Розділи: Рекомендації | Теми: Неонатологія |

Профілактика болю при проведенні процедур у новонароджених і лікувальна тактика, спрямована на його зменшення

сторінки: 50-58

Рекомендації Комітету з проблем плодів і новонароджених та Секції з анестезіології і медицини болю Американської академії педіатрів (січень 2016 р.)

1 American Academy of Pediatrics (AAP).

Профілактика болю в немовлят має бути метою всіх педіатрів і медиків, які працюють з новонародженими, не тільки тому, що це відповідає нормам етики, а й тому, що повторювані больові впливи призводять до негативних наслідків. Саме в недоношених немовлят (із найменшою масою тіла й найбільш хворобливих), у яких ризик порушень розвитку нервової системи в результаті передчасних пологів є найвищим, найімовірніше, буде проведено найбільшу кількість болючих процедур у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених (ВІТН). Зрозуміло, що на сьогодні є значні прогалини в знаннях про найбільш ефективні способи запобігання й полегшення болю в новонароджених. Проте нині й перевірені та безпечні терапевтичні методи недостатньо використовуються в стандартних нескладних (так званих «малих»), але болючих процедурах. Тому в кожному закладі охорони здоров’я, де практикується догляд за новонародженими, слід реалізувати:

  • програму з профілактики болю, що включає стратегії мінімізації кількості болючих процедур;
  • план щодо оцінювання болю і лікувальної тактики, який передбачає:
    • рутинне оцінювання болю;
    • фармакологічні й немедикаментозні заходи з профілактики болю, пов’язаного зі стандартними «малими» процедурами;
    • заходи щодо мінімізації болю, пов’язаного з хірургічними втручаннями та іншими серйозними (так званими «великими») процедурами.

У попередніх керівництвах Американської академії педіатрів та Канадського педіатричного товариства було розглянуто необхідність оцінювання болю в новонароджених, особливо під час і після діагностичних і терапевтичних процедур, а також викладено рекомендації щодо запобігання або мінімізації болю в немовлят та швидкого й адекватного лікування у випадках, коли болю неможливо уникнути. В оновлених рекомендаціях враховано нові результати щодо запобігання болю, його оцінювання та лікування новонароджених, яким проведено болючі процедури.

Огляд проблеми

вверх

Новонародженим дітям часто доводиться проводити процедури, супроводжувані болем, причому найчастіше такі процедури призначають найбільш недоношеним немовлятам. Незважаючи на рекомендації ААР та інших експертів, біль у новонароджених і досі послідовно не оцінюється, а адекватне лікування не здійснюється. У масштабному проспективному дослідженні, проведеному 2008 року у Франції, було виявлено, що відповідні засоби фармакологічного або немедикаментозного знеболювання використовуються перед проведенням немовлятам болісних процедур тільки у 21% випадків, а тривале знеболювання застосовується ще в 34% випадків. Таким чином, немовлята отримували знеболювання (із використанням широкого розмаїття засобів) лише приблизно в половині здійснюваних процедур.

Профілактика та полегшення болю в новонароджених, особливо недоношених дітей, важливі не тільки тому, що відповідають нормам етики, а й тому, що неодноразовий вплив больових подразників у ранньому віці, як відомо, призводить до коротко- й довготривалих негативних наслідків. Серед них – фізіологічна нестабільність, порушення розвитку мозку й нервової системи, соматосенсорні аномалії, змінені стресові реакції, які можуть спостерігатися в дитинстві. Ноцицептивні шляхи активуються й починають функціонувати вже на 25-му тижні гестації, що може зумовлювати генералізовану або гіпертрофовану відповідь на больові стимули в незрілих новонароджених.

Дослідники продемонстрували, що пов’язаний із процедурою больовий подразник, який підвищує збудливість ноцицептивних нейронів у задньому розі спинного мозку, загострює чутливість немовляти до подальших шкідливих і нешкідливих сенсорних стимулів (тобто призводить до сенсибілізації). Така постійна сенсорна гіперчутливість може зумовлювати фізіологічний стрес, особливо у недоношених дітей. Показано збільшення вмісту маркерів, пов’язаних зі стресом, і підвищення концентрації вільних радикалів навіть після таких простих процедур, як рутинний п’ятковий прокол або зняття клейкої стрічки з центрального венозного катетера, що може негативно позначитися на сприйнятті болю в майбутньому. Специфічний больовий корковий процесинг виникає навіть у недоношених дітей, однак на ноцицептивний процесинг і/або поведінкові реакції на біль впливають численні взаємодіючі фактори. Больові стимули активують ці сигнальні шляхи, а також центральні гальмівні контури, змінюючи таким чином баланс між збуджувальними й гальмівними механізмами зворотного зв’язку. Незрілість синаптичних зв’язків заднього рогу і низхідних гальмівних контурів у новонароджених зумовлює неналежну локалізацію та дискримінацію сенсорного входу і порушення модуляції гальмування болю, що сприяє сенсибілізації центральної нервової системи до повторюваних больових подразників.

