Розділи: Огляд | Теми: Пульмонологія |

Раціональна антибактеріальна терапія хронічного бронхіту в дітей

сторінки: 27-37

В.П. Костроміна, В.О. Стриж, Державна установа «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського АМН України»
Висока ефективність антибіотиків (АБ) при лікуванні запальних процесів бактеріальної етіології доведена тривалою медичною практикою та численними рандомізованими контрольованими дослідженнями. Проте зростання захворюваності та зниження індексу здоров’я дітей спричинюють необхідність перегляду принципів терапевтичних технологій, особливо патології органів дихання, яка в структурі захворюваності дітей посідає перше місце; її частота становить 62-68% або 818, 5 на 1000 дітей [1]. У тому числі на бронхіти хворіє 15-75% дитячої популяції [2]. Поширеність первинного хронічного бронхіту (ХБ) за офіційними даними становить серед підлітків 426,4, а серед дітей віком до 14 років 220,1 випадка на 100 000, хоча реальний показник невідомий, оскільки немає чітких критеріїв ідентифікації цього захворювання у дітей, що веде до його гіпердіагностики [3].
Тривалий час вважалось, що ХБ притаманний лише дорослим, а часті епізоди гострих бронхітів у дітей відносили до категорії рецидивуючих. Проте накопичені знання з патогенетичних основ запальних процесів у бронхах спричинили відокремлення у самостійну нозологічну одиницю рецидивуючого бронхіту в дітей в 1981 р., а хронічного – в 1998 р. Проблема ХБ дитячого віку вкрай недостатньо вивчена, й тому актуальність питань щодо раціональності лікування зазначеної патології зростає разом зі статистичними показниками.
Для визначення тактики ведення будь-якого хворого, особливо при виборі антибактеріального препарату, важливо чітко розрізняти патогенез, клінічні прояви та чинники захворювання. В практичній і науковій педіатрії ще й досі виникає термінологічна плутанина щодо розмежування ХБ і хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ). Тому визначимось із критеріями хронічних процесів у бронхах, що полегшить вибір раціональної технології терапії – антибактеріальної, протизапальної або бронхолітичної.


Хронічним вважають бронхіт у випадках, коли хронічне поширене ураження бронхів із повторними загостреннями виникає в умовах морфологічної перебудови секреторного апарату слизової оболонки, розвитку склеротичних змін в більш глибоких шарах бронхіальної стінки та характеризується наявністю продуктивного кашлю протягом 3-х місяців і більше упродовж 2-х років, постійними різнокаліберними вологими хрипами, 2-3 загостреннями на рік протягом 2-х років, збереженням у фазі ремісії ознак порушення вентиляції легень. Рентгенологічно діагностується підсилення та деформація легеневого рисунку, порушення структури коренів легень.

У окремих випадках при прогресуванні ХБ розвивається ХОЗЛ – захворювання, яке характеризується частково зворотним зменшенням прохідності дихальних шляхів. Обструкція вважається незворотною, якщо після двох вдихів β-адреностимулятора об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) зростає не більше ніж на 15%. Поряд із ураженням легень ХОЗЛ призводить до значних позалегеневих системних зрушень, супутніх захворювань: кахексії зі зниженням жирової маси; втрати скелетної мускулатури та її слабкості; остеопорозу; депресії; анемії; підвищеного ризику розвитку серцево-судинних захворювань. Зрозуміло, що питання ХОЗЛ не стосуються дитячого віку. Немає й даних стосовно захворюваності ХОЗЛ серед підлітків.
