Сучасні підходи до діагностики та лікування мігрені у дітей

«В середньому, у всьому світі в програмі вищої дипломної освіти лікаря питанню головного болю присвячено 4 години.

Незважаючи на велику кількість ліків із доведеною ефективністю, в усіх країнах світу, незалежно від доходу, виявляється неправильний менеджмент головного болю» [1]

 

В українській медицині, а особливо в педіатричній практиці, доволі часто застосовується неправильний менеджмент головного болю. Діагнози «вегето-судинна дистонія» та «мігрень» спираються на Наказ МОЗ України від 17.08.2007 р. № 487. Проте ці діагностичні та лікувальні рекомендації не відповідають сучасній міжнародній практиці і вже не можуть використовуватися для надання якісної допомоги цим категоріям хворих. Лікування первинного головного болю, в тому числі мігрені, кидає виклик усій сучасній медицині, досі точаться контроверсії і продовжуються дослідження старих і нових препаратів та рекомендацій щодо способу життя. Епідеміологічних досліджень головного болю у дітей у межах України не проводилося, у світі, за різними джерелами [4], від 1,7% до 17,5% дітей страждають на мігрень або її еквіваленти.

Епідеміологія

вгору

Вважається, що мігрень у дітей є менш поширеним захворюванням, ніж у дорослих. За даними різних досліджень, від 1,7% до 17,5% дітей (у деяких дослідженнях до 57,5% усіх дітей із голов­ним болем) страждають на мігрень різних типів із переважанням у дівчат та переважанням еквівалентів мігрені у дітей молодшого віку (абдомінальна мігрень, синдром циклічного блювання, дитячі кольки).

Поширеність мігрені серед дітей за даними різних дослідників наведено в таблиці 1 [4].

Класифікація

вгору

Класифікацію мігрені наведено в таблиці 2 [2, 6].

Критерії діагнозу

вгору

Мігрень без аури

A. Принаймні 5 нападів головного болю, які задовольняють критерії B-D.

В. Тривалість нападу 2-72 години (нелікований або лікований без ефекту).

С. Задовольняє принаймні 2 з 4 характеристик:

1. Однобічна локалізація.

2. Пульсуючий біль.

3. Середня або тяжка інтенсивність головного болю.

4. Спричинення нападу або погіршення болю рутинною фізичною активністю (наприклад, ходьба або піднімання сходами).

D. Протягом головного болю турбують один або обидва з таких симптомів:

1. Нудота і/або блювання.

2. Фото- і/або фонофобія.

E. Не може бути краще описаний іншим діагнозом із МКГБ-3.

Мігрень з аурою

А. Принаймні 2 напади головного болю, які задовольняють критерії В і С.

В. Один або кілька із симптомів повністю зворотної аури:

1. Візуальна (90% випадків, у дітей частіше білатеральна).

2. Сенсорна (поколювання).

3. Мовна.

4. Моторна.

5. Стовбурова.

6. Ретинальна.

С. Щонайменше 3 з таких характеристик:

1. Принаймні 1 симптом аури, що розвивається поступово менше ніж або протягом 5 хвилин.

2. Два чи більше симптомів, що розвиваються послідовно.

3. Кожен індивідуальний симптом аури триває 5-60 хвилин (моторні симптоми можуть тривати до 72 годин).

4. Принаймні один симптом аури є унілатеральним (афазія завжди розцінюється як унілатеральний симптом).

5. Принаймні один із симптомів аури є позитивним (наприклад, парестезії або спалахи перед очима).

6. Аура супроводжується головним болем або він наступає протягом 60 хвилин.

D. Не може бути краще описаний іншим діагнозом із МКГБ-3.

Мігрень із типовою аурою

А. Напади, що задовольняють критерії для мігрені з аурою і критерій В.

В. Аура з обома такими характеристиками:

1. Повністю зворотні візуальні, сенсорні і/або мовні симптоми.

2. Відсутні стовбурові, моторні та ретинальні симптоми.

Типова аура з головним болем

А. Напади, що задовольняють критерії для мігрені з типовою аурою і критерій В.

В. Головний біль, характерний або не характерний для мігрені, що супроводжує ауру або розвивається протягом 60 хвилин після неї.

Типова аура без головного болю

А. Напади, що задовольняють критерії для мігрені з типовою аурою і критерій В.

В. Головний біль не супроводжує ауру і не розвивається протягом 60 хвилин після неї.

Примітка: важко відрізнити від транзиторної ішемічної атаки (ТІА).

Мігрень зі стовбуровою аурою

А Напади, що задовольняють критерії для мігрені з типовою аурою і критерій В.

В. Аура з двома такими характеристиками:

1. Принаймні 2 із нижче зазначених повністю зворотних стовбурових симптомів:

а) дизартрія (потрібно відрізняти від афазії);

б) системне головокружіння (потрібно відрізняти від запаморочення);

в) дзвін у вухах;

г) гіпакузія (цей критерій не відповідає відчуттю «закладених вух»);

д) диплопія (не дорівнює і не виключає розмитого бачення);

е) атаксія, що не належить до сенсорного дефіциту;

ж) знижений рівень свідомості за шкалою ком Глазго – 13 балів і нижче.

