Водневий дихальний тест з навантаженням харчовою лактозою в діагностиці транзиторної лактазної недостатності у дітей грудного віку

сторінки: 9-13

Ю.В. Марушко, д.мед.н., професор, завідувач кафедри, Т.В. Іовіца, аспірант, кафедра педіатрії післядипломної освіти Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, м. Київ

Актуальність проблеми транзиторної лактазної недостатності у дітей грудного віку зумовлена її значною частотою і тим, що клінічні прояви суттєво погіршують якість життя дитини й непокоять батьків.

Лактазна недостатність (ЛН) трапляється у 15-30% дітей грудного віку, найчастіше на перших місяцях життя дитини, і має транзиторний характер (О.Г. Шадрін, 2012; Ю.В. Марушко, Т.В. Іовіца, 2016; E. Sibley, 2004; R. Arroyo, 2010). Така ситуація пов’язана з анатомо-фізіологічними особливостями грудних дітей, особливо недоношених, у яких спостерігається функціональна незрілість ентероцитів і низька активність лактази (А.И. Хавкин, Н.С. Жигарева, 2009; M.B. Heyman, 2006). Неврахування цих даних впливає на тривалість клінічних симптомів транзиторної лактазної недостатності: тривалий час спостерігаються зригування, метеоризм, кишкові кольки та пінисті випорожнення з кислим запахом, неспокій та інше. Клінічні прояви транзиторної лактазної недостатності негативно впливають на якість життя дитини, посилюють її роздратованість, погіршують сон та апетит, що сповільнює темпи фізичного та психомоторного розвитку.

Транзиторна лактазна недостатність (ТЛН) сприяє розвитку дисбіозів кишечника, розвитку алергічних реакцій тощо (В.П. Мисник, 2007; Е.А. Корниенко и соавт., 2006; А.И. Хавкин, Н.С. Жигарева, 2009; О. Rudzeviciene, І. Narkeviciute еt al., 2004; R. Arroyo еt al., 2010).

Лактазна недостатність – захворювання, що провокує виникнення синдрому мальабсорбції і зумовлене порушенням розщеплення лактози в тонкій кишці (Ю.Г. Мухіна та співавт., 2009).

Лактаза – єдиний в організмі людини фермент, який розщеплює лактозу – знаходиться на апікальній поверхні щіткової кайми ентероциту, зафіксована на його клітинній мембрані. Експериментальними дослідженнями доведено (Д.В. Усенко, А.В. Горелов, 2009), що високу активність ферменту забезпечують тільки зрілі, функціонально активні ентероцити, а різноманітні патологічні чинники, які ушкоджують ворсини кишечника й погіршують стан ентероцитів, служать пусковим моментом розвитку ЛН.

Лактаза з’являється на 10-12-му тижні гестації, а з 24-го тижня починається ріст її активності, який досягає максимуму на момент народження. З 17 по 24-й тиждень гестації найбільша активність спостерігається у здухвинній кишці, потім активність у проксимальному та дистальному відділах кишечника вирівнюється. З 28 по 34-й тиждень гестації активність лактази досягає 30% від її рівня на 39-40-му тижні гестації (А.Г. Талалаев, 1992; M.M. Lerch et al., 1991).

За даними більшості авторів, у людини виражене зниження активності лактази відбувається до 3-5 років (Q.W. Spender et al., 1989). Початок зниження активності лактази відбувається наприкінці першого року життя дитини (до 24 місяців активність лактази обернено пропорційна віку). Після 5 років зниження активності лактази більш виражене, у шкільному періоді рівень її активності стабільний (L.A Heitlinger et al., 1991). Механізми ЛН дорослого типу та механізм вродженої ЛН однакові: порушується активація ферменту і його попередники накопичуються у комплексі Гольджі (E.S. Sterch et al., 1990). На користь цієї точки зору свідчить ще вища частота ЛН у недоношених новонароджених у разі наявності у їхніх батьків інтолерантності до лактози.

