Організація ентерального харчування в дітей

Ентеральне харчування – вид нутритивної терапії різноманітних захворювань, при якому харчові речовини у вигляді спеціальних сумішей уводяться перорально або через внутрішньокишковий/шлунковий зонд за неможливості адекватного забезпечення енергетичних і пластичних потреб організму природним шляхом.

Вважається, що ентеральне харчування є найбільш фізіологічним способом уведення харчових речовин при неможливості проведення харчування природним шляхом і повинно призначатися в найбільш ранні строки лікування, тобто з моменту встановлення ушкодження або захворювання.

Нутритивна підтримка, або забезпечення організму необхідною кількістю енергії та «будівельних субстратів» для його життєдіяльності, є абсолютно необхідною частиною лікувальної інтенсивної терапії. Крім своєї фізіологічності, ентеральне харчування має чимало переваг:

• не потребує стерильності;
• більш економне;
• безпечне, повноцінне;
• зберігає структуру й функціональну цілісність кишечника.

Суміші для ентерального харчування містять усі необхідні компоненти, тому методика проведення розрахунку потреб у них значно простіша, ніж при інших типах уведення поживних речовин. Ентеральне харчування дає змогу підтримувати шлунково-кишковий тракт у нормальному фізіологічному стані й запобігати значній кількості ускладнень, що виникають у хворих у критичних станах. Застосування такого виду харчування веде до поліпшення кровообігу в кишечнику, сприяє загоюванню анастомозів після операцій на кишечнику, поліпшує нутритивні показники дитини.

Несвоєчасність уведення ентерального харчування призводить до атрофії слизової оболонки і секретуючих залоз кишечника; ферментної недостатності; надмірної колонізації бактеріями тонкої кишки та їх транслокації в портальний кровотік; атрофії лімфоїдної тканини, асоційованої з кишечником тощо.

Клінічна оцінка недостатності харчування включає наявність:

• в’ялості й апатичності дитини;
• блідості та сухості шкірних покривів;
• випадіння волосся;
• зниження тургору м’яких тканин і м’язового тонусу;
• набряків;
• затримки росту;
• нервово-психічного розладу.

Соматометричні виміри дають змогу оцінити антропометричні показники дитини: масу і довжину тіла, окружність голови і плеча, товщину шкірно-жирової складки над трицепсом, окружність м’язів плеча. Ці дані отримують за допомогою безпосередніх вимірювань або за розрахунковим методом, а також оцінюють за таблицею сигнальних відхилень (параметричний метод) або за перцентильними таблицями (непараметричний метод).

При оцінці статусу за непараметричним методом вважають, що нормальні показники антропометрії відповідають діапазону 25-75 перцентилів. Будь-яке відхилення від цього діапазону свідчить про порушення нутритивного статусу дитини.

Про дефіцит/надлишок маси тіла орієнтовно судять за відхиленням фактичної маси тіла (ФМТ) від рекомендованої (розрахункової) маси тіла (РМТ), яке визначають за формулою:

ФМТ (кг)/РМТ (кг) × 100%

У нормі воно може коливатися в межах 90-110%. Недостатність харчування спостерігається, коли ФМТ становить < 90% від РМТ. Якщо ФМТ ≤ 75-70%, це ознака тяжкої кахексії. Для надлишкової маси тіла і ожиріння характерний високий показник відхилення ФМТ від РМТ (> 110%).

У разі неможливості зважування і вимірювання зросту в тяжкохворих дітей для оцінки адекватності стану харчування можуть застосовуватися такі соматометричні виміри, як окружність плеча (в см), шкірно-жирова складка над трицепсом (в мм), окружність м’язів плеча (в см) та ін.

Лабораторні методи дають змогу дослідити вісцеральний пул білків (білки крові й внутрішніх органів), який відображає білково-синтетичну функцію печінки, а також стан органів кровотворення та імунної системи. Для визначення нутритивного статусу можна використовувати такі показники крові, як:

• уміст загального білка;
• уміст альбуміну;
• концентрація в сироватці крові білків із коротким періодом напівжиття (транстиретин, трансферин);
• концентрація в сироватці крові білків – реактантів гострої фази запалення (орозомукоїд, α1-інгібітор протеаз, С-реактивний білок), абсолютна кількість лімфоцитів.

Маркерами білкової недостатності є зниження концентрації в сироватці крові білків із коротким періодом напівжиття, висока швидкість синтезу й катаболізму в печінці. Динаміка рівня цих білків дає можливість оцінювати ступінь білкового виснаження, виявляти хворих підвищеного ризику і запобігати розвитку харчової недостатності, а також здійснювати моніторинг проведеної нутритивної підтримки.

Зменшення вмісту транстиретину, трансферину й альбуміну на 5-10% від норми свідчить про легкий ступінь недостатності харчування, на 10-20% – про середній ступінь, більше ніж на 20% – про тяжкий ступінь недостатності харчування.

Опосередкованою ознакою білкової недостатності в організмі є зниження абсолютної кількості лімфоцитів у крові, яке визначається за формулою:

абсолютна кількість лімфоцитів = загальна кількість лейкоцитів (10⁹/л) × вміст лімфоцитів (%)/100

Найбільш точним критерієм оцінки білкового обміну організму є показник азотистого балансу, який дає змогу своєчасно діагностувати катаболічну стадію патологічного процесу і запобігти його подальшому розвитку.

Оцінку клініко-лабораторних показників стану тяжких хворих, які отримують ентеральне харчування, слід проводити безперервно.

