Пневмонія у дітей: принципи стартового контрольованого лікування

сторінки: 5-11

В.П. Костроміна, В.О. Стриж, Державна установа «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України», м. Київ

Пневмонія є найчастішою причиною смерті дітей серед інфекційних захворювань, яке забирає щороку приблизно 1,8 млн життів, а це більше, ніж кількість смертей від СНІДу, малярії та кору одночасно. Показник летальності від пневмонії серед дитячого населення України в середньому дорівнює 13,1 на 10 000 дітей, що відбивається на структурі дитячої смертності, в якій захворювання органів дихання становлять 3-5% причин. Показники захворюваності дітей на пневмонію в країнах СНГ, у тому числі в Україні, коливаються від 4 до 20 випадків на 1000 дітей віком від 1 місяця до 15 років. При госпіталізації дітей із гострими бронхолегеневими захворюваннями частка хворих на пневмонію віком до 1 року становить 25-30%, від 1 до 5 років – 50%, у старших – до 10-20 %.
Пневмонії відомі ще з часів Гіппократа, який вважав збудником «запалення легенів» своєрідну «одухотворену субстанцію», проте питання їх лікування залишаються актуальними й дотепер. Ще задовго до відкриттів Л. Пастера причиною гострої пневмонії вважали інфекцію. Сьогодні за етіологією розрізнюють пневмонії бактеріальні, вірусні (РС-вірус, аденовірус, вірус грипу, парагрипу, риновірус), вірусно-бактеріальні, грибкові та атипові, що викликані внутрішньоклітинними збудниками (мікоплазми, хламідії, герпес, цитомегаловірус), найпростішими (пневмоцисти) та інші. Серед збудників пневмоній найбільш часто трапляються Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae типу b (Hib); у дітей віком до 6 міс з ВІЛ/СНІДом – Pneumocystis jiroveci (PJP), що є причиною смерті майже чверті ВІЛ-інфікованих дітей грудного віку; в пацієнтів із муковісцидозом і при бронхоектазах – Pseudomonas aeruginosa.
Етіологію пневмонії можна передбачити не тільки за віком та станом імунітету дитини (в осіб із тяжкими порушеннями імунітету – вродженим імунодефіцитом, ВІЛ-інфекцією, ятрогенною імуносупресією), але й за походженням захворювання: неонатальна – вроджена, аспіраційна; постнатальна – вентиляційна у хворих, що перебувають на шутчній вентиляції легень (рання [перші 72 год] та пізня); нозокоміальна, або hospital-acquired (nosocomial) pneumonia (розвивається через 48 год і пізніше після госпіталізації або протягом 72 год після виписки), та позагоспітальна, або community-acquired pneumonia.
При внутрішньоутробному інфікуванні найчастіше діагностуються хламідійні пневмонії. В окремих випадках у дітей, народжених раніше терміну, схожий перебіг має пневмоцистоз; у глибоко недоношених дітей трапляються пневмонії, спричинені Ureaplasma spp. і Mycoplasma hominis. При гуморальних формах імунодефіциту (зазвичай первинних і пов’язаних із дефіцитом імуноглобулінів) пневмонії спричинює та ж флора, що й у здорових дітей, але вони відрізняються більш тяжким перебігом і схильністю до рецидивування. Для хворих на клітинні форми імунодефіцитів характерні пневмоцистні пневмонії, рідше – цитомегаловірусні. Слід мати на увазі й форми, викликані грибками або мікобактеріями (БЦЖ, Mycobacterium avium).
Госпітальні пневмонії спричинюють або «лікарняні» штами збудників, зазвичай високорезистентні до антибіотиків (стафілококи, клебсієли, псевдомонади – синегнійна паличка, протей), або аутофлора хворого. Агресивності останньої сприяє тривала чи неадекватна антибактеріальна терапія, яка порушує природний мікробний пейзаж слизових, в тому числі й респіраторного тракту, або наявні ускладнення преморбідного фону.
Таким чином, правильне визначення виду пневмонії, згідно з існуючою класифікацією, дає змогу ще до одержання результатів мікробіологічного дослідження мокротиння передбачати конкретний і досить обмежений спектр етіопатогенів, на основі чого стає можливим добирати відповідні антибіотики для проведення стартової емпіричної терапії.
Хоча пневмонія є поліетіологічним захворюванням, з позицій доказової медицини єдиним раціональним методом її лікування у дітей визнається антибактеріальна терапія. У зв’язку з цим постають питання: чи завжди лікар раціонально підходить до вибору стартової антибактеріальної терапії; чи орієнтується на дані лабораторних досліджень або відомості про поширеність резистентних штамів пневмотропних збудників у регіоні проживання хворого; чи враховує пору року, вік дитини, її антибактеріальний анамнез, в тому числі перелік раніше вживаних антибіотиків та противірусних засобів; чи користується критеріями добору стартових доз та способів заміни неефективних препаратів тощо?
Алгоритм дій лікаря при виявленні дитини, хворої на гостру пневмонію.Визначення тактики спостереження за дитиною, хворою на гостру пневмонію, добір схем та режимів лікування залежать від комплексу факторів та проводяться поетапно. Починають, як відомо, з визначення нозологічної форми захворювання згідно з наказом МОЗ України від 13.01.2005 р. № 18 «Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю “дитяча пульмонологія”» та Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду.
Діагноз складають з таких пунктів:
1) походження – первинна, вторинна; неонатальна (аспіраційна, вроджена), постнатальна (вентиляційна – рання чи пізня, при імунодефіциті); позагоспітальна, нозокоміальна;
2) форма – вогнищева, вогнищево-зливна, сегментарна, моно-, полісегментарна, крупозна, інтерстиціальна;
3) локалізація – однобічна, двобічна, сегмент легені, доля легені, легеня;
4) перебіг – гострий до (6 тиж), затяжний (від 6 тиж до 6 міс), рецидивуючий;
5) дихальна недостатність – 0-ІІІ ст.
При встановленні діагнозу пневмонії експерти ВОЗ рекомендують ґрунтуватися виключно на патогномонічних клінічних ознаках із обов’язковою оцінкою виразності тахіпное, а наявність рентгенологічних ознак пневмонії, на їх думку, з високою ймовірністю свідчить про бактеріальну етіологію легеневого процесу.
Далі лікар вирішує такі питання:

  • тяжкість стану дитини та тяжкість пневмонії – за виразністю показників легенево-серцевої недостатності, токсикозу та наявністю ускладнень;
  • місце лікування – амбулаторно в домашніх умовах або необхідна невідкладна госпіталізація для надання стаціонарної допомоги;
  • необхідність застосування антибіотиків, яких саме, коли, як довго та якими шляхами вводити;
  • можливість забезпечення кваліфікованого догляду за дитиною вдома й відповідного медичного контролю за виконанням призначень;
  • організація регулярного відвідування хворої дитини медичним персоналом із оцінюванням перебігу захворювання та переглядом критеріїв щодо госпіталізації.

До ускладнень гострої пневмонії належать:
1) загальні порушення – токсико-септичний стан, інфекційно-токсичний шок, кардіоваскулярний синдром, ДВС-синдром1, зміни з боку ЦНС: гіпоксична енцефалопатія, нейротоксикоз;
2) легенево-гнійний процес – деструкція, абсцес, плеврит, пневмоторакс;
3) запалення різних органів – синусит, отит, пієлонефрит, менінгіт, остеомієліт.
обов’язковій госпіталізаціїпідлягають такі категорії дітей:

  • віком до 3 років;
  • із психічними розладами;
  • із порушеннями серцевого ритму;
  • за наявності сильного блювання, що заважає вживати ліки;
  • із виразними ознаками зневоднення;
  • із випадками пневмоній в анамнезі.

Обов’язковій госпіталізації підлягають також діти:

  • із кашлюковою пневмонією чи за наявності інших бактеріальних чинників, але з гіпертермією або дистрес-синдромом (частота дихання > 60 за 1 хвилину у дітей до 2 міс.; > 50 – віком 2-12 міс.; > 40 – у дітей від 1 до 5 років; > 30 – у дітей старших 5 років за відсутності ознак бронхіальної обструкції);
  • за потреби в додатковій оксигенації;
  • із септикопіємією;
  • із хронічними хворобами, що спричинили імунну недостатність;
  • із анемією ІІ-ІІІ ступенів;
  • за наявності дихальної недостатності ІІ-ІІІ ступеня (задишка при незначному фізичному навантаженні, значна задишка в стані спокою) і нестабільної гемодинаміки;
  • із гіпотрофією;
  • із вродженими вадами розвитку серцево-судинної системи, аномаліями розвитку трахео-бронхіальної системи та легень;
  • за несприятливих соціально-побутових умов;
  • із ускладненнями.

ІІ ступінь дихальної недостатності у дітей проявляється:

  • задишкою;
  • тахікардією в стані спокою, значним її підсиленням при фізичному навантаженні;
  • незначним цианозом губ, акроцианозом;
  • роздуванням крил носа, втягуванням міжреберних проміжків при диханні;
  • млявістю або дратівливістю дитини;
  • парціальним тиском кисню в артеріальній крові – 65-50 мм рт. ст.