2. Відсутні моторні (за їх наявності діагноз «геміплегічна мігрень») та ретинальні симптоми.

Геміплегічна мігрень

А. Напади, що задовольняють критерії для мігрені з типовою аурою і критерій В.

В. Аура з двома такими характеристиками:

1. Повністю зворотна моторна слабкість.

2. Повністю зворотні візуальні, сенсорні і/або мовні симптоми.

Сімейна геміплегічна мігрень

А. Напади, що задовольняють критерії для геміплегічної мігрені.

В. Принаймні один родич першого або другого ступеня близькості має ауру з моторною слабкістю.

Типи 1, 2, 3 підтверджуються генетичним дослідженням (виявлення відповідно генів CACNA1A, ATP1A2, SCN1A), інші локуси – при відсутності цих генів за даними генетичного дослідження.

Спорадична геміплегічна мігрень

А. Напади, що задовольняють критерії для геміплегічної мігрені.

В. Відсутність родичів першого або другого ступеня близькості, які мають ауру з моторною слабкістю.

Ретинальна мігрень

А. Напади, що задовольняють критерії для мігрені з аурою і критерій В.

В. Аура з обома такими характеристиками:

1. Повністю зворотна, однобічний позитивний і/або негативний візуальний симптом (спалахи, скотома, сліпота), підтверджений протягом нападу хоча б одним із нижчезазначених способів:

а) визначення полів зору;

б) зображення пацієнтом дефекту поля зору (після чіткого інструктажу).

2. Принаймні два з таких:

а) розвивається поступово протягом 5 і більше хвилин;

б) триває 5-60 хвилин;

в) супроводжується головним болем або він наступає через 60 хвилин.

С. Не описується краще іншим діагнозом із МКГБ-3 і виключені інші причини минучої сліпоти (amavrosis fungax) [17].

Примітка: ретинальна мігрень вкрай рідко є причиною повної минучої сліпоти, обов’язково потрібне дообстеження для виключення інших причин.

Хронічна мігрень

А. Головний біль (за типом напруженого і/або мігрені) понад 15 днів на місяць, довше 3-х місяців, який виконує критерії В і С.

В. Виникає у пацієнтів, які мали принаймні 5 нападів, що виконують критерії B-D для мігрені без аури і/або критерії В і С для мігрені з аурою.

С. Принаймні 8 днів на місяць, понад 3 місяці, виконує будь-які з таких критеріїв:

1. Критерії С і D для мігрені без аури.

2. Критерії В і С для мігрені з аурою.

3. Ті, які вважаються пацієнтом за мігрень і полегшуються прийомом препаратів триптанів чи ерготів.

D. Не може бути краще описаний іншим діагнозом із МКГБ-3.

Ускладнення мігрені

Мігренозний статус

А. Напад головного болю, що виконує критерії В і С.

В. Виникає у пацієнта з мігренню без або з аурою, подібний до попередніх нападів, окрім тривалості та інтенсивності.

С. Наявні обидві характеристики:

1. Не припиняється довше 72 годин (допустимі перерви через сон або через застосування ліків).

2. Біль і суміжні симптоми виснажують пацієнта.

D. Не може бути краще описаний іншим діагнозом із МКГБ-3.

Персистуюча аура без інфаркту

А. Аура виконує критерій В.

В. Виникає у пацієнта з мігренню з аурою і є подіб­ною до попередньо перенесених аур, але один або кілька симптомів тривають понад тиждень.

С. Нейровізуалізація не виявляє ознак ішемії.

D. Не може бути краще описаний іншим діагнозом із МКГБ-3.

Мігренозний ішемічний інсульт

А. Мігренозний напад, що виконує критерії В і С.

В. Виникає у пацієнта з мігренню з аурою і є подіб­ним до попередньо перенесених аур, але один або кілька симптомів тривають понад 60 хвилин (можуть бути інші ознаки ішемічного інсульту).

С. Нейровізуалізація виявляє вогнище ішемії, що відповідає симптомам.

D. Не може бути краще описаний іншим діагнозом із МКГБ-3.

Судоми, спровоковані мігренозною аурою

А. Напад судом, що виконує критерії для певного типу епілептичних нападів.

В. Виникає під час нападу мігрені з аурою або протягом години після нього.

D. Не може бути краще описаний іншим діагнозом із МКГБ-3.

Епізодичні синдроми, що можуть бути асоційовані з мігренню

Зазвичай виникають у дитинстві і виявляються у пацієнтів, які мають мігрень без або з аурою, або у пацієнтів із групи ризику розвитку цих захворювань.

Рецидивуючі шлунково-кишкові розлади

А. Принаймні 5 нападів із визначеними епізодами болю в животі, і/або дискомфорту в животі, і/або нудоти, і/або блювання.

В. Відсутність патологічних знахідок при обстеженні шлунково-кишкового тракту.