Оцінка болю і стресу в новонароджених

вверх

Важливим для визначення ступеня болю в новонароджених і вжиття відповідних терапевтичних заходів є використання надійних оцінних засобів, наполегливо рекомендованих спеціалістами AAP та міжнародними дослідниками, зокрема Міжнародною групою з оцінки болю в немовлят на засадах доказової медицини. Проте вживання ефективних лікувальних заходів у боротьбі з болем у новонароджених залишається проблематичним через нездатність дитини повідомити про свій біль і проблеми оцінки болю в глибоко недоношених2, а також немовлят із серйозними хворобами і неврологічними патологіями. Таким чином, інструменти для оцінювання болю дають змогу відображати сурогатні показники фізіологічних і поведінкових реакцій на біль. Хоча існує багато шкал для оцінювання болю в новонароджених (таблиця), лише 5 з них були піддані ретельному психометричному тестуванню (контролем слугували самі пацієнти, їхні фізіологічні та поведінкові реакції вимірювали за допомогою опитувальника): шкала оцінки мімічних проявів у новонароджених (Neonatal Facial Coding System, NFCS), шкала визначення параметрів болю в недоношених дітей (Premature Infant Pain Profile, PIPP), шкала оцінки болю і седації у новонароджених, шкала оцінки болю в немовлят за поведінкою (Behavioral Infant Pain Profile) і шкала оцінки гострого болю в новонароджених (Douleur Aigue du Nouveau-ne). Більшість із нинішніх шкал для оцінки болю було протестовано вже наявними або новими розробленими засобами, а також порівняно між собою. Метою було визначити, яка з них є надійнішою для конкретної популяції і застосування в певних умовах, але такі дослідження необхідно продовжувати.

2 Немовлят, які з’явилися на світ до 26-го тижня гестації і мають при народженні вагу до 800 г (прим. ред.).

Такі контекстні фактори, як гестаційний вік і поведінковий статус, можуть відігравати важливу роль в оцінюванні болю, тож їх починають включати в деякі алгоритми (наприклад, модифікована шкала PIPP). Досліджуються й нові удосконалені технології для вимірювання реакції на біль – спектроскопія в ближній інфрачервоній області, амплітудно-інтегрована електроенцефалографія, функціональна магнітно-резонансна томографія, оцінка мінливості провідності шкіри й серцевого ритму. Ці нововведення відкривають перспективи для розробки методів, які базуються на визначенні нейрофізіологічних параметрів і призначені для оцінювання у новонароджених проходження больових імпульсів на кірковому рівні під час неспання, при застосуванні седативних або наркотичних засобів. Якщо такі засоби виявляться надійними і придатними для кількісної оцінки, їх, імовірно, в майбутньому буде можливо використати одночасно зі шкалами оцінки болю за фізіологічними й поведінковими параметрами, а також можна буде з’ясувати, який з цих алгоритмів є клінічно більш корисним.

Чимало засобів, розроблених для вимірювання ступеня гострого болю в новонароджених, є комплексними за своєю природою і поєднують оцінку фізіологічних і поведінкових ознак. Найчастіше їх розробляли для оцінки стану немовлят, у яких не застосовували штучну вентиляцію легень (ШВЛ); лише декілька шкал дають змогу адекватно оцінити ступінь болю в немовлят при ШВЛ із застосуванням ендотрахеальної трубки або при підтриманні постійного позитивного тиску в дихальних шляхах через назальні канюлі. Нещодавно з’явилися повідомлення про те, що дві основані на поведінкових параметрах одномірні шкали для оцінки болю [Поведінкові показники малюкового болю (Behavioral Indicators of Infant Pain) і Система кодування за виразом обличчя немовлят (Neonatal Facial Coding System)] дають змогу більш чутливо виявляти поведінкові сигнали, пов’язані з болем у доношених новонароджених, ніж шкала PIPP.

Малоймовірно, що один комплексний алгоритм задовольнить усі потреби в оцінці болю в новонароджених для всіх ситуацій і для немовлят будь-якого гестаційного віку, хоча вже опубліковано дані початкових досліджень з валідації за модифікованою шкалою PIPP-R показників болю в немовлят з гестаційним віком від 25 до 41 тижня. Для оцінки інтенсивності гострого і хронічного болю «біля ліжка хворого» необхідні додаткові дослідження, які дадуть змогу диференціювати ознаки і симптоми болю від зумовлених іншими причинами, а також зрозуміти значимість ситуацій, коли немає помітної реакції на біль. Проте навіть з такими обмеженнями можна використовувати наявні дані для вибору інструменту оцінювання болю певного типу (гострого, тривалого післяопераційного) і ратувати за компетентне використання цього інструменту спеціалістами з неонатального догляду. У таблиці наведено дані щодо часто використовуваних інструментів для оцінки болю.

Таблиця. Інструменти для оцінювання ступеня болю в новонароджених

Алгоритм оцінювання ступеня болю, роки досліджень

Кількість ново­народжених, вік (гестаційний – тижні; після народження – дні життя)

Оцінювані показники

Втручання

Методика валідації

Характер болю

Шкала оцінки мімічних проявів у новонароджених (Neonatal Facial Coding System, NFCS)

1998, 2003

N = 40

24-32 тижні

5-56 дн. ж.

