Годування дітей перших трьох років життя: як, коли, чим, чому і скільки

Вигодовування дітей різного віку є важливою і складною проблемою сучасної педіатрії та нутриціології, яка привертає все більшу увагу вчених і практичних лікарів. Сьогодні доведений програмувальний характер харчування дітей раннього віку на їхній фізичний і психомоторний розвиток, подальший стан здоров’я. Характер вигодовування є важливим фактором формування й реалізації імунної відповіді, алергії, харчової толерантності, генетичного потенціалу морфологічного і функціонального розвитку дитини. Невідповідність харчування може бути важливою причиною білково-енергетичної недостатності, імунних порушень, різноманітних алергійних та автоімунних реакцій. Під впливом харчування змінюється структура клітинних мембран і рецепторів, формується мікробіоценоз травної системи, розвивається інтелект і пам’ять, удосконалюється робота центральної нервової системи, формується остеогенез. Є наукове припущення, що й сама тривалість життя залежить від тривалості грудного вигодовування та адекватності подальшого харчування дитини [1].

Останніми роками сформувався новий науковий напрямок – імунне харчування, який полягає в дослідженні впливу харчових речовин на розвиток, становлення та функціонування імунної системи. З цих позицій, за висловом відомого професора Томаса Петро (Thomas M. Petro), найважливішим фактором для підтримки нормальної діяльності системи імунного захисту є збалансована дієта, підібрана відповідно до віку дитини.

У своїй практиці ми спостерігаємо критичне збільшення потоку науково-практичної інформації стосовно особливостей харчування здорових дітей усіх вікових груп і дітей із різноманітними захворюваннями, що не дає змоги більшості лікарів стежити за цим величезним об’ємом інформації, який весь час зростає і може містити дещо контроверсійні дані. Ми можемо дискутувати та сперечатися щодо тих чи інших підходів до харчування дітей, наголошувати на доцільності введення соків, глютену чи інших харчових інгредієнтів у певному віці, тоді як педіатри та лікарі сімейної медицини повинні щоденно вирішувати конкретне питання – яке харчування призначити певній дитині залежно від її віку та індивідуальних потреб?

Сьогодні вже недостатньо тільки максимально тривало підтримувати грудне вигодовування. Необхідно забезпечити дитині найбільш оптимальне надходження окремих нутрієнтів, забезпечити її вікові потреби в енергії, вітамінах, мікроелементах. Важко сказати, що може бути шкідливішим – дефіцит окремих харчових речовин чи їх несвоєчасне введення або надмірне надходження.

Проблеми адекватного вигодовування не закінчуються на першому році життя дитини. Діти 1-3-річного віку, які починають ходити, розмовляти, соціалізуватися, мають харчові потреби, що суттєво відрізняються від потреб дитини першого року життя і потреб дітей старшого віку.

Швидкий темп приросту маси й довжини тіла, наявність достатньої кількості зубів (для споживання «дорослої» їжі), висока фізична активність зумовлюють значну потребу в харчових інгредієнтах на кг маси тіла (амінокислот, вітамінів, мікроелементів тощо) та відповідні особливості дієти дітей цього віку [1, 2].

Дитина народжується з відносно незрілою травною системою. У процесі зростання відбувається поступове вдосконалення структури й функцій травних залоз, збільшуються можливості адаптації до якісно нової їжі. В організмі дитини їжа зазнає низки послідовних перетворень, внаслідок яких вона стає джерелом енергії й пластичного матеріалу для побудови структурних елементів тканин. Очевидно, що для забезпечення оптимального перебігу процесу травлення необхідно, щоб їжа була адекватною рівню розвитку й функціональній зрілості органів травлення і ферментних систем організму дитини. Основним завданням травної системи є розщеплення харчових речовин до компонентів, що втрачають свою видову специфічність, з їх подальшим всмоктуванням у шлунково-кишковому тракті при збереженні їхньої харчової, пластичної та енергетичної цінності. Надалі речовини, що всмокталися, потрапляють у систему крово- та лімфообігу з наступним засвоєнням тканинами і клітинами організму.

Об’єм їжі дитини певною мірою регламентується об’ємом її шлунка, який швидко збільшується з віком. Ємність шлунка новонародженого становить всього 10-15 мл, на 10-й день життя – 60-80 мл, у місячному віці – 90-150 мл, у кінці першого року життя – 250-350 мл. У середньому кількість їжі, яку дитина може спожити під час одного годування, становить приблизно 30 г/кг маси тіла. Очевидно, що розміри шлунка дитини доволі індивідуальні, але одноразова кількість їжі не повинна істотно перевищувати можливості її шлунка.

Для вибору оптимальної частоти вигодовування важливими є як об’єм їжі, її енергетична цінність, так і тривалість затримки харчових речовин у шлунку. Відомо, що грудне молоко затримується у шлунку на 1,5-2,5 год, високоадаптовані суміші – на 2,5-3 год, малоадаптовані суміші, коров’яче молоко (КМ), каші – на 3-4 год, тому й інтервали між годуваннями мають збільшуватися при введенні КМ і прикормів.

