16-17 років із артеріальною гіпертензією з використанням велотренажеру в умовах навчального закладу

сторінки: 9-22

Методичні рекомендації

Міністерство охорони здоров’я України Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи

Перелік умовних скорочень

АГ – артеріальна гіпертензія

АТ – артеріальний тиск, мм рт. ст.

ДАТ – діастолічний артеріальний тиск, мм рт. ст.

ДМАТ – добовий моніторинг АТ

ЛАГ – лабільна АГ

МВП – максимальний віковий пульс

мм рт. ст. – міліметри ртутного стовпа

САГ – стабільна АГ

CAT – систолічний артеріальний тиск, мм рт. ст.

ФП – фізична працездатність

PWC170 – субмаксимальний тест ФП

Dipper – достатнє нічне зниження АТ

Non-dipper – недостатнє нічне зниження АТ

Over-dipper – надмірне нічне зниження АТ

Night-peaker – нічні підйоми АТ

Вступ

вверх

Негативні тенденції розвитку сучасного суспільства формують проблеми, пов’язані зі змінами способу життя і стану здоров’я дітей і підлітків. Однією з таких найгостріших проблем є есенціальна (первинна) гіпертензія (код I 10 за МКХ-10), що часто починається в підлітковому віці і далі може формувати гіпертензивну (гіпертонічну) хворобу дорослих осіб із переважним ураженням серця (код I 11 за МКХ-10), перебігу якої властиві кардіоцеребральні ризики інвалідності та летальності у хворих дорослого віку.

Одночасне значне зростання поширеності артеріальної гіпертензії (АГ) взаємопов’язане із катастрофічним збільшенням кількості дітей і підлітків із надмірною масою тіла та ожирінням на тлі гіподинамії, потребує пошуку і застосування комплексних підходів до лікування цих захворювань. На думку одного з фундаторів Міжнародної діабетичної федерації (International Diabetes Federation, IDF) Пауля Зімне (2007), це призведе до ситуації, коли уперше в історії людства сучасне покоління дітей буде вмирати раніше, ніж їхні батьки.

Із метою створення постійної інформаційно-освітньої системи формування здорового способу життя, пропаганди здорового способу життя, профілактики АГ та її ускладнень шляхом залучення засобів масової інформації, працівників медичних, освітніх та дитячих закладів Указом Президента України № 117/99 від 4 лютого 1999 року затверджено довгострокову комплексну Програму профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні.

Запропоновані методичні рекомендації надають принципи організації фізичної реабілітації підлітків із АГ на основі тривалих фізичних тренувань аеробного типу із використанням велотренажеру безпосередньо у навчальному закладі. Реабілітаційну програму створено на засадах наукових досліджень за темою «Розробка оздоровчих технологій в лікуванні і профілактиці первинної артеріальної гіпертензії у підлітків та молодих людей до 18 років», номер державної реєстрації 0103U009388 у 2008-2014 рр.

Новизна методичних рекомендацій полягає в тому, що на підставі власних результатів досліджень автори вперше визначили принцип впровадження фізичної реабілітації підлітків із АГ безпосередньо у навчальному закладі III-IV рівня акредитації із використанням часу, відведеного на обов’язкові заняття фізичною культурою.

Обраний засіб фізичної реабілітації – заняття на велотренажерах – зарекомендував себе як ефективний, безпечний і такий, що не потребує значних матеріальних витрат.

Таким чином, удосконалення медичної допомоги підліткам із АГ в умовах стресу, пов’язаного з початком навчання у вищому навчальному закладі, має суттєву практичну значущість.

Методичні рекомендації призначені для використання в практичній роботі лікарів-педіатрів.

Підготовлені вперше в Україні.

1. Результати власних наукових досліджень

вверх

На ранніх етапах формування артеріальної гіпертензії у підлітків застосування фізичних методів реабілітації є цілком обґрунтованим.

Як свідчать наші спостереження, серед 863 підлітків (635 дівчат і 228 юнаків) у віці 16-17 років, що почали навчання на перших курсах медичного, фармацевтичного і стоматологічного факультетів Запорізького державного медичного університету, АГ виявлено у 83 (9,62%) осіб, зокрема у 38 (5,98%) дівчат і 45 (19,74%) юнаків.

Згідно з класифікацією артеріальної гіпертензії, прийнятої на III Конгресі педіатрів України (2006), у обстежених осіб обох статей передгіпертензію («високі нормальні цифри артеріального тиску») виявлено у 25 (2,90%), лабільну АГ – у 26 (3,01%), стабільну АГ – у 32 (3,71%).

Підлітки, яких ми обстежили, досить часто страждали на ожиріння або мали високий ризик його розвитку (так звана «зайва вага») на тлі гіподинамії і низької фізичної активності. Подібні стани виявлені у 102 (11,82%) студентів, а саме у 48 (7,56%) дівчат і 54 (23,68%) юнаків. При цьому зв’язок цих порушень стану здоров’я з розвитком АГ просліджується досить чітко. Якщо загальний показник частоти виявлення підлітків з надмірною масою тіла становить у студентів перших курсів навчального закладу 11,82%, то серед хворих на АГ юнаків таких було 10 (22,22%), а серед дівчат – 15 (31,25%).

Слід відзначити, що у підлітків із АГ досить часто виявлявся низький рівень фізичної працездатності (ФП), який ми вивчали за допомогою велоергометричного субмаксимального тесту ФП (PWC170). Так, низькі показники PWC170 (менше 850 кгм/хв і 500 кгм/хв відповідно) виявлені у 5 з 45 юнаків (11,1%) і у 14 з 38 дівчат (36,8%), що пояснювали малорухливим способом життя (гіподинамією) і небажанням взагалі виконувати фізичні вправи чи займатися спортом.

На наш погляд, в умовах, що складаються, необхідно нагально впроваджувати в роботу навчальних закладів фізичну реабілітацію студентів із АГ, спрямовану на корекцію артеріального тиску (АТ), контроль маси тіла і підвищення фізичної працездатності, а саме впроваджувати в навчальних закладах цільову програму, яка пропонує фізичні вправи, виховує потребу підтримувати рухову активність і формує інші компоненті здорового способу життя, що врешті-решт повинно поліпшити здоров’я нації в плані профілактики прогресування АГ.

