1. Лихоманка у дітей

   Ю.В. Марушко, Г.Г. Шеф

2. Иммунологические аспекты расстройств аутистического спектра у детей

   Д.В. Мальцев, И.И. Солонько, Е.И. Сидоренко, И.Н. Рыжко, П.А. Черновол

3. Солодка – давній і перевірений помічник лікаря

4. Менструації у дівчаток і підлітків: характер менструального циклу як один з основних фізіологічних показників

5. Використання пробіотиків для профілактики антибіотик-асоційованої діареї у дітей

6. Ведення пацієнтів із бронхіальною астмою

Содержание статьи:

• Діагностичні критерії.
• Догляд і невідкладна допомога дітям із гіпертерміями.

Підвищена температура – провідний симптом насамперед респіраторних захворювань. До певної межі підвищена температура є захисною реакцією організму. Лікарю-практику необхідно чітко знати причини підвищення температури й межу, за якою вона втрачає захисний характер; вміти визначати різні види гіпертермій і, головне, надавати невідкладну допомогу.

У дітей є певні особливості температурної реакції, зумовлені анатомо-фізіологічними особливостями. З моменту народження процеси теплопродукції у дитини виражені досить добре. Механізми тепловіддачі у дитячому віці формуються поступово. У новонароджених дітей пасивна тепловіддача відносно вища, ніж у старших дітей і дорослих, що зумовлено більшою площею поверхні на кілограм маси тіла. Активна тепловіддача відстає від теплопродукції, її розвиток закінчується у 7-8-річному віці; дещо раніше дозріває судинна тепловіддача, а тепловіддача через механізм потовиділення відстає. Процес тепловіддачі визначається зміною тонусу судин шкіри і слизових оболонок, частоти дихальних рухів та серцевих скорочень, інтенсивності потовиділення. В регуляції судинного тонусу основну роль відіграють симпатичні та парасимпатичні відділи нервової системи, на процес випаровування певною мірою впливають гормони щитоподібної залози.

Процеси теплопродукції і тепловіддачі регулюються через головний центр терморегуляції, який знаходиться в гіпоталамусі.

До його структури належать:

а) термочутлива ділянка (так званий «термостат»), яка має нейрони, здатні отримувати інформацію з периферичних терморецепторів шкіри та з крові через медіатори (серотонін, адреналін);

б) термоустановча точка, що має нейрони, здатні до інтеграції інформації «термостата» і подальшої дії на центри теплопродукції й тепловіддачі через медіатор ацетилхолін;

в) центри теплопродукції (нейрони задніх ядер гіпоталамуса) і тепловіддачі (нейрони передніх ядер гіпоталамуса).

Механізм терморегуляції у здорової дитини базується на тому, що інформація про стан температури через центральні та периферичні терморецептори надходить до центру терморегуляції («термостат»), після чого трансформується у термоустановчій точці в інформацію щодо необхідних відповідних змін через центри теплопродукції і тепловіддачі. При підвищенні температури зменшується теплопродукція і, відповідно, збільшується тепловіддача, а при зниженні – збільшується теплопродукція і зменшується тепловіддача. Завдяки цим принципам зворотного зв’язку у фізіологічних умовах підтримується постійна нормальна температура тіла в організмі.

Зрілість усієї системи терморегуляції визначається стабільністю ректальної температури при температурі повітря 20-22°С, наявністю різниці між аксилярною і ректальною температурами, розвит­ком лихоманки при інфекційних захворюваннях.

Доношені новонароджені діти здатні підтримувати постійну температуру тіла, але діапазон зовнішніх температур навколишнього середовища, який вони можуть витримувати, значно менший, ніж в інших вікових групах. Новонароджені діти легко перегріваються або переохолоджуються при відповідній агресивній зовнішній температурі середовища. Особливо виражена незрілість системи терморегуляції у недоношених новонароджених дітей, оскільки при зниженій теплопродукції за рахунок бурої жирової клітковини (у недоношених її вміст менше 1% маси тіла, тоді як у доношених – 8%) у них підвищена тепловіддача внаслідок більшої площі поверхні тіла, що припадає на одиницю маси тіла.

У новонароджених дітей чутливість центру терморегуляції до лейкоцитарного пірогену знижена, і тому вони не здатні перебудувати температурний гомеостаз за типом лихоманки; окрім того, при інфекції підвищення температури тіла пов’язане в основному зі стимуляцією обміну, і температурна реакція може бути короткочасною, нетиповою. Тільки після 1,5-2 років встановлюються постійні циркадні ритми температури (коливання величини температури протягом доби).

