Бронхіальна астма у дітей

сторінки: 5-20

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги

Содержание статьи:


Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 08 жовтня 2013 р. № 868

I. Паспортна частина

вверх

1.1. Діагноз: Бронхіальна астма

вверх

Формулювання діагнозу:

  • Бронхіальна астма неалергічна, інтермітуючий перебіг, контрольована.
  • Бронхіальна астма алергічна, легкий персистуючий перебіг.
  • Бронхіальна астма алергічна, середньотяжкий персистуючий перебіг, частково контрольована, неускладнена.
  • Бронхіальна астма змішана, тяжкий персистуючий перебіг, період загострення (тяжке загострення), ускладнена ателектазом середньої частки правої легені.

1.2. Коди стану або захворювання (шифр МКХ-10)

вверх

  • J45 Астма.
    • J45.0 Астма з переважанням алергічного компоненту.
    • J45.1 Неалергічна астма.
    • J45.8 Змішана астма.
    • J45.9 Астма неуточнена.
  • J46 Астматичний стан.

1.3. Для кого призначений протокол (потенційні користувачі)

вверх

Лікарі-педіатри, лікарі загальної практики – сімейні лікарі, алергологи дитячі, пульмонологи дитячі, медичні сестри, фельдшери.

1.4. Мета протоколу

вверх

Визначення комплексу заходів з раннього та своєчасного виявлення, діагностика та лікування бронхіальної астми у дітей.

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

вверх

За критеріями поширеності, тяжкості перебігу, складності у діагностиці, терапії та реабілітації бронхіальна астма (БА) посідає провідне місце серед «захворювань сторіччя». На цю патологію страждають до 300 мільйонів мешканців планети. Показники захворюваності на БА варіюють у різних країнах і популяціях, становлячи від 1 до 18%. У дітей цей показник коливається в межах 5-10% у популяції і залежить від віко-статевих характеристик. Встановлено, що у ранньому віці частіше хворіють хлопчики, ніж дівчатка (6 та 3,7% відповідно), однак у пубертатному віці частота захворюваності на БА стає однаковою. У віковому аспекті найбільша поширеність БА реєструється в шкільному віці. Висока захворюваність на БА у дітей характерна для промислових регіонів із несприятливою екологією. Так, БА реєструється частіше у мешканців міста, ніж у мешканців села (у 7,1 та 5,7% відповідно).

В Україні протягом останніх років за статистичними даними МОЗ України поширеність БА серед дітей коливається в межах 0,56-0,60%, що свідчить про проблему гіподіагностики захворювання.

II. Загальна частина

вверх

Цей уніфікований клінічний протокол розроблений на базі основаної на доказах адаптованої клінічної настанови «Бронхіальна астма», в якій наведено найкращу практику надання медичної допомоги дітям із БА. Положення і обґрунтування уніфікованого клінічного протоколу, побудованого на доказах, спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги дітям із БА і охоплюють всі етапи. Заходи з раннього (своєчасного) виявлення захворювання та профілактики дають змогу суттєво поліпшити та зменшити витрати на медичну допомогу.

Лікарі загальної практики – сімейні лікарі та лікарі педіатри відіграють ключову роль у організації раннього (своєчасного) виявлення та профілактики БА у дітей, суттєву допомогу в їхній роботі надають фельдшери та медичні сестри.

ІІІ. Основна частина

вверх

ІІІ.1. Для установ, що надають первинну медичну допомогу

вверх

1. Первинна профілактика

вверх

Обґрунтування

Грудне вигодовування може мати потенціал захисного ефекту від ранньої астми.

Дослідження свідчать, що високі рівні алергенів кліщів домашнього пилу і домашніх тварин у ранньому віці при взаємодії зі спадковістю і терміном народження збільшують ризик сенсибілізації та астми у 5-річному віці.

Існують докази, що підвищений ризик свистячого дихання («wheezing») у малят, пов’язаний з тютюнокурінням матері під час вагітності, негативно позначається на функції легенів малюка. Батьки і майбутні батьки мають бути поінформовані про велику кількість побічних ефектів у дітей, які можуть бути викликані курінням, в тому числі частим виникненням хрипів у дитинстві та підвищеним ризиком формування стійкої астми.

Відсутні докази негативного впливу планових щеплень на захворюваність астмою.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Виокремити групи спостереження дітей щодо ризику розвитку БА.

2. Надавати інформацію батькам і майбутнім батькам щодо переваг грудного вигодовування, негативного впливу тютюнового диму на дитину та важливості дотримання чистоти помешкання.

3. Рекомендувати дотримуватися плану профілактичних щеплень.

Бажані:

4. Рекомендувати, за можливості, грудне вигодовування не менше 3 місяців для дітей з обтяженим за атопічним захворюванням сімейним анамнезом.

2. Діагностика

вверх

Діагноз «бронхіальна астма» у дітей ґрунтується на розпізнаванні характерних епізодичних респіраторних симптомів (хрипів, кашлю, задишки, здавленості в грудях) і ознак (симптоми часті й повторюються; погіршуються вночі й уранці; виникають у відповідь на / посилюються після фізичних вправ або інших факторів: впливу алергенів домашніх тварин, холоду або вологого повітря, при емоціях і сміху, виникають поза епізодами гострої респіраторної інфекції; наявності атопічних порушень в анамнезі; наявності поширених хрипів при аускультації; зменшення симптомів або поліпшення функції легенів у відповідь на адекватну терапію) при відсутності їх альтернативного пояснення.

Обґрунтування

У дітей з п’яти років тестування обструкції дихальних шляхів (спірометрія, пікфлоуметрія) може підтвердити діагноз астми. Спірометрія є кращим початковим тестом для оцінки наявності і ступеня тяжкості обструкції дихальних шляхів.

Оцінку функції легенів не слід використовувати як надійний орієнтир у веденні дітей із астмою віком до п’яти років.

Контроль насичення крові киснем має бути доступним для використання всіма спеціалістами, які оцінюють загострення БА в закладах охорони здоров’я, що надають первинну та вторинну медичну допомогу.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Оцінка факторів ризику (див. розділ 4.1.1).

2. Збір анамнезу (див. розділ 4.1.2).

3. Об’єктивне клінічне дослідження (див. розділ 4.1.3).

4. Лабораторне дослідження крові: загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням рівня еозинофілів.

5. Визначити ймовірність діагнозу астми, ґрунтуючись на початковій клінічній оцінці (див. розділ 4.1.2, таблиці 1, 2).

6. Провести спірометричне дослідження з пробою на оборотність обструкції (дітям від 5 років).

7. Оцінити симптоми загострення БА.

8. Пацієнтів із високою ймовірністю БА направити впродовж 10 днів до лікаря-алерголога дитячого, пацієнтів з низькою та проміжною ймовірністю БА направити впродовж 10 днів до лікаря-алерголога дитячого після виключення альтернативних станів (див. розділ 4.1.5.).

Бажані:

9. При наявності симптомів загострення БА провести вимірювання показника сатурації кисню (SаО2) після початкового лікування бронходилататорами.

3. Лікування

вверх

Положення протоколу

Метою лікування бронхіальної астми є контроль над захворюванням.

Поетапний підхід спрямований на усунення симптомів БА. Початковий вибір методу лікування має ґрунтуватися на оцінці ступеня тяжкості БА.

Принципи лікування дітей із БА

а) розвиток партнерських відносин у ланцюгу «пацієнт – сім’я – лікар» (освітні заходи);

б) визначення факторів ризику захворювання і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи);

в) оцінка, досягнення і моніторинг рівня конт­ролю БА (фармакотерапія);

г) лікування загострень БА;

д) проведення алергенспецифічної імунотерапії (АСІТ).

Дітям, яким неможливо проводити спірометрію, призначають пробне лікування впродовж 6-8 тижнів:

а) якщо лікування приносить користь, лікувати як БА і проводити огляди;

б) клінічну відповідь на лікування потрібно оцінювати впродовж 3 місяців;

в) якщо лікування не приносить користі, необхідно його припинити й направити дитину до спеціаліста – лікаря-алерголога дитячого.

3.1. Немедикаментозні методи лікування

Обґрунтування

Доказів на підтримку будь-яких рекомендацій з альтернативної медицини недостатньо.