Об’єктом дослідження були 82 підлітки (44 юнака і 38 дівчат) із верифікованою за даними клінічного обстеження есенціальною (первин­ною) АГ, які висловили бажання взяти участь у дослідженні, одержали згоду батьків і як спортсмени-початківці пройшли обстеження у КУ «Обласний лікарсько-фізкультурний диспансер» Запорізької обласної ради. Підлітків, які постійно займалися спортом і мали спортивні розряди, в дослідження не включали.

За принципом рандомізації 26 осіб чоловічої статі та 18 жіночої сформували основну клініко-експериментальну групу підлітків, що тренувалися на велотренажерах «Прогрес ВК-1061» в умовах велотренажерного залу, створеного на території навчального закладу. Решта – 20 юнаків і 18 дівчат, що на велотренажерах не тренувалися, сформували контрольну групу, репрезентативну за показниками АТ, ФП та індексом маси тіла (табл. 1).

Таблиця 1. Показники АТ у підлітків при виконані вправ на велотренажері

Групи спостереження

АТ (М ± m), мм рт. ст.

САТ

ДАТ

Юнаки з артеріальною гіпертензією (n = 18)

До тренування

130,6 ± 1,6

70,4 ± 1,2

Безпосередньо після тренування

124,8 ± 1,1

73,3 ± 0,9

На 5-й хвилині відновлювального періоду

118,4 ± 1,2*

70,7 ± 0,8

Юнаки з високими нормальними значеннями АТ (n = 8)

До тренування

120,5 ± 1,7

67,9 ± 2,6

Безпосередньо після тренування

118,2 ± 3,6

71,5 ± 1,9

На 5-й хвилині відновлювального періоду

112,7 ± 1,6*

69,9 ± 1,3

Дівчата з артеріальною гіпертензією (n = 12)

До тренування

127,1 ± 1,7

74,3 ± 2,3

Безпосередньо після тренування

128,7 ± 1,4

71,1 ± 2,5

На 5-й хвилині відновлювального періоду

117,0 ± 1,3*

70,8 ± 1,5

Дівчата з високими нормальними значеннями АТ (n = 6)

До тренування

120,3 ± 3,1

70,3 ± 1,6

Безпосередньо після тренування

123,9 ± 2,4

67,1 ± 1,5

На 5-й хвилині відновлювального періоду

113,0 ± 2,1

68,3 ± 1,5

Примітки: * статистична достовірність (р < 0,05) розбіжностей показників у порівнянні з початковими значеннями; М ± m — середнє значення ± стандартне відхилення; АТ — артеріальний тиск; САТ — систолічний АТ; ДАТ — діастолічний АТ.

 

Строк спостережень становив 14 місяців, що дало змогу оцінити як безпосередні результати тренувань, які тривали 7 місяців, з жовтня по травень під час навчального року, так і віддалені – через 7 місяців після їх завершення.

Програму спостережень підлітків контрольної групи здійснювали за допомогою організації медичних досліджень у фіксовані дати, які відповідали початку та завершенню спостережень основної групи.

Усім підліткам пропонували дотримуватися здорового способу життя (обмежувати вживання кухарської солі, відмовитися від куріння, вживання спиртних напоїв, уникати стресів).

Додаткові заняття фізкультурою не обмежу­вали, але пропонували утриматися від ізометричних вправ значного навантаження (так званого бодібілдінгу).

У ході виконання програми фізичної реабілітації у досліджуваних виявлявся феномен зниження показників систолічного артеріального тиску (САТ) за результатами вимірювань безпосередньо після виконання вправи на велотренажері та на початку відновлювального періоду (тобто на 5-й хвилині відпочинку, див. табл. 1).

Із наведених у таблиці 1 даних видно, що протягом основного тренувального циклу у осіб із АГ, що тренувалися, САТ знижувався – і у юнаків, і у дівчат, включаючи осіб із так званими «високими нормальними показниками» АТ («передгіпертензією»). Зміни показників діастолічного артеріального тиску (ДАТ) були менш значними, що відповідає переважно систолічному типу гіпертензії у підлітків.

Особи, що тренувалися, підвищили свою фізичну працездатність. У юнаків, які повністю виконали програму фізичної реабілітації АГ, за результатами тесту PWC170 збільшилася фізична працездатність: у групі з 26 юнаків — із 12,2 ± 1,8 кгм/хв на кг маси тіла до 15,9 ± 1,7 кгм/хв на кг маси тіла (p < 0,05). Аналогічну тенденцію до зростання показників PWC170 відзначено і у 18 дівчаток, які тренувалися: вони змінилися з 8,2 ± 2,4 кгм/хв на кг маси до 13,16 ± 1,6 кгм/хв на кг (p < 0,05).

Водночас слід зазначити, що під час виконання програми фізичної реабілітації підлітків із АГ показники індексу маси тіла у них суттєво не змінилися.

Порівняльні дослідження середнього добового рівня АТ, проведені за допомогою апаратного добового моніторингу (ДМАТ) на початку виконання програми фізичної реабілітації і через 6 місяців після її закінчення, виявили позитивні зміни у стані здоров’я юнаків і дівчат із АГ.

Установлено, що за 14 місяців спостережень, з яких 7 місяців поспіль під час академічних семестрів підлітки щотижнево виконували вправи на велотренажері, а потім відпочивали влітку, середній добовий систолічний артеріальній тиск зменшився у юнаків на 3 мм рт. ст., а у дівчат – на 11 мм рт. ст., що дало змогу багатьом з них вийти з «зони» високих показників АТ і досягти так званих «цільових показників», які не перевищують 120/70 мм рт. ст. (табл. 2).

Таблиця 2. Динаміка АТ у підлітків із АГ, які виконали програму фізичної реабілітації, та в контрольній групі

Групи спостереження

Середній добовий АТ (M ± m) мм рт. ст.

