Ведення дітей та осіб молодого віку із синдромом дефіциту уваги та гіперкінетичними розладами
<p> Рекомендації онлайн: клінічні дані й докази (2009 р.)</p>
pages: 61-64
Діагностика
Діагностичні критерії
Основними симптомами синдрому дефіциту уваги з гіперактивністю (СДУГ) та гіперкінетичних розладів (ГКР) є неадекватні для віку рівні:
- уваги (складність концентрації);
- гіперактивності (дезорганізованість, підвищений рівень активності);
- імпульсивної поведінки.
Для відповідності діагностичним критеріям важливо, щоб симптоми:
- проявилися у віці до 7 (СДУГ) чи 6 років (ГКР);
- зберігалися протягом щонайменше 6 міс;
- мали всеосяжний характер (були присутніми в різних ситуаціях, наприклад, удома, в школі, в суспільному житті);
- зумовлювали значні функціональні порушення;
- не були зумовлені іншими психічними розладами (наприклад, загальними розладами психологічного розвитку, шизофренією, іншими психотичними розладами, депресією чи тривожністю).
Супутні розлади включають низьку успішність у навчанні, антисоціальну поведінку, злочинність та підвищений ризик здійснення ДТП підлітками. Окрім того, захворювання може серйозно позначатися на сімейному житті.
Обстеження
►4 Якщо на основі попередньої оцінки виникає підозра на наявність у дитини чи особи молодого віку СДУГ/ГКР, пов’язаного зі значним порушенням, рекомендовано направлення на спеціальне обстеження психічного здоров’я дитини чи підлітка лікарем-клініцистом або педіатром, який є спеціалістом у даній галузі.
Опитування батьків/опікунів
D5 Розповідь батьків про симптоми дитини – важливий компонент діагностичного обстеження.
D У історії хвороби необхідно вказати ускладнення під час пологів і в перинатальний період.
С Слід скласти історію розвитку дитини, щоб указати хронологічний порядок виникнення труднощів.
► Потрібно провести оцінку сімейного функціонування, що включає з’ясування внутрішньосімейних зв’язків, виду комунікаційної взаємодії, стилю батьківського керівництва й визначення наявності конфлікту між батьками або стресових ситуацій у родині.
Опитування дитини/особи молодого віку
► Дитина/особа молодого віку повинна бути залученою до лікувального процесу із розумінням й усвідомленням своїх утруднень, можливостей терапії та власної відповідальності в процесі терапії розладу.
Лабораторні показники й опитувальники
С У плановому порядку лабораторні обстеження не проводяться.
► Зазвичай опитувальники застосовуються при обстеженні разом із інформацією, отримуваною з інших джерел. Вони можуть використовуватися у процесі початкового обстеження, а також для оцінювання ефективності терапії.
Обстеження, пов’язане з психологічними аспектами процесу навчання
D Оцінка шкільних знань дитини є важливою для підтвердження діагнозу та встановлення рівня успішності, що є нижчим за її можливості.
Клінічне обстеження
► Клінічне обстеження дітей і осіб молодого віку з ознаками СДУГ/ГКР має включати системне обстеження з деталізацією попередніх проблем із здоров’ям, поточної медикаментозної терапії та проведенням фізикального обстеження. Слід перевірити зір та слух, за наявності показань – здійснити відповідні дослідження.
Психіатричне обстеження
► Основне обстеження з приводу СДУГ/ГКР може бути проведене досвідченими фахівцями з багатьох спеціальностей, але якщо існують труднощі у встановленні диференційного діагнозу або мова йде про наявність супутніх психіатричних розладів, необхідне обстеження фахівцем із психічного здоров’я дитини та підлітка.
Психологічне обстеження
► Психологічне тестування не є обов’язковою частиною процесу діагностування. Воно може бути використане за потреби у окремих випадках.
Лікування
Принципи терапії
► Батьки/опікуни дітей зі СДУГ/ГКР (та діти більш старшого віку зі СДУГ/ГКР) повинні бути інформовані щодо СДУГ/ГКР та можливої терапії, включаючи її потенційні ризики й переваги.
