Проблема менеджменту пацієнтів із харчовою анафілаксією: система оцінки тяжкості симптомів

Харчова анафілаксія (ХА) – найпоширеніший тип алергічної реакції (АР) у дітей, що призводить до смерті [1–5]. Зазвичай ХА розвивається внаслідок випадкового вживання великої кількості алергену, тоді як під час пероральної навантажувальної харчової проби (ПНХП, oral food challenge) або після випадкового контакту з алергеном вона розвивається рідко [2, 6]. При ХА лікарі рідко вводять адреналін, тому ризик загибелі дитини є високим [3]. Оскільки клінічний перебіг ХА непередбачуваний, сучасні настанови рекомендують у таких випадках негайне введення адреналіну [7–17].

Різні АР, асоційовані з харчовими алергенами, зазвичай мають легкий перебіг [4, 18, 19] та минають самостійно, не переходячи в ХА [18]. Такі типи харчової алергії не потребують введення адреналіну, що підтверджується клінічним досвідом і зазначено в рекомендаціях і протоколах лікування алергії [9, 13, 18, 20]. Діагностичні критерії ХА не є ідеальними для виявлення пацієнтів, які потребують негайного введення адреналіну [21]. Більше того, численні рекомендації та протоколи лікування ХА у деяких країнах істотно відрізняються [13–17, 20, 22]. Сьогодні єдиним, що може допомогти контролювати виникнення ХА, є оцінка тяжкості клінічних симптомів [23, 24].

Для кількісної оцінки тяжкості анафілаксії розроблено кілька систем, жодна з яких не є ідеальною або має підтверджену ефективність [25]. Вони значно відрізняються одна від одної через відсутність єдиних критеріїв, різні вікові когорти і відмінності в тригерах анафілаксії (наприклад, їжа [27–29], наркотичні речовини [30], отрути [31] або імунотерапія [32–34]). Деякі системи оцінки анафілаксії засновані на думці експертів [26, 28, 32, 33, 35–37], і лише незначна їх частина базується на реальному клінічному досвіді менеджменту пацієнтів з анафілаксією [31, 38], де використовують різні визначення анафілаксії, що можуть охоплювати лише ключові симптоми [26, 30, 31] або, навпаки, широкий спектр симптомів [28, 33].

Оцінка тяжкості ХА здійснюється (частково або повністю) на основі клінічно контрольованої ПНХП [2, 23, 29]. Проте ПНХП відрізняється від реальної клінічної картини ХА і не завжди дає змогу оцінити реакцію повністю [33, 39, 40]. Літературні дані свідчать, що ПНХП зазвичай припиняють після перших, часто незначних ознак алергії [24, 35, 39, 40], тоді як у реальному житті розвиток ХА часто залежить від дози алергену. Так, навіть незначна кількість алергену, що потрапив до організму, потенційно може спричинити анафілактичну реакцію. Тому оцінка тяжкості симптомів анафілаксії, підтверджена реальним клінічним перебігом ХА, дуже важлива.

Проведено дослідження, метою якого було оцінити ключові ознаки анафілаксії, ступені тяжкості її перебігу та план догляду в одній системі з моделлю прийняття рішень щодо лікування анафілаксії, яка була б корисною для рутинної клінічної практики.

Методи дослідження

Дизайн дослідження

Дослідження проводили з 2 травня 2016 р. по 4 липня 2019 р. у відділенні алергології та пульмонології Національного науково-дослідного інституту туберкульозу та захворювань легень (м. Рабка-Здруй, Польща). Усі пацієнти та їх батьки/опі­куни були проінформовані про мету дослідження і надали письмову інформовану згоду.

Діти з гострими АР, асоційованими з харчовими алергенами, були госпіталізовані до відділення невідкладної педіатричної допомоги, далі – до алергологічного відділення, оскільки проспективно потребували подальшого лікування та детальної оцінки симптомів алергії. Діагноз системної алергічної реакції (САР) або ХА і ступінь її тяжкості, відповідно до визначеної системи оцінки тяжкості, визначався одним і тим самим експертом з анафілаксії – доктором Блазовським – на основі поглибленого аналізу анамнезу хвороби, оцінки клінічних симптомів, які тісно корелювали з прийомом їжі й аналізом наявної медичної документації.

