Гострий перикардит у дитячому віці

Перикардит – запалення вісцерального та парієтального листків перикарда, що проявляється фіброзними змінами та/або накопиченням рідини в порожнині перикарда.

Вірогідних даних щодо поширення перикардиту в дитячому віці бракує. За даними B.H. Lorell (1997), у США перикардит діагностується у 1 на 1000 госпіталізованих. Вважається, що в дорослих він трапляється частіше, ніж у дітей, а в чоловіків частіше, ніж у жінок. У педіатрії перикардит частіше буває в дітей віком до 13 років, з переважанням дітей до 2 років. Постперикардіотомний синдром трапляється в 5-10% дітей, які мали кардіохірургічні втручання. У 15% пацієнтів із перикардитом він рецидивує (M.S. Cohen, 2008).

Серед етіологічних факторів перикардитів виокремлюють:
• віруси (Коксакі, ЕСНО, аденовірус, грип, Епштейна – Барр, парвовірус та ін.);
• бактерії (стафілококи, гемофільна паличка, менінгококи, пневмококи та ін.);
• інші інфекційні фактори (зокрема збудник туберкульозу, гриби, паразити);
• метаболічні порушення (уремія, мікседема та ін.);
• травми (при катетеризації, хірургічних втручаннях, травмах нехірургічного генезу);
• пухлини, захворювання системи крові, променеву терапію та інше.

Найбільш поширена причина гострого перикардиту в дітей – вірусна інфекція.

Гострий перикардит триває менше 6 тижнів. Він може бути сухим (фібринозним) або випітним (ексудативним). Сухий (фібринозний) перикардит можна розглядати як стадію ексудативного, проте особливості клініки дають змогу виділити його в окрему форму. У дітей із ексудативним перикардитом стадії сухого перикардиту немає або вона залишається непоміченою. В цілому, випіт при перикарді може являти собою:
• трансудат (гідроперикард);
• ексудат, гній (піоперикард);
• кров (гемоперикард).

Клінічний стан дитини з гострим перикардитом може бути від практично безсимптомного при повільному накопиченні невеликої кількості рідини в порожнині перикарда до вкрай тяжкого при швидкому накопиченні значної кількості рідини. Клінічна картина також залежить від віку дитини та етіології захворювання.

Перебігу фібринозного перикардиту притаманна тріада:
• біль у грудній клітці;
• шум тертя перикарда;
• зміни на ЕКГ.

Зменшення і навіть зникнення інтенсивного шуму тертя перикарда має навести лікаря на думку про можливість накопичення рідини в його порожнині.

При ексудативному перикардиті спостерігається тахікардія, задишка, ліва половина грудної клітки може «відставати» під час дихання. Підвищений тиск у порожнині перикарда та здавлення верхньої порожнистої вени призводять до одутлості обличчя, набухання шийних вен, ціанозу. За рахунок тиску перикардіального випоту на трахею може виникати сухий кашель; через здавлювання стравоходу – ускладнене ковтання; через тиск на лівий поворотний гортанний нерв – зміни голосу. Характерний також розвиток правошлуночкової серцевої недостатності зі збільшенням розмірів печінки, появою набрякового синдрому, особливо асциту. Клінічна картина залежить від кількості рідини в порожнині перикарда та тяжкості патологічного (наприклад інфекційного) процесу.

При швидкому накопиченні випоту в порожнині перикарда розвивається тампонада серця. Спостерігаються тахікардія, задишка, парадоксальний пульс (під час вдиху пульс зникає або його наповнення суттєво зменшується), артеріальна гіпотензія, підвищений системний венозний тиск. Клінічна картина тампонади відповідає зменшенню серцевого викиду, системному венозному застою та розвитку життєзагрозливої серцевої недостатності.

