1. Особливості перебігу ожиріння у дітей підліткового віку

   Г.О. Леженко, К.В. Гладун

2. Особливості діагностики та підходи до лікувально-профілактичного харчування дітей раннього віку з функціональними розладами травної системи

3. Лихоманка Зіка і діти

   В.С. Андрух

4. Синдром тестикулярной феминизации у новорожденного ребенка: особенности клинической картины и цитогенетики

   С.Е. Онищенко, О.Б. Полодиенко, А.Г. Шаповалов

5. Середній отит у дітей: доказова база терапевтичних заходів

6. Сучасні можливості терапії ожиріння та його ускладнень у дітей

   Г.О. Леженко, О.Є. Пашкова, К.В. Гладун

Содержание статьи:

• Які підходи до лікування середнього отиту у дітей є доказово ефективними?.
• Лікування оталгії: акцент на засоби для місцевого лікування.

Гострий середній отит є одним із найпоширеніших інфекційних захворювань у дітей і частою причиною звернень до спеціалістів первинної ланки медичної допомоги.

Основними збудниками гострого середнього отиту є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, яка не типується, і Moraxella catarrhalis. Є дані, що у зв’язку з впровадженням пневмококової кон’югованої вакцини домінуючі позиції переходять від Streptococcus pneumoniae до Haemophilus influenzae, яка не типується.

Відвідування дитячих колективів та пасивне куріння вважаються найбільш значущими факторами ризику гострого середнього отиту. Іншими факторами ризику є використання пустушок і позитивний сімейний анамнез щодо середнього отиту. Грудне вигодовування протягом 3 місяців або довше має профілактичний ефект.

У старших дітей гострий середній отит зазвичай проявляється швидким розвитком болю у вусі. У маленьких дітей, які ще не розмовляють, наявність оталгії припускають за низкою симптомів – тримання за вухо, смикання, потирання вуха, надмірний плач, температура або зміна характеристик сну чи поведінки дитини, що відзначають батьки, проте ці симптоми є відносно неспецифічними.

Без застосування антибіотикотерапії вираженість симптомів захворювання зменшується через 24 год у 60% дітей, а протягом 3 днів симптоми самі собою зникають у 80% дітей.

Які підходи до лікування середнього отиту у дітей є доказово ефективними?

Дослідники R.P. Venekamp et al. із Медичного центру при Університеті в м. Утрехт (Нідерланди) виконали систематичний огляд, метою якого було отримання відповідей на таке питання: якими є ефекти лікувальних підходів (знеболювальні засоби, антибіотики і міринготомія) у дітей із гострим середнім отитом. Пошук даних проводили в Medline, Embase, The Cochrane Library та інших базах даних. Також в огляді враховували повідомлення щодо небажаних ефектів від відповідних організацій: Управління з контролю за лікарськими засобами та харчовими продуктами США (FDA) та Агентства з контролю за лікарськими засобами та виробами медичного призначення Великобританії (MHRA).

Ключові положення за результатами систематичного огляду були такими:

• Топічні знеболювальні засоби у порівнянні з плацебо можуть бути більш ефективними щодо зменшення болю у вусі.
• Пероральні анальгетики (ібупрофен або парацетамол) можуть бути більш ефективними за плацебо щодо зменшення болю у вусі.
• Антибіотики, очевидно, зменшують біль та вираженість інших симптомів на 2-7-й день лікування у порівнянні з плацебо, але на фоні їх вживання підвищується ризик виникнення блювання, діареї та шкірного висипу. Разом із тим антибіотики не перевершують плацебо щодо зменшення частоти рецидивів захворювання.
• Поки що немає переконливих даних щодо переваги застосування тої чи іншої схеми антибіотикотерапії щодо зменшення симптомів і ознак отиту. Проте амоксицилін (у тому числі у комбінації з клавулановою кислотою) може бути більш ефективним, ніж макроліди і цефалоспорини.
• Негайне призначення антибіотиків видається більш корисним у дітей до 2 років із білатеральним гострим середнім отитом та у дітей з отитом, який супроводжується отореєю. Негайне призначення антибіотиків може зумовлювати короткострокове зменшення вираженості деяких симптомів, але разом із тим підвищує ризик висипу і діарею у порівнянні з відстроченим лікуванням. При порівнянні негайної та відстроченої антибіотикотерапії виявлено, що перший підхід може бути більш ефективним щодо зменшення болю та інших симптомів на 3-й день захворювання, але не після 7 днів.
• Довші курси антибіотикотерапії (8-10 днів) у порівнянні з коротшими курсами (7 днів або менше) є більш ефективними щодо зменшення вираженості симптомів і запобігання рецидиву або ре-інфекції на 8-19-й день після виникнення симптомів, але не на 20-30-й день.
• Міринготомія може бути менш ефективною за антибіотики щодо зменшення вираженості симптомів. Немає доказів, що проведення міринготомії має переваги над її непроведенням.