Визначення ХА базувалося на критеріях, опублікованих Австралійським товариством клінічної імунології та алергії (Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy) [10] і Комітетом з анафілаксії Всесвітньої алергологічної організації (World Allergy Organization Anaphylaxis Committee) [11].

Анафілаксія, асоційована з харчовим алергеном

ХА визначали за наявністю:

• гострого початку захворювання, що розвивалося після впливу харчового алергену, із симптомами з боку шкіри або слизових оболонок (наприклад, генералізованою кропив’янкою, почервонінням, свербежем, ангіоневротичним набряком (АНН)), респіраторного тракту (наприклад, задишкою, бронхоспазмом, обструкцією верхніх дихальних шляхів (ВДШ)), серцево-судинної системи (ССС; наприклад, гіпотонією, ураженням органів-мішеней) або тяжкими шлунково-кишковими симптомами (наприклад, блюванням, абдомінальним болем); або
• будь-якого гострого розвитку гіпотензії, бронхоспазму або обструкції ВДШ після впливу харчового алергену, навіть за відсутності типових шкірних симптомів.

Гіпотензію визначали як зниження систолічного артеріального тиску (АТ):

• у дітей віком від 0 до 10 років за формулою 70 мм рт. ст. + [2 × вік у роках];
• у дітей віком 10 років і старше – ≤90 мм рт. ст. [8].

Ураження гортані проявлялося стридором, змінами голосу або одинофагією [11].

САР

Легкі симптоми алергії, які не загрожували життю пацієнта, мали непрогресуючий перебіг і супроводжувалися ураженням лише однієї системи органів, як-то: шкіри/слизових оболонок (генералізована кропив’янка, свербіж, припливи або АНН, за винятком АНН ВДШ); шлунково-кишкового тракту (ШКТ; поколювання/свербіж у роті, нудота); ВДШ (симптоми ураження носа/очей, свербіж у горлі), і були класифіковані як САР [33]. Якщо зв’язок між гострою АР і прийомом їжі не прослідковувався, реакцію не включали в дослідження.

Збір даних

Дослідники зібрали відповідну інформацію про демографічні показники, індивідуальні особливості реакцій (симптоми й ознаки, у тому числі порядок появи симптомів), тригери (прийом їжі за 4 год до появи перших ознак анафілаксії), кофактори анафілаксії, лікування і його результати за допомогою стандартизованої форми звіту про кожен випадок. Усі дані були внесені в базу даних.

Оцінка та визначення профілю алергії

Шкірні прик-тести з використанням стандартизованих екстрактів харчових продуктів та інгаляційних алергенів проводили відповідно до стандартних рекомендацій [42]; як позитивний контроль використовували гістамін у дозі 10 мг/мл. sIgE сироватки визначали за допомогою двох аналізів (Multiplex ImmunoCAP ISAC112 і Singleplex ImmunoCAP100; ThermoFisher Scientific, Waltham, Massachusetts) відповідно до інструкцій виробника [43]. Імуноаналіз ImmunoCAP ISAC (ThermoFisher Scientific) визначає рівні sIgE до 112 компонентів алергену, у тому числі 43 компонентів харчових алергенів. Результати виражені в одиницях ISAC (стандартизованих до одиниць sIgE ImmunoCAP), а сенсибілізацію визначали, якщо концентрація sIgE становила ≥0,3 стандартизованих одиниць ISAC. ImmunoCAP 100 (ThermoFisher Scientific) використовували для вимірювання концентрації sIgE до алергену фундука (Cor a 14) і алергену кеш’ю (Ana o 3), які не входять до ImmunoCAP ISAC. Позитивний результат визначали, якщо вміст sIgE становив ≥0,35 кОА/л.