ІІІ ступінь: задишка до 80-100 дихальних рухів за хвилину в спокої. Загальний цианоз шкіри, слизових. В акті дихання беруть участь допоміжні м’язи. Може розвинутися гіпоксична енцефалопатія (порушення свідомості, судоми). Парціальний тиск кисню – нижче 50 мм рт. ст.
Діти з деструктивною пневмонією та/або плевритом потребують переведення до хірургічного відділення. Показанням до термінового переведення є виникнення пневмотораксу й піопневмотораксу, оскільки такі стани вимагають лікування під наглядом як пульмонолога, так і дитячого хірурга.
Останнім десятиліттям активно ведеться пошук біологічних молекул – маркерів тяжкості та прогнозу перебігу пневмонії, критеріїв ефективності лікування. Найбільш дослідженими в цьому напрямі є такі біомаркери, як прокальцитонін (ПКТ) і С-реактивний білок (СРБ). L. Simon et al. у мета-аналізі показали, що ПКТ має вищу чутливість (88 проти 75%) і специфічність (80 проти 67%), ніж СРБ, відносно диференційної діагностики інфекційного й неінфекційного запалення [1]. Порівняльні дослідження зв’язку між рівнями ПКТ і СРБ та тяжкістю перебігу пневмонії встановили значущі кореляційні зв’язки між індексом тяжкості пневмонії (ІТП) і концентрацією ПКТ (на відміну від СРБ і числа лейкоцитів) [2, 3]. Існує думка, що рівні ПКТ > 1 нг/мл і СРБ > 150 мг/л є кількісними критеріями тяжкості пневмонії.
При організації режиму хворої дитини в стаціонарі слід ізолювати її в окремий бокс, в якому є можливість здійснення комплексу санітарно-гігієнічних заходів, спрямованих на запобігання перехресному інфікуванню.
Дослідженнями минулих років доведено, що більшість дітей, хворих на пневмонію, можна ефективно та безпечно лікувати вдома.
Лікування гострої пневмонії в домашніх умовах можливе в дітей:

  1. віком від 3 років;
  2. за легкого неускладненого перебігу;
  3. за відсутності токсикозу;
  4. за відсутності дихальної та серцево-судинної недостатності або тяжких порушень у інших органах та системах;
  5. при достатньому рівні загальної та санітарної культури членів родини;
  6. за впевненості в чіткому виконанні батьками всіх призначень лікаря.

Лікар-педіатр щодня відвідує хвору дитину вдома до стійкого поліпшення загального стану, потім через 1-2 дні – до повного видужання (графік відвідувань хворої дитини дільничним педіатром регламентований наказом МОЗ України).
Алгоритм вибору стартового антибіотика при пневмонії у дітей.При встановленні діагнозу «пневмонія» негайно призначається антибактеріальна терапія. Вибір стартового антибіотика проводиться з урахуванням імовірного збудника, за показниками віку дитини, місця й часу захворювання, передбачуваного імунодефіциту та інших модифікуючих факторів. Оскільки в момент виявлення хворої дитини лікар не має відомостей щодо етіології пневмонії, то алгоритмом передбачено, що очікуваний збудник трапляється з максимально високою частотою в одній з вікових груп. Тому для проведення стандартної емпіричної стартової терапії рекомендується виділяти 3 вікові категорії, які не мають важких порушень імунітету:

  • У дітей раннього віку найчастіше висіваються стрептококи групи В (Streptococcus agalactiсaе), Staphylococcus aureus, Listеria monocytogenes, Еscherichia coli, Кlebsiella pneumoniae, рідше – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Вordetella pertussis, Сhlamydia trachomatis, гриби роду Candida, Мycoplasma hominis, Рneumocystis carinii, віруси (Cytomegalovirus, Herpes simplex, респіраторно-синцитіальний, віруси парагрипу, грипу, аденовіруси), вірусно-бактеріальні асоціації;
  • У дітей дошкільного віку найчастіше знаходять віруси, пневмокок (Streptococcus pneumoniae), Haemophilus influenzae; Муcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae;
  • Віком від 7 до 15 років: Streptococcus pneumoniae (пневмокок), Streptococcus pyogenes, Нaemophilus influenzae, Mуcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae.

