До сегодняшнего дня стартовая антибиотикотерапия респираторных инфекций у детей остается эмпирической. Хорошие знания этиологии заболеваний даже при отсутствии исследований ответственных патогенов в конкретном регионе, использование данных доказательной медицины помогают врачу грамотно лечить респираторные инфекции у детей. Профессор В.К. Таточенко (2009), обсуждая «принцип разумной достаточности антибиотикотерапии в педиатрии», сказал: «Четкое знание международных рекомендаций, чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам, использование клинического опыта и индивидуальный подход к каждому ребенку – не панацея от возникновения проблем в ходе лечения, но важный шаг на пути к их решению». Так, важным событием для клиницистов явился выход в свет 40-го издания всемирно известного руководства по антимикробной терапии – Справочника-руководства по антимикробной терапии Сэнфорда ("The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy") 2010 года.
Известно, что одной из наиболее частых обоснованных причин назначения антибиотиков у детей в мире является острый средний отит (ОСО). При его лечении врач должен учитывать возраст ребенка. Дети до 2-летнего возраста с ОСО нуждаются в обязательном назначении антибиотиков. У детей старше 2-летнего возраста имеет место шанс спонтанного выздоровления, что иногда оправдывает выжидательную тактику при условии отоскопии в динамике. Так, по данным M.M. Rovers et al. (2004), частота спонтанного разрешения процесса может составлять до 10% при инфекции Streptococcus pneumoniae, до 50% при Haemophilus influenzae, до 90% при Moraxella catarrhalis, поэтому у детей старше 2 лет при легком течении отита и возможна выжидательная тактика в течение 48 часов. Однако тяжелый ОСО у детей 2 лет и старше всегда предусматривает обязательную антибиотикотерапию. С учетом важности эрадикации возбудителя из полости среднего уха, курс антибиотикотерапии должен составлять 10 суток у детей до 2 лет, в более старшем возрасте курс лечения может длиться 5-7 дней, а при тяжелом отите и дольше.
Какому антибиотику следует отдать предпочтение с учетом наиболее вероятного возбудителя ОСО? Так, известно, что среди бактерий развитие ОСО вызывают S. pneumoniae у 49%, H. influenzae у 29%, M. catarrhalis у 28% (по данным A. Ruohola et al., 2006), S. pneumoniae у 34-49%, нетипируемые штаммы H. influenzae у 39-52%. (по данным S.L. Block, 2003). Возможно пероральное применение высоких доз амоксициллина (90 мг/кг/сутки в 2-3 введения) в случае, если ребенок не получал антибиотики в течение предшествующего месяца. Если подобное лечение проводилось, то следует рассмотреть пероральное применение цефуроксима аксетила 30 мг/кг/сутки в 2 введения, амоксициллина/клавулановой кислоты (доза по амоксициллину 90 мг/кг/сутки), цефподоксима проксетила 10 мг/кг/сутки (возможно 1 раз в сутки) и др. При аллергии на β-лактамные антибиотики: азитромицин внутрь, в 1 день 10 мг/кг, со 2 по 5 день 5 мг/кг 1 раз в сутки (возможно однократно 30 мг/кг) или кларитромицин 15 мг/кг/сутки в 2 введения 10 дней.
Если клиницист не получает хорошего результата лечения ОСО на протяжении 3 суток, то прежде всего нужно думать о резистентных пневмококках как вероятной этиологии ОСО. Из пероральных антибиотиков следует рассмотреть цефуроксима аксетил, амоксициллин/клавулановую кислоту с высокой дозой амоксициллина, цефподоксим. При необходимости парентерального введения – цефтриаксон 50 мг/кг внутримышечно на протяжении 3 суток. При антибиотикоустойчивых пневмококках также важное значение имеет клиндамицин, но к нему резистентны H. influenzae и M. catarrhalis, причем пневмококки, которые устойчивы к макролидам, обычно резистентны и к клиндамицину.