Тривалість проходження їжі по шлунково-кишковому тракту в середньому становить близько 15 год: просування по тонкому кишечнику – 7-8 год, по товстому – 4-12 год. Частота випорожнень у перші дні може дорівнювати кількості годувань, у віці 1 року – 1-2 рази на добу. Після досягнення 2-річного віку випорожнення набувають оформленого вигляду.

Грудне молоко є «золотим стандартом» оптимального харчування дітей раннього віку, якого набули в процесі тривалої еволюції людини. Водночас КМ люди теж використовують для харчування протягом тисяч років, воно входить до складу багатьох харчових продуктів, вважається корисним для людей як молодого, так і літнього віку. Все це зумовлює доволі жваві дискусії щодо того, в якому віці доцільно «знайомити» дитину з цільним, немодифікованим КМ, наскільки його раннє застосування може вплинути на збільшення алергійної та іншої соматичної патології дітей, їхнє подальше здоров’я та інтелектуальний розвиток [1].

У більшості країн світу не рекомендують вживати немодифіковане КМ дітям першого року життя, проте у деяких країнах (Канада, Швеція, Данія) використання КМ вважається прийнятним з 9- або 10-місячного віку [1].

Незважаючи на подібний зовнішній вигляд, грудне молоко і КМ мають суттєво різний склад, що унеможливлює адекватну й повноцінну заміну. Слід розуміти, що немовля за своїми фізіологічними параметрами істотно відрізняється від теляти, і що КМ – це, по суті, молоко іншого біологічного виду, яке не було передбачене природою для вигодовування дітей людини, оскільки воно:

• містить істотно більшу кількість білків, які можуть бути повноцінними алергенами і формувати реакції харчової непереносимості й алергії;
• містить іншу комбінацію жирних кислот (має більший вміст насичених жирних кислот і менший – поліненасичених n-6 і n-3 жирних кислот);
• практично не містить олігосахаридів і різноманітних біологічно активних речовин, які сприяють адаптації та розвитку інтестинальної та загальної імунної системи малюка, формуванню адекватного біоценозу кишок і харчової толерантності;
• містить менше заліза, меншу кількість низки вітамінів, суттєво відрізняється за складом мінеральних речовин [6].

Вигодовування КМ дітей першого року життя через менший вміст заліза і здатність викликати мікроскопічні кровотечі зі слизової оболонки гастроінтестинального тракту зумовлює високий ризик виникнення клінічних ознак дефіциту заліза, в тому числі залізодефіцитної анемії.

Сьогодні розглядається можливість зв’язку більшого вмісту протеїну в КМ та особливостей його складу з розвитком ожиріння, підвищеного артеріального тиску, серцево-судинних, алергійних захворювань. Невідповідність білкового компоненту КМ може опосередковано призводити до:

• пригнічення функції тимуса, лімфоцитів, селезінки;
• гіпогамаглобулінемії;
• зниження кількості Т-лімфоцитів;
• зменшення продукування інтерферону;
• сповільнення хемотаксису фагоцитів, недостатності фагоцитозу.

Надзвичайно важливими є дослідження щодо зв’язку білків КМ з більшим ризиком розвитку алергійних реакцій у дітей і дорослих. Для дітей першого року життя переважаючими алергенами є різні білки КМ (більше 30), казеїн і компоненти молочної сироватки (альбумін, β-лактальбумін, β-лактоглобулін, лактоферин тощо). Антигенні властивості мають глікопротеїди, молекулярна маса яких становить від 18 000 до 40 000 Да. Найбільша антигенність притаманна термостабільному β-лактоглобуліну молочної сироватки, концентрація якого в КМ становить близько 3-5 г/л. Усмоктування в травній системі частково перетравлених компонентів білка може призводити до посилення синтезу імуноглобулінів IgE, IgA, IgM та IgG, що супроводжується відповідними клінічними ознаками харчової непереносимості. І якщо роль білків КМ часто вдається визначити при розвитку IgE-залежної реакції, то роль цих білків у стимулюванні інших важливих патологічних реакцій та захворювань часто залишається невиявленою [1].

Окрім харчових речовин грудне молоко, як уже зазначалось, містить чимало інших біологічно активних субстанцій:

• гормони;
• фактори росту;
• біологічно-активні білки;
• антитіла (секреторний IgA [sIgA]);
• лейкоцити (В- і Т-лімфоцити, нейтрофіли й макрофаги);
• олігосахариди;
• нуклеотиди;
• цитокіни тощо.

Наявні дані свідчать про те, що саме ці нехарчові сполуки забезпечують численні позитивні ефекти грудного вигодовування для здоров’я дитини.