У разі неускладненого перебігу можна призначати захищені пеніциліни (амоксицилін/клавуланат, амоксицилін/сульбактам), макроліди (кларитроміцин, спіраміцин [Роваміцин], рокситроміцин [Рулід], мiдекамiцин [Макропен], джозаміцин [Вільпрафен]), цефалоспорини 2-ї генерації (цефуроксим, цефамандол, цефокситин). Якщо через 24-48 год ефекту немає, антибіотики замінюють на цефалоспорин 3-го покоління цефтриаксон [Роцефин] або додають макролід до цефалоспорину 2-го покоління або комбінацію амоксицилін + макролід. У випадках нетяжких пневмоній багатьом пацієнтам часто достатньо лише 2-3 дні вводити антибіотики внутрішньовенно з наступним переходом на пероральні форми. Тривалість лікування нетяжких пневмоній – 5-7 днів. При неускладненій пневмонії лікування антибіотиками проводять ще протягом трьох днів після нормалізації температури.
Якщо пневмонія тяжка, має перебіг із вираженим токсикозом, стандартне стартове лікування передбачає внутрішньовенне введення антибіотиків протягом 5-8 днів. Таблетовані антибіотики призначають у випадках суттєвого та стабільного поліпшення загального стану та при виписуванні з лікарні. Не виключене застосування двох і більше антибіотиків: цефалоспорини 2-3-го + аміноглікозиди 1-2-го поколінь; карбопенеми (Тієнам [iмiпенем + циластатин натрію], меропенем, ванкоміцин) із обов’язковим дотриманням принципу ступінчастої терапії, «step-down therapy», коли стартове парентеральне введення антибіотика при поліпшенні клінічного стану дитини замінюється на прийом пероральної форми. Тривалість лікування ускладнених форм пневмоній – 10-14 днів і більше. Проте слід зазначити, що інколи терапія може бути подовжена до 12-14 й більше днів прийому того самого препарату без будь-яких негативних наслідків. Необхідно лише пам’ятати, що подібне подовження застосування (понад 10 діб) не є бажаним для лінкозамінів (лінкоміцин, кліндаміцин), оскільки до даних препаратів мікроорганізми набувають стійкості шляхом одноступеневих мутацій.
При госпітальних пневмоніях заміна препарату проводиться за бактеріологічними даними або емпірично вже через 24-36 год – при перших ознаках неефективності. У дітей старших 12 років і у пацієнтів більш молодого віку при резистентності ентеробацилярної, синьогнійної та атипової флори використовують фторхінолони, уреїдопеніциліни (піперацилін, азлоцилін, мезлоцилін) + аміноглікозиди. Антисиньогнійні пеніциліни не слід призначати у вигляді монотерапії через можливий швидкий розвиток стійких штамів. При введенні їх не можна змішувати в розчині з аміноглікозидами.
Для лікування тяжких нозокоміальних, переважно змішаних (аеробно-анаеробних) пневмоній, включаючи вентиляційну, із ускладненнями (емпієма плеври, абсцес легені), застосовують тикарцилін + клавуланат та піперацилін + тазобактам.
При анаеробних процесах обирають цефалоспорини 2-го покоління (цефокситин, цефметазол і цефотетан) або метронідазол, при інфекції грибами – флюконазол, кетоконазол.
У разі типової пневмонії стартовими антибіотиками можуть бути:
1. Пеніциліни захищені, резистентні до β-лактамаз – амоксицилін/клавуланат (Аугментин, Амоксиклав), ампіцилін/сульбактам (Уназин), тикарцилін/клавуланат, піперацилін/тазобактам (Тазоцин);
2. Амінопеніциліни (амоксицилін є препаратом першого ряду при лікуванні позалікарняних бактеріальних пневмоній, біодоступність його становить 80%, що вдвічі більше, ніж в ампіциліну) – тільки в амбулаторних умовах;
3. Цефалоспорини 2-го покоління (цефуроксим, цефаклор) – амбулаторно як монотерапія, стаціонарно – у комбінації з аміноглікозидами. Якщо ефект відсутній, то через 24-48 год препарат замінюють на цефалоспорини 3-го покоління, ванкоміцин (при підозрі на стійкий пневмокок). Якщо і в цьому випадку терапія безуспішна, слід припустити атипову етіологію пневмонії: мікоплазмову, хламідійну, легіонельозну.
Якщо пневмонія спричинена атиповим збудником (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum тощо) і супроводжується невисокою температурою тіла, дисемінованими вогнищами в легенях, задишкою (60-80 дихань за хвилину), гнійним кон’юнктивітом, наявністю густого, в’язкого мокротиння при стійкості практично до всіх груп антибіотиків (аміноглікозиди, пеніциліни, цефалоспорини), слід призначати макроліди (рокситроміцин, спіраміцин, азитромицин [Сумамед], кларитроміцин [Клацид], мідекаміцині [Макропен]). Останні можна призначати також особам із алергією на β-лактами. Проте широке застосування макролідів небажане, оскільки вони швидко індукують резистентність флори. Якщо культуральне дослідження виявило наявність M. pneumoniae чи C. pneumoniae, термін лікування становить 10-14 днів, а при хворобі легіонерів – 14-21 день.
Вітчизняні рекомендації щодо добору антибіотиків складені з урахуванням як віку дитини, так і форми пневмонії [4]. При їх використанні швидкий (24-36 год) ефект від лікування настає в 85-90% випадків; при неефективності стартового препарату переходять на альтернативний. Якщо немає упевненості щодо етіології, можна використовувати препарат або комбінацію двох препаратів із більш широким спектром дії (таблиця).

