Розділи: Рекомендації | Теми: Неонатологія |

Жовтяниця в новонароджених

сторінки: 50-57

Рекомендації NICE (травень 2010 р.)

Ключові положення

Інформація та підтримка для батьків і опікунів

• Необхідно надати батькам/опікунам інформацію про жовтяницю новонароджених з урахуванням їхніх потреб і висловлюваної заклопотаності. Обговорення слід підкріплювати письмовою інформацією. Слід проявляти обережність, щоб не викликати зайвого занепокоєння у батьків/опікунів. Така інформація повинна включати наступне:

– чинники, що впливають на розвиток значної гіпербілірубінемії;
– як перевірити дитину на наявність жовтяниці;
– що робити за підозри на жовтяницю;
– наскільки важливо розпізнати жовтяницю в перші 24 години й терміново отримати консультацію лікаря;
– чому важливо перевіряти підгузки дитини для виявлення темного кольору сечі або блідих крейдоподібних випорожнень;
– відомості про те, що жовтяниця новонароджених є звичайним явищем, і підтвердження того, що вона, як правило, є минущою і нешкідливою;
– запевнення щодо того, що грудне вигодовування, як правило, можна продовжувати.

• Слід заохочувати матерів немовлят із жовтяницею годувати грудьми часто і в разі потреби будити дитину для годування.
• Матерям дітей із видимою жовтяницею, які годують грудьми, необхідно забезпечити підтримку в питанні лактації/годування.

Спостереження за всіма немовлятами

• Вважається, що немовлята більш схильні до розвитку значної гіпербілірубінемії за наявності будь-якого з наступних факторів:

– гестаційний вік при народженні менше 38 тижнів;
– наявність жовтяниці новонароджених, що потребувала фототерапії, у сибсів (рідних братів/сестер);
– намір матері годувати дитину виключно грудьми;
– видима жовтяниця в перші 24 години життя.

• У всіх немовлят слід:

– перевіряти наявність чинників, пов’язаних із підвищенням імовірності розвитку значної гіпербілірубінемії незабаром після народження;
– проводити огляд із метою виявлення жовтяниці при кожному зручному випадку, особливо в перші 72 години.

• При перевірці на наявність жовтяниці (візуальному огляді) необхідно:

– оглянути повністю роздягнену дитину при яскравому і бажано природному освітленні;
– оцінити колір склер, ясен і блідих ділянок шкіри, що є доцільним за будь-якого відтінку шкіри.

Додатковий догляд

• Необхідно забезпечити додатковий огляд дитини медпрацівником протягом перших 48 годин життя за наявності факторів, пов’язаних із підвищеною ймовірністю розвитку значної гіпербілірубінемії.

Визначення вмісту білірубіну в усіх немовлят із жовтяницею

• Оцінюючи рівень білірубіну в немовляти з жовтяницею, не слід покладатися лише на візуальний огляд.

Як визначити рівень білірубіну

• При визначенні рівня білірубіну:

– слід використовувати транскутанний білірубінометр у немовлят із гестаційним віком при народженні 35 тижнів і більше та післяпологовим віком більше 24 годин;
– якщо транскутанний білірубінометр недоступний, необхідно визначати вміст білірубіну в сироватці крові;
– якщо при використанні транскутанного білірубінометру визначений рівень білірубіну перевищує 250 мкмоль/л, слід перевірити результат визначенням вмісту білірубіну в сироватці крові;
– завжди необхідно вимірювати вміст білірубіну в сироватці крові для визначення його рівня в новонароджених із жовтяницею, що розвинулася в перші 24 години життя;
– завжди необхідно вимірювати вміст білірубіну в сироватці крові для визначення його рівня в немовлят із гестаційним віком при народженні менше 35 тижнів;
– слід завжди визначати вміст білірубіну в сироватці крові немовлят, у яких його рівень відповідає граничному значенню (або перевищує його) для їх постнатального віку;
– не слід використовувати іктерометр3.

Як лікувати немовлят із гіпербілірубінемією

• Спосіб лікування гіпербілірубінемії у всіх немовлят слід визначати, керуючись рівнем вмісту білірубіну (таблиця).

Лікування дітей із тривалою жовтяницею4

• Дотримуйтесь висновків експертів щодо лікування немовлят із рівнем кон’югованого білірубіну вище 25 мкмоль/л, оскільки це може вказувати на серйозні захворювання печінки.

