Клинический случай геморрагического перикардита у ребенка, больного гриппом
pages: 27-31
Эпидемия гриппа 2015-2016 гг. характеризовалась тяжелым течением и значительными контингентами взрослого и детского населения, заболевшего острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и гриппом. По информации Центра гриппа и Украинского центра по контролю и мониторингу заболеваний МЗ Украины, в целом ОРВИ и гриппом переболели более 4 млн лиц (10% населения страны), среди них более 60% составили дети. Эпидемией в январе-феврале 2016 года было охвачено большинство областей Украины. Было зарегистрировано более 350 вирусологически подтвержденных летальных исходов в результате гриппа, в том числе у 5 детей до 17 лет и у 2 беременных.
Текущий эпидемический сезон характеризовался доминированием штамма вируса гриппа A/California/7/2009(H1N1)pdm09 [3], который циркулирует на территории Украины с 2009 года. Смертность от него в мире достигает 10%, в то время как от других штаммов (H3N2 и В) – 0,1% и меньше. В Украине вирус гриппа А H1N1 был обнаружен более чем у 80% умерших от гриппа пациентов. Очевидно, он мутировал и озлокачествился в результате процессов «дрейфа».
Еще одной особенностью эпидемического процесса была крайне низкая доля вакцинированных от гриппа – чуть более 0,3%, что приводило к достаточно тяжелому течению заболевания с большим количеством осложнений. Наиболее распространенными осложнениями от гриппа являются пневмония, миокардит, полиневрит, синдром Гийена – Барре и др. В связи с двойной специфичностью вируса Н1 к сиаловым кислотам как ротоглотки, так и нижних дыхательных путей, он способен вызывать первичное поражение легких с развитием острого респираторного дистресс-синдрома взрослых, являющегося основной причиной смерти больных [1].
Течение патологического процесса в тяжелой форме характеризовалось быстрым развитием (от нескольких часов до первых суток) интоксикационного синдрома и дыхательной недостаточности, обусловленных прогрессирующей пневмонией и отеком легких. Эти осложнения представляли угрозу для жизни, особенно при несвоевременном обращении больных за медицинской помощью, поздней госпитализации и, соответственно, неназначении противовирусной терапии в ранние сроки болезни.
Наиболее опасен грипп для представителей групп риска – это дети до 5 лет (особенно – до 2 лет); беременные женщины; люди старше 65 лет; лица с избыточным весом; страдающие сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, хроническими заболеваниями легких и другими тяжелыми хроническими болезнями.
Одной из важнейших особенностей первичных гриппозных поражений легких является выраженное несоответствие между данными физикального осмотра и результатами рентгенологического исследования и определения насыщения крови кислородом (сатурации): при незначительном ослаблении дыхания и непостоянных хрипах на рентгенограммах определяются признаки тотальной или субтотальной пневмонии, сатурация при этом может быть достаточно низкой. Именно такие пневмонии наблюдались во время пандемии 2009-2010 гг., такие же встречаются и в эпидсезоне 2015-2016 гг. [2, 4].
Вирус гриппа может быть этиологическим фактором острого перикардита. Перикардит, как известно, может быть сухим (фибринозным) или выпотным (экссудативным). Выпот в перикарде может представлять собой:
- транссудат (гидроперикард);
- экссудат, гной (пиоперикард);
- кровь (гемоперикард).
При экссудативном перикардите клиника во многом зависит от количества жидкости в полости перикарда. При быстром накоплении выпота в полости перикарда развивается тампонада сердца. Клиническая картина тампонады соответствует уменьшению сердечного выброса, системному венозному застою, жизнеугрожающей сердечной недостаточности [3].
Об одном из наиболее тяжелых случаев гриппа А H1N1, сопровождавшемся тяжелым течением плевропневмонии и геморрагическим перикардитом, у ребенка раннего возраста, который находился на лечении в одной из крупнейших детских клиник страны – Киевской городской детской клинической больнице № 2 (клиническая база кафедр педиатрии № 2 и детских инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца) – мы хотели сообщить в этом клиническом наблюдении.
Клинический случай
Ребенок К., возраст 1 год и 1 месяц, поступил в Киевскую городскую детскую клиническую больницу с клинической картиной лихорадки, кашля, затрудненного дыхания. Диагноз при направлении ребенка в стационар – пневмония?
Из анамнеза было известно, что пациент заболел остро неделю тому назад – когда появилось повышение температуры тела и покашливание. Педиатром был установлен диагноз ОРВИ. Ребенок получал симптоматическое лечение, однако в динамике состояние ухудшилось – усилилась вялость, одышка, лихорадка. Получал перорально цефуроксима аксетил, ингаляционную, симптоматическую терапию.
