Діагностика, лікування та профілактика ротавірусного гастроентериту в дітей згідно з міжнародними гайдлайнами

Ротавірус – провідна причина гострого гастроентериту (ГГЕ) в дітей. Гастроентерити, спричинені ротавірусом, неможливо клінічно відрізнити від захворювання, спричиненого іншими кишковими патогенами, тому діагностика спирається на застосування експрес-тестів для визначення антигену ротавірусної інфекції (РВІ) у зразках фекалій. Лікування переважно полягає в адекватній регідратаційній терапії. Профілактикою ротавірусної інфекції є застосування пероральної живої атенуйованої вакцини. Наразі в світі схвалені до використання моновалентна (ротарикс) та пентавалентна (ротатек) вакцини для профілактики ротавірусної інфекції.

Епідеміологія

Щороку в усьому світі ротавірус спричиняє близько 25 млн звернень по медичну допомогу, 2 млн госпіталізацій та 180 –450 тис. летальних випадків у дітей віком до 5 років [1–3]. У всіх регіонах світу ротавірус є провідною причиною госпіталізації через ГГЕ. Захворюваність на РВІ приблизно однакова в різних країнах. Так, систематичний огляд 131 дослідження, опублікованого з 2001 по 2011 р., показав, що на ротавірус припадає 33–49% госпіталізацій з приводу ГГЕ в країнах різних географічних регіонів та з різним рівнем дитячої смертності [2]. Однак, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), понад 90% летальних випадків у світі припадають на бідні країни Субсахарної Африки та Південної Азії, переважно через утруднений доступ до медичної допомоги. Крім того, порівняно з індустріально розвиненими країнами, в країнах, що розвиваються, тяжкий ротавірусний ГГЕ частіше зустрічається у дітей молодшого віку (до двох третин усіх педіатричних випадків припадає на перший рік життя) і є поширенішою коінфекцією з іншими кишковими патогенами.

Ротавірус інфікує майже всіх дітей як у розвинених країнах, так і в країнах, що розвиваються, у віці 3–5 років. У неонатальний період РВІ трапляються, але часто є безсимптомними або з легким перебігом, можливо, через захист материнських антитіл. Частота клінічно маніфестних захворювань досягає піку в дітей віком 4–23 міс, які також мають найбільший ризик розвитку тяжкого захворювання, що потребує госпіталізації. Хоча повторні інфекції зустрічаються часто (в мексиканському когортному дослідженні виявили 3 або більше випадки РВІ приблизно в 42% дітей віком до 2 років), симптоми є м’якшими з кожною наступною інфекцією [6, 7]. Хоча РВІ у дорослих, як правило, має субклінічний або легкий перебіг, інколи спостерігають і тяжкі випадки, особливо в імуноскомпрометованих людей і осіб похилого віку [8]. Ротавірус також є важливою причиною нозокоміальної діареї.

В індустріальних країнах вищий ризик госпіталізації через РВІ виявляють у дітей, народжених передчасно, з низькою масою тіла при народженні та тих, яких не годували груддю [9, 10]. Затяжна ротавірусна діарея, тривале виділення вірусу та, в рідкісних випадках, системна дисемінація інфекції була зареєстрована в дітей з тяжким імунодефіцитом, особливо з дефіцитом Т-лімфоцитів або Т- і В-лімфоцитів.

У помірному кліматі ротавірусний гастроентерит демонструє сезонність з піком в холодну пору року (восени та взимку в північній півкулі), з невеликою активністю захворювання протягом літніх місяців. У тропічних країнах ротавірус зустрічається цілий рік, хоча захворюваність часто збільшується в прохолодні сухі місяці.

Патогенез

Джерелом ротавірусів є людина. Передача відбувається фекально-оральним шляхом під час прямого контакту, вживання в їжу інфікованих ротавірусом страв і води й контакту з іншими поверхнями та предметами, забрудненими фекаліями (іграшки, підлога, меблі, одяг тощо). Ротавірус дуже легко передається від людини до людини. Велика кількість вірусів міститься у фекаліях інфікованих осіб у період від 2 днів до початку діареї до 10 днів після зникнення симптомів захворювання. Виділення ротавірусу з фекаліями в осіб з ослабленою імунною відповіддю може тривати більш ніж 30 днів після інфікування.

Механізм розвитку діареї при РВІ

Ротавірус, як і інші віруси, що спричинюють ГГЕ, в першу чергу вражає клітини ворсинок тонкої кишки, особливо біля їх верхівки. Оскільки саме ці клітини задіяні в перетравленні вуглеводів, порушення гідролізу останніх збільшує осмолярний тиск кишкового вмісту, що призводить до переміщення рідини в просвіт тонкої кишки за осмотичним градієнтом (осмотичний компонент діареї). Порушуючи цілісність епітелію, РВІ спричиняє втрату рідини через кишкову стінку (мальабсорбційний компонент діареї). Ще більше діарея посилюється через секреторний компонент з підвищеною моторикою, яка обумовлена активацією ротавірусом ентеричної нервової системи.