Термін «парадоксальний пульс» був описаний R. Lower (1669) та A. Kussmaul (1873). Так, у пацієнта систолічний тиск на вдиху знижувався настільки, що периферичний пульс повністю зникав; «парадокс» полягав у тому, що зберігалися серцеві скорочення, незважаючи на втрату пульсу. Цей термін запропонований для визначення патологічного зниження систолічного артеріального тиску під час вдиху у хворих із перикардитом (на 10 мм рт. ст. та більше). Слід зауважити, що інспіраторне зниження систолічного артеріального тиску спостерігається і в здорових осіб, проте зазвичай не більше ніж на 5 мм рт. ст.

При діагностуванні гострого перикардиту необхідно використовувати такі методи дослідження:
• аускультацію;
• ЕКГ;
• ехокардіографію;
• аналіз крові;
• рентгенографію органів грудної клітки (рівень доказовості ВІ).

Інші дослідження – перикардіоцентез, біопсія, комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія тощо – здійснюються за відповідними показаннями.

Електрокардіографія має важливе значення при діагностуванні перикардиту. Запалення перикарда призводить до формування так званих «струмів пошкодження, запалення», що графічно відображається підйомом сегмента SТ практично в усіх відведеннях – конкордантний ST при сухому перикардиті. Спостерігаються послідовні зміни залежно від стадії патологічного процесу. Після початкового конкордантного підйому ST з одночасною опуклістю донизу з переходом до високого позитивного зубця Т, через 1-2 доби сегмент ST зміщується нижче ізолінії, стає опуклим угору, а потім протягом кількох діб повертається до ізолінії; зубець Т поступово згладжується і через 10-15 діб стає двофазним або негативним. Наприкінці, при одужанні, ЕКГ стає такою ж, як і до хвороби.

При ексудативному перикардиті знижується вольтаж зубців ЕКГ, тому що рідина в порожнині перикарда ускладнює проведення електричного імпульсу від міокарда до реєструючих електродів. При тяжкому перебігу з великою кількістю рідини спостерігаються явища електричної альтернації.

Ехокардіографія має надзвичайно велике значення для виявлення випоту, ознак тампонади. При сухому перикардиті спостерігається потовщання листків перикарда. При ексудативному перикардиті виявляють ехонегативний простір між вісцеральним і парієтальним листками перикарда, гіперкінезію міжшлуночкової перегородки і всього серця. Мова йде про «плаваюче» серце за рахунок рідини, що оточує його з усіх сторін. Ультразвукове дослідження використовують також для оцінки ефективності терапії, при сприятливому перебігу захворювання процес закінчується розсмоктуванням ексудату.

В аналізі крові особливу увагу звертають на запальні маркери – кількість лейкоцитів, швидкість осідання еритроцитів, рівень С-реактивного протеїну; маркери пошкодження міокарда – вміст МВ-фракції креатинфосфокінази, серцевого тропоніну І, активність лактатдегідрогенази.

Рентгенологічні дані варіабельні – від норми до так званої тіні серця «у пляшці з водою». При сухому перикардиті рентгенологічно серце, як правило, не змінене. При ексудативному перикардиті збільшені розміри серцевої тіні, зникає талія серця, легеневий рисунок нормальний.

При невизначеному діагнозі може знадобитися проведення перикардіоцентезу та використання методів полімеразної ланцюгової реакції, імунохімічних та імуногістохімічних досліджень (рівень доказовості ВІІа). За показаннями проводять перикардіоцентез із подальшим лабораторним аналізом випоту, бактеріологічним дослідженням.

Перикардит потребує проведення диференційної діагностики з захворюваннями, які супроводжуються тотожними симптомами. Наприклад, при болю в грудній клітці слід виключити захворювання бронхолегеневої системи, плеврит, пневмоторакс, пневмомедіастінум, гастроезофагеальний рефлюкс, міокардіальну ішемію, м’язово-скелетний біль тощо.

Запалення серцевої сорочки диференціюють з іншими запальними хворобами серця – міокардитом та ендокардитом. При цьому слід пам’ятати, що перикардит може поєднуватися з міокардитом і навпаки. Виникає необхідність виключати вроджені та набуті вади серця, кардіоміопатії, хворобу Кавасакі тощо. Слід відрізняти хронічний випіт, наявність якого пов’язана із запаленням у порожнині перикарда, від гідроперикарда на тлі хронічної серцевої недостатності.