Температура тіла у дітей раннього віку може бути надзвичайно лабільною під дією таких факторів, як психічне чи емоційне збудження, фізичне навантаження, сон, характер одягу. Лабільність температури часто трапляється у дітей і в період статевого дозрівання, коли можливий вплив вегетативних дисфункцій та притаманних цьому віку гормональних зсувів.

Нормальна температура в аксилярній ділянці визначається на рівні 36-37°С (36,6 ± 0,4°С), розмах коливань температури протягом доби у перші дні життя становить до 0,3°С, у 2-3 міс. – до 0,6°С, у 3-5 р. – до 0,8-1°С із мінімальними величинами о 3-6-й годині й максимальними – о 17-19-й годині. Коливання температур відтворює стан фізичної та психоемоційної активності здорових дітей. Ректальна температура на 0,6-1,0°С, а оральна й тимпанічна (у зовнішньому слуховому проході) – на 0,3-0,6°С вищі від аксилярної температури.

Якщо температура тіла, визначена в аксилярній ділянці, нижча за 36°С, вона трактується як субнормальна (гіпотермія), а якщо вища за 37°С – як підвищена (гіпертермія, лихоманка, гарячка). При ректальному вимірюванні температури лихоманка діагностується, якщо показник становить 38°С і більше.

Основні причини гіпертермій у дітей:

• Інфекційні (віруси, бактерії, мікоплазми, хламідії, рикетсії, патогенні гриби, найпростіші, вакцини).
• Неінфекційні лихоманки:
  • перегрівання, зневоднення організму;
  • прорізування зубів;
  • патологія центральної нервової системи (крововиливи, травми, пухлини, набряк мозку, спадкові хвороби);
  • ендокринопатії (гіпертиреоз, феохромоцитома);
  • психогенні чинники (неврози, психічні розлади, емоційна напруга);
  • тяжкі алергічні реакції, метаболічні розлади, дифузні захворювання сполучної тканини;
  • посттрансфузійні стани; використання міорелаксантів у генетично схильних дітей; застосування деяких медикаментів (кофеїну, ефедрину, гіперосмолярних розчинів тощо);
  • резорбційні чинники (забиття, стискання, опік, некроз, гемоліз);
  • рефлекторні чинники (больовий синдром при сечокам’яній та жовчнокам’яній хворобах);
  • пухлинні процеси (лімфогранулематоз, неходжкінські лімфоми), гранульомні захворювання (саркоїдоз);
  • спадкові фактори (сімейна середземноморська лихоманка).

Під дією інфекційних або неінфекційних пірогенів через фагоцитарну систему стимулюються синтез і секреція прозапальних біологічно активних речовин, зокрема інтерлейкіну 1, який діє на нейрони центру терморегуляції. Це веде до активації циклооксигенази, збільшується синтез простагландину Е₂, підвищується рівень циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ), зв’язується кальцій у цитоплазмі та притікає натрій у нейрони «установчої» точки. Підвищується чутливість до холодових імпульсів і зменшується – до теплових, тобто відбувається перебудова центру терморегуляції на інший, більш високий рівень, на якому підвищується теплопродукція і зменшується тепловіддача, що зрештою реалізується як прояв гіпертермії.

Підвищення температури тіла в більшості випадків має захисний характер для хворого. Відомо, що при гіпертермії багато мікроорганізмів (пневмококи, менінгококи, спірохети, віруси) знижують темпи розвитку та розмноження. Стимулюється імунна система – зростає продукція інтерферону й цитокінів, інтенсивніше синтезуються антитіла, підвищується фагоцитарна активність лейкоцитів. Активізуються метаболічні процеси, зростає дезінтоксикаційна функція печінки, збільшується секреція глюкокортикоїдів та адренокортикотропного гормону.

Водночас відомо й про пошкоджувальну дію лихоманки, особливо при гіперпірексії, «блідій» лихоманці, у дітей із обтяженим преморбідним фоном. У цих випадках підвищення температури може призводити до значного погіршення перебігу захворювання, значних метаболічних зрушень із розвит­ком гіпоксії, гіперкапнії, метаболічного ацидозу, прогресування дихальної і серцевої недостатності, порушення функцій печінки, нирок, нервової системи. Гіпертермічний стан сам собою може призводити до смерті дитини в результаті енергетичного виснаження, дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, набряку головного мозку.