Відповідно до міжнародної класифікації, лактазна недостатність поділяється на первинну та вторинну (Ю.Г. Мухіна та співавт., 2003; M.B. Heyman, 2006).

Первинна ЛН – зниження активності лактази при морфологічно не зміненому ентероциті. Поділяється на вроджену, транзиторну (у недоношених) та конституціональну (дорослого типу).

Вроджена ЛН – генетично детермінована, сімейна ЛН, успадковується за аутосомно-рецесивним типом (висока активність контролюється домінантним геном, а низька – рецесивним).

Транзиторна ЛН, зумовлена функціональною незрілістю ентероцитів, трапляється у новонароджених, особливо недоношених. Рівень активності лактази у тонкому кишечнику в новонароджених залежить від терміну гестації.

Конституціональна ЛН – дорослий тип. Термін її розвитку є індивідуальним, характерною є сімейна схильність до гіполактазії.

Коди за МКХ-10: Е73.0 – вроджена недостатність лактази, Е.73.1 – вторинна недостатність лактази, Е73.8 – інші види непереносимості лактази.

Вторинна ЛН пов’язана з пошкодженням ентероцитів, що призводить до зниження активності лактази. За даними M. Pfefferkorn et al. (2002), ступінь зниження активності лактази безпосередньо корелює зі ступенем атрофії ворсинок та інтенсивністю запалення слизової оболонки тонкого кишечника. Найчастіше вторинна ЛН виникає на фоні патології шлунково-кишкового тракту, при гастроінтестинальних формах алергії, дисбіозі кишечника, а також при прийомі медикаментів, які ушкоджують слизову оболонку тонкої кишки (R. Arroyo еt al., 2010).

Виразність клінічної симптоматики при ТЛН дуже варіабельна. Вона зумовлена:

  • різними рівнями зниження активності ферменту;
  • відмінностями біоценозу кишечника;
  • індивідуальними особливостями чутливості кишечника;
  • надходженням із їжею різноманітної кількості лактози.

Початок клінічних проявів ТЛН припадає на 2-4-й тиждень життя, коли інтенсивно збільшується добовий об’єм спожитого дитиною молока, а грудне молоко «дозріває», і в ньому збільшується вміст лактози. У більшості немовлят поступово з’являються та посилюються зригування, пов’язані з підвищенням внутрішньочеревного тиску, починаються кишкові кольки.

Клінічна картина транзиторної ЛН включає:

  • симптоми, що пов’язані з ферментацією лактози молочнокислими бактеріями:
    • метеоризм:
    • здуття кишечника;
    • пінисті випорожнення з кислим запахом;
  • симптоми, зумовлені наявністю неферментованої лактози:
    • рідкі часті випорожнення;
  • інколи – симптоми, пов’язані з розмноженням патогенної флори.

Клінічні прояви ТЛН негативно впливають на якість життя дитини, збільшують роздратованість, погіршують сон та апетит, уповільнюють темп фізичного та психомоторного розвитку (Е.А. Корниенко и соавт., 2006; А.И. Хавкин, Н.С. Жигарева, 2009).

У клінічній практиці на ТЛН у дітей раннього віку вказують метеоризм, кишкові кольки переважно відразу після годування дитини, порушення частоти та характеру випорожнень (рідкі, пінисті, іноді з домішками слизу), відсутність самостійних випорожнень (О.Г. Шадрін та співавт. 2011), зниження рН калу до < 5,5.

Один із методів діагностики лактазної недостатності – водневий дихальний тест, що являє собою визначення концентрації водню в повітрі при видиху до та після навантажування лактозою (Ю.Г. Мухина и соавт., 2003). За даними літератури, концентрація водню досягає максимальних значень через 3 години після навантаження лактозою. Це дає змогу виміряти концентрацію водню два рази – натще та через 3 години після навантаження лактозою. Для діагностики ТЛН необхідно віднімати від максимального значення концентрації водню первинне, оскільки у протилежному випадку може бути хибнопозитивний результат (А. Abramowitz etal., 1986; G.R. Сorazza et al., 1993). Хибнонегативний результат може бути при низькій кишковій колонізації, швидкому кишковому транзиті (після оперативних втручань) (В. Cochet et al., 1981).