Результати досліджень останніх років підтвердили можливу патогенетичну роль КМ у розвитку таких захворювань, як астма, екзема, кропив’янка, середній отит, гемосидероз, ентеропатія, зумовлена непереносимістю молока, еозинофільний гастроентерит, гастроінтестинальна кровотеча з дефіцитною анемією, мігрень, головний біль, синдром дефіциту уваги з гіперактивністю, хвороба Крона, ревматоїдний артрит, цукровий діабет тощо.

В Україні, незважаючи на істотне поліпшення ситуації з грудним вигодовуванням, близько 11% дітей протягом першого року життя отримують немодифіковане КМ як основне або додаткове харчування. Середній вік дітей, які вперше вживають таке молоко, становить 7,9 ± 1,7 міс., а частина дітей починають отримувати його з перших місяців життя [2].

Таким чином, якщо матір вигодовує немовля грудним молоком, вона ідеально забезпечує розвиток дитини перших 6 міс. життя і сприяє формуванню його міцного здоров’я завдяки тому, що:

• материнське молоко постійно змінюється залежно від потреби дитини, пристосовується до її росту протягом місяців, тижнів і навіть під час годування;
• сприяє формуванню імунітету дитини, знижує ризик інфекцій (особливо шлунково-кишкового та респіраторного тракту);
• запобігає виникненню алергії у дітей, особливо в тих, які мають генетичну схильність до неї;
• зменшує ризик розвитку діабету, ожиріння, серцево-судинних захворювань, хоча сьогодні ще незрозуміло, чи пов’язано це тільки з грудним вигодовуванням;
• сприяє кращому психічному контакту між дитиною і матір’ю в родині, викликаючи у малюка і матері почуття єдності;
• суттєво економить час і гроші: не потребує зусиль для приготування їжі; виробляється тоді, коли вимагає дитина; не потрібно купувати «дитяче молоко»‚ пляшечки для нього тощо.

Таким чином, можна зробити висновок, що грудне вигодовування є ідеальним для дитини перших місяців життя. Але це справедливо лише для здорової дитини і здорової матері, яка повноцінно харчується!

На жаль, усе більше дітей народжуються з особливими потребами або набувають їх у процесі свого росту, що викликає необхідність спеціального профілактичного або лікувального харчування. І все більше матерів мають протипоказання для вигодовування грудьми або не можуть повноцінно годувати дитину через наявність гіпогалактії.

Основними протипоказаннями для годування грудьми з боку матері є важкі соматичні, інфекційні або злоякісні захворювання, психічні хвороби, ВІЛ-інфекція, відкриті форми туберкульозу, прийом ліків, протипоказаних під час грудного вигодовування (відповідно до протоколу МОЗ України і рекомендацій ВООЗ [WHO Regional Office for Europe, 2002]) [3].

Протипоказаннями з боку дитини можна вважати тяжкі захворювання або природжені аномалії з порушенням життєвих функцій, глибоку недоношеність (термін гестації менше 34 тижнів), природжені аномалії метаболізму (галактоземію, фенілкетонурію, хворобу «кленового сиропу»), ураження слизової рота вірусом простого герпесу, доведену алергію на білки грудного молока [6].

Серед батьків і практичних лікарів доволі часто виникає питання чи можна і чи варто давати дитині пити просту воду й різноманітні чаї у перші місяці її життя. Зазвичай, дитині, яка проживає у помірному кліматі, цілком вистачає рідини, яка надходить з молоком матері. Проте у спекотливу погоду, при високій температурі в помешканні, при перегріванні дитини (надмірно теплий одяг), при гарячці у дитини, схильності до закрепів або появі проносу дитині між годуваннями потрібно давати додаткову рідину у вигляді перевареної води, лікувальних дитячих чаїв або спеціальних розчинів. Не рекомендується давати новонародженому воду до становлення лактації у матері і в разі можливості її забруднення кишковими патогенами. Середня добова потреба у воді може становити 50-150 мл. Не можна давати дитині дистильовану, газовану або мінеральну воду.

Наступні питання, які можуть ставити батьки: як часто годувати дитину – по годинах або на вимогу; чи вистачає власного молока матері; чи потрібно годувати дитину вночі.

ВООЗ/ЮНІСЕФ (Дитячий фонд ООН, United Nations International Children’s Fund – UNICEF) рекомендує годування на вимогу, при якому дитина самостійно визначає частоту, тривалість годування та об’єм висмоктаного молока. Практично при цьому якийсь режим годування взагалі відсутній, хоча з часом у більшості дітей швидко встановлюється добовий графік харчування. Тривале застосування вільного вигодовування у неспокійної дитини, без нічних перерв, може бути виснажливим для матері, викликати втому й потребувати консультації лікаря для виключення захворювань ЦНС, функціональних розладів травної системи, інших патологічних станів, які супроводжуються неспокоєм дитини. Зазвичай дитина їсть:

• у віці 1-5 міс. – 7-8 разів;
• 3-4 міс. – 6-7 разів;
• 5-12 міс. – 5-6 разів.

Проте кратність харчування «на вимогу», особливо в перші місяці життя може істотно різнитися.