Початок спостережень

Закінчення спостережень

САТ

ДАТ

САТ

ДАТ

Юнаки основної групи, n = 26

129,9 ± 1,7

75,5 ± 0,9*

127,0 ± 1,3

72,0 ± 1,1*

Юнаки контрольної групи, n = 18

127,9 ± 2,2

74,7 ± 2,0

131,5 ± 2,8

75,1 ± 2,1

Дівчата основної групи, n = 20

128,9 ± 1,3*

72,6 ± 0,8

117,9 ± 1,2*

71,3 ± 1,0

Дівчата контрольної групи, n = 18

131,1 ± 3,8

72,4 ± 1,1

129,9 ± 3,0

72,5 ± 1,2

Примітки: * вірогідність похибки при виявленні розбіжностей статистичних показників < 0,05; М ± m – середнє значення ± стандартне відхилення; АТ – артеріальний тиск; САТ – систолічний АТ; ДАТ – діастолічний АТ.

 

Разом із тим спостереження контрольної групи підлітків, порівнянною щодо розподілу за статтю, рівня фізичної працездатності та ступеня гіпертензії з основною групою, не виявили суттєвих змін середнього добового артеріального тиску за даними ДМАТ. Більше того, протягом року і у хлопчиків, і у дівчат САТ і ДАТ дещо збільшилися.

За даними віддалених досліджень ДМАТ виявлено тенденції до формування у дівчаток і юнаків із АГ інших довготривалих позитивних ефектів тренувань, що привело до змін розподілу контингенту обстежених підлітків за типами добових циркадних ритмів АТ (рис. 1).

Рисунок 1. Динаміка вегетативного забезпечення АТ у юнаків і дівчат із АГ, що виконали програму фізичної реабілітації, та в контрольних групах

Зміни стосувалися підвищення частки осіб (у порівнянні з підлітками контрольної групи), які в процесі фізичної реабілітації демонстрували найбільш прогностично сприятливий для зниження АТ тип циркадного ритму АТ із достатнім нічним зниженням («dipper»).

2. Рекомендації щодо впровадження в умовах навчального закладу програми тренувань підлітків із АГ на велотренажерах

вверх

Є об’єктивні і суб’єктивні труднощі залучення підлітків до виконання фізичних вправ із дозованим навантаженням.

Під час підліткового періоду розвитку прагнення до незалежності поєднується з вираженою потребою підтвердити свою ідентичність з однолітками, яка не обмежується тільки фізич­ними особливостями, а, в першу чергу, стосується стилю поведінки. Для підтвердження своєї ідентичності з однолітками підліток входить до групи інших підлітків, переносить проведення свого часу та інтереси за межі рідного дому, опіки дорослих. Втручання дорослих осіб у справи підлітків сприймається ними негативно і часто стикається із свідомим чи напівсвідомим опором.

АГ на ранніх стадіях свого формування не сприймається підлітком як хвороба, тому що у більшості випадків не проявляється хворобливими симптомами. Це значно ускладнює проведення заходів щодо її профілактики та лікування у підлітків. Тим не менш, ранній початок цілеспрямованого терапевтичного контролю гіпертензії з метою не допустити формування специфічних уражень органів-«мішеней» дає змогу відстрочити розвиток гіпертонічної хвороби у дорослих, а отже, знизити ризик інвалідизації та ранньої смертності.

Згідно з Рішенням колегії Міністерства освіти і науки (МОН) України, Міністерства охорони здоров’я (МОЗ), Міністерства України у справах сім’ї, молоді та спорту № 13/1-2, 10, 11/1 від 11 листопада 2008 р. «Про реформування фізичного виховання учнів та студентської молоді у навчальних закладах України», для забезпечення вищих навчальних закладів спеціальними медичними групами фізичної реабілітації та групами лікувальної фізичної культури за наказом ректора (директора) доцільно виділяти час для занять підлітків із виявленою АГ за програмою фізичної реабілітації на велотренажерах при частковому використанні часу, що відводиться для занять фізичною культурою. Традиційні для учнів показники успішності навчального процесу у вигляді реєстрації відві­дуваності, «відміток», виконання «нормативів» та інші педагогічні підходи зберігаються. Такий імперативний підхід до впровадження програми фізичної реабілітації АГ є етично обґрунтованим з позицій традиційної відповідальності дорослих за виховання дітей.

Виконання програми фізичної реабілітації підлітків із АГ передбачає такі заходи:

  • відкрите роз’яснення суті АГ і принципів запобігання та лікування; відбір із числа учнів осіб із АГ, згодних пройти курс фізичної реабілітації;
  • організація велотренажерного залу і тренувального процесу;
  • залучення інструктора (інструкторів) з фізичної реабілітації з числа медичних працівників, викладачів фізичного виховання або навіть спеціально підготовлених волонтерів; навчання студентів методам контролю і самоконтролю ефективності тренувального процесу;
  • виконання вступного та основного етапів курсу фізичних тренувань;
  • організація медичного контролю;
  • оцінка найближчих та віддалених результатів.

3. Принципи відбору хворих у групи фізичної реабілітації з приводу АГ

вверх

Етапна діагностика АГ у підлітків і формування груп, які потребують фізичної реабілітації, повинна включати три етапи.

Під час першого профілактичного медичного огляду в навчальному закладі, який організовують на засадах рішення колегії МОН, МОЗ та Департаменту сім’ї, молоді та спорту України за № 13/1-2, 10, 11-1 від 11.11.2008 р. «Про стан здоров’я і фізичний розвиток студентів та розподілення на медичні групи»:

  • на підставі обов’язкового вимірювання АТ за допомогою плечової манжетки, тонометра і фонендоскопу документують у підлітка значення систолічного АТ вищі за 119 мм рт. ст. та/або діастолічного АТ вищі за 79 мм рт. ст.;
  • уточнюють анамнез щодо наявності АГ у найближчих родичів досліджуваного;
  • з’ясовують факти виявлення високих значень АТ у підлітка в минулому і призначення йому антигіпертензивного лікування.