 

Таблиця. Визначені на основі консенсусу рівні білірубіну, за яких слід розпочинати лікування гіпербілірубінемії у немовлят із гестаційним віком при народженні 38 тижнів і більше
Вік (години)
Вміст білірубіну (мкмоль/л)
0


> 100
> 100
6
> 100
> 112
> 125
> 150
12
> 100
> 125
> 150
> 200
18
> 100
> 137
> 175
> 250
24
> 100
> 150
> 200
> 300
30
> 112
> 162
> 212
> 350
36
> 125
> 175
> 225
> 400
42
> 137
> 187
> 237
> 450
48
> 150
> 200
> 250
> 450
54
> 162
> 212
> 262
> 450
60
> 175
> 225
> 275
> 450
66
> 187
> 237
> 287
> 450
72
> 200
> 250
> 300
> 450
78

> 262
> 312
> 450
84

> 275
> 325
> 450
90

> 287
> 337
> 450
96+

> 300
> 350
> 450
Дії




Повторно визначити вміст білірубіну через 6-12 год
Розглянути доцільність фототерапії та повторно визначити вміст білірубіну через 6 год
Розпочати
фототерапію
Провести замінне переливання крові, якщо вміст білірубіну не знизиться нижче порогового значення під час підготовки до переливання

Обстеження

Алгоритм проведення обстеження та лікування див. на стор. 52-53.
Огляд з метою виявлення жовтяниці
• Батьки, опікуни та працівники охорони здоров’я повинні проводити візуальний огляд з метою виявлення жовтяниці:

– оглядати повністю роздягнену дитину при яскравому і бажано природному освітленні;
– оцінювати стан склери, ясен і блідих ділянок шкіри, що доцільно за будь-якого відтінку шкіри.
• Оцінюючи рівень білірубіну в немовляти з жовтяницею, не слід покладатися лише на візуальний огляд.
• Не слід використовувати будь-який з наступних показників для прогнозування значної гіпербілірубінемії:

– рівень білірубіну в крові пупкового канатика;
– вміст окису вуглецю в повітрі, що видихається;
– результат прямого антиглобулінового тесту (ПАТ)5 для крові пупкового канатика.

Алгоритм проведення обстеження та лікування новонароджених із жовтяницею

Як визначити рівень білірубіну

• При визначенні рівня білірубіну слід:

– використовувати транскутанний білірубінометр у немовлят із гестаційним віком при народженні 35 тижнів і більше та післяпологовим віком більше 24 годин;
– якщо транскутанний білірубінометр недоступний, визначати вміст білірубіну в сироватці крові;
– якщо рівень білірубіну, визначений з допомогою транскутанного білірубінометра, перевищує 250 мкмоль/л, перевірити результат визначенням вмісту білірубіну в сироватці крові;
– завжди вимірювати вміст білірубіну в сироватці крові для визначення рівня білірубіну у новонароджених:
♦ із жовтяницею, що виникла в перші 24 години життя;
♦ із гестаційним віком при народженні менше 35 тижнів.
– завжди визначати вміст білірубіну в сироватці крові немовлят, у яких його рівень відповідає граничному значенню (або перевищує його) для їх постнатального віку;
– не використовувати іктерометр.


• Не визначати рівень білірубіну в плановому порядку в дітей без видимої жовтяниці.

Використовувати таблицю порогових значень вмісту білірубіну при лікуванні немовлят із гіпербілірубінемією.

Фототерапія

Див. алгоритм проведення фототерапії на стор. 55.
Інформація для батьків/опікунів щодо фототерапії
• Слід надати батькам або опікунам усну та письмову інформацію щодо фототерапії, в тому числі з таких питань:


– чому фототерапія може бути необхідною для лікування значної гіпербілірубінемії;
– очікувана тривалість лікування;
– можливі несприятливі наслідки фототерапії, в тому числі потенційні довготривалі несприятливі наслідки;
– необхідність захисту очей і щоденного догляду за ними;
– підтвердження того, що короткі перерви для годування, зміни пелюшок і обіймання дитини будуть заохочуватися;
– якими можуть бути наслідки, якщо не вдатися до фототерапії;
– поновлення симптомів жовтяниці;
– потенційний вплив на грудне вигодовування і можливість звести цей вплив до мінімуму.
Загальні вимоги під час проведення фототерапії
• Дитина повинна перебувати в лежачому положенні, якщо інші клінічні стани не перешкоджають цьому.
• Слід захищати очі дитини і забезпечити щоденний догляд за ними.
• Слід використовувати тоновані наголівники (headboxes) в якості альтернативного захисту очей під час проведення стандартної фототерапії «синім світлом».
• Необхідно переконатися, що лікування застосовується до максимальної площини шкіри.
• Слід контролювати температуру тіла дитини і забезпечити їй перебування в термонейтральному навколишньому середовищі.
• Слід контролювати гідратацію дитини, щоденно зважуючи її і оцінюючи мокрі пелюшки.
• Необхідно надавати підтримку батькам/опікунам і заохочувати їх до взаємодії з дитиною.
Початок фототерапії
• Визначивши вміст білірубіну в сироватці крові, порівняйте його з пороговим значенням для початку лікування (таблиця) і розгляньте доцільність використання фототерапії.
• У дітей із гестаційним віком при народженні 38 тижнів і більше, рівень білірубіну в яких відповідає категорії «Повторно визначити вміст білірубіну» в таблиці, повторіть визначення рівня білірубіну через 6-12 годин.
• У дітей із гестаційним віком при народженні 38 тижнів і більше рівень білірубіну в яких відповідає категорії «Розглянути доцільність фототерапії» в таблиці, повторіть визначення рівня білірубіну через 6 годин незалежно від того, буде згодом розпочато фототерапію чи ні.
• Не використовуйте фототерапію в немовлят, уміст білірубіну в яких не перевищує порогових табличних значень.
Обладнання для фототерапії
• Переконайтеся, що все обладнання для фототерапії утримується і використовується відповідно до рекомендацій виробників.
• Використовуйте інкубатори або дитячі ліжечка відповідно до клінічної потреби та придатності.
• При проведенні фототерапії не є обов’язковим використання білих фіранок.

Алгоритм проведення фототерапії

Алгоритм проведення замінного переливання крові

Додаткові питання щодо лікування та ведення дитини з гіпербілірубінемією
Ведення дітей з гіпербілірубінемією
• При прийнятті рішень щодо лікування гіпербілірубінемії:

– не використовуйте відношення альбумін/білірубін
– не віднімайте вміст кон’югованого білірубіну від загального вмісту білірубіну в сироватці крові.
Інші види терапії
• Не використовуйте нічого з наведеного нижче для лікування гіпербілірубінемії:

– сонячне світло
– агар
– альбумін
– барбітурати
– активоване вугілля
– холестирамін
– клофібрат
– D-пеніциламін
– гліцерин
– лепешняк9
– металопорфірини
– рибофлавін
– традиційна китайська медицина
– акупунктура
– гомеопатія.
Фактори, що впливають на ризик розвитку ядерної жовтяниці (білірубінової енцефалопатії)
• Вважається, що діти з гіпербілірубінемією мають підвищений ризик розвитку ядерної жовтяниці за наявності в них:

– рівня білірубіну в сироватці крові вище 340 мкмоль/л у доношених немовлят
– швидко зростаючого рівня білірубіну (більше ніж на 8,5 мкмоль/л за годину)
– клінічних ознак гострої білірубінової енцефалопатії.
Догляд за немовлятами з тривалою жовтяницею
• У недоношених і доношених дітей із тривалою жовтяницею слід:

– відслідковувати наявність блідих крейдоподібних випорожнень або плям темної сечі на підгузках
– визначати вміст кон’югованого білірубіну
– проводити загальний аналіз крові, визначення групи крові, ПАТ і бактеріологічного дослідження посіву сечі
– обов’язково проводити стандартний метаболічний скринінг.
• Дотримуйтеся порад експертів щодо лікування немовлят із рівнем кон’югованого білірубіну вище 25 мкмоль/л.

Реферативний огляд підготувала Наталія Купко на основі матеріалів
«Neonatal jaundice.  NICE clinical guideline 98» (www.nice.org.uk)


1National Institute for Health and Clinical Excellence – Національний інститут здоров’я і якості медичної допомоги (Велика Британія). (Офіційний сайт – www.nice.org.uk)
2Видима жовтяниця – така, що виявляється при візуальному огляді.
3Пристрій для визначення ступеня жовтяниці – пластина зі смужками жовтого кольору різних тонів, розділених прозорими ділянками, яка при притисканні до шкіри дозволяє визначити ступінь жовтяниці за номером смужки з найбільш близьким колірним тоном, а за інтенсивністю жовтизни грубо оцінити вміст білірубіну в підшкірних тканинах, тісно пов'язаний із його вмістом в крові (прим. перекладача).
4Тривала жовтяниця – жовтяниця, що триває більше 14 діб у доношених (гестаційний вік при народженні ≥ 37 тижнів) і більше 21 у недоношених (гестаційний вік при народженні < 37 тижнів) немовлят.
5Прямий антіглобуліновой тест (direct antiglobulin test – DAT) також відомий як прямий тест Кумбса; цей тест використовується для виявлення антитіл або білків комплементу, зв'язаних із поверхнею еритроцитів.
9Лікарська рослина (рос. манник; лат. Glyceria R. Br.) – прим. перекладача


Поділитися з друзями:

Партнери

Логотип