Щоб зрозуміти, чи вистачає материнського молока дитині, слід звернути увагу на її поведінку й фізіологічні функції. Якщо дитина після годування спокійна, спить по 2-3 години, випорожнення у неї 2-6 разів на добу, кашкоподібні (після 6 міс. кашкоподібні або напівоформлені), чиста шкіра – отже, все гаразд. Додатково зорієнтуватися допомагає вимірювання маси тіла дитини. Якщо малюк набирає вагу відповідно до свого віку, то харчування можна вважати адекватним. Приблизні середні темпи збільшення маси здорової доношеної дитини:

• 200 г/тиждень у першому кварталі;
• 130 г/тиждень у другому;
• 85 г/тиждень у третьому;
• 75 г/тиждень у четвертому кварталі життя.

Маса при народженні подвоюється до 4-5 міс. і потроюється до 12 міс. Частота сечовипускання в дітей першого року життя, які отримують адекватне харчування, має сягати 12-25 разів на добу, зменшуючись із віком дитини. Сеча повинна бути світлою, майже без запаху. Зменшення частоти сечовипускання може бути ознакою недостатньої кількості грудного молока.

Тривалість одного годування може бути різною і залежить від активності дитини, кількості молока в грудях. Зазвичай в перші п’ять хвилин годування малюк висмоктує майже - необхідного йому молока. Після цього він може смоктати повільніше, задрімати на грудях. У таких випадках доцільно перевести дитину у вертикальне положення, трохи почекати, а потім знову прикласти до грудей. Середня тривалість одного годування 15-30 хвилин.

Доволі неоднозначним є питання щодо нічного годування дитини. До 3 міс. нічне годування є фізіологічним, сприяє виробленню достатньої кількості молока і не дуже виснажує матір. З віком потреба дитини в нічному годуванні зменшується, вона з’їдає ввечері достатній об’єм їжі і може спокійно витримати нічний інтервал. Під час нічного годування слід не вмикати в кімнаті яскраве світло, намагатися не створювати шуму, спокійно прикласти дитину до грудей або дати заздалегідь приготовану пляшечку з молочною сумішшю.

Якщо дитина вимушена з перших днів або місяців вживати штучні суміші, ситуація сьогодні не є катастрофічною. Технологічно й функціонально сучасні високоадаптовані суміші настільки добре забезпечують всі потреби малюка, що основні параметри дітей, які знаходяться на природному й штучному вигодовуванні, практично не відрізняються. Доволі часто виникає питання: а яку суміш вибрати? При виборі суміші слід орієнтуватися на висновок ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition – Європейське товариство спеціалістів у галузі дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології), у якому зазначено, що найбільш оптимальною сумішшю для штучного вигодовування дитини є така, що «забезпечує дітям такі ж показники розвитку, імунних реакцій і метаболічного профілю, як у дітей на природному вигодовуванні». Для здорових дітей доцільно використовувати суміші, які мають оптимальний склад, містять олігосахариди, нуклеотиди, оптимізований жировий компонент (довголанцюгові поліненасичені жирні кислоти), співвідношення альбумінів/казеїнів – 60/40 (для перших 6 місяців життя) тощо.

Для дітей з ризиком розвитку алергії, яка визначається за наявністю алергії у батьків і родичів, необхідно використовувати профілактичні суміші на основі часткового гідролізу сироваткового білка, які збагачені олігосахаридами.

При наявних клінічних ознаках харчової алергії на білок КМ, таких як атопічний дерматит, алергічне ураження шлунково-кишкового тракту (кольки, закрепи, проноси, наявність крові у випорожненнях) необхідно використовувати спеціальні лікувальні суміші на основі глибокого гідролізу білка. У тяжких випадках, при неефективності останніх призначаються суміші на основі вільних амінокислот (які мають з’явитися в Україні до кінця 2012 р.). Така дієта призначається мінімум на 6 міс.

Для дітей із функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту (кишковими кольками, зригуваннями, закрепами) рекомендують профілактично-лікувальні суміші, такі як Nutrilon Комфорт, що містять олігосахариди, β-пальмітат, знижену кількість лактози, полісахариди, частково гідролізований сироватковий білок. При виражених зригуваннях слід використовувати спеціальні лікувальні антирефлюксні суміші на основі камеді.

У дітей із вираженими кольками та проносами доволі часто трапляється лактазна недостатність, при якій дитина не переносить лактозу грудного молока чи КМ. У таких випадках можна застосовувати низьколактозні або безлактозні суміші; якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні – медичний препарат лактазу (торгова назва «Мамолак»), у відповідному дозуванні під час вживання молока.

У разі якщо суміш не підходить дитині, це можна зрозуміти за такими ознаками:

• малюк стає неспокійним;
• плаче після годувань;
• зригує;
• виникають закрепи;
• з’являються почервоніння шкіри і висип.

Це серйозний привід для того, щоб подумати про зміну харчування.

