сховати меню

Ведення дітей із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою

сторінки: 53-58

Рекомендації Північно-Американського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології (NASPGHAN)* та Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології (ESPGHAN)** (березень 2018 р.)

* North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.
** European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.

Цього року NASPGHAN і ESPGHAN оновили керівництво щодо діагностики гастроезофагеальної рефлюкс­ної хвороби (ГЕРХ) та ведення немовлят і дітей із ГЕРХ. Ці рекомендації призначені для застосування у повсякденній практиці та планування і проведення клінічних випробувань. У документі сформульовано важливі клінічні питання щодо діагностики, лікування та прогнозу при ГЕРХ. Використано дані рандомізованих контро­льованих досліджень, опубліковані за період із 1 жовтня 2008 року до 1 червня 2015 року і знайдені у базах даних Embase, MEDLINE, Кокранівській базі даних систематичних оглядів та Кокранівському центральному регіональному реєстрі контрольних клінічних випробувань. Для визначення пріоритетності результатів та ефективності терапевтичних підходів було застосовано принципи GRADE3.

3 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation – робоча група з розробки, оцінки та експертизи ступеня обґрунтованості клінічних рекомендацій.

Згідно з оновленими рекомендаціями, слід використовувати такі визначення:

Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР): ретроградне просування вмісту шлунка в стравохід із/без регургітації та блювання.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ): ГЕР, супроводжуваний неприємними симптомами та/або ускладненнями.

Стійка ГЕРХ: ГЕРХ, за якої оптимальне лікування неефективне протягом 8 тижнів.

Оптимальна терапія: найефективніші методи фармакотерапії та/або нефармакологічного лікування, засновані на досвіді вузького спеціаліста.

Немовлята: діти віком до 12 місяців.

Діти: пацієнти віком від 12 місяців до 18 років.

Регургітація: зворотний рух кишкового або стравохідного вмісту в глотку й ротову порожнину. Терміни «відригування» і «зригування» вважаються еквівалентними терміну «регургітація».

Блювання: злагоджена вегетативна та довільна рухова реакція, що спричиняє потужний викид вмісту шлунка через рот.

Румінація: пасивна регургітація нещодавно заковтнутої їжі до рота з подальшим жуванням та повторним заковтуванням.

Синдром румінації: чітко виражена нозологічна форма, за якої румінація відбувається протягом лічених хвилин після прийому їжі та не відбувається під час сну; стандартна терапія, застосовувана при ГЕР, у такому випадку неефективна. Синдром румінації у немовлят супроводжується повторюваними скороченнями м’язів черевної стінки, діафрагми та язика.

Рефлюксна гіперчутливість: стан пацієнтів із симптомами печії або болю у грудях, для яких бракує ендоскопічних доказів наявності рефлюксу або свідчень щодо аномального кислотного навантаження при моніторингу рефлюксу, але є свідчення на користь того, що рефлюкс викликає симптоми.

Функціональна печія: спостерігається у пацієнтів зі стравохідними симптомами (печія або біль у грудях), для яких бракує ендоскопічних доказів наявності рефлюксу або свідчень щодо аномального кислотного навантаження при моніторингу рефлюксу і немає свідчень на користь того, що симптоми зумовлені рефлюксом.

Неерозивна рефлюксна хвороба (НЕРХ): стан пацієнтів зі стравохідними симптомами, для яких бракує ендоскопічних доказів наявності рефлюксу, але є свідчення щодо аномального кислотного навантаження, яке може викликати або не викликати симптоми.

«Червоні прапорці»

вгору

У таблицях 1-3 наведено так звані «червоні прапорці» – попереджувальні симптоми та ознаки, які можуть бути пов’язані з ГЕРХ, та діагностичні ключі для ідентифікації альтернативних патологічних станів, для яких характерні такі симптоми.

Таблиця 1. Симптоми та ознаки, які можуть бути пов’язані з ГЕРХ у дітей віком від 0 до 18 років

Симптоми

Ознаки

Загальні

Дискомфорт/дратівливість*

Патологічна стертість зубів

Недостатня прибавка (або втрата) маси тіла й відставання у фізичному розвитку

Анемія

Відмова від їжі

Торсійна дистонія шиї (синдром Сандіфера)

Шлунково-кишкові

Періодична регургітація з/без блювання у дітей старшого віку

Езофагіт

Печія / біль у грудях**

Стриктури стравоходу

Біль в епігастрії**

Стравохід Барретта

Гематемезис (криваве блювання)

Дисфагія/одинофагія

З боку дихальних шляхів

Свистяче подовжене на видиху дихання (wheezing)

Напади апное

Стридор

Астма

Кашель

Рецидивна пневмонія, асоційована з аспірацією

Осиплість

Рецидивний середній отит

* Якщо надмірна дратівливість і біль є єдиним проявом, то малоймовірно, що це пов’язано з ГЕРХ; ** типові симптоми ГЕРХ у дітей старшого віку.

