сховати меню

Гострий середній отит у дітей віком до 2 років: найскладніший – у найменших

сторінки: 25-30

Ф.Б. Юрочко, віцепрезидент Асоціації дитячих оториноларингологів України, представник України в Раді European Society of Pediatric Otorhinolaryngology, Д.Б. Копанська, Львівська ОДКЛ «ОХМАТДИТ»

Чим особливий вік до 2 років при гострому середньому отиті (ГСО)?

У цьому віці при ГСО най-
…більша захворюваність;
…більше факторів ризику;
…частіші рецидиви;
…складніша діагностика;
…важче оцінити біль вуха;
…складніше лікування;
...важливіша профілактика.

Найбільша частота ГСО

вгору

Гострий середній отит (ГСО) – одне з найпоширеніших захворювань дитячого віку в усьому світі. Приблизно 75% дітей мають досвід принаймні одного епізоду інфекції вуха до початку відвіду­вання школи [1]. А більшість дітей зустрічається з ГСО у віці до 2 років [2]. Піком захворюваності є вік від 6 до 18 міс [3]. ГСО є основною причиною звернення до лікарів загальної практики, педіатрів і дитячих отоларингологів, а також найчастішим показанням для призначення антибіотиків.

Найбільше факторів ризику

вгору

Діти віком до 2 років фізіологічно є схильними до ГСО через анатомічні особливості будови середнього вуха.

У немовлят слухова труба пряма (без вигинів), широка, зяюча, розміщена горизонтально, має циліндричну форму та є короткою (у новонароджених – 2 см, у дітей трирічного віку – 3 см; панель 1).

Панель 1

Особливості будови слухової труби в немовля

  • Коротша
  • Менша
  • Більш горизонтальна
  • Зяюча
  • Пряма (без вигинів)

Ще одним фактором є збереження ембріональної міксоїдної тканини в порожнині середнього вуха в малих дітей. Саме вона перешкоджає відтіканню ексудату при ГСО і є хорошим живильним сере­довищем для мікрофлори, що також є причиною частих отитів у немовлят [4].

Інші фактори ризику наведені на панелі 2 [5].

Панель 2

Фактори ризику виникнення ГСО у дітей віком до 2 років

  • Анатомічні особливості середнього вуха (будова слухової труби, міксоїдна тканина)
  • Зригування
  • Короткотривале грудне вигодовування
  • Пасивне куріння
  • Використання пустушки
  • Лицеві аномалії (розщелини піднебіння)
  • Часті ГСО в сімейному анамнезі

У немовлят при появі ГСО або його рецидивах слід звернути увагу на наявність зригування, під час якого вміст шлунка може потрапити в носоглотку й далі тубарним шляхом – у барабанну порожнину.

Діти молодшого віку мають низький рівень секреторного імуноглобуліну А або стійкі біоплівки в середньому вусі, які також відіграють роль у підвищенні ризику виникнення рецидивних ГСО [6].

Найрізноманітніша етіологія

вгору

Найпоширенішими збудниками, що спричинюють ГСО у немовлят і новонароджених, є Streptococcus pneumoniaе, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis та Streptococcus pyogenes. Переважно патоген є один, але зустрічаються й кілька збудників одночасно. Розподіл збудників ГСО виглядає наступним чином: на першому місці – H. influenzae (29,1%), на другому – S. pneumoniaе (23,6%), S. pyogenes (3,7%) та M. catarrhalis (2,8%). Поєднання кількох збудників зустрічалось у 2,7% випадків. Віковий розподіл збудників ГСО наведено на рисунку 1 [7]. У дітей віком до 2 років ГСО також можуть спричинювати такі збудники, як Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Enterobacteriaceae та Pseudomonas.