Клінічна картина

Клінічний спектр РВІ коливається від субклінічного захворювання або легкої водянистої діареї обмеженої тривалості до частої профузної діареї з блюванням і лихоманкою, що може призвести до вираженого зневоднення, гіповолемічного шоку, електролітного дисбалансу та смерті. Ротавірусний гастроентерит (РВГЕ) зазвичай починається гостро (переважно на 2-й день після інфікування) з підвищення температури тіла та блювання, після чого через день-два з’являються часті водянисті випорожнення. У близько 30–40% дітей температура може підвищуватись до >39 °C. Блювання зазвичай триває 1–2 дні, інші шлунково-кишкові симптоми, як правило, зникають через 3–7 днів.

Хоча ГГЕ є головним проявом РВІ, також були описані неврологічні явища: доброякісні судоми (як правило, афебрильні, але в деяких випадках фебрильні), енцефаліт або енцефалопатія та церебеліт [4]. Наприклад, у багатоцентровому дослідженні, проведеному в Канаді, було показано, що 7% з 1359 дітей, які потрапили до лікарні з лабораторно підтвердженим ротавірусом, мали напади судом [5]. Інші клінічні стани (такі як синдром раптової дитячої смерті, некротизуючий ентероколіт, інвагінація, хвороба Кавасакі та діабет 1-го типу) були пов’язані з РВГЕ, але причинно-наслідкова асоціація не підтверджена. Також у пацієнтів з цією патологією часто спостерігають транзиторне підвищення концентрації трансаміназ у сироватці крові.

Діагностика

Об’єктивне обстеження

Дані, отримані під час фізикального обстеження, зазвичай неспецифічні, але допомагають визначити ступінь зневоднення. Типовими ознаками РВГЕ є:

• посилення кишкових шумів (найчастіша знахідка);
• пелюшковий дерматит, спричинений діареєю;
• ознаки зневоднення:
  • сухість рогівки, запале тім’ячко;
  • сухість слизових оболонок;
  • сухість шкіри;
  • тахікардія, що може бути непропорційною підвищенню температури тіла;
  • втрата маси тіла;
  • знижений діурез (що буває складно оцінити в дітей в підгузках через рідкі випорожнення).

Лабораторні дослідження

Ротавірус можна визначити за допомогою таких методів:

• імуноферментний аналіз (ІФА) та імунохроматографічний аналіз (ІХА) – найпоширеніші в медичній практиці;
• латексна аглютинація;
• електронна мікроскопія;
• вірусологічний метод дослідження;
• полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) зі зворотною транскрипцією.

Але на сьогодні у клінічній практиці для підтвердження ротавірусної етіології ГГЕ використовують саме експрес-тести, які виявляють антигени ротавірусу шляхом імуносорбентного або імунохроматографічного аналізу. Їх перевагою є доступність, швидкість і простота виконання, а також високі чутливість і специфічність.

ПЛР зі зворотньою транскрипцією використовують у дослідницьких лабораторіях для диференціації G- і P-штамів ротавірусу.

Лікування

Ведення РВГЕ базується на профілактиці та лікуванні зневоднення. У більшості ситуацій лікар не знає на початку лікування, чи спричинений ГГЕ ротавірусом чи іншим збудником. Таким чином, початкова оцінка стану пацієнта зосереджена на визначенні ступеня зневоднення, оскільки це визначатиме терапевтичну тактику.

Оцінка зневоднення

Для проведення адекватної регідратації необхідно визначити ступінь зневоднення. Найкращим показником зневоднення є розрахунок відсотка втрати маси тіла дитини. На жаль, дані про масу дитини до початку захворювання не завжди доступні лікарю і батькам, тому на практиці доводиться орієнтуватися на клінічні дані. Найчастіше для оцінки зневоднення у світі використовують три шкали: шкала ВООЗ для оцінки дегідратації в дітей з ГГЕ, клінічна шкала дегідратації (Clinical Dehydration Scale, CDS) та шкала Gorelick для дітей від 1 міс до 5 років життя (табл. 1–3).

Шкалу Gorelick можна оцінювати за 4 першими показниками (модифікована шкала Gorelick) або за 10 показниками (див. таблицю 3). При оцінці за 4 показниками наявність ≥2 клінічних симптомів свідчить про втрату ≥5% маси тіла. Наявність ≥3 клінічних симптомів свідчить про втрату ≥10% маси тіла. Якщо оцінювати всі 10 симптомів, то наявність ≥3 з них свідчить про втрату ≥5% маси тіла, а наявність ≥7 клінічних – про втрату ≥10% маси тіла.