Антибактериальная терапия острого тонзиллофарингита, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А, имеет своей целью не только купирование клинических проявлений заболевания, но и стойкую элиминацию стрептококка группы А, профилактику гнойных осложнений, острой ревматической лихорадки и предотвращение распространения возбудителя. Использование экспресс-тестов, основанных на прямом выявлении стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки, позволяет избежать ошибок при определении этиологии тонзиллофарингита, сократить количество необоснованных назначений антибиотиков и, в случае положительного результата, вовремя назначить антибактериальную терапию. Необходимо широкое внедрение современной экспресс-диагностики, которая основана на иммунохроматографическом методе, она позволяет получить результат через 5-10 минут с высокой специфичностью (95-100%) и чувствительностью (70-95%).
Из антимикробных препаратов возможен 10-дневный курс терапии феноксиметилпенициллином перорально (25-50 мг/кг/сутки в 4 введения с интервалом в 6 часов) или однократное внутримышечное введение бензатинпенициллина (25 000 ЕД/кг, максимально 1,2 млн ЕД). Из пероральных цефалоспоринов общеизвестно успешное применение препаратов I генерации, например, цефалексина. Современные схемы делают акцент на использовании пероральных цефалоспоринов II поколения, причем курсом лечения 4-6 дней (Clin Infect Dis 38, 1525, 1535, 2004; The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2010), например, цефуроксима аксетила 20 мг/кг в сутки в 2 введения внутрь. Также может быть рекомендован клиндамицин внутрь в дозе 20-30 мг/кг/сутки в 3 введения с интервалом 8 часов, курс терапии 10 дней. Возможно применение макролидов – азитромицина 12 мг/кг 1 раз в сутки 5 дней или кларитромицина 15 мг/кг в сутки в 2 введения в течение 10 дней. Макролиды особо показаны при аллергии на β-лактамные антибиотики. При устойчивости к макролидам, но наличии аллергии на пенициллины рекомендуется линезолид. Важно выдержать длительность курса антимикробной терапии для эрадикации β-гемолитического стрептококка группы А.
При вирусных тонзиллофарингитах антибиотики не показаны, при герпетической инфекции HSV-1,2 назначают ацикловир внутрь, длительность курса лечения 10 дней. При инфекционном мононуклеозе противопоказаны ампициллин и амоксициллин.
При остром бактериальном синусите (риносинусите) в этиологии доминируют S. pneumoniae у 33%, H. influenzae у 32%, M. catarrhalis у 9%, Staphylococcus aureus у 10% (Clin Infect Dis 45, 121, 2007). Целью лечения является устранение инфекции и предотвращение хронизации, а также таких бактериальных осложнений, как менингит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, эпидуральный абсцесс, тромбоз кавернозного синуса и др.
Цефподоксима проксетил рассматривается как один из препаратов первого выбора для лиц с бактериальным синуситом, которые в ближайшее время не получали антибиотики. Дозирование цефподоксима проксетила – 10 мг/кг/сутки в 1-2 введения, максимальная доза – 400 мг. Также возможно применение высокой дозы – амоксициллина (90 мг/кг/сутки), амоксициллина/клавуланата, цефдинира или цефпрозила; у детей, недавно получавших антибиотики, – амоксициллина/клавуланата. Курс терапии длится обычно 10 дней.
Антибиотики не показаны у детей c острым вирусным ринитом, их следует назначать только при развитии бактериальных осложнений, в частности, синусита.
Острый бронхит у детей до 5 лет, как правило, имеет вирусную природу. До 2-летнего возраста преобладает аденовирусная инфекция. От 2 до 5 лет – инфицирование респираторно-синцитиальным (RS) вирусом, вирусом парагриппа 3 типа, метапневмовирусом. У более старших детей и подростков тоже преобладает вирусная этиология заболевания, в 5% – инфекция Mycoplasma pneumoniae и в 5% – Chlamydophila pneumoniae (NEJM 2006; 355, 2125). В целом, острый бронхит представляет собой острое самокупирующееся (т. е. самоизлечивающееся) заболевание, обычно завершающееся полным излечением и восстановлением функций слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. При вирусной этиологии заболевания антимикробное лечение не показано. При коклюше используют макролиды. При внутриклеточных инфекциях – макролиды, в частности, азитромицин (в 1 день 10 мг/кг, со 2 по 5 дни 5 мг/кг 1 раз в сутки внутрь).