При приготуванні усіх молочних сумішей слід дуже уважно прочитати інструкцію з використання і ретельно дотримуватися рекомендацій щодо об’єму рідини і температурного режиму приготування. В оптимальному варіанті – з використанням спеціальної «дитячої» води.

Важливим питанням вигодовування дітей першого року життя є своєчасність і повнота введення прикорму.

Прикорм – це будь-які продукти харчування, які вводять у раціон дитини як доповнення до грудного молока або суміші (Наказ МОЗ України № 149; ESPGHAN, 2008) [4]. Уведення прикорму зумовлене необхідністю задовольнити основні харчові потреби дитини, насамперед в енергії, білках, мікронутрієнтах, і забезпечити поступовий перехід до раціону звичайного сімейного харчування.

Діти у другому півріччі свого життя починають ходити, розмовляти, соціалізуватися і мають харчові потреби, які суттєво відрізняються від потреб дітей першого півріччя життя і більш старшого віку. Швидкий темп приросту маси й довжини тіла, наявність достатньої кількості зубів (для споживання «дорослої» їжі), висока фізична активність зумовлюють значну потребу в харчових інгредієнтах (амінокислотах, вітамінах, мікроелементах тощо) і певні особливості дієти дітей цього віку.

Згідно з чинним наказом МОЗ України № 149, ознаки готовності дитини до введення прикорму є такими:

• дитина добре тримає голову, сидить практично без підтримки (на стільчику для годування);
• відкриває рот, коли підносять ложку з їжею;
• відвертається від ложки з їжею, якщо не голодна;
• закриває рот з ложкою в роті;
• тримає їжу в роті, а потім ковтає, а не виштовхує і не випльовує її.

В Україні, згідно з національним протоколом, уведення прикорму рекомендовано з 6-місячного віку.

Основними стравами прикорму є каші, картопляно-овочеве або фруктове пюре, м’ясо, печінка, риба, яєчний жовток, сир, йогурт, фрукти й овочі. Прикорм має містити достатню кількість жирів (для забезпечення енергетичної цінності), якісні білки, залізо, цинк. До продуктів із високим вмістом заліза належать збагачені залізом каші промислового виробництва, м’ясо, риба, яєчний жовток, а також бобові культури (квасоля, горох). Бажано вводити ці продукти з частотою 1-2 рази на день, поступово збільшуючи об’єм порції.

Кашу спочатку готують з однієї безглютенової крупи (рис або гречка), пізніше можна змішувати крупи, які вже дитина їла окремо, і/або використовувати інші крупи та злаки (кукурудзу, овес тощо). Каші готують на грудному молоці або суміші, додають вершкове масло. Враховуючи світові рекомендації щодо недоцільності використання немодифікованого КМ у дітей першого року життя, небажано готувати каші на розведеному КМ. До 7-місячного віку дитина має ознайомитися з глютеновмісними продуктами, тому злаки, що містять глютен (пшениця, жито, ячмінь), і продукти на їх основі (каші, хліб, печиво, сухарі тощо) починають давати у мінімальній кількості (наприклад, починаючи з 2-3 г манної каші на 100 г овочевої страви), поступово збільшуючи її об’єм до досягнення дитиною 7-місячного віку (ESPGHAN, 2008).

Рекомендованими сортами м’яса для дитини віком 6-9 міс. вважають телятину, курятину, індичатину, крільчатину, нежирну свинину, а також печінку. Спочатку дають добре проварене і ретельно подрібнене на м’ясорубці або розім’яте м’ясо, а з віком поступово пропонують невеликі його шматочки. Однорідна консистенція, перемелене‚ рублене м’ясо чи шматочками – залежить від віку й бажання дитини. Треба зважати на її смаки та апетит. М’ясо доцільно додавати до овочевих страв. З 7 міс. дитині потрібно давати яєчний жовток, а з 8-10 міс. – рибу. Яєчний білок упродовж першого року життя дитині не дають.

Овочі доцільно вводити у харчовий раціон дитини до призначення фруктів, оскільки останні є солодшими на смак. Починають з одного виду овочів або фруктів, надаючи перевагу негострим на смак продуктам (картопля, кабачки, гарбуз, капуста, патисони тощо). Овочеве й фруктове пюре дають не довше 2 тижнів, після чого обов’язково збагачують ці страви м’ясом і сиром. Можна давати дитині також свіжі овочі та фрукти, спочатку протерті, а з віком – нарізані шматочками.

Прикорм необхідно давати з чайної ложки, поклавши невелику кількість їжі на її кінчик. Ложку потрібно тримати так, щоб дитина її бачила. Потім торкнутися ложкою до губ дитини, щоб частина продукту залишилася у неї на губах. І лише коли дитина відкриє рот, покласти ложку з їжею на середину язика, тоді дитина легко її проковтне. Кожен продукт прикорму вводиться, починаючи з 1 чайної ложки; поступово об’єм збільшують, за 5-7 днів доводячи до повної порції (розділеної на 2 годування). Коли дитина наїсться, вона почне відвертати голову, відштовхувати ложку, закривати рот. За один тиждень дозволяється вводити тільки один новий продукт. Для полегшення звикання дитини до нових продуктів рекомендується додавати до прикорму грудне молоко або прикладати до грудей в кінці годування.