Іонізатори повітря не рекомендовані для лікування астми.

Техніка дихання за Бутейком може допомогти пацієнтам контролювати симптоми БА.

Оскільки фізична підготовка поліпшує показники серцево-легеневої діяльності, її слід розглядати як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, що індукують астму.

У складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія як доповнення до медикаментозної терапії.

Дослідженнями встановлено, що письмові індивідуальні плани дій (для батьків) у рамках навчання з самолікування (освітні заходи) поліпшують показники здоров’я дітей із астмою.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Встановити, при можливості, партнерські взаємовідносини лікар – пацієнт / сім’я пацієнта.

2. Рекомендувати усунення контакту пацієнта з факторами ризику захворювання.

3. Надати інформацію щодо необхідності відвідування «астма-школи» для дітей із БА та їхніх батьків.

3.2. Медикаментозні методи лікування

Обґрунтування

Інгаляційні β2-агоністи короткої дії призначають як короткострокову терапію для полегшення симптомів пацієнтам із БА.

Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) призначають дорослим, дітям віком 5-12 років і дітям віком до 5 років разом із β2-агоністами три або більше разів на тиждень; симптоматично – три або більше разів на тиждень або при пробудженні вночі – один раз на тиждень. ІГКС – препарат вибору для превентивного лікування.

β2-Агоністи тривалої дії не слід застосовувати без ІГКС.

Альтернативою для менш ефективної терапії пацієнтів, які приймають лише β2-агоністи короткої дії, є терапія антагоністами рецепторів лейкотрієнів.

У дітей до 5 років, які не можуть приймати ІГКС, антагоністи рецепторів лейкотрієнів є ефективним засобом першої лінії.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Дітям із вперше встановленою БА або таким, що не отримували лікування, призначити базисну фармакотерапію, починаючи з 2 або 3-ї сходинки (кроку) лікування впродовж 6-8 тижнів, із подальшою оцінкою відповіді на лікування (див. розділ 4.2.3).

2. Визначити рівень контролю за захворюванням у дітей, які отримують базове лікування, згідно з критеріями. При відсутності повного контролю направити до лікаря-алерголога дитячого впродовж 10 днів.

3. Невідкладна допомога дітям у період загострення незалежно від ступеня тяжкості захворювання, починається з повторних інгаляцій β2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера (див. розділ 4.2.7).

4. У разі тяжкого загострення пацієнта необхідно госпіталізувати (див. розділ 4.2.8).

3.3. Вторинна профілактика

Обґрунтування

Проведення вторинної профілактики поліпшує перебіг захворювання.

Посилений вплив алергену у чутливих осіб асоціюється зі збільшенням симптомів астми, підвищенням гіперчутливості бронхів та погіршенням функції легенів. Проте докази того, що зниження впливу алергену може знизити захворюваність і/або смертність при астмі, слабкі.

Алергени тварин, зокрема кішок і собак, є потужними провокаторами симптомів астми.

Прямий чи пасивний вплив тютюнового диму негативно позначається на якості життя, функції легенів, необхідності приймати ліки при гострих епізодах астми і довготривалому лікуванні інгаляційними кортикостероїдами.

Тютюнокуріння збільшує ризики розвитку стійкої астми у підлітків.

Дослідження подразників показують, що різні забруднюючі речовини можуть розширювати відповідь пацієнтів із астмою на інгаляційні алергени.

АСІТ зменшує симптоми астми, потребу в ліках проти астми і поліпшує реактивність бронхів. Дослідження свідчать, що в осіб з алергією імуно­терапія алергенами знижує кількість випадків подальшого розвитку нової алергічної сенсибілізації впродовж трьох-чотирьох років спостереження.

Деякі дослідження виявили зв’язок між збільшенням індексу маси тіла і симптомами астми.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. З метою зменшення експозиції алергенів домашнього пилу дітям з ознаками алергії рекомендувати такі профілактичні заходи: застосування спеціального покриття на ліжка, усунення з приміщення килимових покриттів, м’яких іграшок, прання постільної білизни при температурі > 55 °С, застосування акарицидів для м’яких меблів, використання механічних систем вентиляції з/без осушення.

2. У будинках, де вже немає котів, але ще виявляється котячий алерген, може бути корисним застосування додаткових засобів для їх усунення, таких як повітряні фільтри та високоефективні пилососи з високим ступенем очистки повітря.

3. Батьків, які страждають на астму, необхідно інформувати про шкоду куріння для них та їхніх дітей і надати їм необхідну підтримку у відмові від куріння.

4. Дітей із БА, для яких впливу клінічно значущого алергену неможливо уникнути, направити до лікаря-алерголога дитячого з метою вирішення питання щодо можливостей проведення АСІТ.

5. Дітям із БА, що мають надмірну вагу, рекомендовано її зниження для поліпшення контролю над захворюванням.

4. Подальше спостереження

вверх

Положення протоколу

Пацієнт із БА перебуває на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря / лікаря педіатра дільничного, який веде необхідну медичну документацію, проводить щорічно клінічний огляд та сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій спеціалістів.

Обґрунтування

Вимірювання функції легенів не слід використовувати як надійний орієнтир для ведення дітей віком до п’яти років із астмою.

Застосування ІГКС може асоціюватися з побічними ефектами.

Високі дози ІГКС можуть негативно впливати на імунну відповідь при щепленні дітей із БА, і це потребує подальшого дослідження.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль дотримання плану диспансеризації (див. розділ А.2.4).

2. Погодити інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

Дитина повинна бути під наглядом лікаря-педіатра дільничного впродовж усього терміну лікування або спостереження.

3. Лікування пацієнтів із БА повинно включати збір даних щодо:

  • симптомів;
  • загострень;
  • застосування пероральних кортикостероїдів;
  • часу відсутності в школі / догляду через астму з моменту останньої оцінки;
  • дотримання плану лікування;
  • контролю зросту, ваги за необхідності.

4. Після загострення БА, що потребувало стаціо­нарного лікування, необхідно оглянути пацієнта впродовж 1 місяця.

ІІІ.2. Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу

вверх

1. Первинна профілактика

вверх

Положення протоколу

Первинна профілактика може знизити ризик розвитку бронхіальної астми у дітей.

Обґрунтування

Слід заохочувати матерів до грудного вигодовування, оскільки воно має багато переваг і може мати потенціал захисного ефекту від ранньої астми.

Дослідження свідчать, що вплив високих рівнів алергенів кліщів домашнього пилу і котів у ранньому віці при взаємодії зі спадковістю і терміном народження збільшує ризик сенсибілізації і астми у 5-річному віці.

Докази свідчать, що існує підвищений ризик свистячого дихання у малят, пов’язаного з курінням матері під час вагітності, що негативно позначається на функції легенів малюка. Вплив тютюнового диму в ранньому періоді життя асоціюється з більш пізньою стійкою астмою при взаємодії з генетичним поліморфізмом, який впливає на антиоксидантну активність.

Усі щеплення дітей мають відбуватися згідно із затвердженим графіком, оскільки немає доказів їхнього негативного впливу на захворюваність на астму.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Виокремлення груп спостереження дітей щодо ризику розвитку БА.

2. Проведення санітарно-просвітницької роботи серед батьків щодо переваг грудного вигодовування, негативного впливу тютюнового диму та важливості режиму «чистого» помешкання.

3. Дотримання плану профілактичних щеплень.

Бажані:

4. Рекомендувати виключно грудне вигодовування протягом не менше 3 місяців для дітей із обтяженим за атопічним захворюванням сімейним анамнезом.

2. Діагностика

вверх

Положення протоколу

Діагноз астми у дітей основується на розпізнаванні характерних епізодичних респіраторних симптомів і ознак при відсутності їх альтернативного пояснення.

Обґрунтування

У дітей тестування обструкції дихальних шляхів, реактивності дихальних шляхів і запалення дихальних шляхів може підтвердити діагноз астми. Спірометрія є кращим початковим тестом для оцінки наявності і ступеня тяжкості обструкції дихальних шляхів.

У дітей віком від п’яти років тестування функції легенів включає: вимірювання обструкції дихальних шляхів (спірометрія та пікфлоуметрія), оборотність обструкції із застосуванням бронхолітиків та гіперреактивність дихальних шляхів. У пацієнтів із нормальними або майже нормальними показниками спірометрії оцінка реактивності дихальних шляхів значно краща, ніж при застосуванні інших тестів у диференціації пацієнтів із БА.