Насуплені брови

Примружені очі

Виражені носогубні складки

Розведені губи

Рот розтягнений по вертикалі

Рот розтягнений по горизонталі

Напружений язик

Підборіддя тремтить

Зморщені губи

Біль після абдомінальних або торакальних хірургічних втручань

Контролем слугували самі пацієнти

УВРД: 0,86

КВ: підтверджено

Застосовність: установлено

Гострий біль

Тривалий біль

Після­операцій­ний біль

Шкала визначення параметрів болю в недоношених дітей (Premature Infant Pain Profile, PIPP)

1996, 1999

N = 211, 43, 24

28-40 тижнів

Гестаційний вік

Поведінковий статус

Максимальна ЧСС

Зниження НК О2, %

Насуплення брів

Примружені очі

Виражені носогубні складки

Взяття крові з п’яти

Контролем слугували самі пацієнти

ВУ: 0,71

КВ: підтверджено

Застосовність: встановлено

УВРД: 0,93-0,96

УВОД: 0,94-0,98

Гострий біль

Шкала болю, неспокою і спокійного стану новонародженого (Neonatal Pain Agitation and Sedation Scale, NPASS)

2010

N = 42

23-40 тижнів

1-100 дн. ж.

Плач

Поведінковий статус

Міміка

Кінцівки/тонус

ОПЖ (ЧСС, АТ, ЧДР, НК О2)

Взяття крові з п’яти

Валідовано за PIPP

УВРД: 0,86-0,93

ВУ: 0,84-0,89

КВ (диференціальна): підтверджено

Конвергентна валідність: кореляція за коефіцієнтом рангової кореляції Спірмена з балами PIPP 0,75 і 0,72

Стабільність результатів тестування: 0,87

Гострий біль

Тривалий біль

Рівень седації

Поведінкові показники болю в немовлят (Behavioral Indicators of Infant Pain, BIIP)

2007

N = 92

24-32 тижні

Поведінковий статус

Вираз обличчя

Рухи кистей рук

Взяття крові з п’яти

Валідовано за NIPS

ВУ: 0,82

УВРД: 0,80-0,92

КВ: 85,9

Конкурентна валідність: кореляція між балами за BIIP і NIPS = 0,64. Кореляція балів за BIIP і середньої ЧСС також залишалася помірною серед гестаційних віків: для народжених раніше = 0,33, P < 0,05; для народжених пізніше, r = 0,50, P < 0,001

Гострий біль

Шкала оцінки гострого болю в новонароджених (Douleur Aiguë du Nouveau-né, DAN)

1997

N = 42

24-41 тиждень

Вираз обличчя

Рухи кінцівок

Голосові реакції

Взяття крові з п’яти

Венопункція

Контролем слугували самі пацієнти

ВУ: 0,88

УВРД: 91,2 (за Кріппендорфом)

Біль під час процедури

Шкала визначення параметрів болю у недоношених дітей модифікована (Premature Infant Pain Profile Revised, PIPP-R)

2014

N = 52, 85, 31

25-40 тижнів

Максимальна ЧСС

Зниження НК О2, %

Насуплення брів

Примружені очі

Виражені носогубні складки. Гестаційний вік і поведінковий статус оцінювали при виявленні реакції на біль

Ретроспек­тивне порівняння балів за PIPP і PIPP-R

Валідовано за PIPP

КВ: встановлено

Застосовність: встановлено

Гострий біль

Алгоритм оцінювання ступеня болю, роки досліджень

Кількість ново­народжених, вік (гестаційний – тижні; після народження – дні життя)

Оцінювані показники

Втручання

Методика валідації

Характер болю

Шкала оцінки гострого болю в новонароджених без урахування мімічних проявів

(Faceless Acute Neonatal Pain Scale, FANS) 2010

N = 53

30-35 тижнів

Зміна ЧСС

Гострий дискомфорт (брадикардія, зниження НК О2)

Рухи кінцівок

Голосові реакції (за відсутності інтубації)

Взяття крові з п’яти

Валідовано за DAN

УВРД: 0,92 (0,9-0,98)

ВУ: α Кронбаха = 0,72

КВГК між балами за FANS і DAN 0,88 (0,76-0,93)

Гострий біль

Розроблено для випадків, коли обличчя ново­народже­ного не є повністю видимим через дихальні пристрої

Шкала оцінки болю в новонароджених (Neonatal Infant Pain Scale, NIPS) 1993

N = 38

26-47 тижнів

Вираз обличчя

Плач

Дихання

Рухи рук

Рухи ніг

Збудження

Введення голки

Валідовано за ВАШ

Конкурентна валідність: кореляція з ВАШ від 0,53 до 0,84

УВРД: 0,92-0,97

ВУ: α Кронбаха 0,95, 0,87, і 0,88 перед, під час і після процедури відповідно

Гострий біль

Після­операцій­ний біль

Шкала CRIES (Crying Requires Increased oxygen administration, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness – плач, потреба в підвищеній насиченості киснем, підвищені ОПЖ, сон) 1995