 

Таблиця 2. «Червоні прапорці» – симптоми й ознаки інших, ніж ГЕРХ, захворювань

Симптоми й ознаки

Коментарі

Загальні

Втрата маси тіла

Характерна для різних станів, включаючи системні інфекції

В’ялість

 

Лихоманка

 

Надмірна дратівливість / біль

 

Дизурія

Може означати наявність інфекції сечовивідних шляхів, особливо у немовлят та дітей молодшого віку

Прояви регургітації/блювання протягом > 6 місяців або їх погіршення/тривання протягом > 12-18 місяців

Виходячи з природного перебігу захворювання, пізня поява, а також погіршення/тривання симптомів після немовлячого віку можуть свідчити про інший, ніж ГЕРХ, діагноз

Неврологічні

Випинання тім’ячка / швидке збільшення обводу голови

Може свідчити про підвищений внутрішньочерепний тиск, наприклад, через менінгіт, пухлину мозку або гідроцефалію

Судомні напади

 

Макро-/мікроцефалія

 

Шлунково-кишкові

Персистуюче сильне блювання

Свідчить про гіпертрофований пілоричний стеноз (діти віком до 2 місяців)

Нічне блювання

Може свідчити про підвищення внутрішньочерепного тиску

Блювання жовчю

Вважається симптомом кишкової непрохідності. Можливими причинами є хвороба Гіршпрунга, атрезія кишківника, заворот або інвагінація в середньому відділі кишківника

Гематемезис (криваве блювання)

Може свідчити про потенційно серйозну кровотечу зі стравоходу, шлунка або верхнього відділу кишківника, можливо, пов’язану з ГЕРХ, що виникає при ацидопептичному факторі*, синдромі Меллорі – Вейсса** або рефлюкс-езофагіті

Хронічна діарея

Може свідчити про харчову білково-індуковану гастроентеропатію***

Ректальна кровотеча

Може свідчити про різні стани, зокрема бактеріальний гастроентерит, запальне захворювання кишківника, а також гострі хірургічні стани та протеїн-індуковану гастроентеропатію (кровотеча, викликана проктоколітом)

Здуття живота

Свідчить про обструкцію, порушення моторики або анатомічні аномалії

* Особливо при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів; ** асоційований із блюванням; *** більш імовірна у дітей із екземою та/або підтвердженим сімейним анамнезом атопічної хвороби.

 

Таблиця 3. Диференційна діагностика при ГЕРХ

Шлунково-кишкова непрохідність

Пілоричний стеноз

Мальротація із заворотом кишки

Кишкова інвагінація

Хвороба Гіршпрунга

Обтурація вихідного відділу шлунка / вроджена мембрана дванадцятипалої кишки

Чужорідне тіло

Защемлена грижа

Синдром верхньої брижової артерії

Інші шлунково-кишкові розлади

Ахалазія

Гастропарез

Гастроентерит

Пептична виразка

Еозинофільний езофагіт

Харчова алергія/непереносимість

Запальне захворювання кишківника

Панкреатит

Апендицит

Неврологічна патологія

Гідроцефалія

Субдуральна гематома

Внутрішньочерепна кровотеча

Внутрішньочерепне об’ємне утворення

Метаболічні/ендокринні розлади

Галактоземія

Вроджена непереносимість фруктози

Порушення циклу обміну сечовини

Аміноацидемія та органічні ацидемії

Розлади окиснення жирних кислот

Метаболічний ацидоз

Вроджена гіперплазія наднирників / гостра надниркова
недостатність

Токсичні ураження

Отруєння свинцем

Вплив інших токсинів

Кардіальна патологія

Серцева недостатність

Судинне кільце

Вегетативна дисфункція

Інфекції

Сепсис/менінгіт

Інфекція сечового тракту

Інфекція верхніх/нижніх дихальних шляхів

Середній отит

Гепатит

Ниркова патологія

Обструктивна уропатія

Ниркова недостатність

Інші причини

Фальсифікування хвороби у дітей / симулятивний розлад «заодно з кимось» (by proxy)

