Кашель у дітей: причини, діагностика, лікування

сторінки: 5-10

С.П. Кривопустов, К.М. Щербинська, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Загалом, кашель є захисною реакцією організму, яка спрямована на звільнення повітроносних шляхів від слизу, мокротиння, різних хімічних речовин і механічних часточок. При цьому забезпечується видалення інфекційних агентів за межі надгортанника, а сам закритий надгортанник запобігає аспірації мікроорганізмів ротової порожнини. Як рефлекторний акт, кашель виникає при подразненні нервових закінчень язикоглоткового і блукаючого нервів у слизовій оболонці глотки, гортані, трахеї (особливо в області її біфуркації), бронхів, може бути зумовлений подразненням рефлексогенних зон, що знаходяться зовні повітроносних шляхів (зовнішній слуховий прохід, вісцеральна плевра).
Кашель починається з короткого вдиху, після якого негайно змикається голосова щілина і одночасно розвивається експіраторне зусилля дихальних м’язів. Внаслідок цього різко підвищується тиск в дихальних шляхах, легеневих альвеолах і плевральній порожнині. Голосова щілина потім раптово розкривається і повітря з великою силою і швидкістю виходить з дихальних шляхів, захоплюючи з собою частинки, розташовані на поверхні слизистої оболонки.
Хоча основна фізіологічна функція кашлю – захисна (відновлення прохідності дихальних шляхів і мукоциліарного кліренсу), проте тривалі напади кашлю можуть набути патологічного значення, викликаючи в організмі дитини цілу низку ускладнень. До останніх належать розлад сну, нудота, блювання, розтягування міжреберних м’язів, мимовільне сечовипускання, крововилив судин склер, підвищення тиску у венах великого кола кровообігу, емфізема легень, легенева гіпертензія, непритомність тощо.
Зустрічаючись щоденно з проблемою кашлю, клініцист щоразу повинен визначити: яке ж значення має цей симптом у конкретного пацієнта – захисне фізіологічне або патологічне; чи потребує він фармакологічної корекції і які повинні бути раціональні підходи у виборі лікарських засобів.
Причин виникнення кашлю в дитячому віці досить багато (табл. 1), проте частіше за все він є симптомом інфекції або бронхоспазму.
Згідно з рекомендаціями, висвітленими у програмі ВООЗ/ЮНІСЕФ «Інтегроване ведення хвороб дитячого віку», кашель, що триває понад 3 тижні, потребує виключення туберкульозу та астми.
Важко переоцінити значення детально зібраного анамнезу при з’ясуванні причини кашлю. Слід знайти відповіді на такі питання: чи були переохолодження організму, контакт з хворими на інфекційні (включаючи дитячі) захворювання, контакт з домашніми тваринами, вплив тютюнового диму? Чи спостерігалися сезонна алергія, реакція на запахи і т. д.? Крім того, потрібно з’ясувати, з якими іншими симптомами асоціюється кашель. Так, наявність лихоманки, проявів гострого риніту, ринофарингіту вказує на гостру респіраторну інфекцію, виражений головний біль з набряком обличчя – на синусит, типовий характер мокротиння властивий бронхоектазам тощо.
У виявленні причини кашлю допомагає встановлення його характеру і часу максимального прояву (табл. 2). Так, сухий кашель характерний для гіперреактивності бронхів або грибкового ураження респіраторного тракту; продуктивний – для пневмонії, бронхоектазів, муковісцидозу; «гавкаючий» – для ларингіту, крупу; нападоподібний з репризами – для кашлюку; так званий «бичачий» кашель – для паралічу м’язів, що відводять голосові зв’язки; бітональний – для бронхоаденіту; постійні несильні покашлювання – для застійної серцевої недостатності. Загальновідомий wheezing1 спостерігається при гіперреактивності бронхів, бронхіальній астмі. Нічний кашель може вказувати на гіперреактивність респіраторного тракту; кашель, який з’являється переважно вночі й, особливо, рано вранці – на синусити; сезонний – на алергії; кашель, пов’язаний з прийманням їжі – на аспірації, трахеоезофагеальну фістулу; кашель як гострий епізод – на чужорідне тіло.
Клінічні прояви кашлю у дітей варіюють від значно вираженого кашлю, що супроводжується сильним болем та блюванням, неспокоєм, порушенням сну і загального самопочуття дитини, до непомітного покашлювання, що майже не впливає на стан дитини.