N = 24

32-60 тижнів

1382 спостережень

Плач

Потреба в О2 для підтримки НК на 95%

Підвищені АТ, ЧСС

Міміка

Стан сну

Після­операцій­ний біль

Валідовано за Шкалою об’єктивної оцінки болю (Objective Pain Score, OPS)

УВРД: 0,72

КВ: так

Дискримінантна валідність: так

Тривалий біль

Після­операційний біль

Шкала COMFORTneo (модифікований варіант шкали COMFORT для оцінки стану новонароджених у ВІТН)

2009

N = 286

24,6-42,6 тижня

3600 оцінок

Готовність реагувати на біль

Спокій/збудження

Дихальна реакція при вентиляції

Плач при спонтанному диханні

Рухи тіла

Напруження м’язів обличчя

Тонус м’язів тіла

Високо­спеціалі­зована допомога у ВІТН

Валідовано за цифровою рейтинговою шкалою (Numeric Rating Scale, NRS)

ВУ: α Кронбаха = 0,88 для немовлят без ШВЛ, 0,84 – при ШВЛ

УВРД: 0,79

Конкурентна валідність: коефіцієнт кореляції Пірсона між COMFORTneo і NRS-pain = 0,54

Коефіцієнт кореляції: 0,75 (95% довірчий інтервал 0,70-0,79; P < 0,0001)

Постійний або тривалий біль

Рівень седації

Шкала оцінки болю в новонароджених COVERS (плач, потреба в О2, ОПЖ, міміка, стан спокою, порушення передачі сигналів (Crying, Oxygen requirement, Vital signs, Expression, Resting, Signaling distress)

2010

N = 21

27-40 тижнів

Плач

Потреба в Чвдих О2

ОПЖ (ЧСС, АТ, частота апное/брадикардії)

Міміка

Стан спокою

Рухи тіла

Взяття крові з п’яти

Валідовано для різних гестаційних віків за шкалами CRIES, NIPS, і PIPP

Конкурентна валідність: для недоношених PIPP проти COVERS, r = 0,84; для доношених NIPS проти COVERS, r = 0,95

КВ: вихідний рівень (P < 0,05); п’ятковий прокол (P < 0,05); нормалізація стану (P < 0,05)

Гострий біль

Алгоритм оцінювання ступеня болю, роки досліджень

Кількість ново­народжених, вік (гестаційний – тижні; після народження – дні життя)

Оцінювані показники

Втручання

Методика валідації

Характер болю

Шкала оцінки болю в новонароджених (Pain Assessment in Neonates, PAIN)

2002

N = 196 ново­народжених

26-47 тижнів

Вираз обличчя

Плач

Дихання

Рухи кінцівок

Збудження

Потреба в Чвдих О2 для НК > 95%

Підвищена ЧСС

Взяття крові з п’яти, назогастральне відсмок­тування, розміщення внутрішньо­венного катетера, обрізання, введення назогастральної трубки, видалення клейкої стрічки або внутрішньо­венного катетера

Основана на NIPS і CRIES

УВРД: не встановлено

Кореляція між балами за двома шкалами (NIPS і PAIN) 0,93 (P < 0,001)

Гострий біль

Алгоритм оцінки болю (Pain Assessment Tool, PAT)

2005

N = 144

27-40 тижнів

Положення тіла/тонус

Плач

Характер сну

Міміка

Колір

Дихальні рухи

ЧСС

НК O2

АТ

Вентиляція легень і післяопераційний стан

Валідовано за CRIES і VAS

УВРД: 0,85

Кореляція між балами за шкалами

PAT і CRIES: r = 0,76; між балами за PAT і ВАШ – 0,38

Тривалий біль

Шкала, застосовувана в новонароджених (Scale for Use in Newborns, SUN)

1998

N = 33

24-40 тижнів

0-214 дн. ж.

68 процедур

Стан ЦНС

Дихання

Рухи

Тонус

Вираз обличчя

Зміни ЧСС

Зміни середнього значення АТ

Інтубація

Введення периферичного внутрішньовенного катетера

Валідовано за NIPS і COMFORT

Коефіцієнт варіації: 33 ± 8%

Гострий біль

Шкала болю й дискомфорту в новонароджених (Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né, EDIN)

2001

N = 76

25-36 тижнів

Вираз обличчя

Рухи тіла

Якість сну

Якість контакту з медперсоналом

Здатність вгамовуватися

Екстрена й тривала вентиляція; некротичний ентероколіт; після лігування панкреатодуоденальних артерій

Контролем слугували самі пацієнти

УВРД: 0,59-0,74

ВУ: α Кронбаха від 0,86 до 0,94

Тривалий біль

Бернська шкала оцінки болю в новонароджених (Bernese Pain Scale for Neonates, BPSN)

2004

N = 12

27-41 тиждень

288 оцінок ступеня болю

Готовність реагувати

Тривалість плачу

Час, необхідний для заспокоєння

Колір шкіри

Насуплення брів із примруженням очей

Положення тіла

Дихання

Взяття крові з п’яти

Валідовано за ВАШ і PIPP

Конкурентна і конвергентна валідність: у порівнянні з ВАШ і PIPP r = 0,86 і r = 0,91 відповідно (P < 0,0001)