Аналіз системи оцінювання тяжкості

Тяжкість симптомів класифікували за оціночними шкалами, що їх найчастіше використовують в алергології:

• 4-ступенева шкала H. L. Muller [31];
• 4-ступенева шкала J. Ring [30];
• 5-ступенева шкала H. A. Sampson [28];
• 3-ступенева шкала A. Muraro [36];
• 5-ступенева шкала L. Cox [33].

При порівнянні шкал виявилися розбіжності результатів в межах 25–70%.

Аналіз даних

Через високу гетерогенність і значні розбіжності між базовими оцінками тяжкості ХА на рівні окремих симптомів дослідники відкоригували 5-ступеневу шкалу (H. A. Sampson [28], L. Cox [33] та ін.) до 4-ступеневої, яку після адаптації використовували для оцінки розбіжностей у класифікації тяжкості ХА на основі симптомів 259 епізодів ХА у досліджуваній популяції педіатричних пацієнтів (рис. 1).

Рис. 1. Основні розбіжності серед найпоширеніших шкал тяжкості ХА

Далі дослідники згрупували всі симптоми ХА в 4-ступеневу теплову карту відповідно до їх частоти в реальному житті і клінічного значення в анамнезі. За результатами теплової карти на основі клінічної картини і рішень щодо лікування, прийнятих під час менеджменту 259 проаналізованих випадків АР, було створено нову візуальну систему оцінки тяжкості гострих АР, асоційованих із харчовими алергенами, в дітей і модель рішень щодо введення адреналіну.

Результати дослідження

Базові характеристики

Загалом було проаналізовано 315 випадків гострих АР, асоційованих із харчовими алергенами, у 210 дітей білої раси віком від 0 до 18 років. Важливо зазначити, що 56 випадків АР не відповідали критеріям ХА та були виключені з дослідження через помірні непрогресуючі симптоми з ураженням однієї системи органів. Таким чином, у дослідженні було проаналізовано 259 реальних епізодів ХА у 157 дітей, з яких 103 (56,6%) були чоловічої статі. У більшості дітей (56,1%) розвивалась одна реакція, тоді як у 12,7% спостерігали ≥3 епізодів ХА. Найчастішими були симптоми з боку шкіри і слизових оболонок (81,1%), друге місце посіли респіраторні симптоми (58,3%).

Алерген

Найпоширенішим тригером, що спричинював АР різного ступеня тяжкості, було коров’яче молоко, тоді як куряче яйце спричинювало АР переважно I і II ступеня. Алергія на арахіс визначалася з майже однаковою частотою у випадках усіх ступенів тяжкості. Найчастішими причинами ХА III ступеня були коров’яче молоко, арахіс і кеш’ю (26, 11 і 7% відповідно).

Компоненти алергену

Найчастішими тригерами тяжкого III ступеня ХА у досліджуваній популяції були: компоненти Bos d 8 (казеїн, молоко), Ara h 2 (2S альбумін, арахіс), Gald 1 (овомукоїд, яйце), Ana o 3 (2S альбумін, кеш’ю) і Jug r 1 (2S альбумін, волоський горіх).

Створення нової системи оцінювання

Після класифікації всіх симптомів із 259 епізодів ХА за 4-ступеневими шкалами (H. L. Muller [31], J. Ring [30], H. A. Sampson (адаптований) [28], L. Cox [33]) визначені розбіжності між балами тяжкості перебували в межах 24,7–70,2%.

Дослідники згрупували всі 29 симптомів (див. таб­лицю) ХА в 4-етапну теплову карту відповідно до їх клінічної значущості і частоти в реальному житті серед досліджуваної популяції (рис. 2). На основі аналізу теплової карти, клінічної картини і лікування 259 випадків було створено візуальну систему оцінки тяжкості гострих АР харчового походження. Загалом 6 колонок містять симптоми ураження 6 систем, які задіяні в анафілаксії, а саме: шкіри, ШКТ, ВДШ і НДШ, ССС і центральної нервової системи. Симптоми поділені на кілька ступенів залежно від клінічної тяжкості, починаючи від легких САР до 4 ступенів анафілаксії (рис. 3).