У 2008 році було прийнято Римський консенсус з водневих тестів, у якому викладено рекомендації міжнародних експертів щодо клінічної практики методів проведення Н2-дихальних тестів і визначення показників при захворюваннях шлунково-кишкового тракту (A. Gasbarrini et al., 2009).

Принцип водневих дихальних тестів полягає у тому, що частина водню, який утворюється при бактеріальній ферментації спожитого субстрату в товстій кишці, потрапляє у кров і швидко виділяється з диханням. Вміст водню у видиху можна визначати кількісно. Склад газу всередині просвіту відрізняється у різних відділах шлунково-кишкового тракту. Так, вміст газів у шлунку подібний до такого в атмосферному повітрі, тоді як кишкові гази різних індивідів значно розрізняються. Це зумовлено кінцевим результатом різних метаболічних процесів у шлунково-кишковому тракті. Близько 99% суміші становлять п’ять газів без запаху (N2, O2, CO2, H2 та CH4). На інші гази з запахом (зумовленим вмістом NH3, водню, сульфідів, індолу, скатолу, летючих амінів і коротколанцюжкових жирних кислот) припадає менш ніж 1% (M.D. Levitt, 1971).

Джерела утворення кишкового газу:

  • заковтуване повітря;
  • хімічні реакції та бактеріальний метаболізм у просвіті кишечника (для бактерій характерне утворення газу і його споживання);
  • дифузія газу в просвіті кишечника з кровотоку.

З урахуванням продукції всередині просвіту було виявлено, що основними газами, які утворюються в усіх відділах шлунково-кишкового тракту, є СО2, Н2 та СН4. У тонкій кишці велика кількість діоксиду вуглецю (СО2) створюється при взаємодії іону водню та гідрокарбонату в присутності вугільної ангідрази. СО2 швидко абсорбується у верхніх відділах кишечника, тож його внесок у загальний об’єм газу мінімальний. Більш високу концентрацію СО2, що виділяється з прямої кишки, виявляли, коли концентрація Н2 у газах, зумовлена бактеріальними ферментативними реакціями, також була високою (A. Gasbarrini et al., 2009). Можливо, як і Н2 та СН4, частина СО2 кишкового газу може утворюватися внаслідок ферментативних реакцій. На відміну від СО2, єдиним джерелом Н2 та СН4 у кишечнику є бактеріальні метаболічні процеси, тому що новонароджені у перші 12 годин життя не здатні виділяти Н2 і СН4 (M.D. Levitt, J.H. Bond, 1970). При голодуванні продукція Н2 низька, але після вживання ферментативних та неперетравлених субстратів (переважно вуглеводів) бактерії, що знаходяться всередині просвіту, виділяють велику кількість Н2. При захворюваннях тонкої кишки та порушенні всмоктування велика кількість субстрату потрапляє у товсту кишку і стає доступною для бактеріальної ферментації – анаеробних процесів, супроводжуваних продукцією СО2, Н2, СН4 та органічних кислот, таких як молочна кислота та коротколанцюжкові кислоти.

Якщо гази утилізуються бактеріями, вони абсорбуються, а потім виділяються з диханням або під час випорожнення. Н2 може швидко всмоктуватися у кров і виділятися легенями. Саме на цьому ґрунтується Н2-дихальний тест, який широко використовується для визначення мальабсорбції вуглеводів (M.D. Levitt, R.M. Donaldson, 1970). Абсорбований Н2 повністю видаляється з крові за один пасаж через легені. Таким чином, рівень екскреції Н2 повинен бути еквівалентним його абсорбції у кишечнику (M.D. Levitt, J.H. Bond Jr., 1970). Близько 14-20% Н2, що вивільнився у товстій кишці, екскретується через легені: вимірювання концентрації Н2 у повітрі при видиху може бути прийнято за відображення кишкової продукції Н2 (M.D. Levitt, R.M. Donaldson, 1970).