► Для здійснення обміну інформацією між усіма медичними установами, які працюють із дітьми та особами молодого віку зі СДУГ/ГКР, необхідною є згода батьків/опікунів.
► Необхідна постійна взаємодія між службами охорони здоров’я та освіти для сприяння розумінню труднощів, пов’язаних зі СДУГ/ГКР, для забезпечення узгодженого підходу до хворого із боку різних установ і для контролю ефективності втручань.
► Практикуючі лікарі повинні бути обізнані щодо законодавчих актів, які стосуються дітей зі СДУГ/ГКР.
► Батьки/опікуни повинні бути поінформовані щодо потенційних джерел фінансової допомоги з приводу непрацездатності.
Психотерапія
Діти дошкільного віку
B Батькам, які мають дітей дошкільного віку із симптомами СДУГ/ГКР, рекомендоване проходження тренінгів із оволодіння навичками поведінки. Заняття повинні проводитися досвідченими методистами.
Діти передпідліткового віку
A У дітей передпідліткового віку з симптомами СДУГ/ГКР та супутніми симптомами опозиційно-викличних розладів (ОВР) і/або агресивною поведінкою для лікування супутніх проблем рекомендовані програми поведінкової терапії.
B У дітей передпідліткового віку зі СДУГ/ГКР та супутньою генералізованою тривожністю для лікування супутніх проблем рекомендовані програми поведінкової корекції.
Підлітки
Дослідження належної якості для підлітків не проводилися, тож для цієї вікової групи неможливо дати відповідні рекомендації.
Фармакотерапія
Фармакотерапія СДУГ/ГКР проводиться за схемою, наведеною на рисунку.
► Ініціація фармакотерапії в дітей із СДУГ/ГКР повинна здійснюватися виключно спеціалістом, дитячим або підлітковим психіатром чи педіатром, який пройшов підготовку з використання та контролю медикаментозної терапії психотропними препаратами.
► Перш ніж призначати фармакотерапію, слід провести початкове фізикальне обстеження, яке включає як мінімум вимірювання пульсу, артеріального тиску (АТ), визначення маси тіла й зросту із застосуванням відповідних кривих розподілу за всіма параметрами. У окремих випадках слід провести ЕКГ.
► Лікарі повинні надавати інформацію про потенційну користь та ризик побічних ефектів медикаментозної терапії.
► Тривалі переваги й необхідність медикаментозного лікування слід оцінювати щонайменше раз на рік.
► Для основної та вторинної медичної допомоги повинен бути прийнятий сумісний протокол.
Психостимулятори
A Психостимулятори рекомендовані як терапія першого вибору для основних симптомів СДУГ/ГКР у дітей.
► У випадку, коли один психостимулятор неефективний, слід розглянути можливість застосування іншого. Якщо один психостимулятор погано переноситься через побічні реакції, слід розглянути можливість застосування атомоксетину.
A Психостимулятори не рекомендовані в якості терапії першого вибору в дітей зі СДУГ/ГКР за наявності в них (або в сімейному анамнезі) порушень серцевої діяльності.
► Психостимулятори є препаратами суворого обліку, тому лікарі мають бути ознайомлені із законодавчими актами щодо припису та відпускання таких препаратів.
► Лікар повинен:
- дотримуватися структурованого протоколу титрування й забезпечувати письмову інформацію про потенційні побічні реакції на препарат;
- підтримувати тісний контакт із пацієнтами та тими, хто про них піклується, на початку прийому препарату й протягом фази титрування, до досягнення оптимальної дози;
- щонайменше раз на півріччя проводити перевірку, яка має включати оцінку поточної ефективності та несприятливих ефектів терапії , визначення зросту, вимірювання пульсу та АТ (із манжеткою належного розміру) із застосуванням відповідних кривих розподілу.