Рис. 1. Розподіл збудників ГСО згідно з віком. Spn – Streptococcus pneumoniaе, Hflu – Haemophilus influenzae, Mcat – Moraxella catarrhalis, Spyo – Streptococcus pyogenes

Найчастіші рецидиви

вгору

Вік, у якому виник перший епізод ГСО, обернено пропорційний до ризику майбутніх епізодів: що молодша дитина з ГСО, то більший ризик, що ГСО повториться; цим можна пояснити високу частоту рецидивів ГСО у дітей молодшого віку [8]. ГСО у дітей віком до 2 років є складним для діагностики та важко лікується [9], можливо, саме тому в цьому віці ризик його рецидиву є найвищим.

Найскладніша діагностика

вгору

Для встановлення діагнозу ГСО обов’язковими є критерії, наведені на панелі 3 [10].

Панель 3

Критерії діагностики ГСО [11]

  • Гострий початок
  • Наявність випоту в середньому вусі (видимий випіт/рідина, зміни світлового рефлексу, тьмяність/випинання барабанної перетинки)
  • Ознаки запалення барабанної перетинки
  • ≥ 1 специфічних симптомів (оталгія, зниження слуху, перфорація барабанної перетинки)
  • ≥ 1 неспецифічних симптомів (гарячка, дратівливість, зниження апетиту, сонливість, блювання, пронос)

Важливим симптомом є оталгія. Проте малі діти не можуть сказати, що в них болить вухо. Вони це показують своєю поведінкою (див. нижче).

Болючість можна перевірити натисканням на козелок вуха (tragus-симптом) чи рухаючи вушну раковину. При народженні відсутня кісткова частина слухового ходу, в немовлят вона слабо виражена, тому натискання на хрящовий козелок вуха безпосередньо передається на запалену барабанну перетинку, що призводить до дискомфорту в немовляти, плачу, неспокою. Цей симптом чутливий, але неспецифічний (може бути позитивний не лише в разі ГСО, а й, наприклад, в період активного прорізування зубів або у випадку зовнішнього отиту).

Ще одним важливим симптомом ГСО у немовлят є відмова від грудей. Під час смоктання змінюється тиск у барабанній порожнині, на що реагує запалена барабанна перетинка, посилюючи біль, і тому дитина різко відкидає голову від грудей з плачем.

Найскладнішою є отоскопія в немовлят (панель 4). Суттєво ускладнюють її виконання неспокій дитини, вузький зовнішній слуховий хід, наявні кірочки/сірка, іноді набряк шкіри слухового ходу. Для отоскопії немовлят слід обирати найвужчу лійку, ретельно очищати слуховий хід від кірок чи сірки, а також добре фіксувати дитину.

Панель 4

Причини складності отоскопії в немовлят

  • Неспокій дитини
  • Вузький, часто сплющений зовнішній слуховий хід
  • Більш горизонтальне розміщення барабанної перетинки
  • Фізіологічна гіперемія барабанної перетинки під час плачу дитини

При отоскопії барабанну перетинку в новонароджених дуже важко побачити, оскільки вона розміщена майже горизонтально, утворюючи з нижньою стінкою зовнішнього слухового ходу кут 10-20о (рис. 2). Барабанна перетинка новонародженого відносно товстіша, тому при накопиченні запального секрету при ГСО вона може не випинати, незважаючи на наростання симптомів інтоксикації; гною легше проникнути в соскоподібну печеру (antrum). Тому в сумнівних випадках розширюють показання до міринготомії у дітей, що має діагностичне значення.

Рис. 2. Положення барабанної перетинки (А – у дорослого, Б – у новонародженого)

Однією з обов’язкових об’єктивних ознак ГСО є наявність секрету в середньому вусі. Це можна виявити неінвазивними або інвазивними способами.

Неінвазивними методами є отоскопія (виявлення особливостей вигляду барабанної перетинки за наявності секрету), пневматична отоскопія (під час якої при нагнітанні повітря визначають, наскільки порушена рухомість барабанної перетинки, проте варто зазначити, що даний метод використовують дуже рідко) та тимпанометрія. Якщо отоскопічні ознаки ГСО сумнівні, то рекомендують тимпанометрію для виявлення випоту в середньому вусі [12]. Її проведення у немовлят складне, а чутливість серед інших вікових груп залежить від правильності проведення та інтерпретації. Тому тимпанометричну інформацію слід співставляти з іншими ознаками [13].