Таблиця. Вибір стартового антибактеріального препарату у дітей із амбулаторною пневмонією
Вік, форма
Етіологія
Стартовий препарат
Заміна при неефективності
1-6 міс, типова (фебрильна, чітке гомогенне вогнище або інфільтративна тінь) E. coli, ентеробактерії, S. aureus; рідше – Str. pneumoniae, Н. influenzae типу В Усередину, в/в амоксицилін/клавуланат; в/в, в/м цефазолін + аміноглікозид В/в, в/м цефуроксим, цефтріаксон, цефотаксим, лінкоміцин, ванкоміцин, карбапенеми
1-6 міс, атипова (афебрильна, дифузна, розмиті негомогенні вогнища, інфільтрати) C. trachomatis, рідше – P. carinii Усередину макролід* Усередину ко-тримоксазол**
6 міс – 6 років, типова неускладнена (гомогенна)*** Пневмокок (+ H. іnfluenzae безкапсульний, рідше типу В) Усередину амоксицилін, в/м пеніцилін Усередину амоксицилін/клавуланат, цефуроксиму аксетил. В/в, в/м пеніцилін, лінкоміцин, цефазолін, цефуроксим
6-15 років, типова неускладнена (гомогенна) Пневмокок
6-15 років, атипова (негомогенна) M. pneumoniae, С. pneumoniae Усередину макролід Усередину інший макролід, доксициклін (> 12 років)
6 міс – 15 років, ускладнена плевритом або деструкцією Пневмокок, H. іnfluenzae типу В, рідше – стрептокок В/в, в/м пеніцилін, ампіцилін****, цефуроксим, амоксицилін/клавуланат В/в, в/м цефалоспорини 2, 3-го покоління; левоміцетин + аміноглікозид
*Невисока чутливість H. іnfluenzae, зростаюча стійкість S. рneumoniae; **резистентність пневмококів; ***при непереносимості β-лактамів; ****амоксицилін більш бажаний, оскільки ампіцилін незадовільно всмоктується при застосуванні всередину, має вищу кратність прийому (кожні 6 годин) та гірше переноситься.


Оцінка ефективності призначених препаратів. Як уже зазначалося, антибактеріальна терапія є визначальною для ефективності лікування й швидкості регресії запального процесу в легенях. Проте не завжди приймається правильне рішення, тому пропонуємо такий алгоритм контролю ефективністі лікування гострої позалікарняної пневмонії у дітей, визначення терміну емпіричного лікування та шляхів його ротації. Оцінка ефективності лікування проводиться через 24, 36, 48 і 72 год.
Повний ефект лікування, що застосовується, вказує на чутливість збудника до препарату. Тобто лікування призначеним антибіотиком продовжують, якщо на тлі його введення через 24-48 год (при неускладненій пневмонії) і через 72 год (при ускладненій):
1) температура знижується (без жарознижувальних препаратів) до нормальної або субфебрильної;
2) загальний стан поліпшується;
3) з’являється або посилюється апетит;
4) частота дихання (ЧД) та серцевих скорочень (ЧСС) зменшуються;
5) рентгенологічна картина покращується або залишається незмінною.
Як правило, позитивна динаміка, що відмічається з боку фізикальних параметрів, в подальшому підтверджується і рентгенологічними змінами.
Частковий ефект лікування, що проводиться, також свідчить про те, що зроблено правильний вибір антибіотика, проте до моменту його призначення у дитини вже спостерігався бурхливий перебіг пневмонії або сформувалися ускладнення (гнійне вогнище, деструкція, імунопатологічний метапневмонійний плеврит тощо); лікування іншими антибіотиками було безуспішним або не проводилося взагалі. У цьому випадку не слід чекати швидкої реакції на антибактеріальну терапію – антибіотик не замінюють, проте можна збільшити його стартову дозу або додати інший препарат. Повний ефект настає пізніше, наприклад, при випорожненні гнійника або після призначення протизапальних засобів. Ознаки часткового позитивного ефекту терапії реєструються, якщо зберігається:

  • тяжкість стану;
  • фебрильна температура;
  • високий лейкоцитоз;

але:

  • загальне самопочуття поліпшується;
  • з’являється апетит і дитина не тільки п’є, але й утримує рідину та їжу;
  • стабілізуються фізикальні та рентгенологічні зміни;
  • гнійний ексудат поступово трансформується в серозний.