Осіб, скомпрометованих за одним чи більше з описаних вище предикторів АГ, визначають як представників групи з імовірною АГ і обстежують за допомогою трьох додаткових офісних визначень АТ у ранковий час з інтервалом у 7-14 днів, зазвичай в перервах між академічними заняттями або з короткочасним відривом від них, наприклад, перед заняттям фізкультурою.

Перед оцінюванням значень АТ – САТ і ДАТ, згідно з таблицями 3 і 5, потрібно визначити перцентилі зросту підлітка, окремо у дівчат та хлопчиків. Далі, за таблицями 4 та 6, оцінюють перцентильні значення АТ згідно із значеннями перцентилів зросту.

Таблиця 3. Перцентильні оцінки зросту (см) у юнаків 14-17 років

Вік (роки)

Центилі

5-й

10-й

25-й

75-й

90-й

95-й

Низький

Нижчий за середній

Середній

Вищий за середній

Високий

14

145,6

149,9

155,3

166,7

172,4

176,6

15

149,9

155,0

161,0

172,1

177,4

181,0

16

154,0

160,4

167,1

178,1

172,1

185,0

17

160,3

166,5

170,4

180,1

184,0

187,5

 

Таблиця 4. Офісний АТ за даними дослідження тонів Н.С. Короткова у юнаків залежно від віку та ростового центиля

Вік (роки)

Центилі АТ

САТ (мм рт.ст.) залежно від центиля зросту

ДАТ (мм рт.ст.) залежно від центиля зросту

≤ 5-го

10-й

25-й

50-й

75-й

90-й

≥ 95-го

5-й

10-й

25-й

50-й

75-й

90-й

95-й

14

90-й

120

121

123

125

126

128

128

75

76

77

78

79

79

80

95-й

124

125

127

128

130

132

132

80

80

81

82

83

84

84

99-й

131

132

134

136

138

139

140

87

88

89

90

91

92

92

15

90-й

122

124

125

127

129

130

131

76

77

78

79

80

80

81

95-й

126

127

129

131

133

134

135

81

81

82

83

84

85

85

99-й

134

135

136

138

140

142

142

88

89

90

91

92

93

93

16

90-й

125

126

128

130

131

133

134

78

78

79

80

81

82

82

95-й

129

130

132

134

135

137

137

82

83

83

84

85

86

87

99-й

136

137

139

141

143

144

145

90

90

91

92

93

94

94

17

90-й

127

128

130

132

134

135

136

80

80

81

82

83

84

84

95-й

131

132

134

136

138

139

140

84

85

86

87

87

88

89

99-й

139

140

141

143

145

146

147

92

93

93

94

95

96

97

 

Таблиця 5. Центильні оцінки зросту (см) у дівчаток 14-17 років

Вік (роки)

Центилі

3-й

10-й

25-й

75-й

90-й

97-й

14

144,9

150,1

155,2

163,5

167,1

170,7

15

149,6

154,5

158,0

165,6

169,3

172,8

16

152,5

158,0

160,6

166,3

170,1

174,0

17

155,2

158,9

161,6

168,0

172,0

176,4

 

Таблиця 6. Офісний АТ за даними дослідження тонів Короткова у дівчаток залежно від віку та зростового центиля
 

Вік (роки)

Центилі

САТ (мм рт. ст.) залежно від центиля зросту

ДАТ (мм рт.ст.) залежно від центиля зросту

5-й

10-й

25-й

50-й

75-й

90-й

95-й

5-й

10-й

25-й

50-й

75-й

90-й

95-й

14

90-й

119

120

121

122

124

125

125

77

77

77

78

79

80

80

95-й

123

123

125

126

127

129

129

81

81

81

82

83

84

84

99-й

130

131

132

133

135

136

136

88

88

89

90

90

91

92

15

90-й

120

121

122

123

125

126

127

78

78

78

79

80

81

81

95-й

124

125

126

127

129

130

131

82

82

82

83

84

85

85

99-й

131

132

133

134

136

137

138

89

89

90

91

91

92

93

16

90-й

121

122

123

124

126

127

128

78

78

79

80

81

81

82

95-й

125

126

127

128

130

131

132

82

82

83

84

85

85

86

99-й

132

133

134

135

137

138

139

90

90

90

91

92

93

93

17

90-й

122

122

123

125

126

127

128

78

79

79

80

81

81

82

95-й

125

126

127

129

130

131

132

82

83

83

84

85

85

86

99-й

133

133

134

136

137

138

139

90

90

91

91

92

93

93

 

Визначення хоча б один раз показника систолічного та/або діастолічного артеріального тиску, який дорівнює чи перевищує значення 90-го перцентиля з урахуванням віку, статі і зросту, стає приводом для проведення у підлітка повної клінічної процедури верифікації АГ.

Діагноз первинної АГ встановлюється в умовах медичного кабінету навчального закладу або студентської поліклініки на підставі класифікації, прийнятої на Ш конгресі педіатрів України (2006), і ґрунтується на виключенні симптоматичної (вторинної) АГ (код I 15 за МКХ-10) як наслідку патології нирок, магістральних артерій і клапанів серця та ендокринних захворювань. Комплексне клінічне обстеження повинно включати дослідження загального аналізу крові та сечі, вмісту креатиніну та сечовини в сироватці, за показаннями – вмісту ліпідів у сироватці, тиреотропного та адренокортикотропного гормонів. Обов’язково проводяться вимірювання АТ на верхніх і нижніх кінцівках, дослідження очного дна, ультразвукове сканування органів сечової системи, надниркових і щитоподібної залоз, а також магістральних судин і серця з вимірюванням діаметра лівого шлуночка і товщини задньої стінки міокарда відповідно до сучасних нормативів діагностики ускладнень АГ у дітей та підлітків.

Крім того, дуже доцільним слід вважати проведення ДМАТ за стандартною осцилометричною методикою за допомогою портативного електронного монітора із плечовою манжеткою.

За даними добового моніторингу АТ розраховують такі параметри гемодинаміки: середнє добове значення АТ, середній денний та нічний АТ, добовий індекс (%) АТ, підвищеного до 95 центилів і вищого.