Інвазивними методами (у разі сумнівів у наявності секрету в барабанній порожнині) є тимпанопункція або міринготомія.

Найважча оцінка болю вуха

вгору

У дітей ГСО найчастіше починається з раптового болю вуха. Діти віком до 2 років цю скаргу озвучити не можуть, тому показують її невербально: постійно труть і торкаються вушка, тримаються за нього, безперервно плачуть, також у таких дітей часто порушений сон і змінена поведінка, проте ці симптоми не є специфічними, і досить часто батьки можуть не підозрювати про наявність ГСО у їхньої дитини. Хоча велике значення має підозра мами на те, що в дитини болить вухо.

Найскладніше лікування

вгору

Є багато обмежень щодо медикаментозного лікування ГСО в малих дітей: у цій віковій категорії багато ліків недостатньо вивчені або мають багато побічних ефектів.

Однозначним напрямом є знеболення, оскільки оталгія в малих дітей дуже впливає на їхню якість життя (відмова від їжі, безсоння, дратівливість). Для знеболення при ГСО застосовують місцеві й системні ліки. У разі виявлення оталгії передусім закрапують у вухо краплі з місцевим анестетиком (лідокаїн) і потім забезпечують системне знеболення.

Чому в такому порядку? Бо краплі вже за 10-13 хв зменшують біль вуха на 50% [14] – це дуже добре вивчено й доведено. Така порада ввійшла до Рекомендацій Американської академії педіатрії щодо лікування ГСО [15]. А системні ліки починають діяти повільніше [16] (це пов’язано з їхнім всмоктуванням у системний кровоток), але діють довше.

Ще ліпше призначити комбіновані вушні краплі, які крім місцевого анестетика містять нестероїдні протизапальні ліки (якщо немає перфорації барабанної перетинки). Оптимальною комбінацією нестероїдного протизапального препарату та місцевого анестетика є препарат Отипакс® (містить феназон і лідокаїн, які взаємно потенціюють дію одне одного). Для Отипаксу® характерна швидка потужна дія, тривале утримування на запаленій барабанній перетинці, висока безпека і надійність [17].

Також особливістю лікування ГСО у малих дітей є те, що майже завжди призначають антибіотик (табл. 1). Тільки у випадку однобічного ГСО без отореї у віці 6-24 міс можна обміркувати вибір тактики уважного спостереження.

Таблиця 1. Тактика лікування при ГСО [18]

Вік

Однобічний ГСО без отореї

Двобічний ГСО без отореї

Тяжкий ГСО

Оторея

Вік до 6 міс

Антибіотик

Антибіотик

Анти­біотик

Анти­біотик

Від 6 міс до 2 років

Антибіотик або тактика спостереження

Антибіотик

Анти­біотик

Анти­біотик

 

Молодший вік належить до факторів ризику резистентності збудників ГСО [19], тому амоксицилін не радять як препарат І ряду, а одразу обирають високодозовий амоксицилін/клавуланат (табл. 2). Тривалість лікування ГСО антибіотиком у пацієнтів віком до 2 років – завжди 10 днів [20].

Особливою категорією пацієнтів з ГСО є діти віком до 6 міс. Настільки особливою, що, наприклад, в американські рекомендації з лікування ГСО [22] ця вікова категорія не включена. Рекомендації з лікування ГСО у дітей віком до 6 міс деталізовані в публікації мексиканських авторів (табл. 3). Загалом лікування наймолодших пацієнтів більш агресивне – рекомендовано в стаціонарі, з міринготомією.