Основними патогенетичними чинниками у виникненні та подальшому розвитку ХБ є аерополютанти та неіндиферентний пил, що механічно або хімічно подразнюють слизову оболонку бронхіального дерева та підтримують рецидивування інфекції. До основних причин розвитку ХБ належать:
1. Активне або пасивне куріння тютюну – тютюновий дим містить не тільки токсичні речовини (формальдегід, бензопірен, вінілхлорид), але й «постачає» величезну кількість вільних радикалів, які активують процеси перекисного окиснення ліпідів, і факторів, які пошкоджують епітелій бронхів;
2. Вплив промислових полютантів і пилу довкілля – озону, оксидів сірки, азоту, вуглецю, органічних сполук, що утворюються при згоранні нафти і газу, а також кадмію і кремнію.
Слід зауважити, окрім зовнішніх патогенів, є внутрішні фактори, що відіграють важливу роль в розвитку ХБ і, у першу чергу, його найважчої форми – ХОЗЛ. До цих факторів належать дефіцит α1-антитрипсину, високий рівень IgE, бронхіальна гіперреактивність та генетична схильність [4].
Сприяють розвитку ХБ порушення носового дихання, захворювання носоглотки – хронічні тонзиліти, риніти, фарингіти, синусити, охолодження, зловживання алкоголем, проживання в забрудненій місцевості (газами, пилом, димом, парами кислот, лугів і т.д.).
Загострення ХБ викликає інфекційний чинник, який вважається вторинним. Загострення в дітей виникають переважно як ускладнення гострих респіраторних вірусних інфекцій (спричинених аденовірусами, респіраторно-синцитіальними вірусами, вірусами грипу), рідше – внаслідок бактеріальної контамінації (пневмококами, гемофільною паличкою, мікоплазмою, стафілококом, гемолітичним стрептококом). Останніми роками надають значення інтраламінарному генезу загострень ХБ, коли реактивується ендогенна (власна) мікрофлора. Зниження захисно-очищувальної функції бронхів і персистування в них інфекції визначають підвищену імовірність періодичних активацій бактеріальної флори бронхів, особливо під впливом несприятливих погодних умов та переохолодження.
Окремими дослідженнями доведено зв’язок інфекційного чинника з клінічними проявами захворюваннями, що важливо враховувати при емпіричній терапії, коли ще не отримано результатів культуральних досліджень. ХБ в дитячому віці часто супроводжує інші хронічні захворювання легень (хронічну пневмонію, муковісцидоз, бронхолегеневу дисплазію, вроджені вади розвитку бронхів і легень), тобто є вторинним. Як самостійне захворювання (первинний ХБ) діагностується в дітей рідко при виключенні вищевказаних факторів і зустрічається переважно в старшій та підлітковій вікових категоріях.
За характером запалення в бронхах розрізняють простий (катаральний) бронхіт, гнійний з виділенням гнійного мокротиння, слизисто-гнійний з виділенням слизисто-гнійного мокротиння, геморагічний з виділенням мокротиння з домішками крові, фібринозний з виділенням дуже в’язкого мокротиння, багатого на фібрин. У перебігу ХБ виокремлюють період загострення та ремісію. За міжнародною класифікацією хвороб Х перегляду ХБ знаходиться в рубриці J41-42:
J41.0 – простий ХБ;
J41.1 – слизисто-гнійний бронхіт;
J41.8 – змішаний простий та слизисто-гнійний ХБ;
J42.0 – ХБ неуточнений.
Враховують також наявність або відсутність синдрому бронхіальної обструкції (обструктивний і необструктивний бронхіт), рівень ураження бронхіального дерева (з переважним ураженням великих бронхів, або проксимальний бронхіт, та з переважним ураженням дрібних бронхів і бронхіол), перебіг (латентний, з рідкими загостреннями, з частими загостреннями, безперервно рецидивуючий), фазу (загострення, ремісія), наявність ускладнень (емфізема легень, кровохаркання, дихальна недостатність – гостра, хронічна, гостра на фоні хронічної), ступені важкості хронічної дихальної недостатності (І ступінь – обструктивні порушення вентиляції без артеріальної гіпоксемії; ІІ ступінь – помірна артеріальна гіпоксемія при парціальному тиску кисню в артеріальній крові (РаО2) від 79 до 55 мм рт. ст.; ІІІ ступінь – виражена артеріальна гіпоксемія при РаО2 нижче 55 мм рт. ст. або гіперкапнія при РаСО2 вище 45 мм рт. ст.), наявність або стадію вторинної легеневої гіпертензії (транзиторна, стабільна без недостатності кровообігу, стабільна з недостатністю кровообігу).
