Лихоманка та використання жарознижувальних засобів у дітей

Лихоманка є одним із найбільш частих симптомів у дітей і становить приблизно третину від усіх випадків у клінічній практиці педіатра. Лихоманка в дитини, як правило, призводить до незапланованого візиту або телефонного дзвінка до лікаря для отримання порад щодо її контролю. З лихоманкою також пов’язане широке використання безрецептурних антипіретиків.

Батьки часто стурбовані тим, що необхідно підтримувати «нормальну» температуру в їхньої хворої дитини. Багато батьків дають дітям жарознижувальні засоби навіть у випадках, коли підвищення температури є мінімальним або взагалі відсутнє. Приблизно половина батьків вважають, що температура нижче 38 °C є лихоманкою, а 25% – дають дітям антипіретики при температурі нижче 37,8 °C. Більше того, 85% батьків повідомляли, що вони будили своїх дітей спеціально для того, щоб дати жарознижувальний засіб. На жаль, 50% батьків дають дітям неправильні дози антипіретиків, а приблизно 15% батьків дають супратерапевтичні дози парацетамолу або ібупрофену. У випадках, коли батьки розуміють, що дозування повинно основуватися на вазі дитини, а не на її віку або зрості, ймовірність неправильного дозування є набагато нижчою.

Для батьків лікарі та молодший медичний персонал є первинним джерелом інформації щодо лихоманки, тим не менше існує певна невідповідність між поглядами батьків і лікарів на терапію антипіретиками. Основним показанням для призначення жарознижувальної терапії є температура вище 38,3 °C і потреба усунення загального дискомфорту. Хоча тільки 13% педіатрів зазначають, що дискомфорт є одним із основних показань для призначення антипіретиків, їхні рекомендації зазвичай містять цю інформацію. Більшість педіатрів (80%) вважають, що сплячу дитину не слід будити тільки для того, щоб вона прийняла антипіретик.

Використання антипіретиків у дітей завжди буде поширеною практикою серед батьків і загалом заохочується й підтримується педіатрами. Отже, педіатри та інші медичні працівники є відповідальними за належне консультування батьків та інших осіб, які опікуються дітьми, щодо лихоманки й використання жарознижувальних засобів.

Фізіологічні механізми лихоманки

Слід наголосити, що лихоманка не є захворюванням. Фактично, лихоманка – це фізіологічний механізм, який допомагає організму боротися з інфекцією. Лихоманка сповільнює ріст і розмноження бактерій та вірусів, посилює продукцію нейтрофілів і проліферацію лімфоцитів Т, а також допомагає в розвитку реакцій гострої фази. Тяжкість лихоманки не завжди корелює з тяжкістю захворювання. У більшості випадків лихоманка має короткий і легкий перебіг та захисний вплив на організм. Результати досліджень показали, що лихоманка сприятливо впливає на певні компоненти імунної системи. А деякі дані вказують на те, що лихоманка дійсно допомагає швидше одужати при вірусних захворюваннях, хоча вона й може супроводжуватися дискомфортом у дітей. Немає переконливих даних щодо того, чи лікування антипіретиками, зокрема ібупрофеном або його комбінацією з парацетамолом, підвищує ризик ускладнень при певних видах інфекційних захворювань. Потенційною користю від зниження підвищеної температури є усунення дискомфорту в пацієнта і зменшення невідчутних утрат води, що може знизити ймовірність зневоднення. Ризик унаслідок лікування лихоманки передбачає відстрочення постановки діагнозу і призначення адекватного лікування, а також токсичність лікарського засобу.