У віці 2-5 років багатьом дітям можна проводити деякі нові тести функції легенів. Серед доступних тестів визначення специфічної резистентності дихальних шляхів, імпульсна осцилометрія і вимірювання залишкового об’єму легенів є найбільш перспективними.

Натепер немає достатніх доказів, які підтверджували б роль маркерів еозинофільного запалення в діагностиці БА у дітей. Вони можуть відігравати певну роль в оцінці тяжкості захворювання або відповіді на лікування.

Позитивні шкірні проби, еозинофілія крові ≥ 4% або підвищений рівень IgE, специфічного до алергенів котів, собак або кліщів, збільшує ймовірність астми у дітей із хрипами, особливо віком від п’яти років. Дослідження, проведене у дітей віком 0-6 років на первинному рівні медичної допомоги, свідчить, що рентгенографія органів грудної клітки при відсутності клінічних показань не повинна бути частиною початкової діагностичної роботи.

Контроль насичення крові киснем (SаO2) повинен бути доступним для використання всіма спеціалістами, які оцінюють загострення БА в закладах, що надають первинну та вторинну медичну допомогу.

Необхідно розглянути можливість інтенсивного стаціонарного лікування дітей із SаO2 < 92% після початкового лікування бронходилататорами.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові (усім пацієнтам проводиться):

1. Оцінка факторів ризику (див. розділ 4.1.1).

2. Збір анамнезу (див. розділ 4.1.2).

3. Об’єктивне клінічне дослідження.

4. Загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням рівня еозинофілії.

5. Алергологічне дослідження (прик-тести (в період «повного або часткового контролю» БА), визначення рівнів специфічних IgE (при неможливості проведення шкірних тестів).

6. Спірометрія, пікфлоуметрія з пробою на оборотність обструкції (дітям від 5 років).

7. Оцінка симптомів загострення БА.

8. У разі тяжкого загострення пацієнта необхідно госпіталізувати (див. розділ 4.2.8).

9. Оцінка рівнів контролю захворювання.

Бажані:

10. У хворих із непевним діагнозом і з відсутністю доказів обструкції при початковій оцінці необхідно провести тест на реактивність дихальних шляхів.

11. Вимірювання SаO2 після початкового лікування бронходилататорами при ознаках загострення БА.

3. Методи лікування

вверх

Положення протоколу

У дітей з високою ймовірністю розвитку астми на основі початкової оцінки необхідно відразу почати пробне лікування. Початковий вибір методу лікування повинен базуватися на оцінці ступеня тяжкості астми.

Обґрунтування

Поетапний підхід спрямований на усунення симптомів БА. Пацієнти повинні починати лікування з того етапу, який найбільше підходить для початкової тяжкості їхньої астми.

Клінічну відповідь на лікування слід оцінювати впродовж 2-3 місяців.

Імунотерапію можна розглядати у пацієнтів з астмою, у яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути. Потенціал серйозних алергічних реакцій на терапію слід всебічно обговорювати з пацієнтами.

Спеціалісти первинної та вторинної ланки медичної допомоги повинні проводити лікування астми відповідно до рекомендацій настанови.

Принципи лікування дітей із БА

А) Розвиток партнерських відносин в ланцюгу «пацієнт – сім’я – лікар» (освітні заходи).

Б) Визначення факторів ризику захворювання і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи).

В) Оцінка, досягнення і моніторинг рівня конт­ролю БА (фармакотерапія).

Г) Лікування загострень БА.

Д) Проведення АСІТ.

3.1. Немедикаментозні методи

Положення протоколу

Доказів на підтримку будь-яких рекомендацій з альтернативної медицини недостатньо.

Обґрунтування

Іонізатори повітря не рекомендують для лікування астми.

Техніку дихання за Бутейком можна розглядати як допоміжний метод для контролю симптомів астми.

Оскільки фізична підготовка поліпшує показники серцево-легеневої діяльності, її слід розглядати як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, що можуть індукувати напади астми.

При складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія як допов­нен­ня до медикаментозного лікування.

Дослідженнями встановлено, що письмові індивідуальні плани дій в рамках навчання з самолікування (освітні заходи) поліпшують показники здоров’я людей з астмою.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Побудова партнерських відносин між лікарем та пацієнтом / сім’єю пацієнта (освітні заходи).

2. Усунення контакту з факторами ризику захворювання (елімінаційні заходи).

3. Проведення освітніх заходів у рамках «астма-школи» (навчання пацієнтів та дорослих (батьків)).

3.2. Медикаментозні методи лікування

Положення протоколу

Метою лікування астми є контроль над захворюванням.

Обґрунтування

Інгаляційні β2-агоністи короткої дії призначають як короткострокову терапію для полегшення симптомів пацієнтів із астмою.

Застосування ІГКС потрібно розглядати у дорослих, дітей віком 5-12 років та дітей віком до 5 років, якщо інгаляційні β2-агоністи: застосовуються тричі або більше разів на тиждень; застосовуються симптоматично тричі або більше разів на тиждень; застосовуються при пробудженні вночі один раз на тиждень. ІГКС – це перший препарат вибору для превентивного лікування.

β2-Агоністи тривалої дії не слід застосовувати без ІГКС.

Альтернативою менш ефективній терапії пацієнтів, які приймають лише β2-агоністи короткої дії, є антагоністи рецепторів лейкотрієнів.

У дітей віком до п’яти років, які не можуть приймати ІГКС, антагоністи рецепторів лейкотрієнів є ефективним засобом першої лінії.

Лікування омалізумабом потрібно проводити тільки в спеціалізованих центрах, які мають досвід оцінки та ведення пацієнтів з тяжкою астмою.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Невідкладна допомога дітям у гострому періо­ді незалежно від ступеня тяжкості починається з повторних інгаляцій β2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера. (див. розділ 4.2.7).

2. У разі тяжкого загострення пацієнта необхідно госпіталізувати (див. розділ 4.2.8).

3. Дітям із вперше встановленою БА або таким, що не отримували початкового лікування, призначають базисну фармакотерапію, починаючи з 2 або 3-ї сходинки (кроку) лікування протягом не менше 6-8 тижнів для оцінки відповіді на лікування (див. розділ 4.2.3).

4. Діти, які отримують базисне лікування, потребують визначення рівня контролю згідно з його критеріями. При відсутності повного контролю необхідно переглянути обсяг медикаментозної терапії. Для його досягнення необхідно визначити «крок» лікування (обсяг лікування, яке отримує пацієнт) і призначити наступний – «сходинка вгору» (див. розділи 4.2.3, 4.2.5.).

5. Перед призначенням нового препарату необхідно перевірити дотримання плану лікування, інгаляційну техніку, оцінити вплив можливих провокаційних чинників та супутньої патології.

6. У дітей із БА, які потребують лікування високими дозами ІГКС та не мають належного рівня контролю, необхідно переглянути діагноз (див. розділ 4.1.2, таблиця 3) і направити до спеціа­ліста.

3.3. Вторинна профілактика

Положення протоколу

Проведення вторинної профілактики поліпшує перебіг захворювання.

Обґрунтування

Збільшений вплив алергену у чутливих осіб асоціюється зі збільшенням симптомів астми, гіперчутливістю бронхів та погіршенням функції легенів. Проте докази того, що зниження впливу алергену може знизити захворюваність і/або смертність при астмі, слабкі.

Алергени тварин, зокрема кішок і собак, є потужними провокаторами симптомів астми.

Прямий чи пасивний вплив тютюнового диму негативно впливає на якість життя, функцію легенів, необхідність приймати ліки при гострих епізодах астми і тривалість лікування інгаляційними кортикостероїдами.

Тютюнокуріння підлітків збільшує у них ризики формування стійкої астми.

Дослідження подразників показують, що різні забруднюючі речовини можуть розширювати «відповідь» пацієнтів з астмою на інгаляційні алер­гени.

АСІТ зменшує симптоми астми, потребу в ліках проти астми і поліпшує реактивність бронхів. Дослідження свідчать, що проведення імунотерапії алергенами в осіб з алергією знижує кількість випадків подальшого розвитку нової алергічної сенсибілізації впродовж трьох-чотирьох років спостереження.

