На сегодняшний день острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются наиболее распространенными и массовыми среди инфекционных заболеваний человека. При этом одно из достаточно распространенных и плохо диагностируемых заболеваний – респираторный микоплазмоз.

Как известно, респираторный микоплазмоз – это группа антропонозных инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания, вызываемых патогенными микроорганизмами рода Mycoplasma. Основную этиологическую роль играет Mycoplasma pneumoniae, значение других микоплазменных возбудителей в генезе респираторных инфекций у детей до настоящего времени остается спорным. Сам термин «респираторный микоплазмоз» ассоциируется с инфекцией органов дыхания M. pneumoniaе.

M. pneumoniae как представитель рода Mycoplasma (семейство Mycoplasmatacеae, класс Mollicutes) впервые была выделена М. Итоном у больных первичной «атипичной» пневмонией в 1944 году. Вначале она была отнесена к вирусам и названа «агент Итона». Современное название M. pneumoniae появилось в 1962 году, когда R. Channock и L. Hayflick впервые выделили чистую культуру «агента Итона» в бесклеточной среде и после ее детального изучения установили принадлежность к микоплазмам, занимающим промежуточное положение между вирусами и бактериями.

Основные свойства микоплазм:

• отсутствие прочной клеточной стенки и неспособность синтезировать ее компоненты;
• малые размеры – 0,1-0,45 нм;
• яркий полиморфизм с наличием сферических, кокковидных, разветвленных и кольцевидных форм;
• способность образовывать псевдомицелий;
• на твердых средах образуют характерные колонии с более темным и зернистым центром типа «яичницы-глазуньи»;
• являются грамотрицательными организмами;
• проникают через мембраны с диаметром пор 450 нм и меньше;
• резистентны к пенициллинам;
• содержат ДНК и РНК.

Вероятно, этиологическая значимость микоплазм, являющихся внутриклеточными возбудителями инфекций, при заболеваниях дыхательных путей больше, чем предполагалось ранее. Наиболее высока заболеваемость инфекцией органов дыхания M. pneumoniaе среди детей старше 5 лет.

Считается, что типичными для M. pneumoniae являются семейные очаги инфекции, а наибольший уровень заболеваемости отмечают в организованных коллективах, таких как детские сады и школы. Описаны также случаи внутригоспитального распространения инфекции.

Передача инфекции осуществляется преимущественно воздушно-капельным путем, а также контактно-бытовым путем (контаминация через грязные руки или предметы быта). Ультрафиолетовое облучение, колебания рН среды и температуры, а также традиционные дезинфицирующие средства оказывают выраженное ингибирующее действие на M. pneumoniae.

Инкубационный период заболевания при инфицировании M. pneumoniae составляет от 1 до 4 недель. Период, когда пациент способен заразить окружающих, при поражении верхних дыхательных путей – 5-7 дней, при пневмонии – до 2-3 недель.

Входными воротами для инфекции M. pneumoniaе являются слизистые оболочки респираторного тракта. По мнению многих авторов, выраженный тропизм микоплазмы к слизистым оболочкам дыхательных путей обусловлен особенностями строения поверхностных антигенов возбудителя. Повреждение клеточной стенки эпителиоцитов сопровождается нарушением межклеточных связей, угнетением мукоцилиарного клиренса и, в конечном счете, приводит к гибели эпителиальных клеток. Существует мнение, что инфицирование M. pneumoniaе обусловлено снижением активности иммунной системы. С другой стороны, присутствие в организме микоплазм негативно влияет на работу самой иммунной системы (И.Г. Ахапкина, 2011).

В целом симптоматика микоплазменной респираторной инфекции имеет мало специфических черт и практически не отличается от таковой при аналогичных заболеваниях иной этиологии. Симптомы инфекционного токсикоза могут быть выражены неярко. Частым симптомом является сухой, непродуктивный навязчивый кашель. Аускультативная картина над легкими разнообразна. В частности, могут отмечаться удлинение выдоха, сухие свистящие хрипы, по-разному выраженные в различных отделах обоих легких. Для рентгенологической картины характерно значительное усиление легочного рисунка за счет периваскулярного уплотнения интерстиция. Так как клиническая дифференциальная диагностика респираторного микоплазмоза крайне затруднительна, этот диагноз верифицируется на основании лабораторных данных (табл. 1, 2).