Немає даних про те, що лихоманка в дітей, на відміну від гіпертермії, збільшує ризик такого небажаного наслідку, як ушкодження мозку. Лихоманка є нормальною й частою фізіологічною відповіддю, яка призводить до підвищення «точки відліку температури» в гіпоталамусі у відповідь на ендогенні та екзогенні пірогени. Гіпертермія, навпаки, є рідкісною й патофізіологічною відповіддю, яка супроводжується порушенням гомеостазу (без змін у точці відліку гіпоталамусу), що призводить до вироблення тепла в такій мірі, яка перевершує здатність до тепловіддачі. Ознаками гіпертермії є гаряча суха шкіра та порушення функцій нервової системи, що виражається в надмірному збудженні, конвульсіях і комі. Лікування гіпертермії слід розпочинати негайно, оскільки за температури вище 41-42 °C починається розвиток несприятливих фізіологічних ефектів. Дослідження, проведені серед медичних працівників, включаючи лікарів, показали, що більшість із них уважають, що ризик несприятливих ефектів, пов’язаних із підвищеною температурою тіла, збільшується за температури більше 40 °C, хоча така думка не є підтвердженою. Стан дитини з температурою 40 °C унаслідок звичайного лихоманкового захворювання є цілком відмінним від стану дитини з такою ж температурою в результаті теплового удару. Таким чином, екстраполяція даних з одного стану на інший є проблематичною.

Цілі терапії

Обговорення доцільності використання антипіретиків у дітей з лихоманкою має починатися з визначення терапевтичних кінцевих точок. Під час консультування родин лікарі повинні акцентувати увагу на комфорті дитини й ознаках серйозного захворювання, а не нормальній температурі. Первинною метою лікування дитини з лихоманкою має бути поліпшення загального комфорту дитини. За спостереженнями більшості педіатрів (та за даними деяких досліджень), у дитини з лихоманкою порушена активність, сон і поведінка, а також обмежена здатність до перорального прийому їжі. На жаль, недостатньо досліджень, які б показали, наскільки жарознижувальні засоби усувають дискомфорт, пов’язаний із лихоманкою або захворюванням. Незрозуміло, чи нормалізація температури може позитивно вплинути на комфорт, оскільки заходи зовнішнього охолодження, наприклад обтирання тіла прохолодною губкою, можуть знизити температуру тіла без поліпшення стану дитини. Обтирання алкоголевмісним розчином не є доцільним методом охолодження, оскільки є повідомлення про небажані ефекти, пов’язані з системною абсорбцією алкоголю. Більше того, антипіретики, крім жарознижувальної дії, мають інші клінічні наслідки, наприклад знеболення, що також може вплинути на загальний клінічний ефект. Не беручи до уваги точний механізм дії антипіретиків, багато лікарів продовжують заохочувати до їхнього використання в переконанні, що найбільша користь від застосування цих препаратів є результатом поліпшення комфорту, яке супроводжується підвищенням активності й апетиту, зниженням дратівливості та більш надійним відчуттям загального стану дитини. Оскільки зазначене є найбільш важливою користю жарознижувальних препаратів, першорядного значення набуває те, що консультування батьків має бути зосереджене на моніторуванні активності дитини, виявленні ознак серйозного захворювання й забезпеченні достатнього прийому рідини для уникнення зневоднення.

Бажання поліпшити загальний комфорт дитини з лихоманкою має порівнюватися з бажанням просто знизити температуру тіла. У літературі ґрунтовно описано, що в батьків, медичних сестер і лікарів існує стурбованість щодо негативного впливу лихоманки – явище, яке отримало назву «лихоманкофобія». Найбільш часто батьків і медичних працівників турбує таке серйозне питання, що виражена лихоманка за відсутності її лікування пов’язана з розвитком судом, ушкодженням мозку і смертю. Через створення перебільшеної стурбованості щодо цих гаданих ризиків лихоманки, для яких не було встановлено чіткого взаємозв’язку, лікарі сприяють надмірному бажанню батьків досягти нормальної температури через інтенсивне лікування лихоманки в дітей.

Немає даних про те, що зменшення лихоманки знижує захворюваність і смертність від лихоманкових захворювань. Можливим виключенням з цього можуть бути діти з хронічними захворюваннями, які можуть призвести до обмежених метаболічних резервів, або діти, які знаходяться в критичному стані, оскільки ці пацієнти можуть не перенести підвищені метаболічні потреби лихоманки. Крім того, немає доказів, що лікування антипіретиками знижує частоту фебрильних судом.

Незважаючи на відсутність достатніх доказових даних, багато педіатрів рекомендують планово призначати парацетамол або ібупрофен перед проведенням імунізації для зменшення дискомфорту, пов’язаного з ін’єкцією і з неприємними відчуттями в місці ін’єкції, та мінімізації ризику розвитку лихоманки. До того ж, в одному дослідженні було показано можливість зменшення розвитку імунної відповіді на вакцину в пацієнтів, які перед цим приймали антипіретики.