Якщо вологий кашель зумовлений секретом, що накопичується в дихальних шляхах, то сухий непродуктивний кашель виникає при подразненні рефлексогенних зон (у тому числі тих, які знаходяться зовні повітроносних шляхів – вісцеральної плеври, зовнішнього слухового каналу) запаленням без значної ексудації (вірусний ларингіт, трахеїт, кашлюк, алергічні реакції тощо), бронхоспазмом, здавлюванням або проростанням повітроносних шляхів пухлиною і т. д. Причиною відсутності виділення мокротиння при кашлі може бути його недостатнє утворення або порушення фізико-хімічних властивостей (надзвичайно в’язкий секрет), різке загальне ослаблення пацієнта, а також проковтування трахеобронхіального секрету в дітей молодшого віку.
Підхід до застосування діагностичних заходів при веденні дитини з кашлем відображений у таблиці 3. Крім ретельного клінічного огляду педіатром або сімейним лікарем, за необхідності дитина має отримати консультацію фтизіатра, оториноларинголога, інших спеціалістів педіатричного профілю.
Лікування кашлю завжди слід починати із з’ясування та усунення його причини. Метою лікаря має бути терапія основного захворювання, що спричинило кашель, а не лише усунення його як симптому.
Особливу увагу при терапії кашлю у дітей слід приділити запобіганню необґрунтованому призначенню антимікробних засобів при вірусних інфекціях та раціональному підходу до вибору лікарського засобу, що впливає на кашель. Проте за будь-яких умов насамперед необхідно враховувати три обставини: 1) характеристику повітря, котрим дихає дитина; 2) достатнє надходження рідини в організм дитини протягом доби; 3) наявність у дитини адекватного носового дихання. Саме цих аспектів мають стосуватися перші рекомендації лікаря, що спостерігає дитину з кашлем.
Так, ефективність терапії значно знижується, якщо хворий дихає теплим сухим повітрям, з надлишком в ньому пилових частинок або будь-яких хімічних агентів. Доцільно якомога більшу увагу приділяти зволоженню повітря, а також потрібно сурово заборонити палити у приміщенні, де знаходиться дитина.
На сьогодні доведено, що недостатнє надходження рідини в організм істотно погіршує фізико-хімічні властивості мокротиння і зменшує ефективність лікування. Зазвичай використовують оральне введення рідини (включаючи лужні мінеральні води без газу, лікувальні фіточаї), у тяжких випадках – внутрішньовенну інфузію.
Пріоритетним завданням дитячого лікаря є спостереження за прохідністю носових ходів і забезпечення адекватного дихання. Необхідно рекомендувати дітям спати з трохи піднятим узголів’ям, а батькам – не забороняти дитині кашляти. Лікар в доступній формі має пояснити, яку функцію щодо очищення трахеобронхіального дерева виконує кашель, і зробити це у такий спосіб, щоб стало зрозуміло як батькам, так і, при певному віці дитини, самому пацієнту.
Дитячий лікар обов’язково має уважно оцінити клінічний стан дитини, розглянути потребу в госпіталізації, необхідність призначення протимікробних препаратів, враховуючи ступінь тяжкості стану та вік дитини. У стратегії «Інтегроване ведення хвороб дитячого віку» експерти ВООЗ/ЮНІСЕФ підкреслюють, що жодна клінічна ознака не має кращого поєднання чутливості і специфічності для виявлення пневмонії у дітей віком молодше 5 років, ніж прискорене дихання. Порогові значення для визначення прискореного дихання залежать від віку дитини: від 2 до 12 міс – частота дихання 50 на хвилину і більше, від 12 міс до 5 років – частота дихання 40 на хвилину і більше.
Підхід до призначення антимікробних препаратів у лікуванні респіраторних інфекцій має бути вкрай виваженим. Перелік антибіотиків, призначення яких може бути доцільним при тій чи іншій патології дихальних шляхів, наведено у таблиці 4.
Принциповим є питання – чи потрібний терапевтичний вплив на сам симптом кашлю, чи він є захисним. Відомо, що лікування кашлю показано лише в тих випадках, коли він порушує самопочуття і загальний стан хворого. За необхідності лікування треба застосовувати максимально індивідуальний підхід. Величезної шкоди в педіатричній практиці завдають нераціональні схеми самолікування, шаблонне призначення лікарями препаратів, у тому числі й на основі речовин природного походження, без урахування значення та характеру кашлю.