(У даних рекомендаціях наведено інформацію про декілька лікарських форм психостимулятора метилфенідату. В Україні на сьогодні зареєстрований єдиний препарат із діючою речовиною метилфенідат – Концерта – прим. перекл.). Характеристики цього препарату наведені в таблиці 1. Таблиця 2 містить інформацію про можливі побічні реакції на психостимулюючі препарати.
|
Назва
|
Особливості
|
Вміст
активної речовини |
Лікарська форма
|
Профіль вивільнення
|
Особливості прийому
|
| Концерта | Модифіковане вивільнення протягом 10-12 годин |
18 мг 27 мг 36 мг 54 мг Еквівалент дози: 18 мг = по 5 мг IR* трд** 36 = 10 мг IR трд 54 мг = 15 мг IR трд |
Таблетка в формі капсули, що містить два шари препарату, розділені напівпроникною мембраною. Спершу вивільняється зовнішній шар (покриття), потім поступово вивільняється препарат із внутрішньої серцевини. Порожня оболонка таблетки виводиться з організму |
22% IR = 78% MR*** Максимальна початкова концентрація в плазмі – через 1-2 год. Максимальна концентрація – через 6-8 год. |
Таблетку слід проковтнути цілою, не розжовуючи, не роздавлюючи й не порушуючи цілості |
| * Форма зі швидким вивільненням; **3 рази на день; ***Форма з повільним (модифікованим) вивільненням. | |||||
|
Побічні реакції
|
Варіанти лікування
|
| Анорексія, нудота, зменшення маси тіла, проблеми зі зростом | Призначити прийом препаратів під час їди. Розглянути можливість зменшення дози чи пропуску прийомів (наприклад, у вихідні дні). Контролювати зріст і масу тіла із застосуванням відповідних кривих розподілу. Забезпечити консультування щодо дієти, збільшення споживання калорій |
| Утруднення засинання* (у порівнянні з вихідним рівнем/періодом до лікування) | Надати консультації щодо «гігієни сну». Зменшити вечірню дозу або перенести її прийом на більш ранній денний час. Розглянути можливість заміни застосовуваного препарату на атомоксетин |
| Запаморочення, головний біль | Можуть бути тимчасовими. У разі стійких проявів ретельно контролювати симптоми та АТ, зменшити дозування чи припинити прийом |
| Мимовільні рухи чи тики | Ретельне контролювання появи тиків до та після терапії. Явне погіршення чи виникнення можуть бути тимчасовими. Якщо тики проявляються постійно або викликають очевидні проблеми, змінити психостимулятор на альтернативний препарат |
| Дисфорія, ажитація | Зменшити дозу й контролювати ефект |
| Тахікардія, гіпертензія | Дослідити й розглянути можливість припинення прийому чи зменшення дози |
| Непритомність із підозрою на порушення серцевої діяльності | Негайно припинити лікування й проконсультуватися у спеціаліста |
| *При порушеннях сну для цієї популяції хворих зазвичай використовується мелатонін, але перевірка доказів ефективності мелатоніну виходить за межі даних рекомендацій | |
Атомоксетин
Розробляючи ці рекомендації, спеціалізована група враховувала як ефективність атомоксетину, так і його потенційні несприятливі ефекти.
(В Україні на сьогодні зареєстрований єдиний препарат із діючою речовиною атомоксетину гідрохлорид – Страттера [1 капсула містить: атомоксетину гідрохлорид, еквівалентний 60 мг атомоксетину] – прим. перекл.). У табл. 3 відображено інформацію про можливі побічні реакції на атомоксетин.
|
Побічні реакції
|
Варіанти лікування
|
| Анорексія, нудота, зменшення маси тіла, проблеми зі зростом | Порушення з боку шлунково-кишкового тракту можуть бути тимчасовими протягом перших кількох днів лікування. Призначити прийом препаратів під час їди. Розглянути можливість зменшення дози. Контролювати зріст і масу тіла із застосуванням відповідних кривих розподілу. Забезпечити консультування щодо дієти, збільшення споживання калорій |
| Жовтяниця, ознаки захворювання печінки чи непрохідності жовчних шляхів | Негайно припинити лікування й проконсультуватися у спеціаліста |
| Членоушкодження чи суїцидальні думки | Контроль суїцидальних думок, клінічного погіршання настрою чи незвичних змін поведінки. У разі вперше виявленої суїцидальної поведінки негайно перервати прийом препарату й провести обстеження |
| Сонливість | Призначити прийом у інший час доби чи зменшити дозу |
| Дисфорія, ажитація | Зменшити дозу й контролювати ефект |
| Тахікардія, гіпертензія | Дослідити й розглянути можливість припинення прийому чи зменшення дози |
| Непритомність із підозрою на порушення серцевої діяльності | Негайно припинити лікування й проконсультуватися у спеціаліста |
A Атомоксетин рекомендований для лікування основних симптомів СДУГ/ГКР у дітей та осіб молодого віку, якщо прийом психостимулюючих препаратів не є адекватним, погано переноситься чи неефективний.