За динамікою вказаних показників оцінюють ефективність проведеної нутритивної підтримки і необхідність її корекції.

Показання до застосування ентерального харчування такі:

– білково-енергетична недостатність у пацієнтів із різними захворюваннями при неможливості забезпечення адекватного надходження нутрієнтів;

– захворювання шлунково-кишкового тракту:

• парез шлунка, тяжкі форми гострого панкреатиту (годування через голодну кишку);
• синдром мальабсорбції;
• синдром короткої кишки;
• хронічний коліт;
• псевдообструкції;
• склеродермія;
• хвороба Крона і виразковий коліт;

– захворювання й розлади центральної нервової системи:

• дитячий церебральний параліч;
• бульбарний синдром;
• коматозні стани;
• нервово-психічна анорексія;
• харчування в перед- і післяопераційний період;
• травми, опіки, гострі отруєння;
• новоутворення, особливо локалізовані в ділянці голови, шиї, шлунка та ін.

Протипоказання до застосування ентерального харчування ділять на абсолютні та відносні:

– абсолютні: органічна та паралітична кишкова непрохідність; тривала кровотеча із ШКТ; безперервне блювання; гострий деструктивний панкреатит; неспроможність міжкишкового анастомозу; некомпенсовані крововтрати; анурія;

– відносні: індивідуальна алергія до компонентів харчової суміші; функціональна неспроможність кишечника.

Уведення суміші для ентерального харчування безпосередньо в шлунок через зонд є найбільш простим технічно і найбільш фізіологічним. На жаль, у хворих за критичних станів часто розвивається порушення пасажу шлунок/дванадцятипала кишка і виникає небезпека регургітації. Для поліпшення моторики кишечника використовують прокінетики. На початковому етапі ентерального харчування в критичних хворих їх слід застосовувати завжди, поки зонд перебуває в шлунку. Якщо, попри використання прокінетиків, наявні великі «залишкові об’єми» рідини в шлунку або високим є ризик аспірації, необхідно застосовувати постпілоричний доступ. При цьому спочатку робиться спроба ввести зонд за пілорус пасивно через ніс або рот під контролем рентген-обстеження. Якщо спонтанне проведення не вдається, то використовують ендоскопічний або флюороскопічний контроль.

Лікувальні суміші для ентерального харчування вводять порційно або безпосередньо крапельно. Максимальний темп подачі ентеральної суміші не повинен перевищувати 125 мл/год. У першу добу введення суміші починають зі швидкістю 25 мл/год, і кожну наступну добу швидкість введення збільшують на 25 мл/год. Протягом доби ентеральне харчування проводиться 18-20 годин.

Ускладненнями при ентеральному харчуванні можуть бути великі «залишкові об’єми», здуття кишечника, закрепи, діарея, блювання й регургітація. Найбільш частим ускладненням при ентеральному харчуванні є великі «залишкові об’єми» в шлунку, тому припускається, що постпілоричне харчування і застосування прокінетиків недооцінені, а ускладненням у цьому разі можна запобігти. Іншою помилкою є недооцінка відповідності між кількістю харчування, необхідною для хворого, і отриманою ним насправді. Причина цього полягає в призначенні неадекватної кількості харчування і часто – в необґрунтованому його припиненні. Наявність ускладнень призводить до припинення ентерального харчування.

З метою поліпшення організації ентерального харчування і зменшення при цьому кількості ускладнень розроблено протокол проведення ентерального харчування. У ньому описано стандартні лікарські призначення, обов’язки медичної сестри, розрахунок добових потреб і показань до припинення ентерального харчування.

Спеціалізовані суміші для ентерального харчування поділяють на:

• стандартні (полімерні, на основі незбираного молочного білка, ізолята соєвого протеїну);
• напівелементні (на основі гідролізатів білка);
• спеціального призначення (імуномоделювальні, метаболічно орієнтовані та ін.);
• зі спеціальними харчовими модулями (білкові, жирові, вуглеводні).

При виборі суміші для ентерального харчування необхідно звернути увагу на її енергоцінність (для дітей до 1 року повинна становити не менше 0,67 ккал/мл, старших 1 року – 1 ккал/мл), брак або низький вміст лактози, осмолярність (не вище 300 мосмоль/л), в’язкість (суміш повинна вільно проходити через зонд). Харчова суміш повинна бути повноцінною за інгредієнтним складом; метаболічно орієнтованою на основне захворювання; легко засвоюватися; не посилювати кишкову перистальтику. Вся інформація про склад суміші та її застосування зазначена на зовнішніх етикетках банок.

В Україні на сьогодні зареєстровано декілька сумішей спеціального призначення (Альфаре, Пептамен, Модулен IBD, Клінутрен Юніор, Клінутрен Оптимум), що застосовуються в ентеральній нутриціології. Усі вони безлактозні і не містять глютену. При збереженій цілісності шлунково-кишкового тракту застосовуються суміші Клінутрен Юніор та Клінутрен Оптимум, при порушеній – усі інші.

Водночас, на наш погляд, в Україні ентеральне харчування використовується в педіатричній практиці недостатньо широко. У відділенні проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» накопичено великий досвід застосування сумішей ентерального харчування при різноманітній патології органів травлення, гіпотрофіях, ферментопатіях, тяжких пневмоніях, септичних станах. При цьому спостерігається позитивна динаміка клінічного перебігу захворювання та більш швидке видужання дітей, що скорочує строк перебування в стаціонарі та прискорює реабілітаційний процес.

Література