Як зазначалося вище, концентрація водню досягає максимальних показників через 3 години після навантажування лактозою. Це дає змогу виміряти концентрацію водню двічі – натще та через 3 години після навантажування [A. Abramowitz, E. Granot, I. Tamir et al.1986].

За даними M. Ledochowski (Hydrogen Breath tests, Verlag Ledochowski, Innsbruck 2008), показаннями для проведення тесту на непереносимість лактози є:

  • підозра на первинну та вторинну непереносимість лактози;
  • дослідження синдрому подразнення товстої кишки;
  • непереносимість молока та молочних продуктів;
  • непереносимість кондитерських виробів та шоколаду;
  • дослідження здуття, метеоризму, скупчення газів;
  • дослідження діареї або хронічної діареї;
  • дослідження стеатореї (жирові випорожнення);
  • спостереження за пацієнтами із глютеновою хворобою та іншими патологіями з атрофією кишкових ворсинок за умови, що первинну непереносимість лактози виключено шляхом проведення молекулярних генетичних тестів;
  • хронічні запальні захворювання кишечника (з порушенням засвоювання вуглеводів).

Для отримання достовірних результатів водневих дихальних тестів необхідно керуватися адекватним протоколом ведення тесту, вести докладні записи. Також необхідно виявляти симптоми, що з’являються під час дослідження. Виявлення симптомів є важливим не тільки для інтерпретації результатів тесту, воно має велике значення для клінічних наслідків.

Наприклад, виникнення після навантажування симптомів, що не супроводжуються виділенням водню, вказують на наявність мікроорганізмів, що не продукують водень. Але відсутність симптомів, при яких збільшується вміст водню у видиху, може вказувати на порушення засвоювання, яке не обов’язково потребує дієтотерапії. Також важливе значення має час виникнення симптомів: якщо вони з’являються дуже рано, це може вказувати на те, що скарги пов’язані не тільки з порушенням засвоювання, але й з синдромом надлишкового бактеріального росту. У такому випадку на доповнення до індивідуальної дієти необхідна відповідна терапія. Симптоми, що виникають під час тесту, не обмежені тільки такими проявами, як здуття, посилення перистальтики, діарея, біль у животі, що пов’язані зі шлунково-кишковим трактом. Частіше пацієнт відчуває позакишкові симптоми. У кожному випадку досліджуваного пацієнта необхідно опитувати щодо скарг при кожному вимірюванні. Найбільш часто виникають такі прояви, як: бурчання в животі, здуття, діарея, біль у животі, нудота, печія, відрижка, перевтомлення, головний біль.

Вимірювати вміст водню в повітрі при видиху можливо двома типами газоаналізаторів: стаціонарними та переносними. У стаціонарних аналізаторах можна перевіряти дані разом із аналізом лінійності, а також відтворювати результати (N.W. Solomons et al., 1977).

Натепер в Україні зареєстровано портативний монітор для визначення вмісту водню (Н2) в повітрі, що видихається, – Gastro+Gastrolyzer (Gastro+Gastrolyzer Breath hydrogen (H2) monitor) виробництва Bedfont Scientific Limited (Велика Британія). Перевагою цього апарату є те, що при необхідності дослідження дітей та немовлят застосовується спеціальна техніка відбору дихальних проб. Вона полягає у використанні спеціальної системи, яка дає змогу перенаправляти повітря при видиханні у прибор. Маска для обличчя відповідного розміру надягається на рот і ніс пацієнта, при цьому відсутній витік повітря.