О бактериальной этиологии респираторной инфекции могут свидетельствовать следующие показатели: содержание лейкоцитов > 15 × 10⁹, нейтрофилов > 10 × 10⁹, палочкоядерных нейтрофилов > 1,5 × 10⁹, концентрация С-реактивного белка > 30 мг/л, прокальцитонина > 2 нг/мл (В.К. Таточенко, 2009). При этом накоплен опыт успешного использования цефуроксима, в том числе в схеме ступенчатой терапии в условиях стационара (А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов с соавт., 2009 и др.).
Этиология острого бронхиолита небактериальная, он более чем в 50% вызывается RS-вирусом. Антибиотики не рекомендуются, за рубежом рассматривается применение рибавирина в лечении тяжелой RS-инфекции, а для профилактики RS-инфекции – паливизумаб (препарат на основе моноклональных антител) (Red Book of Peds, 2006).
Пневмонию у детей в возрасте до 1 мес. чаще вызывают стрептококки группы B, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Listeria, Pseudomonas aeruginosa, Chlamydia trachomatis, при этом показано назначение ампициллина плюс гентамицина или цефотаксима согласно схемам, рекомендованным в неонатологии. При подозрении на метициллинрезистентный S. aureus – ванкомицин, при хламидийной инфекции – эритромицин.
У детей в возрасте 1-3 мес. среди возбудителей доминируют C. trachomatis, RS-вирус, вирус парагриппа 3 типа, метапневмовирус, вирус коклюша, S. pneumoniae. Справочник-руководство по антимикробной терапии Сэнфорда 2010 года в нетяжелых случаях рекомендует лечение азитромицином (в 1 день 10 мг/кг, со 2 по 5 дни 5 мг/кг 1 раз в сутки внутрь), в более тяжелых – цефотаксимом внутривенно (200 мг/кг/сутки в 3 введения плюс 2,5 мг/кг азитромицина внутривенно каждые 12 часов). Следует подчеркнуть, что дети в возрасте до 6 мес. подлежат обязательной госпитализации.
Среди возбудителей у детей в возрасте от 4 мес. до 5 лет доминируют S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, RS-инфекция, метапневмовирус и другие респираторные вирусы. В амбулаторных случаях возможно лечение амоксициллином перорально, 100 мг/кг/сутки в 3 введения. В стационаре в тяжелых случаях, включая отделения интенсивной терапии, – терапия цефотаксимом в дозе 200 мг/кг/сутки, введение внутривенно каждые 8 часов (3 раза в сутки), плюс азитромицин 5 мг/кг (максимально 500 мг/сут), введение внутривенно 1 раз в сутки, плюс, при подозрении на метициллинрезистентные штаммы S. aureus, ванкомицин 40 мг/кг/сутки, введение внутривенно каждые 6 часов (4 раза в сутки) (The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2010).
У детей в возрасте от 5 до 15 лет (амбулаторные иммунокомпетентные пациенты) преобладают M. pneumoniae, S. pneumoniae, С. pneumoniae, респираторные вирусы. Возможная схема антимикробного лечения: амоксициллин 100 мг/кг/сутки внутрь плюс кларитромицин (7,5 мг/кг каждые 12 часов) или азитромицин внутрь (в 1 день 10 мг/кг, затем 5 мг/кг) (The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2010). Известны и следующие рекомендации (Lancet Infect Dis 2009; 9, 185): амоксициллин 50 мг/кг/сутки внутрь 3-5 дней в качестве первой линии терапии и триметоприм/сульфаметаксозол 8 мг/кг/сутки по триметоприму в 2 введения как вторая линия лечения нетяжелой пневмонии.
В более тяжелых случаях у детей в возрасте от 2 до 18 лет, госпитализированных в стационар по поводу пневмонии, используют цефтриаксон 50 мг/кг/сутки в 2 введения (максимально 2 г) внутривенно плюс азитромицин 10 мг/кг/сутки (максимально 500 мг) внутривенно. При необходимости добавления антистафилококкового препарата в схему включают ванкомицин 40 мг/кг/сутки в 3 введения внутривенно (The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2010).
При нетяжелых пневмониях курс лечения β-лактамными антибиотиками продолжительностью 5 дней считается достаточным (азитромицин 3 дня), при более тяжелых – 7-10 дней и более; во всяком случае, пациент должен быть афебрильным не менее 48-72 часов, а при пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями, курс рекомендуемой антимикробной терапии дольше: 10-14 дней при микоплазмозе, 14 дней при хламидиозе, 21 день при легионеллезе.