Хоча дані літератури щодо ризиків лихоманки й користі жарознижувальних препаратів є обмеженими, можна визнати, що поліпшення комфорту пацієнта є раціональною метою лікування. На сьогодні відсутні докази, що зниження температури має бути первинною метою терапії антипіретиками.

Парацетамол

Після отримання достатніх даних щодо зв’язку між прийомом саліцилатів і розвитком синдрому Рея парацетамол по суті заступив аспірин у первинному лікуванні лихоманки. Парацетамол перорально в дозі 10-15 мг/кг за один прийом кожні 4-6 год загалом вважається безпечним й ефективним підходом. Як правило, жарознижувальний ефект починає проявлятися протягом 30-60 хв; приблизно у 80% дітей температура знижується в межах цього часового інтервалу (таблиця).

Хоча в деяких дослідженнях пропонувався режим з чергуванням доз, немає узгоджених даних щодо того, що використання початкової насичувальної (ударної) дози парацетамолу перорально (30 мг/кг за прийом) або ректально (40 мг/кг за прийом) поліпшує жарознижувальну ефективність. Вищі ректальні дози часто використовуються при інтраопераційних станах, але не можуть бути рекомендовані для призначення в звичайній клінічній практиці. Використання вищих насичувальних доз у клінічній практиці додає потенційні ризики через плутанину в дозуванні, спричиняючи гепатотоксичність, тому такі дози не рекомендовані.

Про гепатоксичність унаслідок прийому парацетамолу в рекомендованих дозах повідомлялося дуже рідко, найбільш часто вона спостерігається при гострому передозуванні препарату. Крім того, виникає значна стурбованість щодо ризику пов’язаного з парацетамолом гепатиту в умовах хронічного передозування. Випадки, про які повідомляли найчастіше, стосувалися дітей, які приймали багаторазові супратерапевтичні дози (наприклад, > 15 мг/кг за прийом) або отримували адекватні разові дози часто, з інтервалом меншим ніж 4 год – у результаті добова доза перевищувала 90 мг/кг протягом кількох днів. Використання в дітей парацетамолу в лікарській формі для дорослих може призвести до супратерапевтичного дозування. В одному дослідженні серії випадків половина дітей, у яких виявлено гепатотоксичність, отримували лікарські форми парацетамолу для дорослих.

Ще одним аспектом, який стосується безпеки використання парацетамолу, є симптоми, пов’язані з астмою. Було показано, що бронхіальна астма асоціюється з прийомом парацетамолу, проте причинного зв’язку не доведено.

Ібупрофен

Використання ібупрофену для лікування лихоманки стає все більш поширеним, оскільки, очевидно, він має довший клінічний ефект щодо зниження температури тіла (див. таблицю). У дослідженнях, в яких порівнювали ефективність ібупрофену й парацетамолу, було отримано варіабельні результати. Консенсус щодо цього питання є таким: обидва препарати є ефективнішими за плацебо у зменшенні лихоманки, ібупрофен (10 мг/кг за прийом) є принаймні таким же або ж більш ефективним за парацетамол (15 мг/кг за прийом) у зниженні температури тіла при одноразовому або повторюваному прийомі того чи іншого препарату. Дослідження також показали, що величина температури при лихоманці та вік дитини (більшою мірою, ніж використання певного лікарського засобу) можуть бути первинними факторами, які визначають ефективність антипіретичної терапії; у дітей з вищою температурою і старших 6 років спостерігають знижену ефективність або відповідь на жарознижувальні засоби. Загалом досліджень, у яких би порівнювали вплив ібупрофену й парацетамолу на поведінку дітей та їхній комфорт, дуже мало.

Немає доказів, які б показали значущу різницю в безпеці стандартних доз між ібупрофеном і парацетамолом у загалом здорових дітей віком від 6 міс. до 12 років з лихоманковим захворюванням. Як і інші нестероїдні протизапальні препарати (НПВС), ібупрофен може спричинити гастрит, хоча відсутні дані про те, що це зазвичай трапляється під час використання препарату в разі лихоманкових захворювань. Тим не менше, зареєстровані випадки кровотечі, гастриту, виразки шлунка, дванадцятипалої кишки і стравоходу, пов’язані з прийомом багатьох НПВС, включаючи ібупрофен, навіть у разі їхнього застосування в стандартних антипіретичних й анальгетичних дозах. Ібупрофен не погіршує перебіг бронхіальної астми.