Відповідно до прийнятої педіатричної практики з урахуванням анамнезу, комплексного клінічного обстеження, офісних вимірів АТ, визначення добового профілю АТ за допомогою ДМАТ встановлюють форми первинної АГ у підлітків:

  • передгіпертензію або «високі нормальні цифри АТ»;
  • лабільну форму АГ;
  • стабільну форму АГ.

Для передгіпертензії характерні значення офісного САТ та/або ДАТ ≥ 120/80 мм рт. ст., але не вищі за 90-і центилі відповідно до статі й зросту (див. табл. 3 і 5) та середні значення САТ та/або ДАТ протягом доби, вдень або вночі (див. табл. 4 і 6). Для стану передгіпертензії під час добового моніторингу АТ допускаються окремі значення АТ, які перевищують 95-й центиль відповідно до статі та зросту (табл. 7), але сумарний час такої гіпертензії протягом доби не повинен перевищувати 25%.

Таблиця 7. Значення центилів середнього АТ за даними ДМАТ у підлітків залежно від зросту

Зріст, см

АТ (САТ/ДАТ), мм рт. ст.

Доба

День

Ніч

Центилі

50-й

95-й

50-й

95-й

50-й

95-й

Юнаки

140

107/65

121/77

114/73

127/85

97/55

110/67

150

109/66

124/78

115/73

129/85

99/56

113/67

160

112/66

126/78

118/73

132/85

102/56

116/67

170

115/67

128/77

121/73

135/85

104/56

119/67

180

120/67

130/77

124/73

137/85

107/55

122/67

Дівчата

130

105/66

117/75

112/72

124/84

97/55

109/66

140

108/66

120/76

114/72

127/84

98/55

111/66

150

110/66

122/76

115/73

129/84

99/55

112/66

160

111/66

124/76

116/73

131/84

100/55

113/66

170

112/66

124/76

118/74

131/84

101/55

113/66

180

113/66

124/76

120/74

131/84

103/55

114/66

Примітки: АТ – артеріальний тиск; САТ – систолічний АТ; ДАТ – діастолічний АТ.

 

Лабільна АГ, на відміну від передгіпертензії, характеризується більшою тривалістю епізодів гіпертензії протягом доби, які становлять 25-50% від часу добового моніторингу АД осцилометричним методом.

Стабільну АГ діагностують, коли показники систолічного та/або діастолічного АТ за даними офісних та/або амбулаторних (апаратних) вимірювань протягом переважної частини доби (більше 50%) перевищують за значенням 95-й перцентиль.

Для стратифікації ризику ускладнень розрізняють стабільну АГ 1 та 2-го ступеня та гіпертонічну хворобу.

Для стабільної АГ 1-го ступеня характерні підвищені значення АТ від 95 до 99-го перцентиля + 5 мм рт. ст. протягом 50-80% часу доби, але значення систолічного та/або діастолічного тиску не перевищують 160 і 100 мм рт. ст. відповідно.

Для стабільної АГ 2-го ступеня, для якої притаманні більш прогностично несприятливі властивості, такі як, наприклад, гіпертонічні кризи, характерні високі, > 99-го перцентиля + 5 мм рт. ст., і постійні, майже протягом усієї доби, значення АТ. Як правило, у підлітків із АГ 2-го ступеня виявляються структурні зміни серця зі зміною геометрії лівого шлуночка (його потовщення та/або розширення), ознаки ураження капілярів нирок, які проявляються мікроальбумінурією, судин очного дна і головного мозку.

Після досягнення молодою людиною зі стабільною АГ віку 16 років, при тривалості хвороби більше 1 року, а також за наявності ознак ураження гіпертензією органів-«мішеней», зазвичай встановлюють діагноз гіпертонічної хвороби.

Діагноз артеріальної гіпертензії у підлітків повинен доповнюватися вказівками про наявність факторів ризику кардіоваскулярних та церебральних ускладнень. Низький ступінь ризику характерний для більшості підлітків із передгіпертензією і лабільною гіпертензією. Середній ступінь ризику характерний для таких самих хворих, а також для хворих на стабільну гіпертензію 1-го ступеня, якщо вони демонструють патологічні типи циркадної активності АТ за даними добового моніторингу, а саме значні зниження АТ в нічний час (так звані «over-dippers») або з гіпертензією переважно в нічний час («night-peakers»). Високий ступінь ризику ускладнень мають підлітки зі стабільною АГ 2-го ступеня, з гіпертензивними кризами, ознаками ураження органів-«мішеней», гіперглікемією, дисліпідемією та ожирінням (метаболічним синдромом), спадковою обтяженістю стосовно розвитку кардіоваскулярних та церебральних подій, що сталися у найближчих родичів у молодому віці.

Показання та протипоказання до проведення занять на велотренажерах. Фізична реабілітація методом дозованих фізичних навантажень шляхом тренувань на велотренажері призначається підліткам із передгіпертензією, лабільною АГ і стабільною АГ 1-го ступеня з низьким або середнім рівнем ризику ускладнень. У хворих на АГ високого ступеня ризику протипоказання до занять фізичною культурою із помірними навантаженнями відносні і вирішуються індивідуально з урахуванням толерантності до виконання вправ та бажань підлітка.

Загальні протипоказання: у випадках гострих і хронічних захворювань опорно-рухового апарату, при пароксизмальній тахікардії, епілепсії та вагітності, тяжких формах цукрового діабету та онкологічних захворюваннях, будь-якому інфекційному захворюванні.

4. Облаштування велотренажерного залу

вверх

Як показали наші дослідження, тренажерний зал на 5 велотренажерів будь-якої фірми-виробника та наявність 1-2 інструкторів із фізичної реабілітації з числа викладачів фізичного виховання, медичних працівників і навіть підготовлених студентів-волонтерів дають змогу забезпечити ефективне проведення занять зі студентами з виявленою АГ.