Відсутність ефекту від антибактеріальної терапії. Вважається, що антибактеріальна терапія є неефективною, якщо через 24 год:
1) температура залишається високою або зростає;
2) симптоми інтоксикації посилюються;
3) гематологічні зсуви прогресують;
4) зона пневмонійного процесу поширюється;
5) у гнійному ексудаті зростає цитоз.
У цих випадках слід негайно, вже через 24 год (рідше – через 36 год), змінити антибіотик і виконати рентгенографію органів грудної порожнини, можливо, і плевральну пункцію. При пневмоніях, що мають перебіг без підвищення температури тіла, критерієм ефективності є не температура тіла, а динаміка частоти дихання (наведене вище у критеріях обов’язкової госпіталізації).
Таким чином, оцінка ефективності терапії має бути для лікаря такою ж обов’язковою процедурою, як і щоденний огляд хворого. При задовільній ефективності терапії вже через 24-48 год (зниження температури, поліпшення загального стану, зменшення пневмонійної інфільтрації або принаймні її непоширення; кількість хрипів може збільшитися) стартову терапію продовжують без змін. За відсутності терапевтичного ефекту через 36-48 год (а при критично тяжких інфекціях – через 24 год) слід проводити заміну або додати другий антибактеріальний засіб.
Дози антибактеріальних препаратів для лікування пневмонії зазвичай підбираються відповідно до рекомендацій виробників. З урахуванням можливості підвищення стійкості пневмокока виправдане призначення пеніцилінів – як звичайних, так і захищених – дозами близько 100 мг/кг/добу, при яких їх рівень у тканинах у декілька разів перевищить мінімальну пригнічуючу концентрацію (МПК) навіть для резистентних штамів.
Інші види лікування. Ефективність лікування пневмонії у дітей, окрім адекватної етіотропної терапії, визначається також віковими режимно-дієтичними та патогенетичними моментами.
Режим хворої дитини повинен бути постільним або напівпостільним із обов’язковою достатньою аерацією приміщення. Положення у ліжку – із трохи піднятою верхньою частиною тіла. Необхідним є забезпечення адекватного дихання носом; повноцінної, легкої для засвоєння, збагаченої вітамінами їжі. Раціон харчування має бути калорійним відповідно до віку дитини, проте рекомендується виключати надлишок жирів та інших продуктів, тяжких для травлення. Доцільно збагачувати раціон овочами та фруктами.
У гострому періоді діти практично не їдять. У цей час при вираженому токсикозі та, особливо, з метою профілактики зневоднення внаслідок гіпертермії, важливо дотримуватись рясного питного режиму (1 л/добу й більше) – неміцний чорний або зелений чай, соки, відвари трав та сухофруктів, тепле молоко з медом або лужними мінеральними водами без газу (у співвідношенні 1:1 або 2:1). Можливе вживання регідратаційних розчинів, розведених навпіл, що полегшує виділення мокротиння. Суміш для приготування сольового розчину можна зробити в домашніх умовах: на 1 л кип’яченої води взяти 20-40 г цукру, 3,5 г куховарської солі й 2,5 г харчової соди, а для додавання калію 1/3-1/2 частину води замінити відваром родзинок або моркви. Для приготування морквяного відвару необхідно подрібнити 200 г очищеної моркви, залити 1 літром холодної води, довести до кипіння і варити на повільному вогні 20 хв. Потім протерти моркву крізь сито, влити морквяний відвар і довести об’єм отриманої суміші до 1 л кип’яченою водою, охолодити. За відсутності у дитини алергічних реакцій на цитрусові у суміш можна вичавити сік з 1/3 лимону. Відвар родзинок готується зі 100-150 г ретельно вимитих родзинок (краще білі сорти) і 1 л води, доводиться до кипіння, вариться 20 хв, проціджується й охолоджується до кімнатної температури. Рекомендується чергувати вживання глюкозо-сольових і несолоних розчинів, але небажано їх змішувати.
Варто зазначити, що особливістю лікування тяжких форм пневмоній є обмеження внутрішньовенного введення рідини, оскільки пневмонія супроводжується масивним викидом антидіуретичного гормону, що обумовлює олігурію. Зниження об’єму циркулюючої крові (ОЦК) (на 20-30%) також є компенсаторним механізмом, що не вимагає негайної корекції. За необхідності внутрішньовенно вводиться не більше 1/6 розрахункової добової потреби в рідині, тобто не більше 15-20 мл/кг/добу.
Бронходренуючі методи: відхаркувальна терапія при гострій пневмонії обов’язкова, оскільки стимулює очищення бронхів від мокротиння, запобігає його скупченню (пероральна, ін’єкційна або аерозольтерапія 2% лужними розчинами або з використанням лужних мінеральних вод, сольових розчинів); кінезіотерапія доцільна при зниженні температури тіла до нормальної і включає дихальну гімнастику, постуральний і вібраційний масаж.