УВРД: r = 0,86-0,97

УВОД: r = 0,98-0,99

Гострий біль

 

 

Примітки: АТ – артеріальний тиск; α Кронбаха – коефіцієнт α Кронбаха, показує внутрішню узгодженість характеристик, що описують один об’єкт, але не є показником його гомогенності; ВАШ – візуальна аналогова шкала; ВІТН – відділення інтенсивної терапії новонароджених; ВУ – внутрішня узгодженість; КВ – конструктивна валідність; КВГК – коефіцієнт внутрішньогрупової кореляції; НК О2 – насиченість крові киснем; ОПЖ – основні показники життєдіяльності; УВОД – узгодженість висновків одного і того ж дослідника; УВРД – узгодженість висновків різних дослідників; ЦНС – центральна нервова система; Чвдих О2 – частка кисню в повітрі, що вдихається; ЧДР – частота дихальних рухів; ЧСС – частота серцевих скорочень; ШВЛ – штучна вентиляція легень.

Немедикаментозні стратегії

вверх

Перед педіатрами і медпрацівниками, які мають справу з новонародженими, стоїть складне завдання балансування між необхідністю забезпечити адекватний моніторинг, дослідження й лікування та мінімізацією болю і стресу для пацієнта. Немедикаментозними стратегіями зменшення болю є сповивання з наданням тілу певного положення, тримання немовляти на руках у зігнутому положенні з притиснутими до тулуба ручками (з/без залучення батьків), нехарчове смоктання (пустушка), масаж. Усі вони показали мінливу ефективність у зменшенні болю і/або поведінкових проявів, зумовлених втручаннями, які супроводжуються болем (від легкого до помірного) або стресом. Мета-аналіз результатів 51 дослідження нефармакологічних втручань, застосовуваних при взятті крові з п’яти і введенні внутрішньовенного катетера, виявив, що смоктання пустушки, сповивання й надання тілу зігнутого положення були корисними для недоношених новонароджених, смоктання і заколисування/тримання на руках – для доношених немовлят, але для дітей трохи старшого віку такі підходи не були ефективними.

Показано, що виходжування за методом «шкіра до шкіри»3 з/без використання розчину сахарози/глюкози зменшує деякі симптоми болю в недоношених і доношених новонароджених. Аналіз даних 19 досліджень впливу цього методу на біль у новонароджених при одноразових процедурах, пов’язаних з уведенням голок, статистично не підтвердив користі за фізіологічними показниками болю, але засвідчив користь за сумарним балом. Проте деякі дослідники повідомляють про зниження концентрації кортизолу і зменшення окремих показників болю в недоношених новонароджених при застосуванні методу «шкіра до шкіри», що дає підстави припустити його фізіологічну користь.

3 Утримування дитини на грудях, при якому її оголена шкіра контактує з оголеною шкірою матері (прим. ред.).

Досліджено також вплив грудного вигодовування на больові реакції. Кокранівський систематичний огляд 2012 р. показав, що годування грудьми під час взяття крові з п’яти або венопункції достовірно знижувало больову реакцію в доношених новонароджених (наприклад, менше підвищувалася ЧСС і менше тривав плач) у порівнянні з іншими нефармакологічними втручаннями (утримування в певному положенні, заколисування або тримання матір’ю на руках). Грудне вигодовування й оральний прийом розчину сахарози/глюкози показали однакову ефективність. Цей мета-аналіз даних 20 рандомізованих контрольованих досліджень (РКД)/квазі-РКД також виявив, що у доношених новонароджених споживання додаткового грудного молока через соску або шприц є настільки ж ефективним, як отримання розчину сахарози/глюкози для знеболювання.

Метод сенсорної стимуляції – обережного одночасного стимулювання тактильної, смакової, слухової та візуальної систем – ефективно зменшував біль при таких незначних втручаннях, як взяття крові з п’яти. Сенсорна стимуляція досягається при візуальному контакті й ніжних словах, звернених до немовляти, з одночасним погладжуванням або масажуванням його обличчя або спинки, а також напуванням розчином сахарози/глюкози перед болючою процедурою. Систематичний огляд результатів 16 досліджень виявив, що сенсорна стимуляція з використанням усіх її елементів була ефективнішою, ніж застосування лише розчину сахарози, а в одному дослідженні було показано, що сенсорна стимуляція може відігравати важливу роль у немедикаментозному зменшенні болю при болючих процедурах у новонароджених.

Фармакотерапевтичні стратегії

вверх
Застосування сахарози й глюкози

Оральний розчин сахарози зазвичай використовується для знеболювання у немовлят при процедурах, пов’язаних з болем (від легкого до помірного). Метод широко досліджений, однак залишається багато прогалин у знаннях, зокрема про адекватне дозування, механізм дії, співвідношення заспокійливого і знеболювального ефектів, віддалені наслідки. Мета-аналіз даних 57 досліджень, що включали > 4730 новонароджених з гестаційним віком від 25 до 44 тижнів, дав можливість зробити висновок, що розчин сахарози є безпечним і ефективним для зменшення болю при одиничних процедурах.