Піднімалися питання безпеки ібупрофену й щодо його нефротоксичності. У багатьох випадках у дітей з лихоманковим захворюванням розвивалася ниркова недостатність під час лікування ібупрофеном або іншими НПВС. Отже, слід з обережністю використовувати ібупрофен у дітей зі зневодненням або з комплексними захворюваннями. У дітей зі зневодненням зростає роль синтезу простагландинів як механізму для підтримання належного ниркового кровотоку. Прийом ібупрофену або будь-якого іншого НПВС впливає на ниркові ефекти простагландинів, що зменшує нирковий кровоток і потенційно викликає або погіршує ниркову дисфункцію. Проте не можливо визначити реальну частоту ниркової недостатності, пов’язаної з короткостроковим використанням ібупрофену, тому що це систематично не досліджувалося й не реєструвалося. Підвищений ризик нефротоксичності, пов’язаної з ібупрофеном, мають діти зі зневодненням, серцево-судинним захворюванням, передіснуючим нирковим захворюванням або ті, які одночасно приймають інші нефротоксичні препарати. Ще однією групою, нараженою на ризик, є немовлята до 6 міс. через вікові особливості фармакокінетики й ниркової функції. Недостатньо даних, щоб підтримати спеціальні рекомендації щодо використання ібупрофену для лікування лихоманки або болю в немовлят до 6 міс. (є дані про дозування для закриття відкритого артеріального протоку в новонароджених), хоча в листках-вкладишах зазначено «проконсультуватися з лікарем» з приводу застосування препарату в дітей цієї вікової категорії. Ще одним потенційним ризиком під час використання ібупрофену є можливий зв’язок між прийомом ібупрофену й інфекцією інвазивного стрептококу групи А, пов’язаною з вітряною віспою. Проте на момент створення цього документа недостатньо даних, які б свідчили на користь існування причинно-наслідкового зв’язку між ними.

Чергування/комбінування препаратів

Одним із підходів, який часто застосовують для контролю лихоманки, є чергування парацетамолу та ібупрофену або їхнє комбінування. У дослідженні з участю достатньої кількості батьків або осіб, які опікуються дітьми (n = 256), 67% повідомили про застосування чергування парацетамолу та ібупрофену для контролю лихоманки, а 81% із них зазначили, що вони дотримувалися порад свого педіатра або іншого медичного працівника. Інтервал, якого дотримувалися найчастіше, становив 4 год, проте батьки повідомляли про використання терапії чергування кожні 2, 3, 4 і 6 год, що свідчить про відсутність узгодженості в інструкціях стосовно дозування.

На час написання цього документа було виявлено 5 досліджень, у яких порівнювали терапію чергування ібупрофену й парацетамолу з монотерапією парацетамолом або ібупрофеном. Згідно з їхніми даними, початково зміни в температурі були подібними в усіх групах, незалежно від виду лікування. Тим не менше, через 4 або більше год після початку лікування нижча температура постійно спостерігалася в групі комбінованої терапії. Наприклад, через 6 і 8 год після початку дослідження більший відсоток дітей не мали температури в групі комбінованого лікування (83 і 81% відповідно) порівняно з дітьми в групі монотерапії ібупрофеном (58% і 35% відповідно). Тільки одне дослідження було присвячене питанням, пов’язаним зі стресом і комфортом. Його результати показали нижчі бали щодо стресу й менше пропущеного в дитсадку часу в групі комбінованого лікування. В іншому дослідженні показано тенденцію до нормалізації симптомів, пов’язаних із лихоманкою, через 24 і 48 год після початку лікування, проте ця тенденція зникла на 5 день.

Хоча у вищезгаданих дослідженнях було отримано деякі докази, що комбінована терапія може бути більш ефективною у зниженні температури, нез’ясованими залишаються питання щодо безпеки застосування такого підходу, а також його ефективності в зменшенні дискомфорту, який є кінцевою точкою первинного лікування. Можливість того, що батьки не отримають або не зрозуміють інструкцію з дозування, з урахуванням широкого спектра препаратів, які містять ці діючі речовини, збільшує ймовірність неточного дозування або передозування. Крім того, такий підхід може лише посилювати «лихоманкофобію», яка вже існує.