На вибір технології антибактеріальної терапії (АБТ) при загостренні ХБ завжди впливає важкість стану хворого. Останніми роками за рекомендаціями Європейської респіраторної спільноти пропонують оцінювати ступінь важкості обструктивного ХБ залежно від величини ОФВ1, вираженої у відсотках від належної: легкий перебіг ХБ – ОФВ1 70%, середнього ступеня тяжкості – в межах 50-69% і важкий – ОФВ1 менше 50%.
Необхідність призначення АБ при бронхітах у дітей завжди вирішується індивідуально та залежить не тільки від клінічної форми та етіології захворювання, але й від віку дитини, наявності ускладнень та інших факторів. Якщо у випадках гострих бронхітів часто наступає спонтанне вилікування, причому незалежно від причини (віруси чи бактерії, як, наприклад, Moraxella catarrhalis), то при хронічних формах педіатрична тактика різна.
Сьогодні розроблені такі стратегії АБТ загострень ХБ: 1) лікування без антибіотиків; 2) відкладене (відстрочене) призначення антибіотиків; 3) специфічна для пацієнта ротація антибіотиків. Вибір однієї з них здійснюється шляхом обговорення лікаря з батьками дитини всіх «за і проти» з урахуванням ризику виникнення ускладнень при утриманні від АБТ, а також надій, що покладаються батьками маленького пацієнта на лікування антибіотиками.
Концепція «специфічної для пацієнта ротації антибіотиків» передбачає попереднє вивчення «антибактеріального анамнезу» дитини. Якщо нинішньому загостренню бронхіту передувала АБТ (з будь-якої причини) β-лактамами, макролідами або цефалоспоринами, зростає ризик носійства резистентних до цих АБ штамів мікроорганізмів, які можуть бути збудниками нинішнього загострення. Тривалість часу, протягом якого зберігається негативна дія попередньої АБТ, точно не встановлена – приблизно становить не менше 3 місяців. Тому при новому загостренні слід застосовувати АБ, відмінний від використаного раніше, навіть якщо той виявлявся ефективним [5].
Критерії добору АБ сьогодні такі: 1) природна активність АБ проти основних збудників загострення; 2) низький рівень набутої резистентності збудника до даної групи препаратів у країні та регіоні; 3) клінічна ефективність АБ при загостренні ХБ, яка доведена у контрольованих порівняльних дослідженнях. Застосування АБ із недоведеною ефективністю веде до підвищення рівня резистентності збудників.
Призначення АБ при загостреннях ХБ не завжди виправдане, оскільки тригером загострення часто виступають вірусні інфекції, а не активна бактеріальна флора. Клінічно активність бактеріальної інфекції вважається високою, якщо в дитини наявний один або декілька з таких проявів:
• температура вище 38 °С протягом 3-х і більше днів;
• задишка: посилення частоти дихання на 20-25% і більше від вікової норми за відсутності бронхіальної обструкції;
• втягнення поступливих місць грудної клітки або стогнуче дихання за відсутності бронхіальної обструкції;
• виражений токсикоз;
• лейкоцитоз – 12 × 109/л і більше, зсув формули вліво, ШОЕ – 20 мм/год і більше;
• висівання з мокротиння патогенної мікрофлори у кількості > 105 КУО/мл;
• поява гнійного мокротиння або збільшення його кількості.
Раціональність призначення АБ визначається лікарем в кожному конкретному випадку при зіставленні користі від терапії та ризику побічних реакцій, розвитку бактеріальної антибіотикорезистентності.