Діагностичні критерії

За ступенем підвищення розрізняють таку температуру тіла:

• субфебрильну (37,1-38,0°С);
• помірно фебрильну (38,1-39,0°С);
• високофебрильну (39,1-41,0°С);
• гіперпіретичну (більше 41,0°С).

За типом температурної кривої розрізняють лихоманки:

• постійну (febris continua), коли добові коливання температури не перевищують 1°С (характерна для черевного тифу);
• послаблювальну (ремітивну; febris remittens) – добові коливання температури більше 1°С (вірусні та бактеріальні інфекції);
• інтермітивну (febris intermittens) – короткочасні періоди підвищення температури протягом доби змінюються періодами нормальної чи зниженої температури (гнійно-септичні захворювання, ревматизм, туберкульоз);
• атипову, або неправильну (febris atypica, febris irregularis) – коливання високої чи помірно високої температури не має жодних закономірностей (будь-які інфекції);
• гектичну (febris hectica) – добові коливання температури перевищують 2-3°С (сепсис);
• поворотну (febris recurrens) – періоди високої температури (2-7 днів) чергуються з періодами нормальної температури (малярія, поворотний тиф, дифузні хвороби сполучної тканини).

За тривалістю періоду підвищення температури тіла гарячка може бути:

• ефемерна (від кількох годин до кількох діб);
• гостра (тривалістю до 15 діб);
• підгостра (тривалістю до 45 діб);
• хронічна (понад 45 діб).

Можливим є виділення стадій розвитку лихоманки:

• підвищення температури, коли теплопродукція переважає над тепловіддачею;
• розпалу, стояння температури (теплопродукція приблизно відповідає тепловіддачі, але вже на новому, вищому рівні терморегуляції);
• зниження температури тіла (тепловіддача переважає над теплопродукцією), відбувається кризово (різко, протягом кількох годин або хвилин) чи літично (поступово, тривалістю до кількох діб).

Найчастіше підвищення температури тіла викликане вірусними або бактеріальними інфекціями. На частку вірусних інфекцій припадає близько 95% випадків підвищення температури тіла, але цей факт не повинен сприйматися як заспокійливий, оскільки в інших випадках лихоманка є симптомом загрозливих бактеріальних інфекцій (менінгококової, стрептококової, гемофільної, пневмококової тощо), які можуть стрімко розвиватися, призводячи до тяжких ускладнень і навіть до фатальних наслідків. 

Лихоманка може виникати як прояв будь-якого імунного процесу, що супроводжується продукцією прозапальних цитокінів, насамперед інтерлейкіну 1, який викликає зміну установчої зони терморегуляції у преоптичній ділянці гіпоталамуса й, відповідно, збільшення теплопродукції та зменшення тепловіддачі. Дуже важливо підкреслити, що значне підвищення температури тіла в жодному разі не можна пов’язувати із прорізуванням зубів. Цей процес є цілком фізіологічним і не супроводжується лихоманкою. Отже, у випадках підвищення температури на тлі прорізування зубів необхідно настійливо шукати справжню причину лихоманки, якою найчастіше виявляється те чи інше інфекційне захворювання.

Бактеріальна лихоманка часто супроводжується значною інтоксикацією, швидким підвищенням температури тіла, маренням, відсутністю значного ефекту від застосування центральних антипіретиків. Лихоманка при вірусних інфекціях у дітей частіше не супроводжується значними проявами інтоксикації, загальний стан дитини залишається задовільним, антипіретики дуже ефективні.

За клінічним перебігом доцільно виділяти два варіанти лихоманки: «рожеву» («червону») і «бліду» (табл. 1).

При «рожевій» лихоманці загальний стан дитини, незважаючи на іноді значне підвищення температури тіла, порушується незначною мірою; шкіра гіперемована, гаряча на дотик, волога, кінцівки теплі; збільшення частоти пульсу та дихання відповідає рівню підвищення температури тіла (на кожний градус частота дихальних рухів збільшується на 4 за хвилину, а частота серцевих скорочень – на 8-10 ударів за хвилину (у маленьких дітей– на 5 ударів за хвилину)).