Для правильного вибору протикашльового лікування необхідно, по-перше, виявити захворювання, яке викликало кашель; по-друге, оцінити його продуктивність, тривалість та інтенсивність, ступінь впливу на загальний стан і самопочуття хворого; визначити характер бронхіального секрету, наявність або відсутність бронхоспазму.
Основне правило лікування кашлю: відхаркувальні засоби показані при потребі очищення трахеобронхіального дерева від скупчень слизу, гною тощо, а протикашльові засоби – при тривалому сухому непродуктивному кашлі. У разі призначення фармакотерапії дитині з кашлем слід враховувати механізми дії різноманітних препаратів (як рослинних, так і хіміотерапевтичних), і призначати їх відповідно до мети лікування: пригнічення кашлю за необхідністю, купірування бронхоспазму або ж посилення кашлю за умови перетворення його із сухого непродуктивного у вологий продуктивний.
В цілому, лікарські засоби при кашлі можна умовно поділити на 4 групи:
• протикашльові;
• відхаркувальні;
• вживані при бронхоспастичному синдромі;
• вживані при порушенні циркуляції в легенях.
У міжнародній класифікації АТС виділяють групу засобів, вживаних при кашлі та застудних захворюваннях (R05). До них, зокрема, відносять:
• R05С – відхаркувальні засоби (виключаючи комбінації з протикашльовими);
• R05С А – відхаркувальні засоби, зокрема:
– R05C A03 – гвайфенезин;
– R05C A05 – алтей.
• R05С В – муколітичні засоби, зокрема:
– R05С B01 – ацетилцистеїн;
– R05С B02 – бромгексин;
– R05С B03 – карбоцистеїн;
– R05С В06 – амброксол.
• R05D – протикашльові засоби (виключаючи комбінації з відхаркувальними)
R05D A – алкалоїди опію та його похідні;
R05D B – інші.
• R05F – комбіновані препарати.
Протикашльові засоби центральної дії пригнічують функцію кашльового центру довгастого мозку або пов’язаних з ним інших нервових центрів. Препарати наркотичної дії застосовуються рідко і обов’язково в умовах стаціонару (при онкологічних захворюваннях дихального тракту, для пригнічення кашльового рефлексу при здійсненні бронхографії, бронхоскопії, інших хірургічних втручань на дихальних шляхах, при дуже тяжкому перебігу кашлюку тощо).
Препарати ненаркотичної дії використовуються ширше. Показанням до їх призначення є потреба у пригніченні кашлю. У дітей раннього віку вона виникає при кашлюку, у випадках вкрай інтенсивної бронхореї, коли є реальна загроза аспірації. Також показані ці засоби при кашлі, пов’язаному з подразненням слизової оболонки верхніх (надгортанних) відділів дихальних шляхів унаслідок запалення. Однак, пригнічуючи кашльовий рефлекс, протикашльові препарати уповільнюють звільнення дихальних шляхів від секрету і погіршують аеродинаміку респіраторного тракту, що диктує потребу вкрай виваженого підходу до їх використання у дітей. Місцевоанестезуючі засоби використовуються лише в умовах стаціонару за обґрунтованими показаннями, зокрема для гальмування кашльового рефлексу при проведенні бронхоскопії або бронхографії.
Важливо, що незважаючи на популярність протикашльових препаратів, в ході клінічних досліджень у дітей і дорослих кодеїн і декстрометорфан не перевершували плацебо з погляду впливу на вираженість кашлю. Доступні сьогодні літературні дані не дозволяють рекомендувати використання протикашльових засобів у всіх хворих з гострим бронхітом. Разом з тим, якщо кашель заважає пацієнтові спати або створює значний дискомфорт, застосування протикашльових засобів буде цілком виправданим (The Cochrane Library, Issue 2, 2005). З приводу бронхолітичних засобів в Кокрановському огляді вказано, що якщо у дітей з гострим кашлем ознаки обструкції дихальних шляхів відсутні, то підстав для використання β-агоністів немає (Cochrane Database System Review, 2006).