С. Не пов’язані з іншим захворюванням.

Синдром циклічного блювання

А. Принаймні 5 нападів інтенсивної нудоти та блювання, які виконують критерії В і С.

В. Стереотипні в окремого пацієнта і повторюються з передбачуваною періодичністю.

С. Все із зазначеного нижче:

1. Нудота та блювання виникають принаймні чотири рази на годину.

2. Напад триває понад годину, до 10 днів.

3. Напади виникають із перервами принаймні в 1 тиждень.

D. Повна відсутність симптомів між нападами.

Е. Не пов’язаний з іншим захворюванням.

Абдомінальна мігрень

А. Принаймні 5 нападів болю в животі, які виконують критерії В-D.

В. Біль має принаймні 2 з 3 характеристик:

1. Локалізація по середній лінії, біля пупка або без чіткої локалізації.

2. Тупий характер болю або опис «просто болить».

3. Середня або сильна інтенсивність болю.

С. Принаймні два з таких симптомів:

1. Втрата апетиту.

2. Нудота.

3. Блювання.

4. Блідість.

D. Напади тривають 2-72 години при відсутності або неефективності лікування.

Е. Повна відсутність симптомів між нападами.

F. Не пов’язана з іншим захворюванням.

Примітка: у більшості дітей з абдомінальною мігренню в дорослому житті може розвинутися мігренозний головний біль.

Доброякісне пароксизмальне системне головокружіння

А. Принаймні 5 нападів, що виконують критерії В і С.

В. Системне головокружіння, що виникає без попередніх ознак, досягає максимуму одразу при появі і самостійно зникає протягом хвилин чи годин без втрати свідомості.

С. Принаймні один із таких симптомів:

1. Ністагм.

2. Атаксія.

3. Блювання.

4. Блідість.

5. Відчуття страху.

D. Нормальні неврологічний статус, аудіометрія та вестибулярні проби між нападами.

Е. Не пов’язане з іншими захворюваннями (власне, потрібно виключити пухлини задньої черепної ямки, епілептичні напади та захворювання вестибулярного апарату).

Доброякісний пароксизмальний тортиколіз

А. Повторні напади (з тенденцією до повторів раз на місяць) у дітей молодшого віку (зазвичай до року), які виконують критерії В і С.

В. Нахил голови в будь-який бік з або без легкого повороту, який самостійно минається протягом часу від хвилин до днів.

С. Принаймні один із таких симптомів:

1. Блідість.

2. Дратівливість.

3. Неспокій.

4. Блювання.

5. Атаксія (частіше виявляється у дітей старшого віку).

D. Нормальний неврологічний статус між атаками.

Е. Не пов’язаний з іншим захворюванням (диференційний діагноз проводиться з гастроезо­фагеальним рефлюксом, ідіопатичною торсійною дистонією та комплексними фокальними нападами, але особливу увагу варто приділяти краніо­цервікальному переходу, де вроджені чи набуті ушкодження можуть призводити до тортиколізу).

Примітки

1. Один або кілька нападів головного болю, які задовольняють критерії для мігренозного нападу без аури (В-D), складно відрізнити від симптоматичних мігренеподібних нападів, відповідно, пацієнти, які мають менше 5 нападів, отримують діагноз: «імовірно, мігрень без аури» (за умови виключення вторинного головного болю).

2. Коли пацієнт засинає на тлі головного болю і прокидається без нього, тривалість нападу рахується від моменту початку головного болю до моменту пробудження.

Коментарі

У дітей молодшого віку мігрень найчастіше проявляється як бітемпоральний, біфронтальний або ретроорбітальний біль, нудота, спазми в животі, блювання, фото- і фонофобія, необхідність у сні, сльозотеча, набряк слизової носових ходів, спрага, пастозність шкіри, посилені потовиділення, сечовиділення або діарея. Також у дітей молодшого віку є поширеними епізодичні розлади, пов’язані з мігренню, які в процесі дорослішання трансформуються або приєднуються до мігрені без або з аурою.

У дітей старшого віку головний біль стає інтенсивнішим, тривалішим, відбувається латералізація болю до скроневої, ретроорбітальної локації.

Біль у потиличній ділянці є рідким і потребує діагностичної настороженості.

Частина типових за іншими ознаками пацієнтів мають локалізацію болю в обличчі. У молодших дітей фото- і фонофобія можуть бути діагностовані з їхньої поведінки.

Мігрень без аури найбільш схильна до погіршення через надмірне вживання симптоматичних ліків, із розвитком абузусного головного болю (за МКГБ-3 – Головний біль через надмірне вживання ліків).

У мігрені з аурою часто спостерігають продромальний період, що супроводжується втомою або збудженням, позіханнями, розмитим зором, сонливістю, дратівливістю, фото- та фонофобією, ригідністю шиї, побліднінням, він може тривати до 2 діб перед нападом. Постдромальний період має подібні симптоми і може тривати до 48 годин.