При проведенні тесту на лактазну недостатність дитина приймає навантаження 1-2 г лактози на 1 кг маси тіла (не більше 25 г), розчиненої у 10 мл води на 1 кг маси тіла (не більше ніж у 250 мл) (A. Gasbarrini et al., 2009). Лактоза погано розчиняється у холодній воді, тому рекомендовано використовувати теплу воду. Вміст водню вимірюють до навантаження (базальний рівень) та з інтервалами 30 хвилин протягом 3 годин після навантаження (N.W. Solomons, C. Barillas, 1986). Тригодинна тривалість тесту була запропонована у зв’язку з тим, що діти не можуть перенести тривалий період голодування, а також з урахуванням більш короткого часу кишкового транзиту в дитячому віці.

Позитивний результат дихального тесту на лактазну недостатність – збільшення рівня концентрації водню більш ніж на 20 ррm1 у порівнянні з базальним рівнем. При збільшенні рівня водню у розмірах від 10 до 20 ррm результат тесту вважають «гранично позитивним». Крім цього, збільшення рівня водню більш ніж на 10 ррm у порівнянні з базальним рівнем протягом 30 хвилин може вказувати на лактозозалежний надлишковий бактеріальний ріст у тонкому кишечнику. Максимальне зростання вмісту водню реєструється не раніше ніж через 60 або 90 хвилин після вживання навантаження, оскільки такий час необхідний, щоб незасвоєна частина лактози потрапила до товстого кишечника (M. Ledochowski, Hydrogen Breath tests, Verlag Ledochowski, Innsbruck 2008).

1 Від лат. pro pro mille – мільйонна частка (прим. ред.).

При ранньому прирості водню можливі два основні варіанти:

1. Характерні 2 максимуми змін рівня водню, за збільшенням у перші 30 хвилин спостерігається спад, а потім знову збільшення між 60 та 90-ю хвилинами. Це вказує на надлишковий бактеріальний ріст у тонкому кишечнику, при цьому ілеоцекальний клапан функціонує нормально, бактерії у тонкому кишечнику здатні до метаболізму лактози. Після 60-90-ї хвилини другий максимум кривої вказує, що більша частина лактози не може бути засвоєна, тому бродить у товстому кишечнику. Це є випадком порушення засвоєння лактози. Якщо під час тесту хворий відчуває дискомфорт, то виставляється діагноз «кишкова непереносимість лактози з лактозозалежним надлишковим бактеріальним ростом у тонкому кишечнику зі здоровим функціонуванням ілеоцекального клапану». Якщо ж під час тесту не відчувається дискомфорту, діагностується «порушення засвоєння лактози з лактозозалежним надлишковим бактеріальним ростом у тонкому кишечнику зі здоровим функціонуванням ілеоцекального клапану». Якщо скарги на симптоми спостерігаються протягом перших 60 хвилин, а потім досить швидко зникають, це свідчить про те, що їх причиною був надлишковий бактеріальний ріст у тонкому кишечнику, а не порушення засвоєння лактози (B. Lembcke, Lactose-Toleranz-Test, 1998; F. Casellas, J.R. Malagelada, 2003).

2. Динаміка змін рівня водню відображає ранній приріст концентрації до 60-ї хвилини, надалі концентрація до 90-ї хвилини залишається на рівні, що як мінімум на 20 ppm перевищує базальний, без наступного зниження. Це свідчить, що вміст товстого кишечника переходить зворотно у тонкий кишечник через ілеоцекальний клапан. Така патологія трапляється часто, оскільки у випадку порушення засвоєння лактози у товстій кишці через процес бродіння може створюватися великий тиск. Ілеоцекальний клапан розтягується і починає «протікати». При такому стані речей у сліпій кишці виникає антиперистальтичний рух, який намагається «продавити» харчові маси. Таким чином, вміст кишечника, насичений великою кількістю бактерій, викликає надлишковий ріст бактерій у кінцевій частині здухвинної кишки, тоді як в останній частині тонкого кишечника надлишковий ріст не відбувається. Такий випадок описується терміном ретроградний ілеїт і спостерігається, коли ілеоцекальний клапан втрачає герметичність. Оскільки така ситуація практично завжди супроводжується скаргами, виставляється діагноз «кишкова непереносимість лактози з ретроградним ілеїтом». Якщо при проведенні тесту хворий не скаржиться на дискомфорт, необхідно обстежити його на предмет чутливості до тиску на праву нижню частину очеревини у місці з’єднання тонкого та товстого кишечника. Якщо чутливості немає, а динаміка вмісту водню відповідає вищевказаній, то виставляється діагноз «порушення засвоєння лактози з відтоком вмісту кишечника через ілеоцекальний клапан без ретроградного ілеїту» (B. Lembcke, 1998; F. Casellas, J.R. Malagelada, 2003).