Окреме приміщення, пристосоване для велотренажерів, повинно мати площу не меншу ніж 20 м2, достатню природну і штучну вентиляцію та освітлення, температуру повітря 15-25 °С. Важливо забезпечити територіальну доступність тренажерного залу, бажано в максимально зручній для відвідування студентами зоні, наприклад, в головному або спортивному корпусі.

Зал повинен бути обладнаний настінним великим електронним годинником із секундною стрілкою (для підрахунку пульсу в процесі виконання вправи і хронометражу тренування).

Інструктор із фізичної реабілітації обов’яз­ко­во заповнює форму відвідування (див. Додаток) з інформацією про самоконтроль підлітком пульсу під час тренування.

5. Методика занять на тренажерах

вверх

Заняття тривалістю 30-40 хвилин проводяться 2 рази на тиждень, бажано, під час першої академічної години звичайного двохгодинного заняття з фізичного виховання.

Після занять в тренажерному залі студент може за бажанням продовжити заняття фізичною культурою за основною програмою. Обме­жуються лише інтенсивні силові вправи.

Реабілітаційний курс триває з жовтня по травень (7 місяців) у складі програми частково модифікованого та індивідуалізованого курсу занять фізкультурою і збігається за часом з основним навчальним планом. Тренувальний процес поділяється на два періоди:

  • початковий, тривалістю 2 місяці;
  • основний, тривалістю 5 місяців.

Під час початкового періоду тренувань інструктор індивідуально для кожного підбирає навантаження за допомогою визначення індивідуальної «пульсової цінності» тренувань.

Під час перших занять частота пульсу повин­на становити близько 65-70% від максимального вікового пульсу (МВП). МВП можна розрахувати за формулою: 220 (максимальна частота серцевих скорочень, яка забезпечує засвоєння кисню при підвищенні інтенсивності виконання фізичної роботи) мінус вік досліджуваного у роках. МВП у підлітків 16-17 років зазвичай становить 200 ударів на хвилину.

Середня частота пульсу під час виконання вправ на тренажері в початковому періоді тренувань, таким чином, становить у дівчат 120-130 ударів на хвилину, у юнаків 130-140. В основ­ному періоді тренувань навантаження збільшуються, і частота пульсу повинна становити 70-75% МВП, тобто 150-180 ударів на хвилину.

Необхідно орієнтуватися на індивідуальний прямий (пальпаторний) підрахунок пульсу, якому слід навчити на початковому етапі тренувальних занять, на противагу електрон­ним вимірювачам пульсу, якими забезпечені деякі моделі побутових тренажерів. Потрібно наголосити, що підтримка цільової частоти серцевих скорочень (пульсу) у процесі тренувань на велотренажері є суттю методики використання тривалих динамічних аеробних вправ при фізичній реабілітації підлітків із АГ.

Саме тому перед початком тренувань студентів слід навчити самостійному підрахунку пульсу за 6 секунд, ознайомити з правилами використання велотренажерів та основами техніки безпеки їх використання.

Форма одягу для тренування повинна бути легкою і вільною, виготовленою з натуральної тканини; взуття – спортивне, наприклад, кросівки для бігу. Можливе використання іншого легкого взуття, але з досить твердою підошвою.

Кожне заняття повинно починатися з ретельної розминки протягом 10 хвилин.

Мета розминки – розігріти і розм’якшити м’язи спини, стегон і гомілок, щоб уникнути їхнього травмування. Для цього застосовують елементи розтягування зв’язково-суглобного апарату у вигляді присідань, нахилів. Особлива увага приділяється гомілково-ступневим суглобам.

Перед початком тренування регулюється висота сидіння, яка забезпечує повне розгинання в колінному суглобі в нижній точці перебування педалі. Перевіряється надійність кріплення сидіння і керма.

Раптове провалювання незакріпленого сидіння може призвести до травми спини!

Під час виконання вправ ноги повинні перебувати на педалях, щоб уникнути травм. На більшості моделей тренажерів небажане обертання педалей у зворотному напрямку, бо це викликає поломки.

Під час виконання вправ забороняється приймати їжу, пити або жувати жувальну гумку.

Дозволяється слухати музику, якщо вона не заважає підтримувати рекомендований ритм обертання педалей і, відповідно, забезпечувати пульсову цінність тренування. Можна організувати колективний перегляд відеокліпів нейтрального змісту (природа, подорожі, ритмічна музика та ін.).

Після тренування необхідно протерти кермо свого тренажера гігієнічною серветкою.

Рекомендації щодо методики самостійного підрахунку пульсу:

  • Вимірювання пульсу на променевій артерії

Для підрахунку пульсу на променевій артерії слід вільно охопити правою рукою кисть лівої руки в ділянці променевозап’ясного суглобу так, щоб великий палець був розташований на тильній стороні передпліччя, а інші пальці на передній поверхні променевої кістки (збоку від великого пальця лівої руки), де під шкірою можна намацати пульсуючу променеву артерію.

В основі великого пальця руки намацують пальцями (вказівним, середнім, підмізинним одночасно) променеву артерію (за її пульсацією), злегка притискують до кисті, а потім відпускають до найбільш відчутних коливань і підраховують частоту пульсу.

  • Вимірювання пульсу на сонній артерії

Досить легко вимірювати пульс на сонній артерії (каротидний пульс).

Для пальпації сонної артерії слід покласти вказівний і середній пальці на щитоподібний хрящ (тверде утворення, що виступає посереди­ні передньої поверхні шиї). Трохи перемістивши пальці вбік від щитоподібного хряща в м’яке поглиблення шиї, можна відчути пульсацію сон­ної артерії.

Для визначення частоти пульсу за хвилину при виконанні вправи на велотренажері рекомендується на короткий проміжок часу (10 секунд) уповільнити темп обертання педалей, підрахувати число пульсових ударів за 6 секунд. Результат необхідно терміново повідомити інструктору з фізичної реабілітації, який помножить його на 10; отримане значення відповідатиме частоті пульсу за 1 хвилину. Виконання вправи одразу продовжується в колишньому темпі, або темп збільшується чи знижується, залежно від рекомендацій інструктора.