Таблица 1.Лабораторные методы диагностики респираторного микоплазмоза

Методы	Цель	Применяемые тесты
Культуральные	Выделение возбудителя	Выращивание на различных питательных средах
Иммунологические	Выявление антигена в крови	Реакция агрегат-гемагглютинации
	Выявление антител в крови	ИФА, РСК, РНГА
	Выявление антигенов в отделяемом из зева, бронхов	Реакция иммунофлюоресценции
Молекулярно-биологические	Выявление специфических нуклеотидных последовательностей	ДНК(РНК)-зонды, ПЦР с праймерами гена белка Р-1 или 16S рибосомальной РНК
Примечания: ИФА – иммуноферментный анализ; РНГА – реакция непрямой гемагглютинации; РСК – реакция связывания комплемента; ПЦР – полимеразная цепная реакция.

Таблица 2. Серологические критерии диагностики инфекции M. pneumoniae

Острая инфекция	Перенесенная инфекция
Четырехкратное нарастание титра IgA и IgG в парных сыворотках, взятых в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции или IgM > 1:32 или IgG > 1:64	Титр IgM > 1:8, но < 1:32 или титр IgG > 1:32, но < 1: 64

Лабораторная диагностика микоплазменной инфекций, как правило, должна включать в себя сочетание не менее двух методов: прямых и непрямых (Г.Г. Мусалимова, В.Н. Саперова, Л.М. Карзакова, 2003).

К методам прямого выявления M. pneumoniae относят:

• выделение чистой культуры возбудителя;
• выявление антигенов возбудителя в мазках с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции;
• гибридизация с ДНК-зондами;
• определение бактериальных антигенов методом иммуноферментного анализа (ИФА), иммунохроматографии и ферментспецифической реакции;
• определение специфического участка ДНК/РНК в геноме возбудителя с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Методом непрямого выявления M. pneumoniae является серологическое исследование – определение специфических антител, образовавшихся в процессе иммунного ответа на микроорганизм; при этом используются реакция связывания комплемента, реакция иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ (ИФА), реакция микроиммунофлюоресценции, радиоиммунный анализ и другие.

Самым специфичным и чувствительным методом («золотым стандартом») лабораторной диагностики является микробиологическое исследование, однако выделение культуры M. pneumoniae – чрезвычайно трудоемкий и длительный процесс, поэтому общепринятым методом является серотипирование. В основе этих методов лежит выявление специфических антител, которые накапливаются в сыворотке крови и секретах. При первичном инфицировании сначала появляются антитела класса М, затем – G и в последнюю очередь – А.

Таким образом, применение двух взаимодополняющих методов является оптимальным подходом для подтверждения диагноза инфекции. Так, выявление высокого уровня антител к M. pneumoniae в сыворотке крови в сочетании с выявлением антигена в крови в реакции агрегат-гемагглютинации или его обнаружением в отделяемом из респираторного тракта методом иммунофлюоресценции либо ПЦР позволяет достоверно подтвердить диагноз инфекции M. pneumoniae.

К преимуществам ПЦР в диагностике микоплазменных инфекций относят то, что результаты могут быть получены быстро и можно выявлять микоплазмы в присутствии других микроорганизмов в материале. Однако для дифференциации острой и перенесенной инфекции требуется проведение серологических тестов методом ИФА.

Необходимо указать, что в последние годы все чаще в педиатрии приходится встречаться с таким состоянием, как бронхиальная обструкция. Бронхообструктивный синдром (БОС) представляет собой симптомокомплекс специфически очерченных клинических проявлений нарушений бронхиальной проходимости, имеющих в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей. Одним из патогенов, вызывающих БОС, является M. pneumoniaе.

Несмотря на многочисленные исследования и публикации по поводу БОС у детей раннего возраста, особенно в последние годы, острота проблемы сохраняется. Дифференциальная диагностика БОС достаточно трудна, так как клиническая картина схожа с симптомами заболевания другой этиологии. В частности, следует дифференцировать БОС при респираторном микоплазмозе с муковисцидозом, дефицитом α1-антитрипсина, БОС аллергического генеза, врожденными пороками сердца, аномалиями бронхолегочной системы, аспирацией инородных тел и др.