Максимальне зменшення фізіологічних і поведінкових показників болю були відзначені, коли розчин сахарози вводили приблизно за 2 хвилини до болючого стимулу. Ефект тривав близько 4 хвилин.

При процедурах, що потребують більше часу, наприклад, при офтальмологічному огляді або обрізанні, для забезпечення тривалого знеболювального ефекту може знадобитися кілька доз сахарози. У дослідженнях на тваринах анальгезувальна дія сахарози, судячи з усього, являє собою опосередковану солодким смаком реакцію, в якій задіяні опіати, ендорфіни і, можливо, дофаміновий або ацетилхоліновий шляхи. Проте механізм такої дії у новонароджених дітей не зрозумілий до кінця. Додатковий знеболювальний ефект був відзначений при застосуванні сахарози в поєднанні з іншими нефармакологічними заходами, такими як смоктання пустушки і сповивання, особливо при таких процедурах, як офтальмологічні огляди і щеплення.

Підтверджені клінічними оцінками докази на користь того, що оральний розчин сахарози полегшує пов’язані з процедурами біль і стрес, видаються сильними. Проте в РКД (з невеликою кількістю учасників – доношених дітей) не було виявлено відмінностей між впливом розчину сахарози та стерильної води, введеного перед узяттям крові з п’яти, ні на ноцицептивну активність мозку (за даними електроенцефалографії), ні на ноцицептивний спінальний згинальний рефлекс (за даними електроміографії). Однак це «масковане» дослідження показало, що у немовлят після прийому сахарози клінічні показники болю були знижені, хоч певні методичні проблеми обмежили висновки, які можна було зробити з отриманих результатів.

Сахароза широко використовується в більшості ВІТН, однак дозування її значно варіює. Хоча оптимальна доза не була встановлена, рекомендований пероральний прийом – від 0,1 до 1 мл 24% розчину сахарози (0,2-0,5 мл/кг) за 2 хвилини до болючої процедури, з урахуванням гестаційного віку, тяжкості захворювання і характеру процедури. Роль і безпечність довгочасного використання сахарози при стійкому тривалому болю не були систематично вивчені. У дослідженні з участю 107 недоношених немовлят (< 31 тижнів вагітності) було виявлено погіршення показників нервово-психічного розвитку на 32, 36 і 40-му тижнях гестаційного віку в немовлят, які отримали більше 10 доз сахарози протягом доби на першому тижні життя. Це викликає стурбованість щодо частого вживання сахарози новонародженими недоношеними дітьми. Крім того, в одного немовляти на фоні частого дозування сахарози розвинулася гіперглікемія, яка могла бути пов’язана з прийомом сахарози або ж із діагностованим пізніше сепсисом. Коли сахароза використовується для зменшення болю, її слід призначати як лікувальний препарат і застосовувати під наглядом. Для кращого розуміння наслідків використання сахарози як знеболювального засобу необхідні додаткові дослідження.

Виявилося, що глюкоза також ефективно зменшує реакцію на короткі болючі процедури. Мета-аналіз даних 38 РКД, які охоплювали 3785 недоношених і доношених новонароджених, показав, що при введенні 20-30% розчинів глюкози знижувалися показники болю, і немовлята менше плакали під час узяття крові з п’яти і венопункції, ніж при введенні води або без втручання. Автори дійшли висновку, що розчин глюкози може бути альтернативою розчину сахарози, хоча жодних рекомендацій щодо дози або часу введення дати не можна. Однак глюкоза, на відміну від сахарози, може виявитися неефективною під час триваліших процедур. Так, за даними РКД, не виявлено впливу глюкози на больову реакцію під час офтальмологічних оглядів.

Опіоїди, бензодіазепіни та інші препарати

Найпоширенішими фармпрепаратами для полегшення болю в новонароджених є опіоїди, з яких найчастіше використовують фентаніл і морфін, особливо при тривалому болю. Анальгетики та седативні засоби, як відомо, є потужними модуляторами декількох сигнальних шляхів, активованих сполученими з G-білками рецепторами в процесі розвитку мозку, і причетні до регуляції проліферації нервової тканини в критичні періоди виживання й диференціації. Результатів досліджень, присвячених підбору правильного дозування і визначенню віддалених наслідків цих анальгетиків у випадку їх застосування в неонатальний період, вкрай недостатньо і/або вони суперечливі. Проте в разі їх відсутності вирішальне значення має досягнення адекватного зменшення болю в новонароджених, як з позицій етики, так і тому, що страждання від болю, пережиті у ВІТН, можуть мати негативні наслідки в майбутньому.

Як правило, оцінюється ефективність фармпрофілактики і медикаментозної терапії для зменшення болю (від легкого до помірного) при такій процедурі, як інтубація. Спеціалісти AAP рекомендують у плановому порядку застосовувати знеболювання під час процедур обрізання, введення і видалення дренажу з грудної клітки, неекстрених інтубацій.