Деякі дослідження виявили зв’язок між збільшенням індексу маси тіла і симптомами астми.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. З метою зменшення експозиції алергенів домашнього пилу дітям з ознаками алергії на кліщів домашнього пилу рекомендувати такі профілактичні заходи: застосування спеціального покриття на ліжках, усунення з приміщення килимових покриттів, м’яких іграшок, прання постільної білизни при температурі > 55 °С, застосування акарицидів для м’яких меблів, використання механічних систем вентиляції з/без осушення.

2. У будинках, де вже немає котів, але ще виявляється котячий алерген, можна отримати користь від вживання додаткових засобів для їх усунення, таких як повітряні фільтри та сучасні пилососи з високим ступенем очистки повітря.

3. Батькам, які страждають на астму, необхідно надати інформацію про шкоду куріння для них та їхніх дітей та забезпечити необхідну підтримку у відмові від куріння.

4. Для дітей із БА, у яких неможливо уникнути клінічно значущого алергену, розглянути питання щодо можливості проведення АСІТ.

5. Дітям із бронхіальною астмою, які мають надмірну вагу, рекомендовано її зниження для поліпшення контролю над захворюванням.

4. Диспансерне спостереження

вверх

Положення протоколу

Регулярні клінічні огляди хворих на астму поліпшують клінічні результати. Огляди включають обговорення і використання письмового плану дій.

Обґрунтування

Клінічний огляд повинен бути структурований і використовувати стандартну систему записів.

Спеціалісти закладу охорони здоров’я повинні бути обізнані щодо комплексу потреб етнічних меншин, соціально незахищених верств населення, підлітків.

Усіх пацієнтів, які відвідують лікарню з приводу загострення БА, повинен оглядати лікар із досвідом у лікуванні астми, переважно впродовж 30 днів.

Фізична підготовка поліпшує показники серцево-легеневої ефективності, її слід розглядати як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з дотриманням відповідних запобіжних заходів.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Після загострення БА, що потребувало стаціо­нарного лікування, необхідно оглянути пацієнта впродовж 30 днів.

2. Облік пацієнтів з БА.

3. Оцінка дотримання плану лікування.

4. Оцінка рівня контролю з проведенням тесту астма-контроль.

5. Навчання пацієнтів заходам із самолікування, зосереджене на індивідуальних потребах і підкріплене письмовим індивідуальним планом дій.

6. Визначення заходів з фізичної підготовки згідно з індивідуальними можливостями пацієнта і з дотриманням відповідних запобіжних заходів.

7. Щорічний контроль зросту, ваги.

8. Клінічний огляд хворих 1 раз на квартал.

5. Санаторно-курортне лікування та реабілітація

вверх

Положення протоколу

Санаторно-курортне лікування показане дітям з контрольованою БА незалежно від ступеня тяжкості захворювання. Протипоказаннями до санаторно-курортного лікування є: неконтрольований перебіг БА, загострення захворювання.

Обґрунтування

А) Завданнями відновного лікування на санаторно-курортному етапі є:

  • закріплення результатів лікування, досягнутих на попередньому етапі в стаціонарі та поліклініці;
  • загальне зміцнення організму дитини, підвищення імунологічної реактивності, поліпшення кровообігу та обмінних процесів;
  • поліпшення легеневої функції.

Б) У період санаторно-курортного лікування хворі повинні продовжувати медикаментозну терапію, яку отримували на попередньому етапі лікування (стаціонар-поліклініка).

В) Дітям призначають лікувально-профілактичний комплекс, перевагу віддають лікувальній фізкультурі, засвоєнню принципів дихальної гімнастики за методикою Бутейка, масажу грудної клітки, спелеотерапії, рефлексотерапії.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові :

1. Медичний відбір на санаторно-курортне лікування хворих із БА здійснює відбіркова санаторно-курортна комісія, до складу якої входить: дільничний лікар-педіатр (сімейний лікар ), лікар-пульмонолог дитячий та/або лікар-алерголог дитячий, завідувач відділенням.

2. Обов’язкові дослідження, які проводять при прийомі до санаторію:

  • клінічний огляд з детальним описом анамнезу;
  • дані спірометричного дослідження;
  • загальноклінічні лабораторні аналізи крові, сечі;
  • електрокардіографія;
  • імунобіохімічні дослідження крові (за показаннями).

3. Для пролонгації ремісії хвороби, збереження функції легенів, поліпшення якості життя рекомендовано проводити своєчасні та повторні (1-2 рази на рік) курси щорічного курортного лікування при суворому дотриманні вимог етапного відновлювального лікування: стаціонар – поліклініка – курорт.

III.3. Для установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу

вверх

1. Догоспітальний етап

вверх

Положення протоколу

Пацієнти з БА, особливо з тяжкими загостреннями астми, повинні мати узгоджений письмовий план дій і їхні показники максимальної швидкості потоку з регулярною перевіркою техніки інгаляції. Вони повинні знати, коли і як підвищити дозу своїх ліків і коли звертатися за медичною допомогою. Плани дій при астмі можуть зменшити кількість випадків госпіталізації та смертей від астми.

Обґрунтування

Більшість нападів БА, які є досить тяжкими і потребують госпіталізації, розвиваються відносно повільно впродовж шести годин і більше. Отже, є час для вживання ефективних заходів зі зменшення кількості нападів, які можуть потребувати госпіталізації.

Рішення про госпіталізацію повинен приймати кваліфікований лікар після неодноразової оцінки відповіді на лікування бронходилататорами.

Співробітник служби швидкої допомоги, який надає допомогу дитині з гострою астмою, повинен застосувати небулайзерний сальбутамол з генерацією аерозолю киснем, якщо ознаки є серйозними під час перевезення дитини до відділення невідкладної допомоги.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Оцінити стан тяжкості загострення БА.

2. Невідкладна допомога дітям у гострому періоді, незалежно від ступеня тяжкості, починається з повторних інгаляцій β2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера (див. розділ 4.2.7).

3. Оцінка відповіді на лікування (див. розділ 4.2.7).

4. У разі тяжкого загострення пацієнта необхідно госпіталізувати (див. розділ 4.2.8).

Бажані:

5. Вимірювання SaO2 після початкового лікування бронходилататорами.

2. Госпіталізація

вверх

Положення протоколу

Направляти до лікарні будь-якого пацієнта з ознаками тяжкого загострення або небезпечної для життя форми БА.

Обґрунтування

Інші фактори, такі як відсутність відповіді на лікування, соціальні обставини або супутні захворювання, можуть слугувати підставою для направлення до лікарні.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Оцінити стан тяжкості загострення БА.

2. Початкова терапія загострення БА (див. розділ 4.2.9.).

3. Моніторинг оцінки відповіді на лікування (див. розділ 4.2.9.).

3. Діагностика

вверх

Положення протоколу

Діагноз астми у дітей базується на розпізнаванні характерних епізодичних респіраторних симптомів і ознак при відсутності їх альтернативного пояснення.

Перш ніж діти можуть отримати відповідне лікування загострень астми в будь-яких закладах медичної допомоги, дуже важливо точно оцінити тяжкість симптомів.

Обґрунтування

Точні вимірювання показників насичення крові киснем мають важливе значення в оцінці всіх дітей із гострою бронхообструкцією.

Показники максимальної швидкості видиху (МШВ) або об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) < 50% від належного після початкового лікування бронходилататорами свідчать про більш тривалий напад астми.

Визначати різницю гідростатичного тиску в легеневих капілярах (РГК) необхідно в пацієнтів із підшкірною емфіземою, стійкими однобічними ознаками, що свідчать про пневмоторакс, частковий колапс або консолідацію та/або загрозливу для життя астму; у пацієнтів, які не відповідають на лікування.

Якщо є небезпечні для життя ознаки, що не відповідають на лікування, слід призначати вимірювання газів крові.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Оцінка стану тяжкості симптомів загострення БА із визначенням частоти пульсу, частоти дихання, ступеня задишки, використання допоміжних дихальних м’язів, кількості хрипів, рівня свідомості.

2. Збір анамнезу та оцінка факторів ризику (див. розділ 4.1.1).