Дитяча безпритульність або жорстоке поводження з дітьми

Спричинене блювання

Синдром циклічного блювання

Синдром румінації

Підходи до діагностування ГЕРХ

вгору

  • Не рекомендовано застосовувати рентгеноконтрастне обстеження з барієм та ультразвукове дослідження для діагностики ГЕРХ у немовлят і дітей, але ці методи можуть бути застосовані з метою виключення анатомічних аномалій.
  • Не рекомендовано застосовувати езофагогастродуоденоскопію для діагностики ГЕРХ у немовлят і дітей, але цей метод у поєднанні з біопсією може бути використаний для оцінки ускладнень ГЕРХ у випадку підозри на первинну патологію слизової оболонки та до початку інтенсифікації терапії.
  • Не рекомендовано використовувати дослідження пепсину слини для діагностування ГЕРХ у немовлят і дітей.
  • Не рекомендовано використовувати доступні нині екстраезофагеальні біомаркери та манометрію для діагностики ГЕРХ у немовлят і дітей, але застосування останньої можна розглянути при підозрі на порушення моторики.
  • Сцинтиграфію не слід використовувати для діагностики ГЕРХ у немовлят і дітей.
  • Не рекомендовано застосовувати транспілоричне/еюнальне годування з метою діагностичного дослідження при підозрі на ГЕРХ у немовлят і дітей.
  • Не слід застосовувати інгібітори протонної помпи (ІПП) для діагностичного тестування на ГЕРХ у немовлят, але можна проводити 4-8-тижневе дослідження із застосуванням ІПП як діагностичний тест на ГЕРХ у дітей із типовими симптомами (печія, загрудинний або епігастральний біль), за виключенням пацієнтів, які страждають на серцево-судинні захворювання.
  • У разі недоступності проведення мультиканального інтралюмінального імпеданс-рН-моні­то­рингу слід розглянути питання про використання рН-метрії, якщо необхідно:
    • встановити зв’язок між стійкими небезпечними симптомами та проявами кислотного гастроезофагеального рефлюксу;
    • прояснити роль кислотного рефлюксу в етіології езофагіту та інших симптомів, що свідчать про ГЕРХ;
    • визначити ефективність кислотознижувальної терапії.
  • Рекомендовано застосовувати мультиканальний інтралюмінальний імпеданс-pH-моніторинг лише для:
    • встановлення зв’язку між стійкими небезпечними симптомами та проявами кислотного й некислотного гастроезофагеального рефлюксу;
    • з’ясування ролі кислотного й некислотного рефлюксу в етіології езофагіту та інших симптомів, що свідчать про ГЕРХ;
    • визначення ефективності кислотознижувальної терапії;
    • проведення диференціальної діагностики для НЕРХ, гіперчутливого стравоходу та функціональної печії у пацієнтів із нормальними ендоскопічними показниками.

Немедикаментозне лікування

вгору

  • Рекомендовано використовувати загущену їжу для лікування немовлят із вираженою регургітацією/блюванням при ГЕРХ (рис. 1).
  • Рекомендовано змінити об’єм їжі та частоту годування відповідно до віку та маси тіла дитини, щоб уникати надмірного харчування у немовлят із ГЕРХ (див. рис. 1).

Рисунок 1. Ведення немовлят із симптомами ГЕРХ

  • Бажано застосувати протягом 2-4 тижнів суміші на основі білкового гідролізату / амінокислот у новонароджених із підозрою на ГЕРХ, якщо оптимальне немедикаментозне лікування не дало результату (див. рис. 1).
  • Не рекомендовано застосовувати позиційну терапію під час сну (тобто підняття голови, положення на боці та животі) у немовлят із симптомами ГЕРХ.
  • Бажано розглянути можливість використання підняття голови або положення на лівому боці для полегшення симптомів ГЕРХ у дітей.
  • Не рекомендовано застосовувати масажну терапію для лікування ГЕРХ у немовлят.
  • Не рекомендовано використовувати для лікування ГЕРХ корекцію способу життя або додаткові методи, такі як застосування пребіотиків, пробіотиків або лікарських рослинних препаратів.
  • Слід інформувати батьків/опікунів та дітей про те, що надмірна маса тіла підвищує ризик захворюваності на ГЕРХ.
  • Рекомендовано надавати інформацію та підтримку пацієнтам і батькам/опікунам як частину лікування ГЕРХ (див. рис. 1).

Фармакотерапія

вгору

  • Не рекомендовано використовувати антациди/альгінати для тривалого лікування немовлят і дітей із ГЕРХ.
  • Рекомендовано застосовувати ІПП як терапію першої лінії при ерозивному рефлюкс-езофагіті у немовлят і дітей із ГЕРХ (рис. 2).