Регідратаційна терапія

1. Пероральна регідратація

Пероральна та внутрішньовенна регідратація є основою лікування ГГЕ. Пероральна регідратаційна терапія є найоптимальнішою терапевтичною тактикою при легкій та помірній дегідратації в дітей з гострою діареєю [27, 29, 41]. Згідно з Рекомендаціями Європейського товариства дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціологів (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN), коли пероральна регідратація неможлива, пріоритетним методом є ентеральна регідратація через назогастральний зонд, його слід спробувати, перш ніж розпочинати внутрішньовенну регідратацію. У порівнянні з внутрішньовенною ентеральна регідратація пов’язана з меншою частотою побічних реакцій і меншою тривалістю перебування в лікарні, вона ефективна в більшості дітей.

Понад два десятиліття ВООЗ рекомендувала стандартний розчин для пероральної регідратації на основі глюкози (90 ммол/л натрію, 111 ммоль/л глюкози та загальна осмолярність 311 ммоль/л) [28]. Однак нещодавні дослідження показали, що порівняно зі стандартним розчином ВООЗ розчин для пероральної регідратації з меншою осмолярністю асоційований з меншою кількістю позапланових внутрішньовенних вливань рідини, меншим об’ємом випорожнень, меншим блюванням і не підвищує ризик гіпонатріємії [28].

У 2002 р. ВООЗ рекомендувала рутинне використання розчину зі зниженою осмолярністю (натрій 75 ммоль/л, глюкоза 75 ммоль/л та загальна осмолярність 224 ммоль/л) для нехолерної діареї. ESPGHAN рекомендує як першу лінію терапії ГГЕ пероральні розчини з ще меншим вмістом натрію – 50–60 ммоль/л.

Для підтримки гідратації дітей, які не мають ознак зневоднення, ВООЗ рекомендує давати рідину або розчин для пероральної регідратації щоразу після несформованих випорожнень. Запропонований об’єм становить 50–100 мл для дітей віком до 2 років та 100–200 мл для дітей старше 2 років [40]. Для дітей з незначними ознаками зневоднення ВООЗ рекомендує коригувати гідратацію протягом перших 4 год розчином з розрахунку 75 мл/кг [40], хоча цей розрахунок дози для пероральної регідратації не ґрунтується на даних досліджень і спирається переважно на думку експертів.

Важливо, щоб грудне вигодовування продовжувалося протягом регідратаційного та підтримувального етапів лікування. До годування грудним молоком треба повернутись якомога раніше, тому що це знижує тривалість і вираженість діареї. Немає жодних доказів того, що раннє повернення до грудного вигодовування збільшує ризик позапланових внутрішньовенних інфузій, блювання чи тривалої діареї [22]. Хоча безлактозні суміші можуть зменшити тривалість діареї в дітей з легким і вираженим зневодненням у порівнянні з сумішами, що містять лактозу, немає доказів того, що лактозовмісні суміші шкідливі для більшості дітей з ГГЕ [42]. Тому ESPGHAN не рекомендує рутинне використання безлактозних сумішей в амбулаторних умовах.

2. Внутрішньовенна регідратація

Внутрішньовенної регідратації потребують діти з такими ознаками (за рекомендаціями ESPGHAN):

• гіповолемічний шок;
• зневоднення з порушенням свідомості або тяжким ацидозом;
• посилення зневоднення або недостатнє його усунення, незважаючи на пероральну або ентеральну регідратаційну терапію;
• постійне блювання, незважаючи на належне введення рідини перорально або через назогастральний зонд;
• тяжке здуття живота та кишкова непрохідність.

Діти, в яких розвинувся шок внаслідок ГГЕ, мають отримати швидку внутрішньовенну інфузію ізотонічного кристалоїдного розчину (0,9% сольового розчину або розчину Рінгера з лактатом) болюсом у дозі 20 мл/кг. Якщо після першого болюсу артеріальний тиск не нормалізується, слід ввести другий (або навіть третій) болюс з розрахунку 20 мл/кг >10–15 хв і розглянути інші можливі причини шоку.

Дітям з тяжким зневодненням без ознак шоку, які потребують внутрішньовенного введення рідини, можна призначити швидку регідратацію 0,9% сольовим розчином з розрахунку 20 мл/кг/год протягом 2–4 год. У дітей, яким вже була проведена внутрішньовенна регідратація, можна призначити розчин, що містить декстрозу (III, C). Для запобігання гіпонатріємії рекомендують розчин, який містить не <0,45% солі (щонайменше 77 мЕкв/л Na+), протягом перших 24 год внутрішньовенної регідратаційної терапії (III, C). Після того, як у дитини відновився діурез, та за умови, що відомі показники електролітів сироватки крові, слід додати 20 мЕкв/л хлориду калію (Vb, D).