Однак ефективні стратегії знеболення і седації під час ШВЛ залишаються невизначеними. В опублікованому нещодавно систематичному огляді повідомлено про помірний сприятливий вплив радше вибіркового, ніж рутинного застосування опіоїдів для знеболення при ШВЛ у новонароджених. Висловлено також побоювання щодо несприятливих для розвитку нервової системи наслідків (безпосередніх і віддалених) інфузій морфіну в недоношених новонароджених. Проте результати проспективного дослідження з участю дев’яноста 8-9-річних дітей, які раніше були учасниками РКД, присвяченого порівнянню ефективності морфіну і плацебо, показали, що безперервна інфузія морфіну в низьких дозах не позначилася на когнітивних або поведінкових функціях і, можливо, позитивно вплинула на здатність до цілеспрямованої повсякденної діяльності цих дітей.

У Кокранівському систематичному огляді 2008 року не було наведено доказів, достатніх для того, щоб рекомендувати планове застосування опіоїдів при ШВЛ у новонароджених. Безсумнівно, біль зменшувався, але не було жодних довгострокових переваг для учасників групи лікування; при цьому зросли побоювання щодо розвитку таких побічних ефектів, як пригнічення дихання, збільшення тривалості ШВЛ, розвиток залежності й толерантності. Інші короткострокові фізіологічні побічні ефекти, що викликають заклопотаність, включають гіпотензію, закрепи і затримку сечі (для морфіну); брадикардію і ригідність стінки грудної клітки (для фентанілу). Реміфентаніл, похідне фентанілу короткої дії, може бути альтернативою при короткотривалих процедурах і операціях, оскільки він не метаболізується в печінці, але даних досліджень з вивчення його віддалених ефектів бракує.

У ВІТН для седації часто використовуються бензодіазепіни, найчастіше – мідазолам. Однак доведено, що вони мають лише незначний додатковий знеболювальний ефект. Ці препарати також можуть потенціювати пригнічення дихання і гіпотензію, а стан немовлят, які їх отримують, слід ретельно контролювати. У дослідженні NOPAIN (Neonatal Outcome and Prolonged Analgesia in Neonates – ефективність тривалого знеболювання у немовлят) було показано, що мідазолам викликав небажані короткотривалі реакції в новонароджених. Систематичний огляд 2012 року не містив доказів, достатніх для того, щоб рекомендувати інфузію мідазоламу для седації у ВІТН; в ньому ж було розглянуто проблему безпеки, зокрема нейротоксичності препарату.

Для лікування болю в новонароджених було запропоновано такі альтернативні препарати, як метадон, кетамін, пропофол і дексмедетомідин. Однак їх застосування у немовлят майже не досліджено, і використовувати їх слід з обережністю, враховуючи можливість розвитку побічних реакцій і нейротоксичності. Хоча потенційні переваги застосування метадону для знеболювання у новонароджених включають задовільну ефективність і ентеральну біодоступність, а також тривалу дію, зумовлену періодом напіврозпаду, і низьку, в порівнянні з іншими опіатами, вартість, проте дотепер не розроблено безпечних та ефективних режимів дозування цього препарату.

Кетамін є дисоціативним анестетиком, використання його в низьких дозах забезпечує адекватне знеболення, амнезію і седативний ефект. Хоча дію кетаміну добре вивчено в популяціях старших пацієнтів, через побоювання щодо можливої нейротоксичності необхідні подальші дослідження для встановлення його профілю безпеки у новонароджених.

Пропофол використовується для седації при короткотривалих процедурах у дітей завдяки швидкому початку дії і кліренсу. Останній у популяції новонароджених обернено пропорційний до постменструального віку4, а фармакокінетика препарату значно варіює у недоношених і доношених новонароджених. Повідомлялося про розвиток брадикардії, десатурації і тривалої гіпотонії у новонароджених при застосуванні пропофолу.

4 Постменструальний вік – гестаційний вік + вік після народження (прим. ред.).

Обмежений досвід використання дексмедетомідину в недоношених і доношених новонароджених дає підстави припустити, що він здатний забезпечити ефективну седацію і знеболення. Попередні дані вивчення його фармакокінетики показали зниження кліренсу в недоношених новонароджених (у порівнянні з доношеними) і сприятливий профіль безпеки протягом доби.

Застосування перорального або внутрішньовенного парацетамолу (ацетамінофену) було обмежено післяопераційним знеболюванням. Хоча використання внутрішньовенного парацетамолу не було схвалено FDA5, попередні дані щодо його безпеки та ефективності є обнадійливими для новонароджених і дітей раннього віку, а його застосування сприятиме зменшенню загальної кількості морфіну, необхідного для післяопераційного знеболювання. Використання нестероїдних протизапальних препаратів було обмежено фармакологічним закриттям відкритої артеріальної протоки через побоювання щодо розвитку ниркової недостатності, дисфункції тромбоцитів, а також легеневої гіпертензії. Дослідження на тваринах свідчать, що інгібітори циклооксигенази-1 менш ефективні в незрілих тварин у порівнянні зі зрілими, ймовірно, через зниження експресії рецептора циклооксигенази-1 в спинному мозку. Можливо, цим пояснюється і недостатня ефективність нестероїдних протизапальних препаратів у немовлят.

5 US Food and Drug Administration – Управління з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських препаратів США.