Кожний наступний новий продукт прикорму повинен складатися з одного інгредієнта. Його слід давати дитині впродовж не менше 5 днів, лише після цього можна давати змішаний прикорм із цих продуктів. Прикорм повинен бути свіжоприготованим, мати ніжну гомогенну консистенцію, від вершково- до сметаноподібної (відповідно до віку), мати температуру тіла (36-37 °С). Прикорм треба давати, коли дитина активна і голодна, краще під час сніданку або обіду разом з іншими членами сім’ї. Прикорм можна давати після нетривалого годування грудьми (у разі штучного вигодовування – після невеликої кількості молочної суміші). За можливості, слід надавати перевагу продуктам прикорму промислового виробництва, які мають високу якість, містять необхідні для дитини вітаміни та мінерали і безпечні для дитини.

Сік дитині доцільно давати тоді, коли вона вже отримує інші продукти прикорму. Важливо дотримуватись відповідних рекомендацій, щоб не зменшувати кількість спожитого молока або суміші. Соки не треба розводити водою або додавати до них цукор. Не рекомендується вживання дитиною раннього віку будь-яких видів чаю (чорного, зеленого, трав’яного) та кави до двох років, оскільки вони перешкоджають усмоктуванню заліза. Після дворічного віку слід уникати вживання чаю під час їжі.

Якщо у дитини немає алергії, але вона була виявлена у когось із близьких родичів, варто дотримуватися особливої обережності при введенні прикорму. З овочевих пюре варто вибирати кабачки (не цукіні), цвітну, брюссельську капусту з додаванням рафінованої, дезодорованої рослинної олії (соняшникової, кукурудзяної, оливкової). Дитині до року краще не давати інших фруктів, крім яблук і груш зеленого кольору. Доцільно вибирати безмолочні каші або каші, приготовлені на гіпоалергенній суміші, починаючи з безглютенових (гречаної, кукурудзяної, рисової). М’ясне пюре слід уводити з кінця 6 міс., при непереносимості КМ виключити яловичину, не вводити яйця, сир і рибу до 1 року.

Можливі варіанти раціону дітей залежно від віку (таблиця).

Особливості вигодовування дитини віком 9-12 міс. Грудне молоко (або спеціальна молочна суміш) залишається найважливішим продуктом харчування для дитини в цьому віці, його кількість у денному раціоні має становити близько 500 мл. Якщо дитина зголодніла, треба дати їй грудне молоко/молочну суміш за бажанням дитини, а не за графіком. Годувати дитину доцільно за столом, разом із іншими членами сім’ї. Кількість запропонованої їжі слід визначати, дотримуючись принципів активного заохочування дитини до їжі. Необхідно поступово змінювати консистенцію та збільшувати різноманітність продуктів прикорму, дотримуючись рекомендованої частоти введення прикорму. Приблизно з 9 міс. дитина може брати предмети великим і вказівним пальцями. Треба пропонувати їй самій тримати маленькі шматочки прикорму під час їжі, заохочувати до користування ложкою. Продукти прикорму (м’які відварені овочі та фрукти, стиглі м’які фрукти, добре відварене ніжне м’ясо та рибу) доцільно давати у вигляді маленьких шматочків, які легко ковтати. Крім каш, необхідно ввести в раціон дитини продукти зі злаків, які можна давати шматочками (сухарики, хліб, печиво). Не слід давати дитині віком до 2 років молоко та молочні продукти з умістом жиру 1-2% або знежирені. Перед кожним прийомом їжі необхідно помити руки дитини.

Харчування дітей віком 1-3 років має свої особливості. У цьому віці діти починають споживати продукти і страви так, як їх їдять дорослі. Дуже важливо, щоб дитина продовжувала отримувати грудне молоко або ж спеціальну молочну суміш, призначену для дітей, старших 1 року. Повноцінне (добове) меню дитини в цьому віці має включати продукти з 5 груп:

1 – м’ясо, риба, яйця;

2 – молоко і молочні продукти (сир, йогурт, кефір тощо);

3 – овочі і фрукти;

4 – продукти переробки зернових культур;

5 – рослинні жири.

Різноманітність харчового раціону забезпечує організм дитини всіма необхідними поживними речовинами, вітамінами та мінералами.

З третього року життя рекомендуються молочні продукти зі зменшеним умістом жиру. Усі страви мають бути свіжоприготованими, рекомендована кількість годувань – не менше п’яти разів на день, у тому числі 3 основні (сніданок, обід і вечеря) і 2 додаткові прийоми (полуденок і підвечірок). У щоденному раціоні дитини мають бути свіжі овочі та фрукти. Страви, які дають дитині раннього віку до появи у неї корінних зубів, повинні мати гомогенну кашоподібну консистенцію (пюре, суфле, тефтельки, парові котлети тощо). Свіжі фрукти й овочі дрібно нарізають.