Рисунок 2. Алгоритм діагностики та лікування за наявності типових рефлюксних симптомів у дітей віком від 1 до 18 років

  • Рекомендовано використовувати блокатори H2-рецепторів для лікування немовлят і дітей із ерозивним рефлюкс-езофагітом у разі, якщо ін’єкційні ІПП не є доступними або проти­показані.
  • Не рекомендовано застосовувати блокатори H2-рецепторів або ІПП для припинення плачу/дистресу в немовлят, які загалом здорові.
  • Не слід застосовувати блокатори H2-рецепторів або ІПП у здорових немовлят для усунення вираженої регургітації.
  • Рекомендовано 4-8-тижневий курс терапії блокаторами H2-рецепторів або ІПП за типових симптомів (печія, загрудинний або епігастральний біль) у дітей із ГЕРХ (див. рис. 2).
  • Не рекомендовано застосовувати блокатори H2-рецепторів або ІПП у пацієнтів із екстраезофагеальними симптомами (наприклад, кашлем, хрипами, астмою), за винятком тих, у кого наявні типові симптоми ГЕРХ і/або ГЕРХ підтверджено діагностичними тестами.
  • Бажано оцінювати ефективність лікування та виключати альтернативні причини симптомів у немовлят і дітей, які не відповідають на 4-8-тижневий курс оптимальної медичної терапії для ГЕРХ (див. рис. 2).
  • Рекомендовано регулярно оцінювати поточну потребу в довготривалій кислотознижувальній терапії у немовлят і дітей із ГЕРХ (див. рис. 2).
  • Можна розглянути питання про використання баклофену перед хірургічним втручанням у дітей, у яких інші фармакологічні методи лікування виявилися неефективними.
  • Не рекомендовано застосовувати домперидон і метоклопрамід для лікування немовлят і дітей із ГЕРХ.
  • Не бажано застосовувати будь-які інші прокінетики (наприклад, еритроміцин, бетанохелол) як лікування першої лінії у немовлят і дітей із ГЕРХ.

Хірургічні втручання та нові підходи до лікування

вгору

  • Можна розглянути застосування хірургічного антирефлюксного лікування, зокрема фундоплікації, у немовлят та дітей із ГЕРХ за наявності:
    • небезпечних для життя ускладнень (наприклад, апное або короткотривалі події незрозумілої природи, що зникають самі4), якщо оптимальна медична допомога не дає результату;
    • симптомів, що зберігаються за оптимальної терапії (після відповідної оцінки стану з метою виключення інших супутніх захво­рювань);
    • хронічних захворювань (неврологічні порушення, муковісцидоз) із серйозним ризиком ускладнень, пов’язаних із ГЕРХ;
    • потреби в проведенні хронічної фармакотерапії для контролю за ознаками та/або симптомами ГЕРХ.
  • Не рекомендовано застосовувати повне роз’єднання стравоходу й шлунка як хірургічне лікування першої лінії у немовлят і дітей із ГЕРХ, стійкою до оптимальної терапії.
  • Рекомендовано розглянути застосування повного роз’єднання стравоходу й шлунка як ефективну процедуру у дітей із неврологічними порушеннями, якщо фундоплікація виявилася неефективною.
  • Рекомендовано розглянути можливість використання транспілоричного/еюнального годування для лікування немовлят і дітей із ГЕРХ, стійкою до оптимальної терапії, як альтернативу фундоплікації.
  • Не рекомендовано застосовувати радіочастотну абляцію у немовлят і дітей із ГЕРХ, стійкою до оптимальної терапії.
  • Не бажано використовувати ендоскопічну повношарову плікацію у дітей із ГЕРХ, стійкою до оптимальної терапії.
  • 4 Англ. brief resolved unexplained events (BRUE) – полягають у тому, що немовля перестає дихати, не реагує на подразники, в нього змінюється м’язовий тонус, покриви стають блідими або синюшними; подія настає раптово, триває менше 30-60 секунд і лякає батьків/опікунів (прим. ред.).

Оцінка стану пацієнта зі стійкою ГЕРХ

вгору

  • Рекомендовано оцінювати ефективність лікування та виключати альтернативні причини симптомів у немовлят і дітей, які не реагують на оптимальну терапію ГЕРХ протягом 4-8 тижнів.
  • Рекомендовано направляти немовлят і дітей із ГЕРХ до дитячого гастроентеролога, якщо:
    • є ознаки або симптоми тривоги («червоні прапорці»), що свідчать про супутнє захворювання шлунково-кишкового тракту (див. табл. 3);
    • пацієнти не відповідають на оптимальне лікування;
    • пацієнтам не можна відмінити фармакотерапію протягом 6-12 місяців постійного лікування (за наявності клінічних показань слід розглянути можливість додаткової оцінки стану пацієнта після 4-8 тижнів оптимальної терапії ГЕРХ).

Реферативний огляд підготовано за матеріалами: Rosen R., Vandenplas Y., Singendonk M. et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutri­tion and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. JPGN. 2018; 66: 516-554.

Поділитися з друзями:

Партнери