Из анамнеза жизни было известно, что ребенок от І физиологических родов, беременность матери протекала без осложнений. Масса при рождении 3500 г, длина тела 50 см. Оценка по шкале Апгар – 9-10 баллов. Выписан из роддома на 3-и сутки. До 1 года не болел, в течение последних 3 месяцев – 2 эпизода ОРВИ. Привит по возрасту, кроме КПК1. Отмечается пищевая аллергия на отдельные продукты питания. Наследственный анамнез не отягощен.
1 Вакцина против кори, паротита и краснухи.2 FiO2 – концентрация O2 во вдыхаемом воздухе.
При поступлении в стационар (в боксированное отделение) состояние ребенка оценено как тяжелое. Тяжесть была обусловлена интоксикационным синдромом и дыхательной недостаточностью. Переведен в отделение анестезиологии и интенсивной терапии ввиду развития дыхательной недостаточности. Одышка с участием всех групп дыхательных мышц; частота дыхания 58 в мин, дыхание поверхностное стонущее; при аускультации дыхание не выслушивается над всей поверхностью левого легкого. Тоны сердца ритмичные, значительно ослаблены; частота сердечных сокращений (ЧСС) 140 в мин. Аксиллярная температура тела 37,2°С. Артериальное давление (АД) 93/72 мм рт. ст. Показатели пульсоксиметрии – SpO2 92-93% при ингаляции 100% кислородом.
Учитывая клинику заболевания и эпидемиологическую обстановку, выполнен экспресс-тест (иммунохроматографический анализ) на вирус гриппа, результат: грипп А + В.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлено: слева легочное поле интенсивно затемнено, купол диафрагмы и тень сердца слева не определяются; справа изображение малочеткое. Синус затемнен, тень средостения смещена вправо. Сердце расширено, контур нечеткий. Заключение: левосторонняя пневмония с реакцией плевры, плевральный выпот.
Результаты эхокардиографии (ЭхоКГ): перикардиальный выпот в значительном количестве, расхождение листков перикарда до 40 мм.
Был установлен предварительный клинический диагноз: грипп А + В (тяжелая токсическая форма), двусторонняя пневмония, левосторонний экссудативный плеврит, экссудативный перикардит, острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Для проведения инфузионной терапии произведена катетеризация центральной вены (катетер функционировал в течение всего времени пребывания в отделении анестезиологии и интенсивной терапии, осложнений не было). Начата заместительная респираторная терапия (инвазивная искусственная вентиляция легких [ИВЛ] в режимах, соответствующих виду и степени дыхательной недостаточности).
Дренирована левая плевральная полость, одномоментно получено 200 мл геморрагического экссудата, налажено дренирование по Бюлау.
Исследование плевральной жидкости: бесцветная, мутная, после центрифугирования прозрачная. Микроскопия осадка: эритроциты неизмененные 120-150 в поле зрения, содержание белка 0,066 г/л, реакция Ривальта положительная.
При пункции полости перикарда получено 14 мл геморрагической жидкости.
В дальнейшем, при наблюдении в динамике, количество жидкости в полости перикарда, по данным ЭхоКГ, значительно увеличивалось. Кардиохирургом в условиях операционной произведена постановка постоянного дренажа в полость перикарда, одномоментно было получено 200 мл геморрагического экссудата.
В связи с особенностями клинических проявлений и текущей эпидемиологической обстановки по заболеваемости гриппом сразу был назначен противовирусный препарат озельтамивир (Тамифлю) по 30 мг дважды в день в течение 5 дней. Стартовая антибактериальная терапия: меропенем и ванкомицин внутривенно. Внутривенные иммуноглобулины (Биовен-моно) курсом 3 дня. Посиндромная терапия.
Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной полости ребенка К., 2-е сутки пребывания в стационаре
Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной полости ребенка К., 2-е сутки пребывания в стационаре
Проведен анализ смыва из носоглотки методом полимеразной цепной реакции. По данным вирусологической лаборатории городского лабораторного центра, выявлены антигены вируса гриппа А (H1N1).
На 2-е сутки нахождения ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии его состояние оставалось тяжелым, продолжалась респираторная поддержка (ИВЛ). Температура субфебрильная, системная гемодинамика компенсирована, SpO2 97-99% при FiO2 50%2. По плевральному дренажу – 200 мл серозно-геморрагического экссудата. По перикардиальному дренажу – за сутки 55 мл экссудата. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (рис. 1): слева легочное поле затемнено, реакция плевры, синус затемнен, контур сердца слева нечеткий, плевральный выпот, без отрицательной динамики.
На 3-и сутки состояние ребенка стабильное с незначительной положительной динамикой. Продолжается ИВЛ, но FiO2 уменьшена до 40%; гемодинамика стабильна; впервые аксиллярная температура ниже 37°С; значительно уменьшился объем отделяемого по дренажам – по плевральному 40 мл, из перикарда – 10 мл за сутки; возобновилась перистальтика кишечника, энтеральное питание усваивается. ЧСС 140 в мин, АД 78/51 мм рт. ст., SpO2 99%. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки на 4-е сутки (рис. 2): в динамике сохраняется реакция плевры, левое легочное поле затемнено, купол слева четко не определен, синус слева затемнен.