Напади головокружіння у дітей приблизно в 40% пов’язані з доброякісним пароксизмальним головокружінням (вестибулярна мігрень) [22]. Слід зауважити, що скарги на головокружіння без об’єктивних проявів – блідості, пітливості, порушення координації (дитина хапається за нерухомі предмети, різко зупиняється, перериває гру, сідає або лягає, займає стереотипне вимушене положення) – варто сприймати критично.

Етіологія і патогенез

вгору

Патогенез мігрені і досі залишається недостатньо вивченим.

На сьогодні мігрень вважається полігенетично та мультифакторно зумовленою [23]. Виявлені значні генетичні залежності, хоча конкретні відповідальні гени поки що виявлені тільки у формі «1.2.3.1 Сімейна геміплегічна мігрень».

Психогенна теорія спростована чисельними біофізичними та біохімічними знахідками. Раніше популярна судинна теорія також виявилася неправомірною. Нейровізуалізація не виявила відповідності зміни просвіту судин до клінічних проявів нападу, «пульсуючий» характер болю не відповідав за частотою та піками пульсу. Успішне лікування нападу триптанами не спричиняє вазоконстрикції. Імовірно, центральні осциляції обробки ноцицепції відповідають за відчуття пульсуючого болю.

Схоже, що основною ланкою патогенезу є все ж первинно нейрональна дисфункція, внаслідок якої збільшується чутливість до широкого спектра стимулів. Через зміну балансу між збудженням і гальмуванням генетична схильність зумовлює більшу чутливість до гострого нападу мігрені. І генетичні, і зовнішні фактори є важливими. ПЕТ-дослідження виявили зміни в ділянці блакитної плями моста стовбуру мозку і, відповідно, в ділянках мозку, на які вона проектується (збільшення кровотоку в поясній звивині, зоровій та слуховій корі) [24]. Антидромна стимуляція трійчастого нерва веде до виділення субстанції Р, залежного від кальцитонінового гена пептиду (CGRP), інших вазоактивних поліпептидів, що в експерименті викликають у тканинах послідовність ефектів, названих «нейрогенним запаленням».

При нападі мігрені без аури первинні зміни кровотоку в корі головного мозку є помірно вираженими (і проявляються більшою мірою посиленням кровотоку в поясній звивині), візуалізація регіонального мозкового кровотоку не показує ознак кортикальної депресії, що поширюється (CSD – cortical spreading depression), вторинно до больової активації розвиваються зміни в сенсорних полях та емоційних центрах. Це чітко відрізняється від патогномонічної гіповолемії кори мозку, яка поширюється, при мігрені з аурою. CSD також активує тригемінальні аферентні шляхи і порушує гематоенцефалічний бар’єр шляхом активації і посилення дії матричної металопротеїнази (кальцій-залежна цинковмісна ендопептидаза, що каталізує розщеплення екстрацелюлярного матриксу та деяких рецепторів клітинних оболонок).

У патогенезі мігрені задіяні сигнальні молекули NO, серотонін (5-гідрокситриптамін – 5-НТ) і залежний від кальцитонінового гена пептид (CGRP), якому в останніх дослідженнях надається найбільшого значення. Водночас були вивчені шляхи мігренозного болю, система трігеміно-васкулярного рефлексу і деякі аспекти її периферичної та центральної (у хвостатому ядрі, центральній мезенцефальній сірій речовині, таламусі) нейротрансмісії. Високоспецифічні до рецепторів ліки швидкої дії, такі як триптани, які є агоністами рецепторів 5-НТ_1B/D; агоністи рецепторів 5-НТ_1F; антагоністи рецепторів CGRP (людські моноклональні антитіла), показали ефективність при симптоматичному лікуванні нападів (останні наразі затверджені FDA для застосування у дорослих і продовжують досліджуватись як абортивна і превентивна терапія). Через високу специфічність до рецепторів їхній механізм дії відкриває новий погляд на механізми мігрені. Показана ефективність неінвазивної електростимуляції вагусу [15], і в січні 2018 року її застосування затверджено FDA для лікування мігрені у дорослих [16], у квітні 2018 року затверджено до застосування пристрій для одноімпульсної транскраніальної магнітної стимуляції мозку SpringTMS (eNeura Inc) із метою профілактики нападів [26]. Патогенез мігрені досі є об’єктом досліджень, і в найближчі роки можна очікувати значного поступу в його розумінні і, відповідно, появи нових ефективних засобів лікування.