Хоча є деякі докази, що комбіноване лікування може більшою мірою знижувати температуру тіла впродовж довшого періоду часу, проте немає доказових даних, що комбінована терапія призведе до загального поліпшення за іншими клінічними показниками. Ці дослідження також не включали достатню кількість пацієнтів для повної оцінки безпеки такого підходу. Таким чином, немає достатньої доказової бази, щоб рекомендувати або не рекомендувати планове використання комбінації парацетамолу та ібупрофену. Лікарі, які вибирають зазначений підхід, повинні детально проконсультувати батьків щодо відповідного препарату, дозування, інтервалу між прийомами ліків і наголосити на важливості досягнення комфорту в дитини, а не зниження температури.

Інструкції для батьків

Надзвичайно важливими є чіткі пояснення педіатра батькам (або іншим особам, які доглядають за дитиною) щодо відповідного використання парацетамолу та ібупрофену (препарату, дози, інтервалу між прийомами) (див. таблицю). Безпеці лікування дітей будуть сприяти чіткі інструкції до препаратів, розробка простих методів дозування, стандартизовані концентрації лікарського засобу та стандартизовані пристрої для його доставки. Препарати проти кашлю й застуди, які містять парацетамол та ібупрофен, не слід призначати дітям через імовірність того, що батьки можуть ненавмисно дати дитині одночасно антипіретик і препарат для лікування кашлю/застуди, який містить той же антипіретик. Крім того, бракує доказів ефективності цього класу комбінованих препаратів у дітей. Батькам, чиї діти потребують прийому рідких форм, педіатри повинні радити використовувати тільки один препарат. Парацетамол є найбільш частим препаратом, через передозування якого діти потрапляють у відділення невідкладної допомоги, і більше 80% цих випадків трапляються через самовільне проковтування дітьми ліків у результаті відсутності нагляду дорослих. Таким чином, педіатр повинен нагадувати батькам про зберігання антипіретиків належним чином.

Висновки

Належне консультування з питань лікування лихоманки розпочинається з того, щоб допомогти батькам зрозуміти, що лихоманка сама собою не наражає на небезпеку здоров’я загалом здорової дитини. Навпаки, лихоманка фактично має позитивний вплив на організм; отже, справжньою метою антипіретичної терапії є не просто нормалізація температури тіла, а поліпшення загального комфорту й самопочуття дитини. Парацетамол та ібупрофен, за умови їхнього прийому у відповідних дозах, загалом вважаються безпечними й ефективними препаратами для більшості клінічних ситуацій. Однак, як і у випадку всіх ліків, згадані антипіретики мають застосовуватися дуже розсудливо для того, щоб мінімізувати ризик побічних ефектів і токсичності. Комбінована терапія парацетамолом та ібупрофеном може підвищити ризик у дітей і підлітків через помилки в дозуванні та побічні ефекти, й ці потенційні ризики мають бути ретельно зважені. Консультуючи родини з питань ведення дітей з лихоманкою, педіатри та інші медичні працівники повинні мінімізувати лихоманкофобію й наголосити на тому, що використання жарознижувальних засобів не запобігає розвитку фебрильних судом. Свої поради педіатри повинні сфокусувати на таких аспектах, як моніторинг ознак/симптомів серйозних захворювань, поліпшення комфорту дитини через підтримання рівня насиченості організму водою та адекватне використання, відповідне дозування і зберігання антипіретиків. Для сприяння безпеці фармакотерапії в дітей педіатри повинні виступати за обмежену кількість препаратів ібупрофену й парацетамолу, створення чіткої інструкції з дозування та включення дозувальних пристроїв для жарознижувальних лікарських засобів.

Реферативний огляд підготувала Наталія Ткаченко за матеріалами Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics; Committee on Drugs, J.E. Sullivan, H.C. Farrar «Fever and antipyretic use in children» (Pediatrics. 2011; 127 (3): 580-7)

¹American Academy of Pediatrics (APA).