Лікування оталгії: акцент на засоби для місцевого лікування

Як зазначено у чинних рекомендаціях щодо гострого середнього отиту Американської академії педіатрів, у багатьох випадках захворювання супроводжується болем, проте, незважаючи на поширеність цього симптому, лікарі часто не приділяють йому належної уваги. Біль унаслідок середнього отиту може бути стійким протягом перших кількох днів захворювання, а у маленьких дітей нерідко триває довше. Антибіотикотерапія не усуває симптоми протягом перших 24 годин, а у 30% дітей віком до 2 років спостерігається хронічний біль і/або лихоманка навіть після 3-7 днів лікування. Боротьба з болем має тривати доти, доки в цьому є потреба.

Для усунення оталгії застосовують різні лікувальні підходи (вушні краплі, парацетамол чи ібупрофен, гомеопатичні засоби, відволікаючі заходи тощо), але не всі з них були належним чином вивчені. Терапію слід підбирати, враховуючи оцінку співвідношення користь/ризик і, якщо можливо, вподобання пацієнта і його батьків.

Доцільно звернути увагу лікарів-практиків на значущий потенціал такого підходу, як застосування вушних крапель зі знеболювальним і протизапальним ефектом при гострому середньому отиті у дітей. Цей підхід є ефективним і безпечним, про що, зокрема, свідчать дані систематичного огляду, наведені у попередньому розділі. Також це підтверджують і результати мультицентрового неінтервенційного постмаркетингового дослідження, яке провели D. Adam et al. із дитячої лікарні в Мюнхені (Німеччина). Його метою було підтвердження безпечності й ефективності вушних крапель, діючими речовинами яких були локальний анестетик прокаїн та протизапальний компонент феназон. У дослідження було включено 428 дітей (співвідношення дівчатка : хлопчики – 45,6 : 54,4%) віком від 0 до 6 років (середній вік – 3,44 роки). Оталгія як загальний діагностичний критерій була наявна у 398 дітей (93%) із середнім отитом, у 28 пацієнтів (6,5%) із зовнішнім отитом та у 2 дітей, у яких встановлено обидва діагнози.

Результати дослідження підтвердили високу ефективність знеболювально-протизапальних вушних крапель для лікування оталгії. На фоні лікування середній початковий бал болю (2,33) був знижений на майже 93% (до 0,17), що супроводжувалося відповідною нормалізацією результатів отоскопічного обстеження вушного каналу та барабанної перетинки, а також поліпшенням загального самопочуття.

За оцінками лікарів, які призначали терапію дітям із отитом, ефективність вушних крапель у переважної більшості дітей була дуже хорошою (n = 156, 36,4%) або хорошою (n = 252, 58,9%), у 14 (3,3%) ефективність терапії була оцінена як помірна, у 4 (0,9%) – як мінімальна та у 2 (0,5%) – як неадекватна. Ці результати також підтверджують, що належне місцеве симптоматичне лікування при гострому середньому отиті у дітей дає змогу уникнути застосування антибіотиків у більшості випадків.

Іншими важливими результатами дослідження були докази високого профілю безпеки застосовуваних вушних крапель. Протягом усього дослідження не було зареєстровано жодної побічної реакції. Лікарі оцінили переносимість ліків як дуже хорошу (n = 266, 62,2%) та хорошу (n = 161, 37,6%) у всіх дітей, за винятком одного пацієнта (0,2%), у якого вона була оцінена як помірна. Оцінка лікарів узгоджується з оцінкою переносимості, яку давали батьки пацієнтів: її теж було оцінено як дуже хорошу (n = 222, 51,9%) та хорошу (n =  206, 48,1%).

Вушні краплі добре переносилися незалежно від тривалості лікування (від 2 до 10 днів, медіана – 5 днів), добової дози та загальної дози за курс лікування, тобто довше лікування та вищі дози не погіршували переносимість препарату. Навіть при застосуванні понад 100 крапель за курс лікування не було виявлено змін у переносимості препарату.

Таким чином, результати німецького дослідження підтвердили, що знеболювально-протизапальні вушні краплі швидко й безпечно усувають біль та запалення у вусі у дітей із отитом.

На фармацевтичному ринку України є комбіновані препарати з вираженою знеболювальною і протизапальною діями для місцевого застосування при отиті. Одним із них є препарат Дроплекс, діючими речовинами якого є лідокаїн і феназон. Лідокаїн має місцевоанестезуючу дію, а феназон чинить виражений протизапальний ефект і підсилює дію лідокаїну. Комбіноване застосування феназону та лідокаїну скорочує час настання ане­стезуючого ефекту, збільшуючи при цьому його вираженість і тривалість, що дає змогу швидко усунути больовий синдром при отиті. Дітям віком до 1 року призначають по 1-2 краплі, 1-2 роки – по 3 краплі, від 3 років – по 4 краплі 3 рази на добу. 

Список літератури

1. Інструкція для медичного застосування препарату Дроплекс.

2. Adam D., Federspil P., Lukes M., Petrowicz O. Therapeutic properties and tolerance of procaine and phenazone containing ear drops in infants and very young children. Arzneimittelforschung. 2009; 59 (10): 504-12.

3. Lieberthal A.S., Carroll A.E., Chonmaitree T. et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013; 131 (3): e964-99.

4. Venekamp R.P., Damoiseaux R.A., Schilder A.G. Acute otitis media in children. BMJ Clin Evid. 2014 Sep 16; 2014.