Диференційний діагноз

Червоні прапорці, що вказують на необхідність подальшого дообстеження пацієнта [4, 5, 7, 8, 14]:

• перший і «найгірший» у житті головний біль, особливо з раптовим початком;
• новий прогресуючий головний біль, що тримається днями, посилення інтенсивності, частоти, тривалості, характеру нападів;
• неврологічний дефіцит (наприклад, диплопія, сенсорні розлади, слабкість, атаксія), змінений рівень свідомості;
• посилення болю або погіршення загального стану при натужуванні, кашлі, чханні, нахилі голови, рухах очима, прийомі Вальсальви;
• головному болю передувала травма голови, шиї або інша значна травма або ж є її ознаки – синці, рубці, пошкодження шкірних покривів, факти про жорстоке поводження з дитиною в анамнезі;
• головний біль, що супроводжується ригідністю шийних м’язів і/або жаром;
• неадекватна відповідь на оптимальну терапію;
• новоз’явлений біль у віці < 7 років;
• головний біль, пов’язаний із нудотою/блюванням, особливо ранковий;
• фебрилітет, втрата ваги;
• артеріальна гіпертонія;
• можливий вплив токсичних речовин;
• незвичний анамнез або характер головного болю, який не виконує критерії діагнозу «мігрень»;
• онкологічне захворювання або СНІД в анамнезі, скомпрометований імунітет (прийом імунопригнічувальних ліків – цитостатиків, кортикостероїдів, інших);
• наявність лікворо-шунтуючої системи.

Диференційний діагноз проводиться з первинним головним болем (напруженого типу, аутосомні тригемінальні цефалгії) і широким спектром різних видів вторинного головного болю. У плановому порядку відрізняти мігрень від іншого первинного головного болю необхідно з точки зору оптимального лікування. У відділенні невідкладної допомоги основним завданням є виключення викликаного життєво загрозливими станами вторинного головного болю.

Інші види первинного головного болю: голов­ний біль напруженого типу, автономні тригемінальні цефалгії, «руйнуюча» мігрень, первинний голов­ний біль за типом «удару грому», первинний голов­ний біль при фізичних навантаженнях.

Найчастішим є вторинний головний біль інфекційного характеру, пов’язаний із захворюваннями ЛОР-органів (отит, синусит), та головний біль після черепно-мозкової травми та ін., захворювання, що можуть викликати симптоми, характерні для аури даного пацієнта (епілепсії, судинні захворювання, токсичні ураження, позиційні синдроми). Поширеність різних причин головного болю за даними різних дослідників наведено в таблиці 3.

Обов’язково слід пам’ятати про загрозливі для життя стани, які проявляються головним болем: субарахноїдальна кровотеча [20], внутрішньочерепні мальформації судин [21], об’ємні ураження [9], тромбоз центральних синусів черепа [10, 11], спонтанне або травматичне розшарування внутрішньої сонної або хребцевої артерій [12].

Загалом вторинні причини головного болю у дітей є рідкісними, але за наявності факторів ризику потрібна нейровізуалізація та/або інші дослідження [4].

Діагноз «мігрень без аури» (за наявності відповідного анамнезу і відсутності червоних прапорців) не потребує додаткових методів досліджень. Для диференційного діагнозу із вторинним голов­ним болем використовуються методики нейровізуалізації, лабораторні обстеження, які призначаються профільними спеціалістами – неврологом, ЛОРом, нейрохірургом.

Менеджмент мігрені

вгору

Лікування мігрені складається із 2 основних ланок: превентивна та абортивна терапія. Превентивну можна розділити на медикаментозну та немедикаментозну (зміна способу життя, уникання тригерів, методики психоневрології).

Люди, які страждають від мігрені, мають бути обстежені щодо серцево-судинних захворювань, за наявності цієї патології їх необхідно активно лікувати. Також пацієнти з мігренню з аурою є в групі високого ризику щодо інсульту, особливо курці та ті, хто отримує оральні контрацептиви.

Абортивне лікування (невідкладна допомога)

На етапі невідкладної допомоги пацієнт, за можливості, не повинен перебувати під дією голосних звуків чи яскравого світла. Наскільки можливо, слід уникати опіоїдних анальгетиків (після встановлення діагнозу «мігрень» вони не є показаними) до ретельного неврологічного огляду компетентним лікарем.

Лікар невідкладної допомоги в приймальному відділенні має вміти ідентифікувати головний біль вторинного походження, причини якого потребують інтенсивного лікування або хірургічного втручання. Близько 90% пацієнтів, які звертаються по невідкладну допомогу з приводу головного болю, мають мігрень, головний біль напруженого або змішаного типу доброякісного походження. Тому симптоматичне знеболення має бути в пріоритеті. Відпочинок у темній тихій кімнаті, інколи – прикладання холоду до болючої ділянки допомагають полегшити біль. До препаратів першої лінії для зняття нападу належать:

• ібупрофен 7,5-10 мг/кг/добу;
• ацетамінофен (парацетамол) 15 мг/кг/добу, комбінації з кофеїном мають швидшу і потужнішу дію;
• кеторолак в/в 0,5 мг/кг/добу (до 30 мг/добу), перорально 0,75 мг/кг/добу (до 30 мг) (в Україні – з 16 років, протипоказаний до 2 років, ефективність та безпечність достатньо не вивчена у дітей до 17 років – є дослідження про можливість використання, але їх об’єм недостатній [25]);
• аспірин 900 мг (від 12 років) 1 раз [14], в інших рекомендаціях не вказується.