При «блідій» лихоманці за наявності периферичного спазму шкіра бліда, «мармурова», акроціанотична, суха, кінцівки холодні; наявні позитивний симптом «білої плями», надмірна тахікардія, задишка; систолічний артеріальний тиск часто підвищується на початку, а надалі знижується до шокових показників; різниця між аксилярною і ректальною температурами зростає більше ніж на 1°С; наявний озноб, порушується загальний стан дитини – спостерігається пригнічення, кволість, сонливість; можливе збудження, галюцинації, фебрильні судоми.

«Бліда» лихоманка часто притаманна тяжким бактеріальним процесам, тому потребує пильної уваги з боку лікарів. «Рожева» лихоманка – менш загрозливий симптом, але її наявність не виключає бактеріальної природи захворювання.

Під гіпертермічним синдромом розуміють зміну температурного гомеостазу, зумовлену неконтро­льованим підвищенням теплопродукції або зменшенням тепловіддачі чи розладами гіпоталамічної терморегуляції. Практичні лікарі під гіпертермічним синдромом часто розуміють підвищення температури тіла вище 38,5-39°С. Така температурна реакція в більшості випадків вважається патологічною і вимагає корекції. Але патофізіологи, на відміну від клініцистів, під гіпертермічним синдромом розуміють підвищення температури тіла внаслідок перегрівання, і це, мабуть, більш виправданий підхід. До цієї ж думки схиляється більшість відомих та авторитетних інтенсивістів, про що свідчить відсутність терміну «гіпертермічний синдром» (для позначення високої – більше 39°С – температури тіла) у найвідоміших англомовних та російськомовних виданнях з інтенсивної терапії у дітей.

Метаболічна гіпертермія характеризується повільним підвищенням температури. Унаслідок периферичного вазоспазму спостерігаються сухість шкіри й слизових оболонок, зниження потовиділення. Такий тип гіпертермії погано ліквідується введенням антипіретичних засобів.

Центральна гіпертермія є наслідком ураження центру терморегуляції. Для цього виду гіпертермії характерні повільний розвиток, порушення сну, головний біль, розлади свідомості. Частіше вона спостерігається на тлі тяжких органічних уражень центральної нервової системи у ділянці гіпоталамуса або при його стисканні внаслідок іншого патологічного процесу в мозку.

Посттрансфузійна гіпертермія як реакція на гемотрансфузію може супроводжуватися ціанозом, ознобом, м’язовою слабкістю, шумом у вухах, головними та м’язовими болями.

Транзиторна гіпертермія. У частини новонароджених (0,3-0,5%) на 3-5-у добу життя за оптимальних умов догляду може підвищуватися температура тіла до 38-39°С, що пояснюється бактеріальним заселенням кишківника і зневодненням організму. Спричиняє транзиторну гіпертермію перегрівання. У таких випадках дитина неспокійна, багато п’є, втрачає масу тіла, у неї відзначається сухість шкіри і слизових.

У дітей до 2 років за наявної лихоманки для оцінки стану організму використовують шкалу спостереження Йеля (Yale Observation Scale), розроблену у США (табл. 2). За нею оцінюють шість симптомів, які дають змогу об’єктивно охарактеризувати стан дитини та діагностувати загрозливі для її життя захворювання. Відповідно до отриманих балів вибудовується тактика щодо подальшого амбулаторного або стаціонарного лікування.

Догляд і невідкладна допомога дітям із гіпертерміями

Температурна крива об’єктивно відтворює перебіг основного захворювання, допомагає визначити тяжкість стану хворого та ефективність застосовуваного лікування. Температуру тіла у дітей зазвичай вимірюють за допомогою ртутних термометрів в аксилярній ділянці, паховій складці або в прямій кишці. За допомогою спеціальних термодатчиків можливе вимірювання оральної та тимпанічної температур. Перед реєстрацією шкірної температури необхідно ділянку вимірювання (аксилярну, пах) протерти рушником. Термометр перед використанням продезінфікувати, струсити до опущення ртутного стовпчика нижче 35°С. У місці реєстрації температури термометр утримується притискуванням зігнутої руки чи зігнутої ноги дитини. Перед вимірюванням ректальної температури бажано зробити очисну клізму, покласти дитину на бік і ввести змащений вазеліном ртутний кінець термометра в задній прохід, сідниці обережно стиснути і в такому положенні утримувати дитину весь пе­ріод реєстрації температури. Тривалість вимірювання температури в аксилярній ділянці, паховій складці – до 10 хв, ректально – 5 хв. Після заміру температури термометр промити теплою водою, витерти насухо, продезінфікувати спиртом. Зберігати термометри в недоступному для дітей місці. Температуру тіла зазвичай вимірюють двічі на день: зранку натще, о 7-8-й годині, і ввечері, перед останнім прийомом їжі, о 17-18-й годині. При необхідності температуру реєструють кожні 2-3 години чи частіше.