Пробіотики

Активне лікування пробіотиками як доповнення до пероральних регідратаційних розчинів є ефективним щодо зменшення тривалості та інтенсивності симптомів ГГЕ (I, A).

З усіх клінічних досліджень, присвячених ефективності пробіотиків при діареях у дітей, найпереконливіші дані отримані при застосуванні штамів Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) та Saccharomyces boulardii (високий рівень доказовості, сильна рекомендація, рівень I A).

Загалом на сьогодні для лікування ГГЕ наявна доказова база для таких пробіотиків:

• рекомендуються:
  • L. rhamnosus GG (LGG): ≥10¹⁰ КУО/добу (5–7 днів);
  • S. boulardii: 250–750 мг/добу (5–7 днів);
  • Lactobacillus reuteri DSM 17938: 10⁸–4х10⁸ (5–7 днів);
  • Lactobacillus acidophilus LB, інактивовані нагріванням: мінімум – 5 доз 10¹⁰ КУО протягом 48 год; максимально – 9 доз 10¹⁰ КУО протягом 4–5 днів;
• не рекомендується:
  • Enterococcus faecium (штам SF68), оскільки може містити гени резистентності до ванкоміцину.

Для застосування інших пробіотиків недостатньо даних для рекомендації (наприклад пробіотики, що містять штами Bacillus clausii O/С84, N/R84, T84, SIN84).

Протиблювальні засоби

Ондансетрон (перорально або внутрішньовенно) може бути ефективним у дітей раннього віку з  блюванням внаслідок ГГЕ. Проте перед тим, як буде розроблено остаточну рекомендацію, необхідно з’ясувати питання безпеки цього препарату в дітей (II, B).

Адсорбенти

Діосмектит.

Є дані щодо ефективності в лікуванні ГГЕ адсорбентів, а саме діосмектиту (II, B) (слабка рекомендація, помірний рівень доказовості).

Препарати цинку

Призначення препаратів, що містять цинк доцільне у дітей віком > 6 міс. у країнах, що розвиваються. В регіонах, для яких дефіцит цинку не є типовим, призначення додатково цей елемент не доцільно.

Протимікробна терапія та засоби, що пригнічують перистальтику (лоперамід), протипоказані при ГГЕ в дітей.

Профілактика

Оскільки ротавірус заражає майже всіх людей ще в ранньому дитячому віці як у розвинених країнах, так і в країнах, що розвиваються, то для профілактики недостатньо лише дотримання санітарно-гігієнічних умов. Обсерваційні дослідження показали, що годування груддю забезпечує захист від РВГЕ, хоча дані одного дослідження свідчили, що воно може лише допомогти відкласти виникнення РВГЕ до періоду після відлучення від грудей [46].

Когортні дослідження свідчать, що хоча діти й можуть заражатися ротавірусом 4–5 разів упродовж перших 2 років життя, частота тяжкого РВГЕ зменшується з кожним повторним зараженням [6, 7]. Тому були розроблені пероральні живі атенуйовані вакцини для запобігання тяжкій РВІ.

У 2013 р. 51 країна включила вакцини від РВІ до національних програм імунізації. Систематичний огляд досліджень з 8 країн повідомив про зниження кількості випадків госпіталізації лабораторно підтвердженої РВІ на 49–89% і зменшення на 17–55% госпіталізацій через ГГЕ будь-якої етіології в дітей віком до 5 років упродовж 2 років після введення вакцинації [53]. Несподівано вакцинація від РВІ маленьких дітей призвела до зменшення кількості випадків РВГЕ у невакцинованих дітей, дітей старшого віку та навіть дорослих, які не підпадали під вакцинацію [54]. Це явище, відоме як колективний імунітет, ймовірно, пов’язане зі зниженою передачею ротавірусу в суспільстві в результаті вакцинації. Після введення вакцинації також спостерігають зниження частоти нозокоміальних РВІ [55]. Нарешті, дослідження з Мексики та Бразилії показали зменшення смертності дітей від діареї на 35 і 22% відповідно після введення вакцини [56, 57].

Також отримані нові дані, що введення в рутинну практику вакцинації немовлят від РВІ в Австралії могло стати причиною тенденції до зниження захворюваності на діабет I типу в дітей до 4 років з 2007 р. Це наводить на думку, що природній перебіг РВГЕ є одним з факторів ризику розвитку діабету I типу в дітей [58].

В Україні ротавірусна вакцина не внесена до Календаря профілактичних щеплень, але за власним бажанням батьки можуть вакцинувати дитину. Імунізація проводиться двома пероральними дозами ротавірусної вакцини з інтервалом не менше 4 тиж; курс вакцинації слід розпочати не раніше 6-го тижня життя та закінчити до досягнення дитиною 6 міс.

Список літератури – у редакції.

Підготувала Тетяна Потехіна