D.P. Skoner et al. (США, 2001) отримали докази того, що при грипі та гострих респіраторних вірусних інфекціях вірогідно підвищується рівень гістаміну – добова концентрація гістаміну і його метаболітів в сечі при грипі приблизно така ж, як і при загостренні алергічного захворювання. Виділення гістаміну при запаленні призводить до підвищеної проникності судин, утворення набряку, що зумовлює доцільність призначення антигістамінних препаратів. Проте саме блокада холінергічних мускаринових рецепторів, яка більшою мірою властива багатьом антигістамінним препаратам І покоління, призводить до таких побічних ефектів як висушування трахеобронхіального секрету, що обмежує застосування цих лікарських засобів. Серед антигістамінних лікарських засобів, що можуть використовуватися, слід зазначити цетиризин – препарат ІІ покоління, метаболізм якого не залежить від системи цитохромоксидази, та трипролідин – препарат І покоління, який відрізняється від інших представників цієї групи саме мінімальною антихолінергічною активністю.
Часто в педіатричній практиці призначають відхаркувальні засоби. Механізм дії цих препаратів полягає, насамперед, на видаленні бронхіального секрету з дихальних шляхів за рахунок зниження його в’язкості при збільшенні об’єму. Посилення секреції слизу відбувається за рахунок рефлекторного подразнення залоз слизової оболонки бронхів.
Використовують найрізноманітніші форми лікарських препаратів: відвари, настої, чаї, таблетки, еліксири, сиропи, краплі тощо. Широке застосування знаходять рекомендації народної медицини із використання таких рослинних засобів, як коріння алтею, плоди анісу, трава і пагони багна, кореневище і коріння оману, трава материнки, листя мати-й-мачухи, листя подорожника, коріння солодки, соснові бруньки, трава термопсису, трава чебрецю, трава фіалки триколірної та багато інших. На українському фармацевтичному ринку є багато фітопрепаратів на основі цих та інших рослин.
Відхаркувальні лікарські засоби реалізують свій вплив через низку механізмів. Наприклад, для сапонінів, що містяться у плющі та відповідають за його секретолітичні властивості, доведені два механізми дії: подразнювальна дія на слизову оболонку шлунку з рефлекторним збільшенням бронхіальної секреції і пряма дія на слизову оболонку бронхів з розрідженням слизу. Комплексна дія гвайфенезину полягає у стимуляції рецепторів слизової оболонки шлунку, при цьому рефлекторно збільшується секреція залоз дихальних шляхів. Гвайфенезин не тільки підсилює секрецію бронхіальних залоз, але й послаблює поверхневий натяг і прилипання мокротиння до слизової оболонки бронхів, а також зменшує його в’язкість за рахунок деполімеризації кислих мукополісахаридів слизу. Крім того, гвайфенезин підвищує активність миготливого епітелію та перистальтичних рухів бронхіол, сприяючи просуванню мокроти дихальними шляхами та її виведенню. В результаті збільшується об’єм мокроти і зменшується її в’язкість. Такі засоби резорбтивної дії як калію йодид, ряд рослинних препаратів (на основі чебрецю, росички, термопсису, іпекакуани та ін.) мають і пряму дію на секреторні бронхіальні клітини, підсилюючи секрецію слизу і збільшуючи його об’єм. Частково активується моторна функція бронхіол і війчастого епітелію слизової оболонки бронхів.
Слід наголосити, що рослинне походження лікарського засобу ще не означає його повної безпеки для дитини, особливо раннього віку. Наприклад, препарати іпекакуани сприяють значному збільшенню об’єму бронхіального секрету, підсилюють блювотний рефлекс. Трава термопсису підсилює блювотний і кашльовий рефлекси. Аніс, солодка і материнка володіють досить вираженим послаблювальним ефектом і не рекомендуються за наявності у хворої дитини діареї.
Ефективно розріджують бронхіальний секрет за рахунок зміни структури слизу бронхосекретолітичні (муколітичні) засоби, зокрема, протеолітичні ферменти і синтетичні муколітики. Ацетилцистеїн, карбоцистеїн, N-ацетилцистеїн, бромгексин і амброксол порушують цілісність дисульфідних зв’язків кислих мукополісахаридів мокротиння, тим самим розріджуючи його. Зниження в’язкості слизу і поліпшення його ковзання полегшує виділення мокротиння з дихальних шляхів. Отже, муколітики є препаратами вибору за наявності в’язкого, слизисто-гнійного або гнійного мокротиння, у дітей із зниженим синтезом сурфактанту (при недоношеності, тривалому перебігу бронхіту, пневмонії, муковісцидозі, дефіциті α1-антитрипсину та ін.).
До мукорегуляторів, котрі стимулюють утворення сурфактанту, належить бромгексин і амброксол. Сурфактант як антиателектатичний чинник запобігає злипанню альвеол в процесі дихання, захищає їх від дії зовнішніх несприятливих чинників.