Практичні рекомендації щодо харчування дітей віком 1-3 років. Раціон дитини віком 1-3 років повинен бути таким, щоб вона:

• щоденно споживала молочні продукти, такі як модифіковане молоко, призначене для дітей після року, маслянка, кефір або йогурт для дітей від 24 місяців життя зі зниженим вмістом жирів;
• щоденно споживала випічку й продукти з цільного зерна злакових культур;
• щоденно їла овочі (у тому числі бобові культури) і фрукти;
• вживала пісне червоне м’ясо, у тому числі ковбасні вироби, не більше 2-3 разів на тиждень, курячі яйця – в ті дні, коли не вживається м’ясо;
• їла м’ясо птиці 2-3 рази на тиждень, завжди без шкіри;
• їла рибу бажано 1-3 рази на тиждень;
• вживала їжу, приготовану з рослинними жирами (бажано оливковою або ріпаковою олією); вживання жирів тваринного походження варто обмежити;
• отримувала страви і продукти з обмеженим вмістом солі;
• пила чисту воду; споживання солодких напоїв слід обмежити;
• не споживала міцний чай, каву, оскільки ці напої містять збуджувальні речовини, зменшують усмоктування заліза [5].

Важливим питанням харчування дітей другого і третього років життя є використання КМ. На думку одних вчених‚ КМ можна безпечно використовувати після 12-місячного віку‚ а переваги модифікованого молока в цьому віці не доведені [6]. На думку інших, наприклад фахівців Французького товариства педіатрії та авторів Національної програми харчування й охорони здоров’я Франції, звичайне КМ не підходить для дітей цього віку‚ тому слід рекомендувати вживання модифікованого КМ, яке вони називають «молоком росту» (МР) [7]. Оскільки йдеться про обговорення переваг і недоліків КМ та МР, практично неможливо використовувати принципи доказової медицини, що базуються головним чином на результатах рандомізованих клінічних випробувань. На жаль, ця доказова база практично не підходить для більшості тем, пов’язаних із харчуванням. Безперечно, потрібно наводити докази, отримані в рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях, але такі дослідження важко провести за участю маленьких дітей, дотримуючись усіх вимог доказової медицини і принципів біоетики. Результати подібних досліджень часто призводять до неправильних висновків, особливо через неминучі системні помилки. Таким чином, жодне дослідження такого ґатунку не дає змоги стверджувати, що при споживанні КМ у дітей від 1 до 3 років немає шкідливого впливу або що спеціальні молочні суміші та МР не відіграють важливої ролі, бо вони не мають переваг для здоров’я. Сьогодні єдиним способом оцінки відповідних переваг і ризиків цих двох типів молока є оцінка якості поживних речовин‚ що отримуються при їх вживанні, та порівняння з рекомендованим денним споживанням або із середньою добовою потребою в цій віковій групі.

Дослідження, проведене у Франції в 2005 р., показало, що діти віком від 12 до 24 міс., які споживали тільки КМ (360 ± 24 мл/добу) і молочні продукти з КМ (156 ± 14 г/д) та не вживали жодної молочні суміші для немовлят або МР, у порівнянні з рекомендованим у Франції денним споживанням‚ часто мали надмірний рівень надходження білка (в 3-4 рази більше ніж безпечний), з низьким вмістом незамінних жирних кислот, заліза, цинку та вітамінів С, D і E. Високий відсоток цих дітей споживали з їжею залізо (59%), цинк (56%), вітамін С (49%), вітамін Е (94%) і вітамін D (100%) у нижчих від середньої добової потреби дозах, а лінолеву кислоту (51%) та α-ліноленову кислоту (84%) – в мінімально допустимих межах‚ рекомендованих у Франції. Причиною такої ситуації стало вживання КМ. У той час‚ як обсяг КМ і молочних продуктів з КМ становив для таких дітей молодшого віку 43% від маси спожитої за день їжі, 35% – від загальної енергії і 44% – білка, з цими продуктами надходило лише 17% лінолевої кислоти, 24% – α-ліноленової кислоти, 11% – заліза, 41% – цинку, 8% – вітаміну С, 16% – вітаміну Е і 24% – вітаміну D на день від рекомендованих. Харчова цінність у дієтах на основі КМ для цього віку часто була недостатньою порівняно з рекомендованим денним споживанням [8-10].

Очевидно, щоб говорити про ризики такого харчування і його відтерміновані наслідки, слід провести значну кількість різноманітних, у тому числі клінічних досліджень.