Рисунок 2. Рентгенограмма органов грудной полости ребенка К., 4-е сутки пребывания в стационаре
Рисунок 2. Рентгенограмма органов грудной полости ребенка К., 4-е сутки пребывания в стационаре
На 4-е сутки нахождения ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии состояние стабильно тяжелое, без ухудшения. После ЭхоКГ-контроля дренаж из полости перикарда удален.
Проведена фибробронхоскопия. Голосовые связки умеренно отечны. Трахея и бронхи справа без особенностей. Левый главный бронх сужен на ½ на всем протяжении за счет компрессии снаружи (перегиба?) В просвете долевых бронхов слева небольшое количество слизисто-гнойной мокроты.
Согласно данным рентгенконтроля органов грудной клетки произведена коррекция положения дренажа плевральной полости. ЭхоКГ: нет данных для подтверждения врожденной сердечной патологии. Отсутствие жидкости в перикарде. Ультразвуковое исследование плевральной полости: двусторонний экссудативный плеврит. Расхождение листков плевры справа до 21 мм, слева – до 6 мм. Учитывая сдавление левого бронха, рекомендована компьютерная томография органов грудной клетки.
На 5-е сутки общее состояние ребенка оставалось тяжелым. Неврологический статус после отмены плановой седативной терапии характеризовался как сопор, диффузная мышечная гипотония, менингеальные знаки отсутствовали. Из трахеи эвакуировалось значительное количество слизисто-гнойного содержимого. Продолжалась комбинированная антибактериальная терапия, патогенетическая, посиндромная терапия, респираторная поддержка.
На 6-е сутки общее состояние ребенка – с позитивной динамикой. После рентгенологического контроля удален дренаж из плевральной полости. По результатам фибробронхоскопии в динамике – левый главный бронх уплощен (диаметр его увеличился по сравнению с результатами предыдущей фибробронхоскопии), свободно проходим, содержит небольшое количество слизисто-гнойной и слизистой мокроты. На фоне купирования воспалительного процесса в легких, восстановления газообмена и самостоятельного дыхания произведена экстубация трахеи.
Рисунок 3. ЭКГ ребенка К., 11-е сутки пребывания в стационаре
Рисунок 3. ЭКГ ребенка К., 11-е сутки пребывания в стационаре
На протяжении 7-15-х суток общее клиническое состояние ребенка – с позитивной динамикой. Дыхание самостоятельное. На электрокардиограмме (ЭКГ) – признаки нарушения процессов реполяризации с инверсией Т в левых грудных отведениях (рис. 3).
На 13-й день нахождения ребенка в стационаре была проведена компьютерная томография грудной клетки, картина которой соответствует полисегментарной пневмонии в стадии разрешения (остаточные участки инфильтрации в верхней доле справа и прикорневых отделах с обеих сторон); плевральный выпот справа (50-100 мл), остаточный плотный выпот в перикарде; локализация воспалительных изменений лимфоузлов в средостении и перибронхиально, явления бронхита. Небольшое сужение левого главного бронха за счет перибронхиальных отечно-воспалительных изменений.
На 18-е сутки нахождения в стационаре ребенок переведен в отделение кардиоревматологии клиники. На ЭКГ – положительная динамика фазы реполяризации. Содержание мозгового натрийуретического пептида 108,3 пг/мл, тропонина І < 0,2 нг/мл, креатинкиназы МВ 15,7 ЕД/л.
На 21-й день ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение педиатра и детского кардиоревматолога.
Заключительный клинический диагноз: Грипп А(H1N1), осложненный двусторонней пневмонией, двусторонним экссудативным плевритом (слева геморрагическим), экссудативным геморрагическим перикардитом. Острая дыхательная недостаточность. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Особенностью данного клинического случая гриппа у ребенка в возрасте 1 года и 1 месяца является наличие выраженного геморрагического перикардита, потребовавшего, кроме пункции, установления дренажа в полости перикарда.
Список литературы
1. Голубовская О.А. Грипп. Клиническая лекция (часть первая) // Клиническая инфектология и паразитология. – 2013. – № 1 (04).
2. Голубовская О.А., Шкурба А.В., Горошко О.Н., Артемов А.Е. // Клиническая инфектология и паразитология. – 2016. – № 1 (16).
3. Кривопустов С.П. Гострий перикардит у дитячому віці // Дитячий лікар. – 2012. – № 7 (20).
http://www.euro.who.int/ru/health-topics/communicable-diseases/influenza/data-and-statistics/virology-of-human-influenza.