Інгаляції антибіотиків та інших лікарських засобів сьогодні не рекомендують через ризик алергізації та перехресного інфікування. Винятком є застосування індивідуальних інгаляторів (ультразвукових, компресорних небулайзерів) та вдихання амброксолу гідрохлориду (інших медикаментів для відновлення сурфактанту) чи літичної суміші.
Антигіпоксичні методи: оксигенотерапія, аеротерапія, вуглекислі та кисневі ванни. Аеротерапія (вдихання свіжого повітря) завжди сприятливо діє на процес дихання, стимулює рецептори та є важливим компонентом лікування гострої пневмонії. Лікарю важливо розвіяти поширений серед батьків міф про ймовірну шкоду прохолодного повітря для хворих легень. Прохолодне повітря активує терморецептори верхніх дихальних шляхів, що веде до збільшення дихального об’єму та альвеолярної вентиляції з подальшим наростанням рівня РO2 в альвеолах. Проводять регулярне провітрювання приміщення, в якому знаходиться дитина, зволоження повітря або здійснюють прогулянки (при температурі повітря не менше 10-15 °С) протягом 1-2 год щодня.
Протизапальні методи: УФ-опромінювання в еритемних дозах, теплотерапія.
Десенсибілізуючі методи: електрофорез кальцію, магнію, міді.
Імуностимулюючі методи: геліотерапія, електрофорез цинку.
Разом із тим слід зазначити, що електропроцедури сьогодні застосовувати не рекомендується через недоведену й дотепер їх належну терапевтичну дію та ризик утворення сполучної тканини.
Гірчичники, банки та інші теплові процедури також останніми роками не рекомендуються через високий ризик небажаних реакцій. Проте у дітей старшої вікової групи та підлітків ефективними можуть будуть аплікації гірчичників, особливо активованих із магнітотерапевтичним ефектом, а у дітей молодшого та дошкільного віку доцільно застосовувати зігріваючі компреси та сухе тепло на грудну клітку.
При сприятливому перебігу гострої пневмонії, адекватному харчуванні та якісному догляді за хворою дитиною в фазу інтенсивної стартової терапії недоцільно призначати засоби патогенетичного лікування – від вітамінів до імуномодуляторів, а також «дезінтоксикаційних», «стимулювальних» та інших аналогічних препаратів, у тому числі вливання плазми, крові, γ-глобуліну, гемодезу. Поліпрагматична терапія не лише не поліпшує результат пневмонії, але часто стає причиною ятрогенних ускладнень і зайвих витрат на лікування. Такі засоби слід застосовувати за суворими показаннями. Наприклад, білкові препарати вводяться при гіпопротеїнемії, компоненти крові – при різкому падінні гемоглобіну (50 г/л), залізо та вітаміни – при торпідній анемії та астенізації дитини в період реконвалесценції, у випадках ускладнень – імунні препарати (імуноглобуліни).
Значно прискорює одужання хворого на пневмонію та запобігає розвитку деяких ускладнень лікувальна фізкультура. Її доцільно починати вже з перших днів хвороби – часто змінювати положення в ліжку, періодично класти дитину на здоровий бік, на спину та живіт (prone position), що допомагає поліпшити перфузію неушкоджених ділянок легенів, дренування мокротиння, запобігти виникненню ателектазів. Хворим із дихальною недостатністю рекомендується змінювати положення тіла щогодини з проведенням легкого вібраційного масажу грудної клітки [5]. Корисними можуть виявитися дихальні вправи з виконанням максимально глибокого вдиху й видиху кілька разів протягом доби, постуральний дренаж.
На 2-4-й день хвороби рекомендується починати дихальну гімнастику: для цього хвора дитина в положенні лежачи кладе руки на живіт і глибоко вдихає. Видих робиться повільно, із поступовим втягуванням м’язів живота. Такі вдихи повторюють 10-15 разів по 4-5 разів на день. Дихальну гімнастику можна проводити і в положенні стоячи або сидячи, доповнюючи рухами рук і ніг (руки при вдиху піднімаються вгору, а при видиху опускаються донизу). Під час пневмонії корисні вправи з грудною клітиною (обертання тулуба, нахили вперед і вбік), особливо у поєднанні з ритмічним диханням.
Профілактика дисбактеріозу проводиться тільки після 2-го курсу антибактеріальної терапії. Показані комбіновані біопрепарати з високим мікробним числом і вмістом у дозі комбінації штамів біфідо- та молочнокислих бактерій (Бактисубтил, Лінекс, Біфідокапс тощо), мінеральні води «Боржомі», «Лужанська», «Миргородська», «Смирновська», «Слав’янівська», а також сік чорноплідної горобини, лохини, чорної смородини, суниці, топінамбур (сирий, печений та його сік), молоді (не більше 24-годинної закваски) кефіри та йогурти.