Досить часто відсутність обґрунтованих рекомендацій щодо використання КМ і спеціальних молочних продуктів наштовхує лікарів, спеціалістів охорони здоров’я і батьків на думку, що вибір КМ/МР не має великого значення. Проте все більше накопичується аргументів на користь того, що використання КМ для дітей від 1 до 3 років є незаперечним фактором невідповідності їхнього харчового споживання рекомендованому денному споживанню, яку неможливо адекватно відкоригувати шляхом вживання немолочних продуктів. І навпаки, вживання МР сприяє адекватному забезпеченню, за винятком вітаміну D, всіх потреб у харчуванні дітей, незалежно від споживання ними немолочних продуктів, без ризику надлишкового надходження. Ранжування всіх перевірених і опублікованих даних про харчові переваги та ризики від використання КМ проти МР чітко свідчать на користь МР. У Франції сьогодні продають понад 30 видів МР. Усі ці види молока відповідають бажаним цілям споживання для дітей від 1 до 3 років‚ для яких вони призначені. У 2007 р. у Франції 35% дітей віком від 13 до 18 міс., 28% дітей віком від 19 до 24 міс., 12% дітей віком від 25 до 30 міс. і 5% дітей віком від 31 до 36 міс. споживали один із видів МР. Збільшення споживання цих молочних продуктів («growing up milks» або GUM) спостерігається в Європі та більшості інших країн світу [3].

Отже‚ за даними французького Комітету з дитячого харчування (2011), використання МР має бути рекомендоване для дітей віком від 1 до 3 років. Ця рекомендація, за даними авторів, повинна стосуватися всього дитячого населення цього віку, в тому числі дітей з бідних сімей‚ що піддаються особливому ризику неадекватного споживання харчових продуктів. Доступність до вживання ними МР слід полегшити за рахунок більш низької вартості або субсидій [3].

На Конгресі педіатрів України у 2011 р. піднімалися питання створення Національного Консенсусу з дитячого харчування дітей раннього віку, забезпечення дітей після року модифікованим КМ (аналог МР). Проте думки науковців не були одностайними і ці важливі питання не отримали подальшого розгляду, обговорення і затвердження, що істотно ускладнило роботу практичної галузі охорони здоров’я. Сподіваємося, що створена у 2011 р. Асоціація педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України візьме на себе провідну роль у створенні й затвердженні Національного Консенсусу з дитячого харчування дітей, який буде орієнтований на потреби практичної педіатрії.

1. Pediatric Nutrition in Practice // Ed. by B. Koletzko. – Basel: Karger, 2008. – 305 P.
2. World Health Organization and UNICEF: Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. Geneva, World Health Organization, 2003.
3. Brown K.H. Breastfeeding and Complementary Feeding of Children up to 2 Years of Age Issues in Complementary Feeding. Nestlе Nutr Workshop SerPediatr Program, vol 60, pp. 1-13, Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel, 2007.
4. World Health Organization: Indicators for Assessing Breast Feeding Practices. Geneva, World Health Organization, 1991.
5. Няньковський С.Л., Івахненко О.С., Добрянський Д.О., Шадрин О.Г. Вплив харчування на стан дітей раннього віку // Здоровье ребенка. – 2011. – № 8 (35). – С. 30-34.
6. Essential newborn care and breastfeeding (EUR/02/5039428). Annexes // WHO Regional Office for Europe, 2002. – p. 19-20.
7. Про затвердження Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років // Наказ МОЗ України № 149 від 20.03.2008 р. – 91 с.
8. Няньковський С., Добрянський Д., Марушко Ю., Івахненко О., Шадрин О. Харчування дітей раннього віку: теорія і практика. – Львів: Ліга-Прес, 2009. – 288 с.
9. Bocquet A., Bresson J.L., Briend A., et al. Comite de nutrition de la Societe francaise de pediatrie. Alimentation du nourrisson et de l’enfant en bas age. Realisation pratique // Arch. Pediatr. – 2003. – Vol. 10. – p. 76-81.
10. Ghisolfi J., Vidailhet M., Fantino M., et al. Comite de nutrition de la Societe francaise de pediatrie Lait de vache ou lait de croissance : quel lait recommander pour les enfants en bas age (1–3 ans)? Cows’ milk or growing-up milk: What should we recommend for children between 1 and 3 years of age? //Archives de pediatrie. – 2011. – Vol. 18 (№ 4). – p. 355-358.
11. Allen L.H. Setting dietary reference intakes for children. In:Dietary reference intakes research synthesis. Symposium Food and Nutrition Board. USA: The National Academies Press. – 2006. – p. 95-105.
12. Potier de Courcy G, Guilland J.C. Vitamines hydrosolubles: la vitamine B3. In: Martin A., editor. Apports nutritionnels conseille’s pour la population francaise. 3e ed., Paris: E’ditions TEC et DOC. – 2001. – p. 191–194.
13. Azaїs-Braesco V., Bruckert E., Durier P. et al. Vitamine E.In: Martin A, editor. Apports nutritionnels conseille’s pour la population francaise. 3e ed., Paris: Editions TEC et DOC. – 2001. – р. 236–243.