Результати міжнародних порівняльних досліджень ясно свідчать, що зростання резистентності збудників до антибактеріальних засобів значною мірою зумовлене високою частотою призначення АБ лікарями первинної ланки та неконтрольованим самостійним і безсистемним прийомом АБ пацієнтами. На думку провідних експертів, антибіотики призначають необґрунтовано в 50% випадків, і пов’язано це, головним чином, з недостатньою інформованістю лікарів щодо питань антибактеріальної хіміотерапії. Так, наприклад, при простому неускладненому загостренні ХБ та за відсутності супутніх вогнищ інфекції АБ призначати не раціонально. Доцільно використовувати засоби для застосування при обструктивних захворюваннях дихальних шляхів та нестероїдні протизапальні засоби (фенспірид [Ереспал], ібупрофен тощо) у рекомендованих дозах протягом 10-12 днів і більше. Можна рекомендувати сульфаніламідні препарати на основі ко-тримоксазолу (триметоприм + сульфаметоксазол) [6].
Фізіологічні особливості дитячого організму можуть суттєво впливати на фармакокінетику лікарських засобів, що має істотне значення при виборі та дозуванні АБ. Використання деяких з них в педіатрії заборонене або обмежене у зв’язку з ризиком важких, часто специфічних для віку, небажаних реакцій. Розглянемо деякі з препаратів, використовуючи які необхідно пам’ятати про певні їх особливості.
Аміноглікозиди – період напіввиведення збільшений за рахунок зниження швидкості клубочкової фільтрації, що вимагає корекції інтервалів між введеннями.
Сульфаніламіди та ко-тримоксазол – підвищений ризик ядерної жовтяниці внаслідок конкурентного витіснення білірубіну зі зв’язку з білками плазми крові та гемолітичної анемії, зумовленої дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.
Цефтриаксон – підвищений ризик ускладнень з боку жовчовивідних шляхів, тому у високих дозах цей АБ слід призначати обережно дітям із захворюваннями жовчовивідних шляхів і підшлункової залози.
Пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми, монобактами – збільшений період напіввиведення з організму унаслідок зниженої швидкості клубочкової фільтрації і канальцевої секреції. Часто потрібна корекція доз або інтервалів між уведеннями.
Тетрацикліни – ризик небажаного впливу на кісткову тканину та зуби. Протипоказані дітям до 8 років (за винятком випадків відсутності безпечнішої альтернативи).
Хінолони/фторхінолони – ризик порушення формування кістково-суглобової системи (на підставі експериментальних даних) і гемолітичної анемії при дефіциті глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. Фторхінолони офіційно не дозволені для застосування у дітей, проте на думку міжнародних експертів їх можна призначати при важких інфекціях за відсутності альтернативи.
Сьогодні для лікуванні загострень ХБ у дорослих рекомендовано лише 3 класи АБ: 1) β-лактами (амоксицилін, амоксицилін/клавуланова кислота, цефалоспорини ІІ покоління), 2) макроліди (азитроміцин, кларитроміцин та ін.), 3) фторхінолони нового покоління (левофлоксацин і моксифлоксацин). Вікові протипоказання до вживання окремих із щойно зазначених препаратів зумовлюють потребу в розширенні арсеналу антибактеріальних препаратів у дітей. Особливості вживання окремих АБ у дітей наведені в таблиці 1.
При виборі однієї з трьох стратегій АБТ (непризначення АБ, відстрочена або термінова з ротацією) батьків/опікунів слід проінструктувати щодо:
а) звичайного перебігу захворювання, в тому числі середньої його тривалості (перед і після відвідин лікаря) – не менше 2-3 тижнів:
б) лікувальних заходів при появі деяких симптомів, в тому числі лихоманки (акцентувати увагу на коректності використання анальгетиків і антипіретиків).