Таблиця 2. Антибіотики І ряду при ГСО у дітей віком до 2 років [21]

Початкове лікування

Рекомендоване

Альтернативне (при алергії на пеніциліни)

Амоксицилін/клавуланат (80-90 мг/кг/добу за амоксициліном і 6,4 мг/кг/добу за клавуланатом, поділено на 2 прийоми)

Цефуроксим (30 мг/кг/добуу 2 дозах)

Цефподоксим (10 мг/кг/добу у 2 дозах)

Цефтріаксон (50 мг/кг/добу в/в або в/м протягом 1-3 днів)

 
Таблиця 3. Тактика лікування ГСО у наймолодших пацієнтів [23]

Вік

Рекомендоване лікування

Вік до 2 міс

Рекомендоване стаціонарне лікування

Знеболення

Міринготомія i мікробіологічне дослідження секрету барабанної порожнини

Цефотаксим або амоксицилін/клавуланат в стандартних дозах у випадку гарячки чи погіршеного загального стану

Вік від 2 до 6 міс

Амоксицилін/клавуланат у найвищих дозах 10 днів

Знеболення

 

Найважливіша профілактика

вгору

Через особливе значення ГСО у дітей віком до 2 років («най–, най–, най–») питання його профілактики є дуже важливим. Можна рекомендувати такі основні напрями його профілактики (табл. 4).

Таблиця 4. Профілактика ГСО в дітей (адаптовано з [24] і доповнено)

Напрям

Заходи

Загальне зміцнення

1. Дотримання гігієни

2. Раціональне харчування

3. Здоровий спосіб життя

4. Боротьба з активним і пасивним курінням

5. Підтримання грудного вигодовування

6. Своєчасне лікування хвороб верхніх дихальних шляхів

Імунопрофілактика

1. Неспецифічна (бактеріальні лізати, вакцина від грипу)

2. Специфічна (антипневмококова/антигемофільна вакцина)

Хірургія

1. Аденотомія/тонзилотомія

2. Шунтування барабанної перетинки

3. Хірургія піднебіння (розщелини піднебіння)

Корекція системних хвороб

1. Корекція імунодефіциту

2. Корекція і контроль супутніх хвороб

• алергічний риніт

• цукровий діабет

• онкохвороби

• вроджені вади

Правильне лікування епізоду отиту

Вибір лікарем і дотримання пацієнтом адекватної тактики (тактика уважного спостереження/антибіотики/міринготомія), адекватних ліків, адекватної тривалості лікування

Висновки

вгору

Висока частота, труднощі діагностики та лікування ГСО у дітей віком до 2 років потребують великої уваги та настороженості лікарів до вибору правильної тактики з адекватними ліками й достатньою тривалістю їх використання. Такий підхід у поєднанні з іншими методами профілактики максимально зменшить ризик рецидиву ГСО у дітей найменшого віку.

Список літератури

1. Vergison A, Dagan R, Arguedas A, et al. Otitis media and its consequences: Beyond the earache. Lancet Infect Dis. 2010;10(3):195-203.

2. Faden H, Duffy L, Boeve M. Otitis media: back to basics. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(12):1105-12.

3. Teele DW, Klein JO, Rosner B. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston: a prospective, cohortstudy. J Infect Dis. 1989;160(1):83-94.

4. Дитяча отологія / під ред. А.Л. Косаковського, Ф.Б. Юрочка. Навчально-методичний посібник. Львів: МС, 2017. 288 с.

5. Macintyre EA, Karr CJ, Koehoorn M, et al. Otitis media incidence and risk factors in a population-based birth cohort. Paediatr Child Health. 2010;15(7):437-42.

6. Verhoeven D, Pichichero ME. Divergent mucosal and systemic responses in children in response to acute otitis media. Clin Exp Immunol. 2014;178(1):94-101.

7. Melissa K. Van Dyke, Jean Pircon, et al. Etiology of Acute Otitis Media in Children Less Than 5 Years of Age A Pooled Analysis of 10 Similarly Designed Observational Studies. The Pediatric Inf Dis J. Vol. 36, N. 3, March 2017.

8. Мєжвінський Ю., Фішман Е., Юрочко Ф. Середні отити в дітей. Львів: МС, 2012. 95 с.

9. Hotomi M, Yamanaka N, Shimada J, Ikeda Y, Faden H. Factors associated with clinical outcome in acute otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004;113:846-52.