- У випадку призначення атомоксетину лікар повинен щонайменше раз на півріччя проводити перевірку, яка має включати оцінку поточної ефективності та несприятливих ефектів лікування, визначення зросту, вимірювання пульсу та АТ (із манжеткою належного розміру) із застосуванням відповідних кривих розподілу. Додатковий контроль бажаний за наявності підвищеного серцево-судинного ризику, гепатобіліарного ризику, ризику епілептичного нападу й потенційних суїцидальних думок.
Харчування
У добре контрольованих дослідженнях доведено, що деякі харчові барвники й консерванти можуть чинити несприятливий вплив на поведінку як дітей у загальній популяції, так і дітей із діагнозом СДУГ/ГКР.
У двох дослідженнях неклінічних популяцій дітей віком 3 роки та 8-9 років суміш штучних барвників (жовтий заходу сонця FCF, тартразин, кармазин, понсо 4R) або консервант натрію бензоат, або ті й інші разом, за спостереженням батьків, посилювали гіперактивну поведінку. Природа такого ефекту є індивідуальною й, очевидно, має в основі радше фармакологічний, ніж алергічний механізм.
Мета-аналізи застосування вільних від добавок дієт із наступними змінами харчування дітей із гіперактивними розладами показали, що патологічні реакції на продукти харчування були множинними й мали ідіосинкратичний характер, хоча найчастіше спостерігалася реакція на штучний барвник тартразин та консервант натрію бензоат.
У невеликому (n = 23) добре спланованому рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні впливу добавки сульфату заліза у французьких дітей шкільного віку зі СДУГ/ГКР, які мали низький рівень феррітину, але не страждали на клінічну анемію, спостерігалося вірогідне зменшення проявів симптомів через 12 тиж (Шкала оцінювання СДУГ/ГКР, p < 0,008; Шкала загального клінічного враження, p < 0,01).
► Уникнення харчових продуктів та напоїв із вмістом певних штучних барвників і/або консервантів може допомогти декотрим дітям із СДУГ/ГКР. Батьки повинні отримувати обґрунтовані поради щодо обмеження кількості й різноманітності таких продуктів у раціоні їхніх дітей, виключаючи будь-які з них, які, можливо, здатні провокувати виражені фізичні чи поведінкові реакції.
► Лікарям слід брати до уваги вміст заліза в організмі при складанні історії хвороби, проводячи вимірювання заліза й феррітину в сироватці крові й призначаючи відповідне лікування.
Додаткова й альтернативна терапія
Даних для обґрунтування рекомендацій щодо додаткової та альтернативної терапії в лікуванні СДУГ/ГКР на даний момент недостатньо.
Реферативний огляд підготувала Наталія Купко за матеріалами «Management of attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people» (з оригінальним текстом документа можна ознайомитися на офіційному сайті SIGN (www.sign.ac.uk)
1SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) — Шотландська міжколегіальна мережа із створення клінічних рекомендацій.
2ROCKETS (Recommendations Online Clinical Knowledge Evidence Translation) – втілення в онлайн-рекомендаціях клінічних даних і доказів.
3National Health System (NHS) Quality Improvement Scotland – Групи з підвищення якості медичного обслуговування Національної системи охорони здоров’я Шотландії.
4► – примітки Належної клінічної практики.
5A, B, C, D – рівні доказовості.
_1.gif){kind=link}