Часте вживання нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) може призвести до формування головного болю, пов’язаного з надмірним вживанням ліків (абузусного)! Рекомендовано не вживати знеболюючі препарати (особливо специфічні – триптани та ерготи) частіше 2-х днів на тиждень. Про ризик даного ускладнення необхідно повідомити пацієнта та його опікунів.

При впевненості в діагнозі «мігрень» наступним кроком є регідратація (оральна або в/в інфузія) – для ліквідації наслідків повторного блювання, запобігання можливій нирковій недостатності при подальшому застосуванні НПЗЗ (наприклад, кеторолаку) чи ортостатичній гіпотензії внаслідок застосування судинорозширювальних препаратів.

Антиеметики – застосування прохлорперазину 0,15 мг/кг в/в, не перевищуючи дози 10 мг/добу (в Україні – з 18 років), має значні переваги над метоклопрамідом, особливо в таблетованій комбінації за наявності препарату і скарг на нудоту. Друга лінія – хлорпромазин (із 5 років) 1-1,5 мг/кг/добу та метоклопрамід (із 1 року) 0,13-0,15 мг/кг (не перевищуючи 10 мг/дозу), для зменшення ризику побічних дій можна застосовувати повільне введення протягом 15 хвилин, при застосуванні слід мати на увазі можливі екстрапірамідні ускладнення та седацію. Антиеметиком вибору для дітей є ондансетрон 0,1-0,15 мг/кг/добу в/в повільно або в/в крапельно, для усунення нудоти без блювання можна застосовувати форму сиропу.

Ерготи – 0,1-0,2 мг/кг внутрішньо, в/м, в/в, в інраназальному спреї (доза вприску 5 мг, відповідно, застосовувати доцільно у дітей із масою тіла від 25-30 кг при неефективності усіх інших заходів). Не можна комбінувати з триптанами або застосовувати при ускладненій мігрені. В Україні зареєстровані таблетовані форми, доступні до застосування з 18 років. Протокол NICE (2012) не рекомендує застосування ерготів у дітей для абортивного лікування [14].

Препарати суматриптану, оральні форми в педіатричній практиці не показали ефективності, окрім менструально залежного болю (розглядати застосування варто з 16 років). Назальний спрей є високоефективним і безпечним із 12 років (FDA). Триптани, форма спрею, є високоефективними, в Україні зареєстрований золмітриптан у формі спрею. Форми інтраназального порошку, лейкопластиру в Україні не зареєстровані.

Для дітей доведено ефективними є оральні форми алмотриптану і ризатриптану, золмітриптан є високоефективним у підлітковому віці.

При вагітності для абортивного лікування препаратом вибору є ацетамінофен у дозі 500 мг, за його неефективності необхідно ретельно розглянути всі можливі ризики інших видів лікування.

Для дорослих FDA затвердив до використання неінвазивний стимулятор вагусу та транскраніальну стимуляцію.

Превентивне лікування

Загальні рекомендації: важливим завданням є освіта дитини та її сім’ї. Ведення щоденника головного болю із зазначенням дати, часу, тривалості нападу, його характеру, можливих провокуючих факторів, ліків, що були застосовані, та їх ефекту допоможе встановити патерн, можливі тригерні фактори, результати лікування.

Перший крок – знати і уникати наведених нижче тригерів, загальних для усіх пацієнтів із мігренню:

• харчові продукти: алкогольні напої, надлишкове вживання продуктів із кофеїном (кава, чорний чай), штучні підсолоджувачі, продукти з тираміном (зрілі сири, копчені та в’ялені риба і м’ясо), нітрати та нітрити, глутамат натрію;
• фактори навколишнього середовища: медійне пере­навантаження (телевізор, комп’ютер, планшет, мобільний телефон), запахи, тютюно­куріння;
• медикаменти: циметидин, естроген, гістамін, гідралазін, ніфедипін, ранітидин, нітрогліцерин, резерпін, тривале вживання нестероїдних протизапальних препаратів, дівчатам із мігренню з аурою не рекомендовано вживання оральних протизаплідних засобів;
• психологічні та фізичні тригери: стрес, роздратування, переживання, депресія, втома, жар, загальні захворювання, порушений режим сну, нерегулярне харчування, голодування (у т. ч. пропуски прийому їжі), гіпоглікемія, дегідра­тація.

Рекомендоване виконання аеробних вправ (починаючи з 10 хвилин на день).

Доведеним за ефективністю є застосування методик акупунктури (10 сеансів протягом 5-8 тижнів), когнітивно-поведінкової терапії, медитації, біологічного зворотного зв’язку, методик саморозслаблення (в Україні не введені в традиційну медицину).