Безумовно, здійснюють диференційне діагностування для перикардитів різної етіології (вірусної, бактеріальної, туберкульозної, грибкової, паразитарної, травматичної тощо). Виключають системні хвороби, за яких патологічний процес уражає перикард (гостру ревматичну лихоманку, ювенільний ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак тощо), онкогематологічні проблеми (лейкемію, лімфому тощо), метаболічні порушення (уремію, мікседему тощо), постперикардіотомний синдром. Важливо виключити туберкульозний перикардит, зокрема в поєднанні з ВІЛ-інфекцією.

При лікуванні гострого перикардиту обов’язкова госпіталізація дитини. Призначають постільний режим, спокій. Харчування – адекватне віку дитини, обмеження хлориду натрію – лише за показаннями.

Призначають нестероїдні протизапальні препарати (рівень доказовості ВІ). Наприклад, можливе використання ібупрофену або диклофенаку. Тривалість лікування залежить від тяжкості перикардиту, відповіді на терапію. При гострому перикардиті терапія триває до усунення больового синдрому, бажано до зникнення випоту в порожнині перикарда; нерідко це потребує до кількох тижнів.

При вірусній етіології захворювання специфічне етіологічне лікування частіше не є можливим. Використовують нестероїдні протизапальні засоби. За показаннями при великому перикардіальному випоті та тампонаді – перикардіоцентез. Частіше вірусні перикардити в дітей розрішуються зі сприятливим прогнозом протягом 3-4 тижнів із терапією лише у вигляді постільного режиму та нестероїдних протизапальних засобів.

Слід звернути особливу увагу на те, що глюкокортикостероїди протипоказані при вірусному перикардиті.

При бактеріальній етіології захворювання показано парентеральну антибіотикотерапію. При гнійному процесі іноді виникає потреба і в промиванні порожнини перикарда на тлі системного антимікробного лікування. Зазвичай також використовують і нестероїдні протизапальні засоби. Проводиться інфузійна та інші види терапії залежно від клінічного стану пацієнта.

Емпірична внутрішньовенна антибіотикотерапія гострого бактеріального перикардиту має бути спрямована, насамперед, на ерадикацію Staphylococcus aureus, пневмококів, менінгококів, стрептококів групи А, Haemophilus influenzae типу В. Використовують ванкоміцин 40 мг/кг на добу, 3 введення кожні 8 годин та цефтріаксон 50-75 мг/кг на добу, 1 введення кожні 24 години (рівень доказовості АІІІ). При підозрі саме на стафілококову інфекцію додають гентаміцин (рівень доказовості АІІІ). Зазвичай внутрішньовенна антибіотикотерапія триває не менше 4 тижнів.

Якщо збудник відомий, то антибіотикотерапія здійснюється прицільно; наприклад, при інфекціях метицилінрезистентним S. aureus застосовують оксацилін або цефазолін, при позалікарняних інфекціях метицилінрезистентним S. aureus додають ванкоміцин. Продовжують антибіотикотерапію гентаміцином, у тяжких випадках додають рифампіцин. Курс антимікробного лікування триває 3-4 тижні.

При інфекціях H. influenzae типу В у нещеплених дітей показаний цефтріаксон або цефотаксим курсом 10-14 діб (рівень доказовості АІІІ), і лише в разі штамів, які не продукують β-лактамази, застосовують ампіцилін. При інфекціях пневмококами, менінгококами, стрептококами групи А – пеніцилін або цефтріаксон курсом 10-14 діб (рівень доказовості АІІІ). При Coliform bacilli – цефтріаксон або цефотаксим курсом 3 тижні та довше (рівень доказовості АІІІ). Альтернативні препарати для Enterobacter, Serratia, Citrobacter – цефепім або меропенем.