Вимірювання частоти пульсу підліток, який тренується, проводить кожні 5 хвилин, а інструктор із фізичної реабілітації заносить результати до реєстраційної форми відвідування заняття.

Щоб уникнути фальсифікацій, інструктор особисто вибірково вимірює частоту пульсу у підлітка, який виконує вправу.

Кожне тренування безпосередньо на велотренажері продовжується 30 хв, не включаючи розминку.

Рисунок 2. Динаміка пульсу юнака при виконанні вправи на велотренажері

Приклад динаміки частоти пульсу під час виконання вправи на велотренажері у початковому періоді програми тренувань наведено на рисунку 2.

Як видно з рисунку 2, підліток та інструктор демонструють достатній рівень комплаєнсу. Фактична частота пульсу відповідає рекомендованій за розрахунками. Слід дотримуватися правила поступовості підвищення і зниження фізичного навантаження під час виконання тривалої фізичної вправи. Під час наступного заняття інтенсивність навантаження може бути збільшена.

До тренування, відразу після сходження з велотренажеру та через 5 хвилин після тренування бажано здійснювати контроль АТ.

Темп обертання або опір педалей слід збільшувати, якщо заняття на тренажері не приводять до досягнення необхідної розрахованої «пульсової цінності» тренування, що може бути пов’язане з поступовим підвищенням фізичної працездатності. Якщо ж під час виконання вправ відчувається біль або погіршення самопочуття, необхідно припинити тренування.

За 5 хвилин до закінчення виконання вправи на тренажері рекомендується поступово зменшувати темп рухів ніг. Сходження з тренажеру дозволяється лише після його повної зупинки. При цьому забороняється переносити всю вагу тіла користувача на одну педаль.

Після завершення тренування та сходження з велотренажера протягом 5-10 хвилин рекомендується виконувати фізичні вправи, що виконувалися під час розминки до тренувань.

Втома як показник ефективності. Ступінь втоми в процесі тренувального заняття оцінюється зазвичай за зовнішніми ознаками стомлення. При цьому звертають увагу на забарвлення шкіри, пітливість, характер дихання, координацію рухів, увагу.

При малому ступені втоми в особи, що тренується, відзначають невелике почервоніння шкіри, помірну пітливість, помірно прискорене дихання при відсутності порушень координації рухів.

Втома середнього ступеня характеризується значним почервоніння шкіри обличчя, знач­ною пітливістю тулуба, глибоким і значно прискореним диханням, порушеннями координації рухів (невпевнені кроки, погойдування).

Втомі великого ступеня притаманні різке почервоніння або збліднення і навіть синюшність шкіри, дуже значні сліди пітливості на спортивному одязі, різко прискорене, неглибоке, іноді аритмічне дихання з окремими глибокими вдихами, значними порушеннями координації рухів (різке порушення ходи, погойдування, іноді падіння). Ступені втоми за суб’єктивними та об’єктивними ознаками під час виконання вправи на велотренажері наведено в таблиці 8.

Таблиця 8. Ступені втоми за суб’єктивними та об’єктивними ознаками
 

Ознаки

Ступінь втоми

Малий

Середній

Великий

Колір шкіри

Почервоніння

Почервоніння

Синюшність губ, збліднення

Потовиділення

Помірне

Значне вище пояса

Значне загальне

Дихання

Прискорене, ритмічне

Прискорене, ритмічне, іноді ротом

Дуже швидке, неритмічне, ротом

Хода (рух)

Без порушень

Порушення координації

Різке порушення координації

Загальний стан

Без особливостей

Відчуття втоми, біль у ногах, задишка, тахікардія

Втома, головний біль, нудота, запаморочення

 

При виконанні вправ на велотренажері доцільно підтримувати таку інтенсивність, яка б не призводила до стомлення великого ступеня.

Якщо велотренажер дає змогу контролювати параметри віртуального «велопробігу», то його дистанція зазвичай становить від 6 до 25 км зі швидкістю її подолання 11-40 км/годину залежно від статі особи, що тренується (у юнаків більша, ніж у дівчат), її фізичної працездатності, етапу тренувального процесу та індивідуальних ознак фізичної втоми.

Обрані режими тренувань добре переносяться. У процесі проведення реабілітаційної програми у підлітків із АГ жодних ускладнень не спостерігалося.

Час перебування у велотренажерному залі під час проведення фізичної реабілітації та спілкування з інструктором слід наполегливо використовувати для рекомендацій щодо підтримання підлітками здорового способу життя та корекції можливих шкідливих звичок, що є також цільовим спрямуванням корекції АГ.

У довірчій, імперативній чи інших формах, груповим або індивідуальним способами необхідно впроваджувати серед підлітків правильне, здорове харчування з обмеженням вживання легкозасвоюваних вуглеводів, жирів і кухонної солі; відмову від куріння й від систематичного вживання спиртних напоїв, зокрема слабоалкогольних.

Залучення підлітків до систематичної фізичної культури і рухової активності не повинно обме­жуватися двома на тиждень півгодинними заняттями на велотренажерах. Рекомендовано пішохідні прогулянки у швидкому темпі, плавання, біг.

6. Очікувані результати впровадження методики фізичної реабілітації підлітків із АГ та можливі напрямки її удосконалення

вверх

Таким чином, отримані результати впровадження програми фізичної реабілітації підлітків 16-17 років із первинною артеріальною гіпертензією, що навчаються в умовах навчального закладу, показали практичну можливість їхнього оздоровлення за умов проведення занять на велотренажерах. Доцільним є подальше удосконалення програми тренувань за рахунок дослідження впливу інтенсивності навантажень (кратність виконання вправ на тиждень, їхня тривалість, розподіл навантаження під час виконання вправи інше тощо), що, можливо, дасть змогу поліпшити результати. Але вже зараз зрозуміло, що реабілітаційні заходи слід застосовувати на принципі безперервності. Цей принцип є основою ефективності реабілітації, тому що тільки безперервність та поетапна черговість реабілітаційних заходів є запорукою скорочення тривалості лікування, зниження ризику інвалідизації і зменшення витрат на відновне лікування. Доцільним є додаткове удосконалення програми реабілітації за рахунок створення умов для зниження зайвої ваги у підлітків, а також ефективної боротьби з курінням.