Медикаментозне лікування

Найбільш поширеними препаратами для лікування мігрені у дітей і підлітків у розвинутих краї­нах є амітриптилін і топірамат. 12 січня 2017 року опубліковано результати дослідження CHAMP [13], спрямовані на порівняння ефективності цих двох препаратів. Дослідження було зупинено з етичних міркувань на етапі проміжної оцінки результатів. Основним критерієм успішності лікування було встановлено зменшення частоти нападів більше ніж на 50% на місяць. У групі амітриптиліну цей результат було досягнуто в 52%, у групі топірамату – в 55% і у контрольній групі, в якій отримували плацебо, – у 61%. Побічні дії зареєст­ровані в такому вигляді: група амітриптиліну – втомлюваність 30% (плацебо – 14%), сухість у роті 25% (плацебо – 12%); група топірамату – парестезії 31% (плацебо – 8%), втрата ваги 8% (плацебо – 0%). Три пацієнти з групи амітриптиліну мали серйозні зміни настрою, один пацієнт із групи топірамату мав спробу самогубства.

Отже, у дітей ми маємо застосовувати немедикаментозні методики лікування або нешкідливі препарати у ролі плацебо як першу лінію. У тяжких випадках після оцінки коморбідностей та факторів ризику розвитку побічних ефектів ми можемо розглядати такі схеми лікування [19]:

• амітриптилін 1 мг/кг/день (в Україні доступний для застосування у дітей із 6 років при енурезі), з можливим поступовим збільшенням дози раз на два тижні;
• топірамат 2-3 мг/кг/день (в Україні доступний для застосування у дітей із 3 років при епілепсіях, із 18 років – для профілактики мігрені);
• пропранолол 0,5-1 мг/кг/день, при відсутності эфекту можливе збільшення дози до максимальної 1-3 мг/кг/добу (в Україні доступний для застосування у дітей із 1 року);
• ципрогептадин 2-8 мг/день (в Україні доступний для застосування у дітей із 2 років) (доведено, що комбінація пропранололу та ципрогептадину є ефективнішою за плацебо [5]), рекомендований як перша лінія [4];
• вальпроєва кислота 15-40 мг/кг/добу (в Україні доступна для застосування у дітей із грудного віку), пам’ятаючи про тератогенність, не призначати дівчатам;
• леветирацитам – 250-500 мг/добу.

Завершено ІІІ етап клінічних досліджень антагоністів рецептора, залежного від кальцитонінового гена пептиду у дорослих, які показали високу ефективність і менші побічні ефекти, ніж у ерготів та триптанів (фреманезумаб і еренезумаб підшкірно раз на 1 або 3 місяці). Подальші дослідження потрібні для визначення профілю безпеки при інших захворюваннях та взаємодій з іншими лікарськими препаратами. В Україні не зареєстровані [18]. Наразі еренумаб затверджений FDA для застосування у дорослих із метою профілактики мігрені (одна ін’єкція на місяць, орієнтовна вартість 575 $ за ін’єкцію).

Дівчатам із мігренню, пов’язаною з місячними, можна запропонувати профілактичний прийом фроватриптану (2,5 мг 2 р/д) або золмітриптану (2,5 мг 2-3 р/д) в день, коли очікується напад [14], в Україні зареєстровані.

До однієї з методик належить введення ботулотоксину в м’язи голови та шиї, точка зору на цю методику з боку рекомендацій різних країн супе­речлива, є дані про ефективність цієї методики в комбінації з превентивним прийомом медикаментів першого ряду у дорослих.

Необхідність продовження превентивної медикаментозної терапії переглядається через 6 місяців.

Для оцінки ступеня порушення життєдіяльності у дітей, ефективності лікування та перебігу захворювання застосовується шкала pedMIDAS, адаптований аналог дорослої MIDAS.

Прогноз

вгору

У світі активно працюють Міжнародна асоціація головного болю і місцеві спілки, зусиллями мультидисциплінарних команд відбуваються нові відкриття в патогенезі мігрені, розробляються нові методики лікування, які з часом стануть доступними в Україні. За комерційної доцільності та ініціативи форми назального порошку та лейкопластиру ерготів, триптанів та НПЗЗ (кеторолак) можуть бути зареєстровані в нашій країні найближчими роками. Вагус-стимулятор, який імплантується, вже використовується для лікування епілепсій у дітей в Україні (Харків), зовнішній вагус-стимулятор в Україні не зареєстрований, але може бути імпортований з-за кордону. Антагоністи рецептора, залежного від кальцитонінового гена пептиду, імовірно, будуть доступні у вигляді дослідницьких програм для дорослих у найближчий час на базі науково-дослідних закладів, визначення їх ефективності та безпечності у дітей – питання середньої перспективи.

Питання до розгляду

вгору

1. Впровадження доступних для медичної спільноти протоколів із менеджменту головного болю державною мовою, доступу до освіти та самоосвіти.

2. Забезпечення доступної друкованої продукції для пацієнтів із мігренню (щоденники головного болю, роз’яснення захворювання, дотримання правил способу життя) державною мовою, створення та державна підтримка громадських організацій пацієнтів із головним болем та їх опікунів.

3. Забезпечення доступу до сучасних методик нейровізуалізації та лабораторних досліджень.

4. Реєстрація в Україні доведених та безпечних препаратів для лікування головного болю за спрощеною процедурою.

5. Припинення реклами та безрецептурного продажу ліків на території держави.