Таблиця. Перелік ознак і симптомів ХА

Рис. 2. Теплова карта поширеності симптомів ХА в досліджуваній популяції відповідно до запропонованої системи оцінки тяжкості гострих АР, асоційованих із прийомом їжі

Рис. 3. Система оцінки тяжкості гострих АР, асоційованих з прийомом їжі, з двоетапною моделлю прийняття рішення щодо введення адреналіну

Поширеність симптомів ХА серед досліджуваної популяції з окремими ступенями тяжкості докладно показана на рисунку 3. АНН був найчастішим шкірним симптомом, який спостерігався у 52% реакцій усіх ступенів тяжкості (63, 44, 53 і 58% реакцій I, II, III і IV ступеня відповідно). Серед симптомів з боку ШКТ найчастішими були повторні епізоди блювання (28% ХА) і виникали у 46, 24 і 50% з реакцією II, III і IV ступеня відповідно. Майже одна третина (31%) АР з ізольованими симптомами з боку ШКТ і відсутністю шкірних ознак на початку прогресувала до ХА з порушенням дихання або ССС. АНН був найчастішим (10% ХА) симптомом з боку ВДШ і виникав у 31 і 16% пацієнтів із реакцією III і IV ступеня відповідно. ВДШ були залучені в 55,6% реакцій III і IV ступеня. Серед симптомів з боку НДШ домінував бронхоспазм (26% ХА), який призводив до дихальної недостатності у 16% реакцій IV ступеня. Симптоми з боку центральної нервової системи виявлялись у 13% випадків ХА і в 50% передували серйозним порушенням роботи ССС, що призвело до 83,3% реакцій IV ступеня. Адреналін найчастіше вводили у випадках АР IV ступеня (58,3%).

Модель рішення щодо введення адреналіну дво­етапна. Етап I (адреналін так) охоплює:

• симптоми, що швидко (протягом хвилин) прогресують, навіть слабкі симптоми або з боку однієї системи;
• будь-які симптоми з ураженням більш ніж однієї системи;
• анафілаксія будь-якого ступеня (I–IV).

Етап 2 (адреналін доступний і підготовлений до використання) обмежується легкими та непрогресуючими САР із ураженням лише однієї системи (шкіри, рота, носа/очей) і без анафілаксії.

Обговорення

Це перше дослідження, метою якого було створення системи оцінки тяжкості гострих АР, асоційованих із харчовими алергенами, яка базується на анамнезі реальних випадків ХА у педіатричній популяції. Дослідники згрупували 259 епізодів ХА в 4-етапну теплову карту на основі їх частоти та клінічної значущості.

Висновки

Значні розбіжності між системами оцінки тяжкості і стратегіями лікування анафілаксії асоціюються з ризиками для пацієнта. Оптимальна система оцінки тяжкості анафілаксії повинна бути інтуїтивно зрозумілою для застосування в рутинній клінічній практиці, враховуючи, що ступені тяжкості відображають прогресування захворювання від легкого до летального [60].

У цьому дослідженні запропонована нова візуальна система оцінки тяжкості ХА, заснована на реальній клінічній картині анафілаксії, що охоплює оцінку гострих АР, асоційованих із харчовими алергенами, оцінених в педіатричній популяції. Візуальна система оцінки ХА є корисним інструментом для прийняття клінічних рішень щодо потреби введення/не введення адреналіну при розвитку симптомів харчової алергії.

Реферативний огляд статті L. Blazowski, P. Majak, R. Kurzawa et al. (2021). A severity grading system of food-induced acute allergic reactions to avoid the delay of epinephrine administration. Ann Allergy Asthma Immunol, 2021 Oct; 127 (4): 462–470. e2; doi: 10.1016/j.anai.2021.04.015;
підготувала Анна Хиць

Тематичний номер «Педіатрія» № 3(64)–4(65) 2022 р.