Після перенесеної пневмонії діти потребують спостереження педіатра й дитячого пульмонолога. При схильності до рецидивів запального процесу в легенях потрібне детальне обстеження в умовах пульмонологічного центру для виключення аномалій розвитку органів дихання та імунодефіцитних станів, спадкових і вроджених захворювань (муковісцидозу, дефіциту α1-антитрипсину та ін.).
На етапі реабілітації слушними будуть такі немедикаментозні методи терапії, як гомеопатія, голкорефлексотерапія, лікувальна фізкультура, особливо дихальні комплекси, прийом фітопрепаратів. Питання про призначення імуномодуляторів (Рибомунил, Бронхо-Мунал, Біостим, Ізопринозін та інші) повинен вирішувати лікар, що лікує дитину, та імунолог з урахуванням характеру захворювання, частоти ГРЗ і пневмоній впродовж року. Для профілактики інфекцій, спричинених гемофільною паличкою типу В розроблена вакцина, яка може застосовуватися у дітей з 2-місячного віку.
Незважаючи на тривалу історію і високу інтенсивність розвитку індустрії антибактеріальних, противірусних, протигрибкових препаратів, ефективність лікування бактеріальних пневмоній сьогодні залишається недостатньо високою. Численні дослідження показують, що недостатня ефективність лікування пневмоній у дітей є наслідком неконтрольованого використання антибіотиків пацієнтами та неадекватної тактики лікарів: застосування «старих» антибіотиків із недоведеною ефективністю та поширеною до них стійкістю пневмотропної флори (гентаміцин, ампіцилін, оксацилін, еритроміцин, ко-тримоксазол [Бісептол]); швидкої заміни антибіотиків без урахування критеріїв ефективності терапії та особливостей перебігу захворювання тощо. Для кожного нового покоління хворих це віддзеркалюється поширенням резистентності, зростанням частоти небажаних реакцій, виникненням ускладнень.
Тому на сучасному етапі з метою поліпшення клінічної структури респіраторної захворюваності, запобігання формуванню хронічних інфекцій, безсимптомному носійству, скороченню витрат на лікування важливо змінити окремі принципи застосування антибіотиків, переглянути методи патогенетичної корекції та профілактики. Слід підвищувати обізнаність лікарів, особливо первинної педіатричної мережі, щодо шляхів ідентифікації збудників, регіональних відмінностей інфекції, поширеності резистентності, новітніх режимів стартової емпіричної терапії тощо. При нетяжкому перебігу амбулаторної типової пневмонії у дітей препаратами вибору сьогодні є амінопеніциліни, захищені пеніциліни та цефалоспорини 2-го покоління. Це зумовлено доволі високою активністю препаратів відносно основних збудників гострої амбулаторної пневмонії – пневмокока та гемофільної палички. Нетипові пневмонії слід лікувати макролідами. Пропонується така послідовність дій лікаря в амбулаторних умовах у випадках негоспітальних пневмоній:
1) моніторинг антимікробних препаратів, що використовувалися для лікування різних хвороб, в анамнезі дитини; при новому випадку гострого захворювання слід застосовувати антибіотик, відмінний від використаного раніше, навіть якщо той виявився ефективним;
2) спроба етіологічної розшифровки пневмонії шляхом оцінки антибіотикочутливості мікробіологічних ізолятів пневмотропних збудників або орієнтування на дані про поширеність резистентності в географічному регіоні проживання хворого, на вік дитини, шлях інфікування, стан імунітету;
3) аналіз клінічних особливостей перебігу пневмонії та оцінка її тяжкості;
4) динамічний контроль ефективності лікування;
5) прийняття рішення про ротацію антибіотика, продовження або припинення його вживання; відмова від фіксованих термінів антибактеріальної терапії;
6) організація реабілітації реконвалесцента: адекватне харчування та раціональний режим дня, дозоване фізичне навантаження;
7) запобігання пневмонії шляхом імунізації, зниження забрудненості повітря в приміщеннях, виключення куріння, призначення профілактичного прийому антибіотиків ВІЛ-інфікованим дітям.

Література
1. Simon L., Gauvin F., Amre D.K. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2004; 39 (2): 206–217.
2. Hedlund J., Hansson L.O. Procalcitonin and C-reactive protein levels in community-acquired pneumonia: correlation with etiology and prognosis. Infection 2000; 28: 68–73.
3. Muller B., et al. Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and laboratory parameters in community-acquired pneumonia. BMC Infect Dis 2007; 7: 10.
4. Антипкин Ю.Г., Лапшин В.Ф. Принципы диагностики и лечения негоспитальных пневмоний у детей // Медична газета «Здоров’я України». – 2008. – № 24/1. – С. 11-13.
5. Зильбер, А. П. Этюды респираторной медицины – М.: Медпресс-информ, 2007.

 

1Синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові

Поділитися з друзями:

Партнери

Логотип