В ходе многочисленных исследований, проведенных Е.И. Юлишем и соавторами (2010), установлено, что персистирующая хроническая инфекция может быть триггером гиперреактивности бронхов с формированием рецидивирующего БОС.

Препаратами выбора для этиотропной терапии респираторного микоплазмоза у детей в возрасте первых 8 лет жизни являются макролиды. У детей старше 8 лет и у подростков, кроме макролидов, могут использоваться тетрациклины.

D.A. Powell (2007) рекомендует следующие варианты антимикробной терапии микоплазменной инфекции у детей: кларитромицин 15 мг/кг в сутки 10 дней или азитромицин 5 дней (10 мг/кг в первый день, затем на протяжении четырех дней 5 мг/кг в сутки) перорально. При этом была показана 100% эрадикация M. pneumoniae у пациентов.

Наиболее широко в педиатрической практике используют азитромицин. В многоцентровом двойном слепом исследовании выявлена высокая эффективность азитромицина при микоплазменных пневмониях у детей (А.Н. Грацианская, 2008). Хотя in vitro он незначительно активнее эритромицина в отношении микоплазм, in vivo его эффективность во много раз выше из-за чрезвычайно высокой способности азитромицина проникать в клетки. Для азитромицина, как и для других макролидов, характерен постантибиотический эффект, а также противовоспалительное и иммуномодулирующее действие (С.В. Лукьянов, 2005).

Следует помнить, что M. pneumoniaе даже после проведенного лечения может сохраняться в организме еще на протяжении нескольких недель. Специфические к M. pneumoniaе антитела класса IgМ могут обнаруживаться в течение нескольких месяцев, а антитела класса IgG – даже через несколько лет после перенесенной инфекции.

Меры специфической иммунопрофилактики микоплазменной инфекции в настоящее время не разработаны, однако такие исследования проводятся.

Экспозиционная профилактика включает мероприятия, традиционные для предотвращения респираторных инфекций:

• изоляция больных на период клинической манифестации заболевания;
• наблюдение за лицами, находящимися с ними в контакте;
• своевременное выявление в очагах инфекции новых больных и др.

Обсуждается вопрос о необходимости проведения специфической химиопрофилактики макролидами при обнаружении семейного очага инфекции M. pneumoniae или случаев заболевания в закрытом коллективе. Дискутируется возможность антибиотикопрофилактики в тех случаях, когда дети с синдромом Дауна, иммунодефицитами, серповидно-клеточной анемией, тяжелыми заболеваниями органов дыхания и кровообращения имеют тесный контакт с больным респираторным микоплазмозом.

В заключение следует сказать, что педиатрам и семейным врачам должна быть присуща настороженность в отношении инфекции M. pneumoniae, а для дифференциального диагноза необходим вдумчивый подход к клинико-лабораторно-рентгенологическим методам исследования. Своевременная этиологическая верификация диагноза позволит проводить грамотную этиотропную терапию и улучшить прогноз при респираторном микоплазмозе в детском возрасте.

Литература

1. Ахапкина И.Г. Микоплазмозы и хламидиозы у детей дошкольного возраста // Медицинское обслуживание и организация питания в ДОУ. – 2011. – № 10.
2. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Макролиды в практике современной педиатрии. Монография. – К.: Четверта хвиля, 2009.
3. Кривопустов С.П., Черний Е.Ф., Логинова И.А., Щербинская Е.Н., Волынец О.В. Синдром бронхиальной обструкции у детей: вопросы дифференциальной диагностики и лечения // Детский доктор. – 2011. – № 6.
4. Мусалимова Г.Г., Саперова В.Н., Карзакова Л.М. Микоплазменные и хламидийные пневмонии. Методические рекомендации. – Чебоксары, 2003.
5. Юлиш Е.И., Вакуленко С.И. Комплекс клинико-лабораторных симптомов при рекуррентных обструктивных бронхитах на фоне персистирующей инфекции у детей раннего возраста. Эффективность дифференцированной терапии // Современная педиатрия. – 2010. – № 3 (31).