Важливий практичний аспект – антибактеріальна терапія, як відомо, істотно підвищує в’язкість мокротиння унаслідок вивільнення ДНК при лізисі мікробних тіл і лейкоцитів. У зв’язку з цим на тлі її проведення необхідно здійснювати заходи, які поліпшують реологічні властивості мокротиння і полегшують його відходження. Одним з таких методів є призначення муколітиків у поєднанні з антибіотиками.
При кашлі у дитини з явищами бронхоспазму використовуються бронхолітичні засоби. При цьому не дозволено застосування протикашльових препаратів центральної дії і муколітиків типу ацетилцистеїну, за показаннями можуть бути використані відхаркувальні засоби.
Загальновідомо, що основу фармакологічного лікування бронхіальної астми становить базисна терапія, спрямована на ліквідацію хронічного запального процесу, відновлення прохідності бронхів, запобігання розвитку повторних загострень хвороби й досягнення стійкої ремісії. До найбільш ефективних препаратів з протизапальною дією належать інгаляційні глюкокортикоїди (бекламетазон, будесонід, флутиказон тощо). Антилейкотрієнові препарати для застосування всередину (монтелукаст тощо) також можуть використовуватися у базисній терапії.
Для усунення у хворих гострих порушень бронхіальної прохідності використовують препарати термінової допомоги (β2-агоністи швидкої дії, холінолітики, метилксантини швидкої дії). При цьому перевагу слід надавати інгаляційним формам β2-агоністів (сальбутамол, фенотерол). Нерідко застосовуються інгаляційні антихолінергічні препарати (іпратропію бромід) та їх комбінації із симпатоміметиками.
Інгаляційні β2-агоністи тривалої дії (сальметерол, формотерол) забезпечують бронходилатаційний ефект протягом 12 годин, широко використовуються у комбінації з інгаляційними глюкокортикостероїдами. Щодо метилксантинів, то перевагу надають препарату нової генерації – доксофіліну, який має кращий профіль безпеки і вищу ефективність у порівнянні з теофіліном й амінофіліном (M.F. Goldstein et al., 2002).
Псевдоефедрин, будучи симпатоміметичним аміном, діє як агоніст β2-адренергічних рецепторів у гладеньких м’язах бронхів, а також як агоніст периферичних β2-адренергічних рецепторів; здійснює непрямий вплив на виділення норадреналіну з адренергічних нейронів. Псевдоефедрин безпосередньо впливає на адренорецептори слизової оболонки дихальних шляхів, викликає звуження судин, яке сприяє усуненню набряклості слизистої оболонки, зменшенню гіперемії тканин, при цьому збільшуючи просвіт дихальних шляхів. Маючи пряму бронхолітичну дію, псевдоефедрин усуває спазм гладеньких м’язів бронхів. Порівняно з ефедрином, він значно менше стимулює β-адренергічні рецептори й при прийомі в рекомендованих дозах практично не підвищує артеріальний тиск.
Гвайфенезин, трипролідину гідрохлорид та псевдоефедрину гідрохлорид входять до складу сиропу «Трайфед експекторант», який широко застосовується в практиці сучасної стаціонарної та амбулаторної педіатрії. Він дає змогу ефективно впливати на патогенез і різноманітні клінічні симптоми алергічних та інфекційнозапальних захворювань верхніх та нижніх дихальних шляхів, що супроводжуються кашлем. Зокрема, псевдоефедрин приводить до усунення набряклості слизової оболонки носової порожнини, зменшення гіперемії тканин, усуває спазм гладенької мускулатури бронхів. Гвайфенезин сприяє зменшенню поверхневого натягу та прилипання мокротиння до слизової бронхів, зниженню його в’язкості, посилює секрецію бронхіальних залоз, активність миготливого епітелію і перистальтичних рухів бронхіол. Показання до застосування сиропу «Трайфед експекторант»: кашель при гострих респіраторних вірусних інфекціях, грипі, бронхіті, пневмонії, бронхіальній астмі.