У разі вибору лікування без використання антибіотиків батькам необхідно надати:
• запевнення в тому, що АБ не є вкрай необхідними в даний час, оскільки не вплинуть на перебіг захворювання, проте можуть спровокувати побічні реакції – наприклад, діарею, блювання і висип;
• розгорнуту клінічну характеристику ознак прогресування або пролонгації захворювання;
• попередження стосовно необхідності повторної консультації у випадку обтяження симптомів, незважаючи на використання/невикористання АБТ.
Термінову АБТ слід призначати лише в таких ситуаціях:
– загальний стан незадовільний;
– є скарги і симптоми, що свідчать про тяжкий перебіг бронхіту, про наявність ускладнень (емфіземи легень, кровохаркання, дихальної недостатності);
– є високий ризик розвитку ускладнень внаслідок сполученої патології.
У випадку термінової АБТ антибактеріальні препарати призначаються емпірично, оскільки очікування результатів бактеріологічного дослідження є неприпустимою втратою часу. Основним орієнтиром у виборі АБ при емпіричній стартовій терміновій АБТ є визначення місця появи загострення (в межах медичного закладу під час лікування інших хвороб або поза його стінами) та клінічна форма загострення [7].
У позагоспітальних умовах мікробний спектр при хронічних бронхолегеневих захворюваннях у дітей в періоді загострення представлений преважно двома пневмотропними мікроорганізмами. При цьому Haemophilus influenzae є домінуючим причинним фактором інфекційного процесу: у 61-70% випадків, з яких у 27% спостерігається також інфікування пневмококом [8]. Пневмокок виділяється в 35% хворих. Значно рідше етіологічними чинниками хронічного запалення виступають M. catarrhalis (4-10%), Рroteus mirabilis (2,2%), Klebsiella pneumoniae (1,1%), Streptococcus pyogenes (1,1%), Staphylococсus aureus (0,1%) [9]. Препаратами вибору в таких випадках є амоксицилін, потенційований клавулановою кислотою, доксициклін, макроліди останніх генерацій (азитроміцин, кларитроміцин), цефалоспорини ІІ покоління. При призначенні фторхінолонів слід враховувати можливість їх недостатньої протипневмококової активності та вік дитини. Якщо емпірично призначена терапія неефективна протягом 48-72 годин, рекомендується відкоригувати АБТ негайно після отримання результатів культурального дослідження мокротиння або повторити посіви через 5-7 днів. Якщо збудник залишається невідомим, слід додати макроліди, що впливають на атипові мікроорганізми.
Варіанти вибору активних антибактеріальних препаратів залежно від збудника наведені в таблицях 2, 3.
Дані, накопичені фахівцями різних країн, свідчать про поширення і зростаючу роль стійких штамів мікроорганізмів (пневмококів, гемофільної палички, мораксели) при захворюваннях дихальних шляхів. Проте при виборі адекватної АБТ слід орієнтуватись на регіональні дані про резистентність мікроорганізмів. Крім того, при важких загостреннях ХБ в дітей раціональними є комбінації АБ (табл. 3). Показання до комбінованої терапії такі:
• початкова терапія, коли етіологічний чинник невідомий;
• полімікробна інфекція;
• медикаментозна резистентність.
Вибираючи антибактеріальний препарат необхідно враховувати виразність синдрому бронхіальної обструкції, частоту загострень, наявність супутніх захворювань, вживання глюкокортикоїдів та інших АБ (табл. 4).