Невідкладна допомога при «рожевій» гіпертермії

1. Дитину розкрити, забезпечити доступ свіжого повітря.

2. Дати достатню кількість рідини, поїти теплим чаєм, мінеральною водою, морсами, відварами малини, шипшини тощо. Об’єми рідини визначаються фізіологічною потребою дитини, а також і тим, що на кожний градус підвищення температури тіла додається рідина в кількості 10 мл/кг маси тіла.

3. Фізичні методи охолодження:

• обдування вентилятором;
• обтирання тіла водою з температурою 24-28°С;
• охолодження голови, холод на ділянку проекції магістральних судин (шийних та пахових) і печінки;
• значно рідше використовуються клізми з прохолодною водою (18-20°С), промивання шлунка фізіологічним розчином (18-20°С), охолоджувальні ванни з температурою води на 1°С менше, ніж температура тіла у дитини, і подальшим охолодженням води до 37°С.

4. Антипіретичні препарати показані при:

• температурі тіла в аксилярній ділянці > 38,5°С;
• температурі тіла > 38°С у дітей із групи ризику розвитку патологічного варіанту лихоманки:
  • вік дитини менше 2 місяців (гірше переносять гіпертермію);
  • фебрильні судоми в анамнезі або є вказівка на те, що дитина погано переносить підвищену температуру (надмірна збудливість або пригнічення);
  • спадкова схильність до гіперпірексії, епілепсії, судом іншого походження;
  • перинатальна патологія центральної нервової системи (енцефалопатії, вади розвитку мозку, гіпертензійний і гідроцефальний синдроми, наслідки ураження мозку внутрішньоутробними інфекціями);
  • вади серця, особливо в стадії декомпенсації;
  • спадкові аномалії обміну речовин (галактоземія, фенілкетонурія, глікогенози та ін.);
  • тяжкі захворювання (сепсис, шок, менінгіт, менінгоенцефаліт тощо).

Найчастіше в педіатричній практиці використовують:

• ібупрофен – у разовій дозі 5-10 мг/кг (з 3 місяців життя); чинить жарознижувальну, анальгезуючу та протизапальну дії. Ібупрофен не утворює токсичних метаболітів, має широке «терапевтичне вікно», меншу кратність прийому (3 рази на добу), ніж парацетамол;
• парацетамол у разовій дозі 10-15 мг/кг (з 2 місяців життя) усередину чи ректально (у формі свічок) у дозі 15-20 мг/кг; інфулган (парацетамол для інфузій) – внутрішньовенно по 15 мг/кг парацетамолу на введення з тривалістю інфузії 15 хв.

Якщо після введення одного з препаратів протягом 30-40 хв температура тіла не знижується, то внутрішньом’язово (в/м) або внутрішньовенно (в/в) вводять:

• 50% розчин анальгіну дітям до 1 року в дозі 0,01 мл/кг; віком 1 рік і старшим – 0,1 мл на рік життя;
• 2,5% розчин піпольфену дітям до 1 року в дозі 0,01 мл/кг, віком 1 рік і старшим – 0,1-0,15 мл на рік життя.

Невідкладна допомога при «блідій» гіпертермії

• Жарознижувальні засоби (див. вище) призначають при температурі вище 38°С, а у дітей із групи ризику – вище 37,5°С.
• Судинорозширювальні препарати:
  • папаверин всередину в дозі 1 мг/кг;
  • 2% розчин папаверину, дітям до 1 року – 0,02 мл/кг, від одного року – 0,1-0,2 мл на рік життя, або 1% розчин дібазолу в дозі 0,1 мл на рік життя в/м, в/в;
  • 0,25% розчин дроперидолу в дозі 0,1-0,2 мл/кг в/м, в/в.

Температуру тіла слід контролювати кожні 20-30 хв. Знижують температуру тіла до 37,5°С. Профілактичний прийом антипіретичних препаратів не бажаний.

Хворих із проявами гіперпірексії або «блідої» лихоманки, які погано реагують або взагалі не реагують на адекватну жарознижувальну терапію, необхідно госпіталізувати до стаціонару.