Висновки

вверх

У методичних рекомендаціях надано принципи організації фізичної реабілітації підлітків 16-17 років із артеріальною гіпертензією на основі тривалих динамічних фізичних тренувань аеробного типу з використанням велотренажерів безпосередньо у навчальному закладі III-IV рівня акредитації з частковим використанням часу, відведеного академічною програмою для фізичного виховання. Доцільність і ефективність фізичної реабілітації підтверджується такими фактами.

1. 9,6% підлітків (19,7% юнаків і 5,9% дівчат), що починають навчатися у вищому навчальному закладі України, мають підвищені показники артеріального тиску. З них 2/3 мають ознаки лабільної і стабільної артеріальної гіпертензії.

2. Із числа підлітків, хворих на артеріальну гіпертензію, 22,2% юнаків і 31,2% дівчат мають ознаки ожиріння.

3. 11,1% юнаків і 33,8% дівчат із гіпертензією мають незадовільно низький рівень фізичної працездатності на тлі гіподинамії.

4. Виконання вправ на велотренажері підлітками з гіпертензією приводить до зниження у них систолічного артеріального тиску до нормальних значень на 5-й хвилині відпочинку після тренування.

5. У віддалений період після закінчення курсу фізичної реабілітації у підлітків зберігаються позитивні зміни артеріального тиску.

6. Виконання цієї програми фізичної реабілітації підлітків із артеріальною гіпертензією підвищує їхню фізичну працездатність, але суттєво не впливає на масу тіла.

Література

1. Рекомендації Української Асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії. Четверте видання. – Київ. – 2008. – 53 с.

2. Лікування та профілактика формування ускладнень у підлітків із артеріальною гіпертензією (Методичні рекомендації). / М.М. Коренєв, Л.Ф. Богмат, В.В. Ніконова [та ін.] // Київ. – 2009. – 25 с.

3. Контроль высокого артериального давления у детей и подростков: рекомендации Европейского общества гипертензии // Артериальная гипертензия. – 2009. – № 6 (8). – С. 55-84.

4. Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Мороз Т.С. Артериальная гипертензия у детей и подростков: современные подходы к диагностике и лечению // Therapy. 2010. – № 2 (44). – С. 25-27.

5. Богмат Л.Ф. Артериальная гипертензия у детей и подростков // Здоров’я України: мед. газета. – 2011. – № 1 – С. 68-69.

6. Иванько О.Г., Михалюк Е.Л., Пидкова В.Я. и др. Физические упражнения и артериальная гипертензия у подростков // Здоровье ребенка. – 2011. – № 4. – С. 113-116.

7. Іванько О.Г., Підкова В.Я., Пащенко І.В. та ін. Досвід фізичної реабілітації підлітків із первинною артеріальною гіпертензією в умовах навчального закладу // Здоровье ребенка. – 2012. – № 3. – С. 44-48.

8. Майданник В.Г., Хайтович Н.В., Павлишин Г.А. Распространенность избыточной массы тела и повышенного артериального давления среди школьников разных регионов Украины // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. – 2013. – № 1. – С. 33-39.

9. Хайтович М.В. Діагностика артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків // Здоров’я України : мед. газета. – 2014. – № 2. – С. 38-39.

10. Артериальная гипертензия у детей и подростков / M. Riley, B. Bluhm // Практ. ангіологія: Видання для лікаря-практика. – 2014. – № 2. – С. 22-27.

11. Whelton S.P., Chin A., Xin X., He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002; 136 (7): 493-503.

12. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Europ. Heart Journal. 2007; (28): 1462-1536.

13. The IDF consensus definition of the Metabolic syndrome in children and adolescents. Brussels international diabetic federation 2007. P.23.

14. Home blood pressure monitoring in children and adolescents: a systematic review / G.S. Stergiou, N. Karpettas, A. Kapoyiannis et al. J Hypertens. 2009; 27 (10): 1941-1947.

15. Flynn J.T., Urbina E. Pediatric ambulatory blood pressure monitoring: indications and interpretations. The Journal of Cliniсal Hypertension. 2012; 14 (6): 372-382.

16. May A.L., Kuklina E.V., Yoon P.W. Prevalence of cardiovascular disease risk factors US adolescents, 1999-2008. Pediatrics. 2012; 129 (6): 1035-1041.

Додаток

Рекомендована форма реєстрації відвідування заняття з фізичної реабілітації

Дата

ПІБ

АТ 0

Р 0

Р 5

Р 10

Р 15

Р 20

Р 25

Р 30

АТ 5

Примітки

                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       

Примітки:

АТ 0 – артеріальний тиск перед виконанням вправи на велотренажері;

Р 0 – пульс перед виконанням вправи на велотренажері;

Р 5 – пульс на 5-й хвилині тренування;

Р 10 – пульс на 10-й хвилині тренування;

Р 15 – пульс на 15-й хвилині тренування;

Р 20 – пульс на 20-й хвилині тренування;

Р 25 – пульс на 25-й хвилині тренування;

Р 30 – пульс на 30-й хвилині тренування;

АТ 5 – артеріальний тиск на 5-й хвилині відновлювального періоду (після 5 хвилин відпочинку).

Установа-розробник: Запорізький державний медичний університет

Рецензент: д.мед.н., професор Л.Ф. Богмат

Голова проблемної комісії «Охорона здоров’я дітей шкільного віку та підлітків» МОЗ та НАМН України д.мед.н., професор М.М. Коренєв

Укладачі:

д.мед.н., професор О.Г. Іванько – (061) 233-15-46

д.мед.н., професор Є.Л. Михалюк – (0612) 34-37-51

к.мед.н., доцент В.Я. Підкова – (061) 233-15-46

к.мед.н., асистент С.М. Малахова – (0612) 34-37-51

Є.В. Недельська – (061) 233-15-46

Ю.В. Селіна – (061) 233-03-25

Поділитися з друзями:

Партнери

Логотип