При грибковому перикардиті лікування здійснюють протигрибковими препаратами, такими як флуконазол, амфотерицин В (рівень доказовості ВІ). Терапію можна доповнити глюкокортикостероїдними або нестероїдними протизапальними засобами (рівень доказовості СIIa). При туберкульозній етіології – специфічне лікування протитуберкульозними препаратами; при цьому кортикостероїди додають до схеми лікування (рівень доказовості АІІа). Перикардит як прояв системної автоімунної патології потребує лікування основного захворювання та здійснення симптоматичної терапії (рівень доказовості ВІ). Перикардит при нирковій недостатності потребує відповідної терапії, котра може включати діаліз, трансплантацію нирок.

Показання до призначення глюкокортикостероїдів (преднізолону) при перикардиті мають бути вкрай обґрунтованими. Він показаний при дифузних захворюваннях сполучної тканини, гострій ревматичній лихоманці, автоімунному перикардиті, туберкульозному ексудативному перикардиті, тяжкому ексудативному перикардиті нез’ясованої етіології, а також у тих клінічних випадках, коли больовий синдром не вдається контролювати нестероїдними протизапальними препаратами.

Абсолютними показаннями для перикардіоцентезу є тампонада серця та порушення гемодинаміки (клас доказовості І). Його має проводити досвідчений фахівець під контролем ехокардіографії, можливо й ЕКГ. Лише в невідкладних випадках при цьому використовують субксифоїдальний доступ без зазначеного контролю. Можливі ускладнення перикардіоцентезу – пневмоторакс, порушення серцевого ритму, травматичне ураження коронарних артерій та міокарда.

Прогноз при перикардиті цілком залежить від етіології захворювання, своєчасності діагностики та лікування, а також віку пацієнта. Головні ускладнення гострого перикардиту – тампонада серця та розвиток хронічного констриктивного перикардиту.

При гострих вірусних перикардитах прогноз у дітей частіше сприятливий. M. Imazio (2011) зазначає, що ризик тампонади при ідіопатичних чи вірусних перикардитах < 5%, а ризик розвитку констриктивного перикардиту < 1%.

Бактеріальний перикардит є життєзагрозливим захворюванням, при якому прогноз без лікування є несприятливим. При тампонаді серця невідкладна пункція порожнини перикарда поліпшує прогноз.

Література

1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология / Ю.М. Белозеров. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – С. 303-323.
2. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство / Под ред. В.Н. Коваленко. – К.: Морион, 2001. – С. 87-106.
3. Ariyarajah V., Spodick D.H. Acute pericarditis: diagnostic cues and common electrocardiographic manifestations. Cardiol. Rev. 2007; 15: 24-30.
4. Brucato A., Trinchero R., Adler Y. Diagnosis and management of pericardial diseases. Nat. Rev. Cardiol. 2009; 6: 743-751.
5. Demmler G.J. Infectious pericarditis in children. Pediatr Infect Dis J. 2006; 25: 165-166.
6. Imazio M. Evaluation and Management of Pericarditis. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011; 9 (9): 1221-1233.
7. Bradley J.S., Nelson J.D. Nelson’s Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy, Eighteenth Edition. American Academy of Pediatrics, 2010-2011, 168 р.
8. Kuhn B., Peters J., Marks G.R. et al. Etiology, management, and outcome of pediatric pericardial effusions. Pediatr Cardiol. 2008; 29: 90-94.
9. Little W.C., Freeman G.L. Pericardial disease. Circulation. 2006; 113: 1622-1632.
10. Lorell B.H. Pericardial diseases. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1997: 1478-534.
11. Maisch B., Seferovic P.M., Ristic A.D. et al. Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. Eur. Heart J. 2004; 25: 587-610.
12. Cohen M.S. Pericarditis. In 5-minute pediatric consult / Ed. M. William Schwartz. – 5 ed. – Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 608-609.
13. Spicer R., Ware S. Diseases of the Pericardium. In Nelson Textbook of Pediatrics. By Kliegman R.M, Stanton B.M.D, Geme J.St., Schor N., and Behrman R.E. 19th edition, Saunders, Elsevier Inc., 2011. Chapter 434.
14. The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. Eur. Heart J. 2004; 25: 1-28.
15. Towbin J.A. Myocarditis and pericarditis in adolescents. Adolesc. Med. 2001; 12 (1): 47-67.