Місцеві анестетики

Місцева анестезія може забезпечити полегшення болю під час деяких процедур. Засобами для місцевого застосування, які найчастіше вивчали і використовували в популяції новонароджених, є тетракаїн (дикаїн) у формі гелю і евтектична суміш місцевих анестетиків (ЕСМА): 2,5% лідокаїну і 2,5% прилокаїну. Ці препарати зменшують біль при венопункції, черезшкірному введенні центрального венозного катетера і проколах периферичних артерій. Застосування ЕСМА не зменшує показників болю під час узяття крові з п’яти, але може бути ефективним при спинномозковій пункції, особливо якщо пацієнт одночасно отримує пероральний розчин сахарози або глюкози. Недоліком місцевих анестетиків є те, що для забезпечення оптимальної ефективності необхідно наносити їх протягом тривалого часу; побічні реакції, пов’язані з їх використанням, включають метгемоглобінемію, локальне подразнення шкіри і токсичність, особливо у недоношених дітей.

Висновки

вверх

Таким чином, у знаннях про оцінку ступеня болю, ефективність знеболювання та його наслідки у новонароджених є значні прогалини. Необхідно продовжувати дослідження віддалених наслідків болю в новонароджених, а також стратегій знеболювання на розвиток нервової системи, поведінкові і когнітивні показники. Застосування фармакотерапії для профілактики і зменшення болю в новонароджених ускладнюється браком даних щодо коротко- і довгострокової безпеки й ефективності препаратів. Водночас повторюване перенесення болю у ВІТН було пов’язане з несприятливим впливом на розвиток нервової системи, поведінкові й когнітивні показники, що є стимулом для проведення додаткових досліджень з метою усунення прогалин у знаннях. Незважаючи на неповні дані, педіатри та інші медпрацівники, які піклуються про новонароджених, постійно стикаються з необхідністю брати до уваги обидві ці проблеми при оцінці болю, його профілактиці і застосуванні знеболювання.

Рекомендації

вверх

1. Запобігання болю або зведення його до мінімуму в новонароджених має бути метою педіатрів та інших медпрацівників, які піклуються про новонароджених. Для досягнення цієї мети кожна установа повинна мати основані на вже наявних і нових даних письмові рекомендації щодо покрокової профілактики болю і план лікування, який передбачає виважений підхід до проведення процедур, рутинну оцінку болю, використання як фармакологічних, так і інших методів знеболювання при «малих» процедурах і застосування ефективних препаратів для зведення до мінімуму болю, пов’язаного з хірургічними втручаннями та іншими «великими» процедурами.

2. Незважаючи на значні труднощі в оцінюванні ступеня болю в немовлят, наявні сьогодні перевірені інструменти для оцінки болю слід послідовно використовувати до, під час і після болючих процедур для моніторингу ефективності заходів з полегшення болю. Крім того, протягом госпіталізації дитини слід постійно оцінювати потребу в профілактиці болю і знеболенні.

3. Показано, що такі немедикаментозні стратегії, як тримання немовляти на руках у певному положенні, смоктання пустушки, забезпечення грудного вигодовування (або використання зцідженого молока), метод «шкіра до шкіри» ефективно зменшують показники болю під час короткотривалих процедур, супроводжуваних болем легкого і помірного ступеня, і їх необхідно послідовно застосовувати.

4. Пероральні розчини сахарози і/або глюкози як самостійно, так і в поєднанні з іншими стратегіями полегшення болю можуть бути ефективними у новонароджених, які переносять процедури, супроводжувані болем легкого і помірного ступеня. Якщо сахароза або глюкоза застосовуються для зменшення болю, їх слід призначати як лікувальні препарати і використовувати під наглядом, керуючись доказово обґрунтованими протоколами. Необхідно провести додаткові дослідження, щоб краще зрозуміти наслідки вживання сахарози для знеболювання.

5. Педіатри та інші медпрацівники, які піклуються про новонароджених, повинні зважувати потенційні і реальні вигоди та труднощі при використанні фармакологічних методів лікування, які базуються на наявних даних. Деякі препарати можуть пригнічувати дихання і викликати гіпотензію (наприклад, опіати), і стан немовлят, які їх отримують, слід ретельно контролювати. Необхідно проявляти обережність при розгляді питання про призначення нових препаратів, даних щодо застосування яких у новонароджених мало або ж взагалі немає.

6. Педіатри та інші працівники закладів для новонароджених, а також члени сімей немовлят повинні постійно отримувати інформацію, зокрема і нову, щодо діагностування, оцінки ступеня болю та способів його зменшення у новонароджених.

7. Для усунення прогалин у знаннях слід проводити додаткові дослідження, присвячені розробці інструментів для оцінки болю, фармакологічних і немедикаментозних стратегій запобігання й полегшення болю в немовлят. Необхідно вивчати фармакокінетику й фармакодинаміку нових препаратів, що дасть змогу запобігти терапевтичним невдачам у цих найбільш уразливих пацієнтів.

Реферативний огляд підготувала Наталія Купко за матеріалами:

Prevention and management of procedural pain in the neonate: An Update. Committee on Fetus and Newborn and Section on Anesthesiology and Pain Medicine. Pediatrics. 2016; 137; 1

Поділитися з друзями:

Партнери

Логотип