3. Обєктивне клінічне дослідження.

4. Пікфлоуметрія або спірометрія, проба з β2-агоністами короткої дії на оборотність бронхообструкції (дітям від 5 років).

5. Пульсоксиметрія.

6. Загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням рівня еозинофілів.

7. Визначення газів крові (за показаннями).

8. Рентгенологічне дослідження (за показаннями).

9. Алергологічне дослідження при госпіталізації з діагностичною метою: прик-тести (в період ремісії або через 1 місяць після загострення за умов «повного або часткового контролю»), визначення рівня загального та специфічного IgE методом імуноферментного аналізу.

10. Огляд дитячого отоларинголога (для дітей із супутнім алергічним ринітом за показаннями).

Бажані:

11. У хворих, які госпіталізовані з діагностичною метою, необхідно провести тест на реактивність дихальних шляхів.

4. Методи лікування

вверх

Положення протоколу

Метою лікування бронхіальної астми є конт­роль над симптомами захворювання. Лікування потрібно проводити відповідно до рекомендацій настанови.

Принципи лікування дітей з БА

А) Розвиток партнерських відносин в ланцюгу «пацієнт – сім’я – лікар» (освітні заходи).

Б) Визначення факторів ризику захворювання і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи).

В) Фармакотерапія.

Г) Лікування загострень БА.

Д) Проведення АСІТ.

4.1. Немедикаментозні методи

Положення протоколу

Доказів на підтримку будь-яких рекомендацій з альтернативної медицини недостатньо.

Обґрунтування

Техніку дихання за Бутейком можна розглядати як допомогу пацієнтам для контролю симптомів астми.

Оскільки фізична підготовка поліпшує показники серцево-легеневої діяльності, її слід розглядати як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з дотриманням відповідних запобіжних заходів, які рекомендовані при фізичних навантаженнях, що можуть індукувати астму.

У складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія як доповнення до медикаментозної терапії.

Дослідженнями встановлено, що письмові індивідуальні плани дій у рамках навчання з самолікування (освітні заходи) поліпшують показники здоров’я людей із астмою.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Побудова партнерських взаємовідносин між лікарем та пацієнтом / сім’єю пацієнта (освітні заходи).

2. Усунення контакту з факторами ризику захворювання (елімінаційні заходи).

3. Проведення освітніх заходів в рамках «астма-школи» (навчання дітей та дорослих (батьків)).

4.2. Медикаментозні методи

Положення протоколу

Метою лікування бронхіальної астми у дітей є контроль над симптомами захворювання.

Обґрунтування

Діти з небезпечною для життя астмою або при SaO2 < 94% повинні отримувати через щільно прилягаючу маску або носові канюлі високий потік кисню, достатній для досягнення нормального насичення.

Інгаляційні β2-агоністи є першою лінією терапії загострення астми.

Слід припинити застосування β2-агоністів тривалої дії, якщо β2-агоністи короткої дії застосовуються частіше ніж кожні чотири години.

Якщо симптоми стійкі до початкового лікування β2-агоністами, слід додати іпратропію бромід, змішаний з розчином небулайзерного β2-агоніста.

Раннє застосування стероїдів у відділеннях невідкладної допомоги може зменшити необхідність госпіталізації та запобігти рецидиву симптомів після початкового лікування.

Діти з персистуючою БА, які не приймають базисне лікування, отримають користь від початку застосування ІГКС як частини їхнього довготривалого лікування. Немає жодних доказів того, що збільшення дози ІГКС ефективне при лікуванні гострих симптомів, але воно є належною практикою у дітей, які вже отримують ІГКС, для продовження своєї звичайної підтримувальної дози.

Розгляньте можливість раннього додавання однієї дози болюсного сальбутамолу внутрішньовенно (в/в) у тяжких випадках, коли пацієнт не відповів на початкову інгаляційну терапію.

Теофілін не рекомендований дітям з легким та помірним загостренням астми. Розгляньте можливість терапії теофіліном в умовах відділень реанімації або інтенсивної терапії у дітей з тяжким або загрозливим для життя бронхоспазмом, який не відповідає на максимальні дози бронходилататорів та системних стероїдів.

Немає жодних доказів на підтримку використання муколітиків для лікування загострення БА у дитячому віці.

Рутинне застосування антибіотиків для лікування загострень астми не показане.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Лікування загострення БА відповідно до тяжкості симптомів (див. розділ 4.2.9).

2. Лікування супутньої патології як причини або ускладнення основного захворювання.

3. При стабілізації стану дітей із загостренням БА перегляд плану базисної терапії (див. розділи 4.2.2, 4.2.5.).

4. Алергенспецифічну імунотерапію з використанням прискореного методу проводять дітям із БА за показаннями в умовах спеціалізованого стаціонару (див. розділ 4.2.10.).

5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

вверх

Положення протоколу

Дітей можна виписати, коли їхній стан стабілізовано.

Обґрунтування

МШВ і/або ОФВ1 повинні бути > 75% від кращих чи прогнозованих показників і SaO2 > 94%.

Навчання техніці застосування інгаляторів і запису пікової швидкості видиху (ПШВ) відповідно до письмового плану дає змогу пацієнтові регулювати своє лікування згідно з рекомендаціями.

Освітні заходи знижують частоту госпіталізації і поліпшують застосування методів самолікування (А).

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Перед виписуванням зі стаціонару необхідно провести спірометрію та/або пікфлоуметрію для визначення ПШВ і/або ОФВ1 (МШВ і/або ОФВ1 повинні бути > 75% від належних значень).

2. Перевірити інгаляційну техніку.

3. Навчання техніці застосування інгаляторів і запису ПШВ відповідно до письмового плану дій щодо ПШВ і симптомів БА.

4. Надати письмовий план дій щодо базисної терапії та при подальших загостреннях астми з чіткими інструкціями щодо використання бронходилататорів і необхідності термінової медичної допомоги в разі погіршення симптомів, які не контролюються.

5. Рекомендувати огляд спеціалістом первинної медичної допомоги протягом місяця.

6. Рекомендувати огляд лікарем-алергологом дитячим протягом одного-двох місяців після виписування зі стаціонару.

6. Реабілітація

вверх

Положення протоколу

Працівники закладів охорони здоров’я повинні враховувати потреби підлітків з астмою при проведенні індивідуального або групового навчання.

Недотримання індивідуального плану підтримувальної терапії слід розглядати як можливий фактор розвитку тяжкого загострення астми.

Обґрунтування

Оцінку супутньої психологічної захворюваності потрібно проводити в рамках оцінки тяжкого загострення астми. У дітей вона може включати психосоціальну оцінку сім’ї.

Техніку дихання за Бутейком можна розглядати як допомогу пацієнтам в контролі над симптомами астми.

Оскільки фізична підготовка поліпшує показники серцево-легеневої діяльності, її слід розглядати як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, що можуть індукувати астму.

У складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія як доповнення до медикаментозної терапії.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Навчання дітей та їхніх батьків заходам з контролю перебігу астми та її лікування.

2. Дотримання алгоритму лікування астми.

3. Проведення регулярного моніторингу.

4. Визначення програми фізичної підготовки згідно з індивідуальними можливостями пацієнта і з дотриманням відповідних запобіжних заходів.

5. Санаторно-курортне лікування з курсом спелеотерапії в умовах спеціалізованого дитячого санаторію.

Бажані:

6. Сімейна психотерапія (за показаннями).

7. Дихальна гімнастика за Бутейком.

8. Загартовувальні заходи.

iV. Опис етапів медичної допомоги

вверх

4.1. Діагностика бронхіальної астми

вверх

4.1.1. Фактори ризику розвитку БА у дітей

Фактори, які зумовлюють виникнення астми:

  • фактори схильності – генетична детермінованість (атопія, гіперреактивність бронхів);
  • причинні фактори (алергени);
  • фактори, які сприяють розвитку БА (підвищують ризик виникнення хвороби на фоні впливу причинних факторів) – тютюновий дим, забруднення навколишнього середовища, респіраторні вірусні інфекції, шкідливі антенатальні фактори та перинатальна патологія.