Сучасні методики надають усі можливості для своєчасної діагностики лактазної недостатності. Але слід враховувати, що інформативні методи часто не можуть використовуватися у педіатричній практиці через недоступність і високу вартість.

Ми провели дослідження для діагностики транзиторної лактазної недостатності у дітей грудного віку за допомогою водневого дихального тесту з навантаженням харчовою лактозою на базі Дитячої клінічної лікарні № 5 м. Києва, що є клінічною базою кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. При проведенні дослідження керувалися Наказом МОЗ України від 29.01.2013 р. № 59 «Уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення».

Усім пацієнтам було проведено стандартне діагностичне обстеження за допомогою водневого дихального тесту з навантаженням харчовою лактозою. Для визначення вмісту водню (Н2) у видихуваному повітрі використовували апарат Gastro+Gastrolyzer (Gastro+Gastrolyzer Breath hydrogen (H2) monitor) виробництва Bedfont Scientific Limited, Велика Британія.

Було розроблено методику проведення водневого дихального тесту з використанням масок відповідного розміру для грудних дітей. Вміст водню вимірювали до навантаження лактозою (базальний рівень) та з інтервалом 30 хвилин протягом трьох годин. При проведенні тесту на лактазну недостатність дитина приймала навантаження – 1,5 г лактози на 1 кг маси тіла, розчиненої у 10 мл теплої води на 1 кг маси тіла (A. Gasbarrini et al., 2009).

Позитивним результатом дихального тесту на лактазну недостатність вважали збільшення концентрації водню більш ніж на 20 ррm у порівнянні з базальним рівнем. При збільшенні рівня водню у межах від 10 до 20 ррm результати тесту вважали «гранично позитивними». Крім цього, збільшення рівня водню більш ніж на 10 ррm у порівнянні з базальним рівнем протягом 30 хвилин могло вказувати на лактозозалежний надлишковий бактеріальний ріст у тонкому кишечнику. Максимальний ріст реєструється не раніше ніж через 60 або 90 хвилин після вживання навантаження; такий час необхідний, щоб незасвоєна частина лактози потрапила до товстого кишечника.

Під наглядом була 241 дитина у віці від 1 до 5 місяців із діагнозом «транзиторна лактазна недостатність». Показники збільшення рівня водню в дітей із ТЛН, за даними водневого дихального тесту, представлено у таблиці.

Таблиця. Показники водневого дихального тесту в дітей із транзиторною лактазною недостатністю

Межі величин, на які збільшилися показники водневого дихального тесту в порівнянні з базальним, ppm

Кількість дітей, n = 241

Абс. кількість

%

≥ 20 – < 30

83

34,4

> 30 – < 40

55

22,8

> 40 – < 50

85

35,3

> 50 – < 60

10

4,1

> 60 – < 70

6

2,5

> 70

2

0,8

 

Як видно з таблиці, найчастіше (у 34,4% дітей) спостерігається підвищення рівня водню на величини в межах ≥ 20 – < 30 ppm. Майже в однакової кількості дітей (22,8 і 25,3%) рівень водню підвищувався на величини у межах > 30 – < 40 ppm і > 40 – < 50 ppm відповідно. І тільки у поодиноких пацієнтів (2,5 і 0,8%) кінцевий рівень водню перевищував початковий більше ніж на 70 ppm.