6. Припинення застосування недоведених та неефективних методик дослідження (РеоЕГ, комп’ютерне сканування організму) та лікування («ноотропні препарати», гомеопатичні препарати), крім як свідомого застосування їх лікарем у ролі плацебо.

Список літератури

1. Атлас головного болю (випущено ВООЗ, сумісно з Lifting the Burden (глобальна компанія проти головного болю) в 2011 році), http://www.who.int/mental_health/management/atlas_headache_disorders/en/

2. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018; 38 (1): 1-211. International Headache Society 2018, http://www.ihs-headache.org/binary_data/3245_ichd-3-cephalalgia-2018-issue-1.pdf

3. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388: 1545-1602, http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)31678-6/abstract

4. Clinical Practice Guideline for Chronic Headache 2013, Japanese Society of Neurology, Japanese Headache Society, Guideline, Executive Committee, http://www.jhsnet.org/english/guideline2013.pdf

5. Freitag F.G., Schloemer F., Shumate D. Recent Developments in the Treatment of Migraine in Children and Adolescents. Headache Pain Manag. Case Rep. 2016; 1: 1, http://headache.imedpub.com/recent-developments-in-the-treatment-of-migraine-in-children-and-adolescents.php?aid=8506

6. Офіційний сайт міжнародної класифікації головного болю ІІІ, https://www.ichd-3.org

7. Beran R.G. Management of chronic headache. Australian Family Physician 2014; 43 (3), https://www.racgp.org.au/download/Documents/AFP/2014/March/201403beran.pdf

8. Headache, Clinical Practice Guidelines. The Royal Children’s Hospital, Melbourne, https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Headache/

9. Forthys P.A., Posner J.B. Headache in patients with brain tumors; a study of 111 patients. Neurology 1993; 43 (9): 1678-83.

10. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis – endorsed by the European Academy of Neurology, 20 August 2017, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ene.13381/full

11. Cerebral sinovenous thrombosis. Front. Pediatr. 2017, https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2017.00163/full

12. Craniocervical arterial dissection in children: diagnosis and treatment. Curr Treat Options Neurol. 2011; 13 (6): 636-648, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3297486/

13. Trial of amitriptyline, topiramate, and placebo for pediatric migraine. NEJM 2017; 376: 115-124, DOI: 10.1056/NEJMoa1610384, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1610384?query=featured_home&

14. Headaches in over 12s: diagnosis and management, NICE clini­cal guideline [CG150]. Published date: September 2012, Last updated: November 2015, https://www.nice.org.uk/guidance/cg150/chapter/Recommendations

15. Cervical non-invasive vagus nerve stimulation (nVNS) for preven­tive and acute treatment of episodic and chronic migraine and migraine-asso­ciated sleep disturbance: a prospective observational cohort study. J Headache Pain 2015; 16: 101, doi: 10.1186/s10194-015-0582-9. Epub 2015 Dec 3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26631234

16. Brauser D. FDA clears vagus nerve stimulator for migraine pain, January 29, 2018 https://www.medscape.com/viewarticle/891930

17. Current management of amaurosis fugax. The Amaurosis Fugax Study Group. Stroke 1990; 21: 201-208, http://stroke.ahajournals.org/content/21/2/201.long

18. Fremanezumab for the preventive treatment of chronic migraine. NEJM 2017; 377: 2113-2122, DOI: 10.1056/NEJMoa1709038, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1709038?rss=searchAndBrowse

19. Treatment of pediatric migraine: a review, Maedica (Buchar). 2016 Jun; 11(2): 136-143, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5394581/

20. Getzoff M., Goldstein B. Spontaneous subarachnoid hemorrhage in children. Pediatrics in Review 1999; 20 (12): 422, http://pedsinreview.aappublications.org/content/20/12/422

21. Mahady K., Thust S., Berkeley R. et al. Vascular anomalies of the head and neck in children, Quant Imaging Med Surg 2015; 5 (6): 886-897, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4700245/

22. Jahn K., Langhagen T., Schroeder A.S., Heinen F. Vertigo and dizziness in childhood – update on diagnosis and treatment. Neuropediatrics 2011; 42: 129-134, doi: http://dx.doi.org/10.1055/s-0031-1283158

23. Gelfand A. Pathophysiology, clinical features, and diagnosis of migraine in children. 2017, https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-features-and-diagnosis-of-migraine-in-children?topicRef=98355&source=see_link

24. Weiller C., May A., Limmroth V. et al. Brain stem activation in spontaneous human migraine attacks. Nat Med. 1995; 1 (7): 658, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=7585147

25. Rowe E., Cooper T.E., McNicol E.D. Ketorolac for postoperative pain in children (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2016; Issue 7, Art. No.: CD012294. DOI: 10.1002/14651858.CD012294

26. Starling A.J. et al. A multicenter, prospective, single arm, open label, observational study of sTMS for migraine prevention (ESPOUSE Study). Cephalalgia 2018; 38 (6): 1038-1048, International Headache Society 2018.

27. Podoll K., Robinson D. Migraine art: the migraine experience from within. North Atlantic Books, 2008.