Фактори, що сприяють розвитку загострень астми (тригерні фактори*):

  • контакт з алергеном;
  • фізичне навантаження;
  • вірусна інфекція;
  • холодне повітря;
  • полютанти;
  • тютюновий дим (активне та пасивне куріння);
  • метеорологічні фактори;
  • психоемоційний стрес;

* Найбільш вагомі провокуючі фактори БА у дітей, які зумовлюють виокремлення її фенотипів: «вірусіндукований», «алергеніндукований», «індукований фізичним навантаженням».

4.1.2 Анамнестичні критерії

Імовірність БА збільшується, якщо в анамнезі є вказівка на:

  • обтяжений атопією сімейний анамнез;
  • супутні прояви атопії (алергічний риніт, атопічний дерматит, харчова алергія);
  • періодичність виникнення симптомів, які найчастіше підсилюються вночі і під ранок;
  • сезонна варіабельність симптомів і виникнення загострень, спровокованих дією тригерних факторів;
  • висока ефективність пробної бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менше ніж 8-12 тижнів лікування.

Такі симптоми, як: частий «wheezing» (більше ніж 1 раз на місяць); кашель або свистячі хрипи, що пов’язані з активністю дитини; нічний кашель поза епізодами гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ); відсутність сезонної варіабельності «wheezing» та збереження симптомів після 3-річного віку вказують на високу ймовірність бронхіальної астми у дітей.

У дітей до 5 років пропонується застосовувати простий клінічний індекс, так званий «asthma predictive index» (API), що включає великі та малі фактори ризику БА, поєднання яких з певною ймовірністю визначає ризик формування БА у дітей. Так, при наявності ≥ 3 епізодів свистячих хрипів у дітей до 3 років та одного великого фактора ризику (наявність БА у батьків або атопічного дерматиту у дитини) або двох з трьох малих факторів ризику (еозинофілія крові, «wheezing» поза епізодами ГРВІ, алергічний риніт) прогнозують імовірність БА у пізньому дитинстві.

Клінічні ознаки, які збільшують або знижують імовірність розвитку астми, наведені відповідно в таблицях 1 і 2. Клінічні ключі до альтернативних діагнозів у дітей із хрипами наведені в таблиці 3.

Таблиця 1. Клінічні ознаки, які збільшують імовірність розвитку астми

Є більш ніж один із таких симптомів: хрип, кашель, утруднення дихання, здавленість у грудній клітці, особливо якщо:

  • ці симптоми:
    • часті і повторюються;
    • гірші вночі і рано вранці;
    • виникають у відповідь на / посилюються після фізичних вправ або інших тригерів, таких як вплив домашніх тварин, холод / вологе повітря або при емоціях і сміху;
    • виникають без застуди;
  • в анамнезі є атопічні порушення;
  • сімейний анамнез обтяжений атопічними порушеннями і/або астмою;
  • наявні поширені хрипи при аускультації;
  • в анамнезі – зменшення вираженості симптомів або поліп­шення функції легенів у відповідь на адекватну терапію

 

Таблиця 2. Клінічні ознаки, які знижують імовірність розвитку астми
  • Симптоми тільки при застуді, між застудами відсутні
  • Кашель без хрипів або утруднення дихання
  • Вологий кашель в анамнезі
  • Сильні запаморочення, легкі запаморочення, периферичні поколювання
  • Повторне звичайне об’єктивне обстеження грудної клітки при симптомах
  • Нормальна пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ) або спірометрія при симптомах
  • Немає відповіді на терапію астми
  • Клінічні ознаки, що вказують на інший діагноз (див. табл. 3)

 

Таблиця 3. Клінічні ключі до альтернативних діагнозів у дітей із хрипами (ознаки, яких часто немає у дітей із астмою)

Перинатальний та сімейний анамнез

Можливий діагноз

Симптоми з’явилися з народження або були перинатальні проблеми з легенями

Муковісцидоз, хронічні захворювання легенів недоношених; циліарна дискінезія; аномалія розвитку

Сімейний анамнез незвичайного захворювання грудної клітки

Муковісцидоз, нервово-м’язові розлади

Тяжкі захворювання верхніх дихальних шляхів

Дефект захисту організму; циліарна дискінезія

Симптоми і ознаки

Стійкий вологий кашель

Муковісцидоз; бронхоектаз; затяжний бронхіт; періодична аспірація; порушення імунного захисту організму; циліарна дискінезія

Надмірне блювання

Гастроезофагеальний рефлюкс (± аспірація)

Дисфагія

Проблеми з ковтанням (± аспірація)

Ядуха з запамороченням і периферичні поколювання

Гіпервентиляція / напади паніки

Стридор на вдиху

Розлади трахеї або гортані

Аномальний голос чи плач

Проблеми з боку гортані

Осередкові ознаки в грудній клітці

Розвиток аномалій; постінфекційний синдром; бронхоектаз, туберкульоз

Синдром барабанних паличок

Муковісцидоз; бронхоектаз

Одужання відсутнє

Муковісцидоз, розлад імунного захисту; гастроезофагеальний рефлюкс

Дослідження

Осередкові або стійкі рентгенологічні зміни

Аномалії, пов’язані з розвитком; муковісцидоз; постінфекційні розлади; періодична аспірація; вдихання чужорідного тіла; бронхоектаз, туберкульоз

 

4.1.3 Клінічні симптоми БА

До них належать:

  • епізоди ядухи з утрудненням при видиху;
  • сухі свистячі дистанційні хрипи;
  • кашель, що посилюється у нічний та вранішній час;
  • почуття стиснення у грудній клітці.

Клінічні еквіваленти типового нападу ядухи – епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом («wheezing»); нападоподібний, переважно нічний, сухий кашель як основний симптом, який призводить до гострого здуття легенів без вираженої задишки (кашльовий варіант БА).

При огляді слід звернути увагу на характерні ознаки БА:

  • експіраторна задишка у дітей раннього віку, змішана з переважанням експіраторного компоненту;
  • емфізематозна форма грудної клітки;
  • вимушене положення (під час нападу);
  • дистанційні свистячі хрипи;
  • при перкусії – коробковий відтінок перкуторного тону або коробковий тон;
  • аускультативні дані – дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого або послабленого дихання, подовження видиху (при відсутності скарг, при звичайному диханні, поява їх при форсованому видиху); у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів.

4.1.4. Допоміжні діагностичні критерії

Критерії порушення функції зовнішнього дихання (для дітей від 5 років, які спроможні проходити спірометричне та пікфлоуметричне дослідження):

1. Наявність ознак бронхіальної обструкції – ОФВ1, ПОШВ, співвідношення ОФВ1 і форсованої життєвої ємності легенів (ОФВ1/ФЖЄЛ) < 80% від належних.

2. Оборотність порушень бронхіальної прохідності при проведенні тесту з β2-агоністами (приріст ОФВ1 на 12% (або 200 мл)) або після 3-тижневого курсу пробної терапії ІГКС.

3. Добова варіабельність ПОШВ > 20% при пікфлоуметрії, приріст ПОШВ ≥ 20% (або 60 л/хв) після інгаляції β2-агоніста.

4. Визначена гіперреактивність бронхів при проведенні провокаційних тестів з фізичним навантаженням, гістаміном (в умовах стаціонару у дітей з нормальною функцією легенів).

4.1.5. Алергологічне дослідження

При відповідності клінічним даним допомагає визначити індивідуальні фактори ризику:

  • позитивні результати шкірних проб (прик-тест, як найбільш специфічний, проводять дітям із 3 років);
  • підвищений рівень загального та/або алергенспецифічних IgE (за інформативністю не перевищує шкірні тести).

4.1.6. Лабораторне дослідження

1. Визначення підвищеного рівня кількості еозинофілів у крові.

2. Оцінка неінвазивних біомаркерів запалення дихальних шляхів (проводиться у спеціалізованих центрах): дослідження спонтанного або індукованого мокротиння для оцінки еозинофільного та нейтрофільного запалення; визначення вмісту оксиду азоту або монооксиду вуглецю в конденсаті повітря, яке видихається.

4.1.7. Рентгенологічне дослідження

Проводять із метою диференціальної діагностики з іншими захворюваннями дихальних шляхів (структурних аномалій дихальних шляхів, хронічної інфекції тощо).