Таким чином, у переважної кількості дітей грудного віку із ТЛН рівень водню під час водневого дихального тесту з навантаженням харчовою лактозою підвищувався на 20-50 ppm.

Діти із вираженими клінічними проявами лактазної недостатності, у яких показники рівня водню підвищилися більше ніж на 50 ppm за даними водневого дихального тесту, були направлені на генетичне дослідження для виявлення можливої вродженої лактазної недостатності. При генетичному дослідженні у 4 із 18 дітей із ЛН і підвищеним рівнем водню більш ніж на 50 ppm було підтверджено первинну (вроджену) лактазну недостатність. Аналіз показав наявність гомозиготного носійства С/С за алелем 13910.

З урахуванням клінічної картини та ступенів збільшення вмісту водню під час водневого дихального тесту з навантаженням харчовою лактозою нами виділено 3 ступені тяжкості захворювання, що важливо для індивідуального підбору лікувальних заходів:

  • І ступінь (легкий) – збільшення рівня водню на 20-30 ppm;
  • ІІ ступінь (середній) – збільшення рівня водню на 30-50 ppm;
  • ІІІ ступінь (тяжкий) – збільшення рівня водню більш ніж на 50 ppm.

Такий розподіл дає змогу оптимізувати призначення препаратів ферменту лактази дітям грудного віку з транзиторною лактазною недостатністю.

Наш колектив розробив диференційовані лікувальні заходи для дітей із транзиторною лактазною недостатністю і лактозозалежним бактеріальним ростом у кишечнику (Ю.В. Марушко, Т.В. Іовіца, 2016), інформацію про які буде опубліковано в наступному номері.

Список літератури

1. Климов Л.Я. О генезе ложноотрицательных результатов лактозотолерантного теста у детей грудного возраста. Клиническая лабораторная диагностика. – 2000. – №7. – С. 15-17.

2. Марушко Ю.В., Іовіца Т.В. Підходи до терапії транзиторної лактазної недостатності у дітей // Современная педиатрия. – 2016. – № 2 (74). – С. 26-30.

3. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста. Вопросы детской диетологии. – 2003. – № 1 (1). – С. 50-56.

4. Талалаев А.Г. Морфология и патогенез нарушений пищеварения и всасывания в тонкой кишке у детей. Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. – М.,1992.

5. Усенко Д.В. Лактазная недостаточность у детей / Д.В. Усенко, А.В. Горелов // Педиатрия. – 2009. – № 1. – С. 33-36.

6. Филиппский Г.К., Климов Л.Я., Возненко А.А. и др. Определение углеводов и органических кислот в кале у детей грудного возраста с непереносимостью лактозы, получающих высоколактозное питание. Педиатрия. – 1996. –Т. 4. – С. 22-259.

7. Чубарова А.И. Морфо-функциональные особенности тонкой кишки у детей грудного возраста с поражением центральной нервной системы. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – М., 1996.

8. Casellas F., Malagelada J.R. Applicability of short hydrogen breath test for screening of lactose malabsorption. – Dig Dis Sci. – 2003. – № 48 – P. 1333-8.

9. Gasbarrini A., Corazza G.R., Gasbarrini G., Montalto M. 1st Rome H2-Breath Testing Consensus Conference Working Group. Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference // Aliment. Pharmacol. – Ther.– 2009. – 29 (suppl. 1). – P. 1-49.

10. Lembcke B. Lactose-Toleranz-Test. In: Thomas L., ed. Labor und Diagnose. Frankfurt: TH-Books-Verl.-Ges. – 1998. – P. 429-431.

1. Lembcke B. Lactose-Toleranz-Test. In: Thomas L., ed. Labor und Diagnose. Frankfurt: TH-Books-Verl.-Ges. – 1998. – P. 429-431.

2. Maximilian Ledochowski. Hydrogen Breath tests, Verlag Ledo­chow­ski, Innsbruck 2008.

Поділитися з друзями:

Партнери

Логотип