На сегодняшний день накоплен опыт успешного и безопасного применения цефуроксима аксетила (Е.И. Юлиш и соавт., 2007 и др.) и цефподоксима проксетила (А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов с соавт., 2007 и др.) при лечении внебольничной пневмонии у детей. Использование этих пролекарств целесообразно также с учетом проблемы гастроинтестинальной безопасности лекарственных средств, применяемых у детей. Указанные пероральные цефалоспорины удобно использовать и в современных схемах ступенчатой антимикробной терапии, при переходе от парентерального на пероральный путь введения антибиотика с учетом клинического состояния пациента.
Результаты многоцентрового исследования «Цеф-Просто» (цефподоксима проксетил в стартовой терапии внебольничных пневмоний у детей), проведенного в 2009-2010 годах в Украине на базе 8 клинических центров с участием 225 пациентов в возрасте от 5 мес. до 18 лет, показали высокую (88%) и умеренную (10,2%) эффективность цефподоксима проксетила в лечении детей, госпитализированных в педиатрические отделения стационаров с диагнозом нетяжелой внебольничной пневмонии. Также отмечен хороший профиль безопасности цефподоксима проксетила – переносимость как «очень хорошая» отмечена у 95,5%, гастроинтестинальные проявления, не требующие отмены препарата, зарегистрированы у 4,5% детей (А.П. Волосовец, А.Е. Абатуров, Л.В. Беш, Л.Н. Боярская, Н.Н. Каладзе, С.П. Кривопустов, Т.А. Крючко, А.С. Сенаторова, Е.И. Юлиш, 2010).
В заключение хочется подчеркнуть, что рациональная антимикробная терапия распространенных респираторных инфекций у детей является важнейшим средством профилактики устойчивости возбудителей к антибиотикам и ее глобального распространения. Актуальность проблемы ярко подчеркивается тем, что во Всемирный день здоровья 2011 года Всемирная организация здравоохранения приступит к проведению всемирной кампании по защите антибиотиков для будущих поколений.

Литература
1. 2009 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, 28th Edition. AAP Committee on Infectious Diseases; Editor: Larry K. Pickering, Associate editors: C.J. Baker, D.W. Kimberlin, S.S. Long; Elk Grove Village, IL, USA.
2. Cevey-Macherel M., Galetto-Lacour A., Gervaix A., et al. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized children based on WHO clinical guide-lines. Eur J Pediatr. 2009.
3. Cherry J.D., Shapiro N.L. Sinusitis. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed; Feigin R.D., Cherry J.D., Demmler-Harrison G.J., Kaplan S.L. (Eds), Saunders, Philadelphia 2009.
4. Grant G.B., Campbell H., Dowell S.F., Graham S.M., Klugman K.P., Mulholland E.K., Steinhoff M., Weber M.W., Qazi S.; World Health Organization Department of Child and Adolescent Health and Development. Recommendations for treatment of childhood non-severe pneumonia. Lancet Infect Dis. 2009; 9 (3).
5. Martin J.M. Pharyngitis and Streptococcal Throat Infections. Pediatr Ann. 2010; 39 (11).
6. Kabra S.K., Lodha R., Pandey R.M. Antibiotics for community-acquired pneumonia in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD004874. DOI: 10.1002/14651858.CD004874. pub3.
7. Gerber M.A., Baltimore R.S., Eaton C.B., Gewitz M., Rowley A.H., Shulman S.T., Taubert K.A.. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. 2009 American Heart Association, Inc. Circulation 2009; 119.
8. Rosenfeld R.M., Singer M., Jones S. Systematic review of antimicrobial therapy in patients with acute rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137.
9. Siegel R.M. Acute otitis media guidelines, antibiotic use, and shared medical decision-making. Pediatrics 2010; 125 (2).
10. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2010. Editors: D.N. Gilbert, R.C. Moellering, G.M. Eliopoulos, H.F. Chambers, M.S. Saag. 40-th edition. Publisher: Antimicrobial Therapy, Inc., Sperryville, VA, USA.