У дітей до 5 років діагноз БА встановлюється виключно на даних анамнезу та результатах клінічного спостереження, оскільки вагомі маркери/критерії для верифікації діагнозу БА у дітей цієї вікової групи відсутні. У дітей раннього віку при наявності ≥ 3 епізодів свистячих хрипів, пов’язаних з дією тригерів, сімейним анамнезом астми (особливо у матері), при наявності клінічних проявів атопії у вигляді атопічного дерматиту, харчової алергії та/або алергічного риніту, еозинофілії крові, ефективності пробної бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менше 6-8 тижнів імовірність діагнозу БА збільшується.

4.1.8. Показання для направлення дітей до спеціаліста

Наведені в таблиці 4.

Таблиця 4. Показання для направлення дітей до спеціаліста
  • Діагноз незрозумілий або сумнівний
  • Від народження є симптоми або існувала перинатальна проблема з легенями
  • Надмірне блювання або зригування
  • Тяжкі інфекції верхніх дихальних шляхів
  • Стійкий вологий або з мокротинням кашель
  • Сімейний анамнез незвичайної хвороби грудної клітки
  • Відсутність результату від лікування
  • Носові поліпи
  • Несподівані клінічні дані, наприклад вогнищеві ознаки, аномальний голос чи плач, дисфагія, стридор
  • Відсутність відповіді на звичайне лікування (зокрема ІГКС або часте застосування таблеток кортикостероїдів)
  • Тривога батьків або потреба мати впевненість щодо діагнозу

 

4.2. Схема медикаментозного лікування

вверх

Метою терапії бронхіальної астми є досягнення та підтримка контролю над клінічними проявами хвороби.

4.2.1. Засоби, які забезпечують контроль за перебігом бронхіальної астми (контролюючі препарати)

1. ІГКС є препаратами вибору в терапії дітей усіх вікових груп з персистуючою астмою будь-якого ступеня тяжкості. Рекомендований режим призначення два рази на добу і одноразове дозування при повному контролі.

2. Системні глюкокортикостероїди (СГКС) (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) призначають для усунення середньотяжких і тяжких нападів астми у мінімальних дозах протягом 3-5 днів та для контролю найбільш тяжкої астми (V крок) подовженим курсом (один раз на добу щоденно або через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюють відміну СГКС і перехід на високі дози ІГКС, комбінацію останніх з бронхолітиками пролонгованої дії.

3. Інгаляційні β2-агоністи тривалої дії (сальметерол, формотерол) призначають додатково в терапії часткової та неконтрольованої БА (замість подвоєння дози ІГКС). Використовують тільки в комбінації з ІГКС у дітей від 4-5 років. Перевагу віддають фіксованим комбінаціям (флютиказон + сальметерол або будесонід + формотерол). Застосування фіксованих комбінацій є найбільш ефективним у досягненні повного контролю над клінічними проявами астми незалежно від тяжкості перебігу.

4. Антилейкотрієнові препарати (монтелукаст) застосовують у монотерапії як альтернативу ІГКС при лікуванні легкої персистуючої БА та вірусіндукованої бронхіальної обструкції у дітей з інтермітуючою БА. Або ж призначають додатково до ІГКС за відсутності належного контролю при лікуванні ІГКС.

5. Ксантини. Для контролю за астмою у дітей від 5 років (особливо при переважанні нічних симптомів, астми фізичного навантаження) застосовують перорально ксантини сповільненого вивільнення (тривалої дії) у низьких дозах як додаткову терапію до ІГКС при недостатній їхній ефективності. Необхідним є проведення моніторингу рівня теофіліну у плазмі крові при його застосуванні.

6. Моноклональні антитіла (омалізумаб). Призначають як додаткову контролюючу терапію дітям із 6 років при тяжкому перебігу атопічної БА, яка недостатньо контролюється, незважаючи на лікування відповідно до V кроку терапії.

4.2.2. Лікарські засоби невідкладної допомоги

β2-Агоністи короткої дії (сальбутамол, фенотерол) використовують для лікування інтермітуючої астми та гострих епізодів БА у дітей. У випадку недостатньої ефективності β2-агоністів короткої дії при загостренні БА їх комбінують з холінолітиком – іпратропію бромідом.

4.2.3. Алгоритм визначення обсягу базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей від 5 років

Наведений у таблиці 5.

Таблиця 5. Алгоритм визначення обсягу базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей від 5 років

Зменшення кроку лікування Збільшення кроку лікування

Крок 1

Крок 2

Крок 3

Крок 4

Крок 5

Освітні заходи

Елімінаційні заходи

β2-Агоністи короткої дії за необхідності

 

Обрати один

Обрати один

Додати один чи більше

Додати один чи обидва

ІГКС у низьких дозах

ІГКС у низьких дозах + пролонговані β2-агоністи

ІГКС у середніх або високих дозах + пролонговані β2-агоністи

Оральні ГКС у мінімальних дозах

Антилейкотрієнові препарати

ІГКС у середніх або високих дозах

Антагоніст лейкотрієнів

Анти-IgE-антитіла – омалізумаб

ІГКС у низьких дозах + антилейкотрієновий препарат

Пролонгований теофілін

 

ІГКС у низьких дозах + пролонгований теофілін

Варіанти базисної підтримувальної терапії

 

4.2.4. Вибір типу інгалятора для дітей із БА

Наведений в таблиці 6.

Таблиця 6. Вибір типу інгалятора для дітей із БА

Вік дитини

Пристрій, якому віддають перевагу

Альтернативний пристрій

До 4 років

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер із маскою на обличчя

Небулайзер із маскою на обличчя

4-6 років

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер із мундштуком

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер із маскою на обличчя або небулайзер із мундштуком або маскою на обличчя

Від 6 років

Дозований сухопорошковий інгалятор або дозований аерозольний інгалятор, які активуються диханням, або дозований аерозольний інгалятор зі спейсером або мундштуком

Небулайзер із мунд­штуком

 

4.2.5. Алгоритм визначення обсягу базисної терапії залежно від рівня контролю БА у дітей до 5 років

Наведений в таблиці 7.

Таблиця 7. Алгоритм визначення обсягу базисної терапії залежно від рівня контролю БА у дітей до 5 років

Контро­льо­вана

Частково контрольована

Неконтрольована або частково контрольована на низьких дозах ІГКС*

Освітні заходи

Елімінаційні заходи

β2-Агоністи короткої дії за необхідності

 

ІГКС у низьких дозах

Подвоєння дози ІГКС

Антилейкотрієновий препарат

Антилейкотрієновий препарат

* Системні ГКС призначають лише при загостренні БА. У дітей до 5 років пролонговані β2-агоністи, кромони не рекомендовані.

 

Метою покрокового підходу до лікування БА є досягнення повного контролю від застосування найменшої кількості медикаментів.

Дітям з уперше встановленою БА або таким, що не отримували лікування, базисну фармакотерапію призначають, починаючи з 2 або 3-го кроку лікування впродовж не менше 6 тижнів для оцінки відповіді на лікування. При адекватній відповіді на початкове лікування продовжують терапію в тому самому обсязі протягом 3 місяців для досягнення контролю над симптомами захворювання.

Діти, які отримують базисне лікування, потребують його контролю згідно з критеріями. При відсутності повного контролю необхідно переглянути обсяг медикаментозної терапії для його досягнення. З цією метою необхідно визначити «крок» лікування (обсяг лікування, що отримує пацієнт) і призначити наступний – «сходинка вгору». При відсутності контролю на низьких дозах ІГКС рекомендовано комбіноване застосування ІГКС з β2-агоністом пролонгованої дії.

При досягненні повного контролю впродовж не менше 3 місяців лікування рекомендовано зменшити («сходинка вниз») обсяг терапії. При застосуванні середніх та високих доз ІГКС рекомендовано зменшити їх на 50%, а при лікуванні низькими дозами ІГКС – перейти на одноразовий режим дозування. При досягненні повного конт­ролю з застосуванням комбінації ІГКС та пролонгованих β2-агоністів доцільним є зменшення дози ІГКС на 50% при збереженні початкової дози пролонгованих β2-агоністів. Коли доза ІГКС при комбінованій терапії досягне низької при збереженні повного контролю, пролонговані β2-агоністи рекомендовано відмінити. Альтернативою відміни пролонгованих β2-агоністів може бути одноразове дозування фіксованих комбінацій ІГКС та пролонгованих β2-агоністів чи монотерапія ІГКС у дозі, що була використана при комбінованому застосуванні.