Результати клінічних випробувань сиропу «Трайфед експекторант» на базі Державної установи «Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України» (1997) показали, що препарат сприяє суттєвому покращенню мукоциліарного кліренсу. Висока ефективність і безпека застосування у дітей сиропу «Трайфед експекторант» при гострих респіраторних захворюваннях, що супроводжуються бронхообструктивним синдромом, переконливо доведена в працях проф. О.Є. Абатурова та співавт. (2006). В клінічній роботі проф. О.П. Волосовця та співавт. (2008) зазначена важлива роль цього лікарського засобу в комбінованій терапії пневмоній у дітей в умовах стаціонару на тлі антимікробної терапії пероральним цефалоспорином ІІІ генерації Цефадоксом (цефподоксиму проксетилом).
Засоби, які можна вживати при порушенні циркуляції в легенях (кардіоінотропні, сечогінні препарати) застосовуються при кардіогенному характері кашлю, пов’язаному з наявністю серцевої недостатності. Застосування симпатоміметичної підтримки серцевої діяльності (дофаміна, добутаміна) можливе лише в умовах відділення інтенсивної терапії.
Дофаміну (допаміну) притаманні такі дозозалежні ефекти: низькі дози (0,55 мкг/кг/хв) викликають дофамінергічний ефект, підсилюють діурез, середні дози (515 мкг/кг/хв) викликають β1-адренергічний ефект, мають позитивні інотропну та хронотропну дії; високі дози (> 15 мкг/кг/хв) мають α-адренергічний ефект й викликають системну вазоконстрикцію. Добутаміну притамані виражені позитивні інотропні та хронотропні ефекти, при цьому він більш виразно збільшує серцевий викид, але тахікардію викликає набагато менше, ніж дофамін. Внутрішньовенна інфузія симпатоміметиків має здійснюватися під ретельним моніторінгом ЧСС, ЕКГ, артеріального тиску, діурезу, периферичного кровообігу, показників рН, рО2, Sat O2 крові.
Прогноз при кашлі у дітей залежить від причини, його що викликала. У більшості випадків в практиці клінічної педіатрії він є добрим.
Отже, при лікуванні дитини з кашлем лікар має пам’ятати і виконувати такі правила:
• у диференційному діагнозі гострого та хронічного кашлю провідне значення має ретельний збір анамнезу та клінічне обстеження дитини із залученням, за показаннями, лабораторних та інструментальних досліджень;
• лікування кашлю повинно ґрунтуватися на усуненні причини кашлю, тобто метою має бути терапія захворювання, яке викликало кашель, а не лише усунення цього симптому;
• у будь-якому випадку слід велику увагу приділяти питанням якості повітря, котрим дихає дитина з кашлем, адекватній регідратації пацієнта та забезпеченню у неї повноцінного носового дихання;
• обов’язковим є вдумливе відношення лікаря до призначення лікарських засобів, що не припускає шаблонний підхід до лікування кашлю: так, відхаркувальні засоби показані для очищення трахеобронхіального дерева, протикашльові засоби – при тривалому сухому непродуктивному кашлі, бронхолітичні засоби – при бронхоспастичному синдромі.

Література
1. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. К вопросу о комбинированной терапии острых заболеваний бронхолегочной системы в практике стационарной педиатрии // Лекарь. – 2008. – № 5 (11).
2. Кривопустов С.П. Острый бронхит у детей: акцент на предупреждение полипрагмазии при лечении // Рациональная фармакотерапия. – 2008. – № 3/2. – С. 58.
3. Кривопустов С.П. Сучасні підходи до діагностики та лікування кашлю у дітей // Мистецтво лікування. – 2003. – № 3.
4. Сенаторова А.С., Хоружевский Д.А. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей // Медицинская газета «Здоровье Украины» – 2007. – № 18/1. – С. 59,61.
5. Irwin R.S., Baumann M.H., Bolser D.C., et al.; for the American College of Chest Physicians (ACCP). Diagnosis and management of cough: ACCP evidencebased clinical practice guidelines. Chest 2006; 129(1 suppl): 1S-23S.
6. Nelson Textbook of Pediatrics. Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Bonita F. Stanton, 18th edition. Saunders, 2007.
7. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th Edition by American Academy of Pediatrics, Pickering L. K. (Editor), 2006.
8. Schaefer M.K., Shehab N., Cohen A.L., Budnitz D.S. Adverse events from cough and cold medications in children. Pediatrics 2008, 121 (4): 7837.
9. Schroeder K., Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Review, 2002.
10. The Global Initiative for Asthma. Global strategy of asthma management and prevention, updated December 2008 (http://www ginasthma.org).

1wheezing – епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом.

Поділитися з друзями:

Партнери

Логотип