У зв’язку з тим, що загострення ХБ в більшості випадків має неважкий, неускладнений перебіг, перевагу слід надавати препаратам для перорального вживання, що особливо актуально у дітей. У разі важкого загострення в ослаблених дітей або в тих, хто знаходиться в стаціонарі, терапію починають з парентеральних форм АБ. Зазвичай АБТ триває 7-14 днів. Якщо стан дитини за цей час не поліпшується, слід переглянути можливу невідповідність антибіотика збуднику, імовірну резистентність до обраного АБ, наявність більш важкої патології (пневмонії, синуситів), іншу етіологію загострення ХБ (віруси, атипові бактерії). Сьогодні пропонується відмовитися від терміну «тривалість курсу антибіотикотерапії», оскільки ця тривалість визначається терміном клініко-лабораторного позитивного ефекту АБ. Однією з типових помилок при застосуванні АБ є заміна через 14 днів ефективного препарату на інший, більш потужний. Цього не слід робити, необхідно продовжувати АБТ ефективним для даного хворого АБ.
При легких і середньої важкості загостреннях первинного ХБ як стартову емпіричну АБТ раціонально призначати β-лактамні АБ – амінопеніциліни та цефалоспорини ІІ-ІІІ поколінь. При загостреннях вторинного ХБ, а також при катарально-гнійному та гнійному характері ендобронхіту слід обирати захищені пеніциліни (амоксицилін з клавулановою кислотою, ампіцилін/сульбактам) і цефалоспорини ІІІ-IV генерації, які є високоактивними стосовно грампозитивних коків і грамнегативних паличок, включаючи штами, які продукують β-лактамази.
Вибіркові дослідження, проведені в різних країнах світу, свідчать про значне поширення внутрішньолікарняних інфекцій і великий медичний, соціально-економічний збиток від них. Особливу актуальність ця проблема набуває в стаціонарах пульмонологічного профілю, коли проведення декількох курсів АБТ виявляється неефективним і виникає потреба в чіткому алгоритмі раціональної антимікробної терапії [10]. Так, наприклад, нещодавно складений мікробіологічний паспорт мікроорганізмів, які реально контамінують слизові оболонки дихальних шляхів дітей у госпітальних умовах, такий: 51% випадків становить S. aureus, 11% – E. coli, 8% – K. pneumoniae, 8% – Pseudomonas aeruginosa, 22% – інші мікроорганізми [11]. За даними інших авторів останніми роками спектр збудників, яких було виділено з бронхіальної лаважної рідини дітей із загостренням ХБ, включає: Streptococcus haemolyticus – 31,6%; S. aureus – 21,1%; Streptococcus pneumoniae – 15,8%; H. influenzae – 15,8%; E. coli – 10,5%; K. pneumoniae – 5,3%; Staphylococcus epidermidis – 5,3%; P. aeruginosa – 2,6%. Таким чином, майже у 2/3 дітей з ХБ (63,1%) виділяли кокову флору, серед якої домінували стрептококи, особливо гемолітичний, і стафілококи. Ці дані дещо відрізняються від отриманих попередніми роками, що вказує на трансформацію етіологічної структури ХБ у дітей внаслідок широкого використання напівсинтетичних пеніцилінів (ампіцилінів) та особливо аміноглікозидів при загостреннях цього захворювання [12].
Для успішного лікування важких загострень ХБ в дітей вкрай важливо якомога раніше виявляти ознаки синдрому системної реакції запалення (ССРЗ), при якому надзвичайно великою є загроза генералізації інфекції та бактеріальних ускладнень. У таких випадках життя дитини залежить від мобільності та чіткості дій лікаря.
За даними конференції International pediatric sepsis consensus conference (IPSCC) 2005 р., порогові діагностичні значення чотирьох основних показників ССРЗ (частота серцевих скорочень та дихання, рівень лейкоцитів крові, величина систолічного артеріального тиску) для дітей різних вікових категорій такі:
2-5 років: ЧСС > 140 за хв, ЧД > 22 за хв, Л > 15,5 × 109/л або < 6,0 × 109/л, САТ < 94 мм рт. ст.;
6-12 років: ЧСС > 130 за хв, ЧД > 18 за хв, Л > 13,5 × 109/л або < 4,5 × 109/л, САТ < 105 мм рт. ст.;
13-18 років: ЧСС > 110 за хв, ЧД > 14 за хв, Л > 11,0 × 109/л або < 4,5 × 109/л, САТ < 117 мм рт. ст. [13].