10. Дитяча отологія / за ред. А. Косаковського та Ф. Юрочка. Львів: МС, 2017. 288 с.

11. Дитяча отологія / за ред. А. Косаковського та Ф. Юрочка. Львів: МС, 2017. 288 с.

12. Saeed K, Coglianese CL, McCormick DP, Chonmaitree T. Otoscopic and tympanometric findings in acute otitis media yielding dry tap at tympanocentesis. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:1030-4.

13. Takata GS, Chan LS, Morphew T, Mangione-Smith R, Morton SC, Shekelle P. Evidence assessment of the accuracy of methods of diagnosing middle ear effusion in children with otitis media with effusion. Pediatrics. 2003;112(6 Pt 1):1379-87.

14. Bolt P, Barnett P, Babl FE, Sharwood LN. Topical lignocaine for pain relief in acute otitis media: results of a double-blind placebo-controlled randomized trial. Arch Dis Child. 2008;93:40-4.

Venekamp RP, Damoiseaux RA, Schilder AG. Acute otitis media in children. BMJ Clin Evid. 2014 Sep 16; pii: 0301.

Foxlee R, Johansson A-Ch, Wejfalk J, Dooley L, Del Mar C. Topical analgesia for acute otitis media. 2006. http://epublications.bond.edu.au/hsm_pubs/51

15. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. and The American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-e999 (доступно: http://pediatrics.aappublications.org/content/131/3/e964 15).

16. Foxlee R, Johansson A, Wejfalk J, Dawkins J, Dooley L, Del Mar C. Topical analgesia for acute otitis media. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;(3):CD005657.

17. Юрочко Ф. Місцеве лікування при середньому отиті: долаючи біль. Новости медицины и фармации. 2015. №13(548). С. 8-9.

18. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. and The American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-e999 (доступно на http://pediatrics.aappublications.org/content/131/3/e964).

Marchisio P, Bellussi L, et al. and The Italian AOM Guideline Multidisciplinary Working Group. Acute otitis media: From diagnosis to prevention. Summary of the Italian guideline. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74:1209-1216.

Дитяча отологія / під ред. А. Косаковського та Ф. Юрочка. Львів: МС, 2017.

19. Marchisio P, et al. Acute otitis media: From diagnosis to prevention. Summary of the Italian guideline. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74:1209-1216.

20. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. and The American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-e999 (доступно на http://pediatrics.aappublications.org/content/131/3/e964).

21. Дитяча отологія / під ред. А. Косаковського та Ф. Юрочка. Львів: МС, 2017.

22. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. and The American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-e999 (доступно на http://pediatrics.aappublications.org/content/131/3/e964).

23. Hernández-Vaquero GE, Soto-Galindo GA, Treviño González JL. Update in Pediatric Acute Otitis Media: A Review Ann Otolaryngol Rhinol. 2017;4(4):1173.

24. Дитяча отологія / під ред. А. Косаковського та Ф. Юрочка. Львів: МС, 2017.

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ У ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 2 ЛЕТ: САМЫЙ СЛОЖНЫЙ – У САМЫХ МАЛЕНЬКИХ

Ф.Б. Юрочко, Д.Б. Копанская
ОДКБ «ОХМАТДЕТ», г. Львов

Резюме

В статье представлены особенности анатомии среднего уха и другие факторы риска развития среднего отита у детей в возрасте до 2 лет. Рассмотрены основные сложности в диагностике и лечении.

Ключевые слова: средний отит, дети.

ACUTE OTITIS MEDIA IN CHILDREN UNDER 2 YEARS OF AGE: THE MOST DIFFICULT IN YOUNGEST

F.B. Yurochko, D.В. Kopanskaia
Lviv Regional Children’s Hospital «OKHMATDYT»

Abstract

The article presents the features of the anatomy of the middle ear and other risk factors for otitis media in children under 2 years of age. The main difficulties in the diagnosis and treatment is considered.

Key words: acute otitis media, children.

Поділитися з друзями:

Партнери