Лікування із застосуванням препаратів для контролю може бути припинено, якщо пацієнт застосовує низькі дози ІГКС і протягом року спостерігається відсутність симптомів.

Діти з БА, у яких не вдається досягти належного контролю, незважаючи на адекватне лікування відповідно до 4-го кроку терапії («важка» для лікування БА), потребують: перегляду диференційної діагностики, оцінки комплаєнсу, пошуку додаткових провокаційних чинників (психосоціальні фактори, грибкова алергія) та супутньої патології.

4.2.6. Лікування загострень БА

Загострення – епізоди прогресуючого, утрудненого зі скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки або комбінацій цих симптомів, характеризуються зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ1 та ПОШВ). Виокремлюють 4 ступені тяжкості загострення: легке, середньої тяжкості, тяжке та загроза зупинки дихання.

Лікування загострення проводять залежно від його тяжкості, під контролем показників тяжкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей від 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Діти з легким та середньої тяжкості загостренням можуть лікуватися амбулаторно під наглядом дільничного лікаря та лікаря-алерголога дитячого. Тяжке загострення потенційно загрожує життю пацієнта і потребує госпіталізації.

4.2.7. Лікування загострень у закладах, які надають амбулаторну медичну допомогу

Невідкладна допомога дітям у гострому періоді незалежно від ступеня тяжкості починається з повторних інгаляцій β2-агоністів швидкої дії за допомогою небулайзера або дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером.

Початкова терапія: інгаляційний β2-агоніст швидкої дії кожні 20 хвилин упродовж 1 години за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера (А).

Алгоритм лікування наведений в таблиці 8.

Таблиця 8. Алгоритм лікування загострень у закладах, які надають амбулаторну медичну допомогу, залежно від тяжкості загострення

Повна відповідь

Неповна відповідь

Незадовільна відповідь

Легке загострення

Загострення середньої тяжкості

Тяжке загострення

Якщо ПОШВ > 80% від належного або найкращого індивідуального значення.

Відповідь на β2-агоніст зберігається протягом 3-4 год:

  • можна продовжувати використання β2-агоніста кожні 3-4 год протягом 24 год

Якщо ПОШВ становить 60-80% від належного або найкращого індивідуального значення:

  • продовжувати використання β2-агоніста кожні 1-2 години;
  • додати системний кортикостероїд преднізолон або інші ГКС в еквівалентних дозах протягом 24 годин; застосування ІГКС у високих дозах;
  • додати інгаляційний холінолітик;
  • проконсультуватися у лікаря

Якщо ПОШВ становить < 60% від належного або найкращого значення:

  • продовжити прийом β2-агоніста з інтервалом менше години;
  • додати інгаляційний холінолітик;
  • додати системний кортикостероїд;
  • негайно звернутися по невідкладну допомогу з подальшою госпіталізацією

Звернутися до лікаря за подальшими рекомендаціями

Негайно (в той самий день) звернутися до лікаря за рекомендаціями

Звернутися у відділення невідкладної допомоги стаціонару

 

4.2.8. Показання для госпіталізації дітей із БА

До них належать:

а) тяжке загострення;

б) немає поліпшення в межах 2-6 годин після початку лікування;

в) SаО2 < 92%.

Діти з високим ризиком летальності від бронхіальної астми:

  • діти, у яких була інтубація або штучна вентиляція легенів в анамнезі;
  • наявність протягом останнього року загострення, що потребувало госпіталізації;
  • пацієнти, що отримують як контролюючий препарат пероральні ГКС або припинили їх застосування;
  • діти, які мають залежність від β2-агоністів короткої дії (особливо при використанні більше ніж одного інгалятора на місяць);
  • діти, які мають психосоціальні проблеми і не виконують рекомендацій щодо базисного лікування (відсутність комплаєнсу).

4.2.9. Алгоритм лікування загострення БА на стаціонарному етапі надання медичної допомоги

Наведено на рисунку.

Алгоритм лікування загострення БА на стаціонарному етапі надання медичної допомоги

4.2.10. Алергенспецифічна імунотерапія

Алергенспецифічну імунотерапію проводять дітям від 5 років (можливе призначення з 3 років), хворим на атопічну БА переважно легкого і середньотяжкого перебігу (при досягненні контролю). Проводить її лише лікар-алерголог дитячий (або спеціально підготовлена медична сестра під наглядом лікаря-алерголога) в амбулаторних умовах (в обладнаному для цього кабінеті) або в умовах спеціалізованого стаціонару (початковий етап, прискорений метод парентеральної АСІТ).

Може проводитися за будь-якою схемою, але більш безпечною є класична схема введення алергенів. Використання прискореного методу можливе лише після отримання результатів щодо задовільної переносимості АСІТ пацієнтом, переважно в умовах стаціонару.

Відбір дітей для проведення АСІТ має бути суворо обґрунтований (виключно хворих на IgE-залежну БА), оскільки відсутність ефекту від лікування погіршує ступінь комплаєнсу.

Склад вакцини для АСІТ має бути обраний на підставі результатів прик-тестування у поєднанні з анамнестичними даними (вказівка на загострення при контакті з конкретним алергеном). Кількість алергенів у складі вакцини не повинна перевищувати 4-5. Початкову дозу обирають методом алергометричного титрування і поступово доводять до підтримувальної. Мінімальний строк проведення АСІТ – 3 роки, оптимальний – 5 років. Критеріями припинення АСІТ є відсутність клінічних проявів астми впродовж року при відсутності лікування контролюючими препаратами та негативні результати прик-тестування. За необхідності курс може бути проведений повторно.

Можливість призначення АСІТ має бути розглянута для кожної дитини з БА, оскільки це єдиний метод, за допомогою якого можна досягти ремісії тривалістю до 10 років без використання медикаментозної терапії.

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

вверх

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛКПМД (КМП)) потрібно перевіряти реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП).

5.1. Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу

вверх

5.1.1. Кадрові ресурси

Лікар загальної практики – сімейний лікар, який має сертифікат, пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації, лікар-педіатр дільничний, сестра медична загальної практики – сімейної медицини (сестра медична, фельдшер).

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Спірограф, пікфлоуметр, пульсоксиметр, електрокардіограф, небулайзери та інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення)

1. Бронходилататори, β2-агоністи короткої дії: сальбутамол, фенотерол.

2. Бронходилататори, β2-агоністи пролонгованої дії: формотерол, сальметерол.

3. ІГКС: беклометазон, флютиказон, будесонід.

4. Комбіновані лікарські засоби: будесонід + формотерол, флютиказон + сальметерол.

5. Антагоністи лейкотрієнових рецепторів: монтелукаст.

6. Ксантини: теофілін.

5.2. Вимоги для установ, які надають вторинну медичну допомогу

вверх

5.2.1. Кадрові ресурси

Лікар-педіатр, лікар-алерголог дитячий, лікар-пульмонолог дитячий, лікар функціональної діаг­ностики, лікар-лаборант, при потребі – лікар-отоларинголог дитячий, медична сестра.

5.2.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу: спірограф, пікфлоуметр, пульсоксиметр, електрокардіограф, небулайзери та інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

Для установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу: спірограф, пікфлоуметр, пульс­оксиметр, електрокардіограф, небулайзери, рентгенівський апарат, аналізатор газів крові, лабораторне обладнання, апаратура для проведення кисневої терапії та інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення)

1. Бронходилататори, β2-агоністи короткої дії: сальбутамол, фенотерол.

2. Бронходилататори, β2-агоністи пролонгованої дії: формотерол, сальметерол;

3. ІГКС: беклометазон, флютиказон, будесонід.

4. Комбіновані лікарські засоби: будесонід + формотерол, флютиказон + сальметерол.

5. Антагоністи лейкотрієнових рецепторів: монтелукаст.

6. Ксантини: теофілін.

7. Моноклональні антитіла: омалізумаб.

Публікується в скороченні та у модифікованому форматі. Повну електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я (http://www.moz.gov.ua) та на сайті Державного експертного центру МОЗ України (http://www.dec.gov.ua/mtd/index.html)

Поділитися з друзями:

Партнери

Логотип