Вже при реєстрації хоча б 2-х ознак ССРЗ слід в режимі cito дослідити стерильність крові, навіть за умови вживання дитиною АБ широкого спектру дії. У разі інфікування резистентною мікрофлорою, яка в більшості випадків є основною причиною торпідного перебігу захворювання та неефективної АБТ, повторні мікробіологічні дослідження біологічних рідин з антибіотикограмою, як правило, стають джерелом життєво важливої інформації для оперативної корекції терапії. Для хворих із торпідним перебігом загострення ХБ, особливо в умовах ССРЗ, кожна хвилина втраченого часу ризикована, оскільки катастрофічно зменшуються шанси на життя. Збір біологічного матеріалу проводять негайно та незалежно від рівня загальної температури тіла. Пізніше, на піці «температурної свічки», доцільно зробити повторний аналіз, що підвищить інформативність мікробіологічного пошуку та може вплинути на раціональність терапії.
Отже, у випадках торпідного перебігу загострення ХБ з ознаками ССРЗ доцільна така тактика АБТ.
Призначають стартову емпіричну, ескалаційну терапія: амоксицилін/клавуланат + кларитроміцин (або інші макроліди).
Після неефективного першого курсу АБТ призначається другий курс. Зазвичай на цей час бактеріологічні дані ще не готові, тому обирають препарат, орієнтуючись на клінічний перебіг бронхіту.
Показання для зміни антибактеріального препарату:
– відсутність позитивної динаміки, наявність або наростання симптомів системної запальної реакції через 48-72 год;
– отримання лабораторних даних щодо нечутливості виділеної флори до використовуваних препаратів.
Якщо причинна мікрофлора вже відома, а ризик генералізації інфекції мінімальний, то добирають такі антибіотики:
– за наявності грампозитивних збудників – цефтриаксон + амікацин або цефотаксим + амікацин або цефоперазон/сульбактам або ципрофлоксацин* або пефлоксацин*;
– за наявності грамнегативних збудників – цефтазидим або цефоперазон або цефепім або ципрофлоксацин* або пефлоксацин*;
– препарати резерву – іміпенем/циластатин, меропенем.
Стартова ескалаційна емпірична терапія у випадках загрози генералізації інфекції (загострення супутніх вогнищ хронічної інфекції, шокові стани тощо):
– іміпенем/цилостатин в/в + амікацин в/в, в/м або меропенем + амікацин в/в, в/м;
– альтернативні препарати: для грампозитивних збудників – ванкоміцин в/в крапельно + метронідазол в/в; для грамнегативних збудників – цефтазидим в/в + нетилміцин в/в або нетилміцин в/в + метронідазол в/в, або ципрофлоксацин в/в крапельно*, або пефлоксацин в/в крапельно*.
Стартова деескалаційна емпірична (АБ широкого спектру) терапія показана дітям з тяжким загостренням ХБ, особливо нозокоміального генезу, за наявності:
– ССРЗ;
– обтяженого преморбідного анамнезу;
– тривалого амбулаторного перебігу загострення ХБ;
– бактеріальних ускладнень;
– напередодні хірургічного лікування, наприклад, гнійних вогнищ.
Обирають такі препарати та шляхи уведення:
– перший курс АБТ, іміпенем/цилостатин в/в або меропенем в/в. Альтернативні препарати: ципрофлоксацин в/в* або пефлоксацин в/в*;
– другий курс АБТ: для грампозитивних інфекцій ванкоміцин в/в, в/м або лінкоміцин в/м ± метронідазол в/в; для грамнегативних – нетилміцин в/в, в/м або цефепім в/в, в/м.
Таким чином, успіх лікування бактеріальних загострень ХБ у дітей залежить від вчасно обраної адекватної технології АБТ, вчасного та найшвидшого усунення патогенетичних зовнішніх причин хвороби у побуті (особливо пасивного куріння), відновлення носового дихання, санації вогнищ інфекції, у тому числі в порожнині рота, оскільки карієс спричинює колонізацію багатьох видів патогенних мікроорганізмів.
Основними завданнями антибіотикотерапії загострень хронічного бронхіту у дітей є: клінічне виліковування, досягнення ерадикації/інактивації збудника, швидке зменшення симптомів захворювання, безпека лікування.
Вибір антибактеріального препарату здійснюється шляхом оцінювання клінічної ситуації, враховуючи активність антибактеріального препарату проти основних імовірних збудників загострення та імовірну антибіотикорезистентність в конкретній ситуації, тропність препарату до дихальних шляхів. Велике значення має відсутність взаємодії з іншими медикаментами, оптимальний режим дозування, мінімальні побічні реакції, відносно низькі вартісні показники, зручна лікарська форма.
Важливо ретельно дотримуватись принципів профілактики медикаментозної резистентності:
– чітко розмежовувати інфекційне та неінфекційне загострення хронічного бронхіту, з метою чого необхідно провести відповідні дослідження;
– відмовитися від фіксованих термінів антибактеріальної терапії – не змінювати та не відміняти антибіотик через 7-14 днів у разі ефективності лікування та збереження ознак активності запалення; терапія має бути адекватно тривалою, щоб дозволити імунній системі завершити елімінацію/інактивацію збудника;
– замінювати антибіотики лише у випадках їх клінічної неефективності протягом перших 3-5 днів після призначення;
– обмежити використання новітніх антибіотиків широкого спектру дії (карбапенеми і фторхінолони);
– при призначенні стартової емпіричної терапії не використовувати старі препарати, а обирати антибіотик з урахуванням клінічної ситуації (походження, форма бронхіту), даних про поширеність резистентних штамів найбільше актуальних респіраторних збудників (S. pneumoniae, H. influenzae, M. сatarrhalis, S. аureus, при бронхоектазах – P. aeruginosa) у конкретному географічному регіоні; при нагоді – оперативно реагувати на результати культуральних досліджень, беручи до уваги, що застосування АБ із недоведеною ефективністю веде до підвищення рівня резистентності мікроорганізмів;
– використовувати альтернативні шляхи зниження активності патогенної популяції бактерій: фаго- та пробіотикотерапію, біохірургію, призначення препаратів на основі меду, бактеріальну інтерференцію та імунізацію проти збудника (уведення імуноглобуліну γ, вакцинацію), вакцинацію проти грипу тощо.
Основним шляхом уведення препаратів у дітей при неважких загостреннях хронічного бронхіту має бути пероральний, як найменше травмуючий; при важкому перебігу захворювання терапія повинна починатися з парентерального введення антибіотика, а при поліпшенні клінічного стану дитини необхідний якнайшвидший перехід на пероральну форму (ступінчата терапія – «step-down therapy», «switch therapy», «follow-on therapy»).
Провідним принципом раціональної антибіотикотерапії, в результаті якої досягається позитивний клініко-рентгенологічний результат, має бути мікробіологічне обґрунтування вибору антибіотика. При цьому можливі два методологічні підходи: етіотропний, який передбачає виділення та ідентифікацію збудника, доказ його участі в запальному процесі, визначення чутливості до антибіотиків; а також емпіричний, який включає припущення про причинний збудник на основі аналізу локалізації процесу та механізму інфікування.

Список літератури знаходиться в редакції

 

Примітка. *Фторхінолони в дітей не застосовуються, призначення їх можливе лише за рішенням лікарської комісії в разі відсутності клінічного ефекту від попередньої терапії та за життєвими показаннями при виділенні штамів, стійких до інших антибіотиків.

 


Поділитися з друзями:

Партнери

Логотип